Jl.

Lintas Pekanbaru-Taluk Kuantan, Dusun Baru RT/RW 008/003 Desa

PT. Petai, Kec. Singingi Hilir, Kab. Kuantan Singingi

FITRA SURAT PERNYATAAN

UNTUK PENERBITAN SURAT KETERANGAN KEPESERTAAN JKN KIS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Fitra
Jabatan : Direktur
Nama Badan Usaha : PT. Fitra Melayu Riau (FMR)
Alamat : Jl. Lintas Pekanbaru-Taluk Kuantan, Dusun Baru RT/RW 008/003 Desa Petai,
Kec. Singingi Hilir, Kab. Kuantan Singingi, Riau
No Kontak : 081229089899
Kode Bidang Usaha : 9120115273901

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sudah mendaftarkan karyawan dan anggota keluarga dari PT. Fitra Melayu Riau (FMR) menjadi peserta
Program JKN KIS dengan rincian kepesertaan perbulan Januari tahun 2021 sebagai berikut:
No Data Badan Usaha Jiwa Peserta Terdaftar pada
2. Sudah melakukan
Program JKN KIS Jiwa
1 Jumlah Karyawan 3 Jumlah Karyawan 3 untuk
2 Jumlah Anggota Keluarga Jumlah Anggota Keluarga
3 Total 3 Total 3
melaksanakan kewajiban membayar iuran BPJS Kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

3. Sudah memberikan data gaji karyawan yang sebenarnya kepada BPJS Kesehatan dimana dasar
pemotongan iuran sudah sesuai dengan ketentuan regulasi yang berlaku yaitu terdiri atas komponen gaji
pokok dan tunjangan tetap.

4. Tidak mempunyai tunggakan iuran atas peserta perorangan/mandiri yang menjadi peserta di PT. Fitra
Melayu Riau (FMR).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.

Disetujui untuk diproses setelah diverifikasi PT. Fitra Melayu Riau (FMR)
Kepala cabang BPJS Kesehatan Direktur

........................................ FITRA