FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

No No KK NIK/KITAS/KITAP

1 2 3
1 1401201312120001 1401203006810002
1401205512860001
1401201708100004

2 1401201701083194 1401200406680001
1401205107870001
1401206512070003
1401201403140001

3 1401201808100001 1401201001800004
1401204306770002
1401201903140002
1401200610030001

4 14091012010800464 1409103011020001
5 1408092103110017 1408091009810004
6 1205200409070522 1205204412950002

7 1401202912100005 1401200401790001
1401205006800001
1401200610050001
1401204702120001
1401202607160001
 HUBKEL Tgl Lahir

1=P 2
Nama Lengkap =S
3=I Tempat Lahir dd/mm/yyyy
4=A
5=T

4 5 6 7
ASRI NASUTION 1 MANDAILING 6/30/1981
FITRI LIANTI BR. HUTAGALUNG 3 PEKANBARU 12/15/1986
ALDO SAPUTRA NASUTION 4 KAMPAR 8/17/2010

WAHYUDI 1 GARUT 8/6/1968

NURLIANA HASIBUAN 3 SANDEAN 11/6/1987
INKA PURNAMA SARI 4 SUKA MAKMUR 12/25/2007
GILANG TRI RAGIL LESMANA 4 MAKMUR SEJAHTERA 3/14/2014

MUHAMMAD AZHAR 1 SUKA BERAS 1/10/1980

SUTANTI 3 JAKARTA 6/3/1977
MUHAMMAD ABDUL MALIQ 4 GUNUNG MULYA 3/19/1999
REZA PRATAMA OKTAVIANSYAH AZHARI 4 KAMPAR 10/6/2003

SUHAR 1 KUANTAN SAKO 11/30/2002

FADMI JUANDA 1 KUALA GASIB 9/10/1981
WINANDA 1 SEI TASIK 12/4/1995

M. BASRONI 1 TULUNG AGUNG 1/4/1979

LULUK SIRTI 3 MALANG 6/10/1980
DIMAS RAHMADI 4 KAMPAR 10/6/2005
AVYKA HESTY MAULYDYA 4 SUKA MAKMUR 2/7/2012
AFIF ABDILAH RIZKY 4 PEKANBARU 7/26/2016
 Jenis Status
Kelamin Kawin

Kode
1=BK, Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamatan
1=LK (diisi petugas)
2=K,
2=PR
3=CH

8 9 10 11 12 13 14
1 2 DSN. SUKA MULYA 001 001
2 2 DSN. SUKA MULYA 001 001
1 1 DSN. SUKA MULYA 001 001

1 2 DSN. SIDO REJO 002 001

2 2 DSN. SIDO REJO 002 001
2 1 DSN. SIDO REJO 002 001
1 1 DSN. SIDO REJO 002 001

1 2 GUNUNG MULYA 003 002

2 2 GUNUNG MULYA 003 002
1 1 GUNUNG MULYA 003 002
1 1 GUNUNG MULYA 003 002

1 1 KUANTAN SAKO 001 002

1 1 DSN. LUBUK MIAM 001 004
1 1 DSN. IV SEI TASIK 000 000

1 2 DSN. III KURAN 002 001

2 2 DSN. III KURAN 002 001
1 1 DSN. III KURAN 002 001
2 1 DSN. III KURAN 002 001
1 1 DSN. III KURAN 002 001
 Kode Desa (diisi
Nama Kecamatan petugas) Nama Desa Kode Faskes Tk.I (diisi petugas)

15 16 17 18
GUNUNG SAHILAN GUNUNG SARI
GUNUNG SAHILAN GUNUNG SARI
GUNUNG SAHILAN GUNUNG SARI

GUNUNG SAHILAN MAKMUR SEJAHTERA

GUNUNG SAHILAN MAKMUR SEJAHTERA
GUNUNG SAHILAN MAKMUR SEJAHTERA
GUNUNG SAHILAN MAKMUR SEJAHTERA

GUNUNG SAHILAN GUNUNG MULYA

GUNUNG SAHILAN GUNUNG MULYA
GUNUNG SAHILAN GUNUNG MULYA
GUNUNG SAHILAN GUNUNG MULYA

LOGAS TANAH DARAT KUANTAN SAKO

KOTO GASIB KUALA GASIB
SAWIT SEBERANG SEI LITUR TASIK

GUNUNG SAHILAN GUNUNG SAHILAN

GUNUNG SAHILAN GUNUNG SAHILAN
GUNUNG SAHILAN GUNUNG SAHILAN
GUNUNG SAHILAN GUNUNG SAHILAN
GUNUNG SAHILAN GUNUNG SAHILAN
 Kode Faskes
Nama Faskes Tk.I Dokter Gigi Nama Faskes Dokter Gigi Nomor Telepon Peserta

19 20 21 22
082382985359

082385770056

082247316265

082268322805
081268553599
081264264141

82384517437
 Nama Ibu Kandung Email NPP Jabatan

23 24 25
RUSNIATI SIREGAR OPERATOR CHINSAW
NURSATYAH BR. TOBING
FITRI LIANTI BR. HUTAGALUNG

IROH OPERATOR CHINSAW

NIASRON
NURLIANA HASIBUAN
NURLIANA HASIBUAN

ASNAH OPERATOR CHINSAW

SUTANTI
SUTANTI

WARSIH HELPER ALAT BERAT

MASBIAH OPERATOR CHINSAW
SAMSIRAH Operator Alat Berat

NGATINAH OPERATOR CHINSAW

TIKAH
LULUK SIRTI
LULUK SIRTI
LULUK SIRTI
 Kelas Kewarga
Status Rawat Asuransi Lainnya
Negaraan

TMT Kerja (Kary. Gaji Pokok + Tunj.

1=Tetap, 2=Kontrak, 1=Kelas I, Aktif) Tetap (Kary. Aktif)
Nama
3=Paruh waktu 2=Kelas II, 1=WNI, 2=WNA No. Polis Asuransi
4=Penerima Pensiun 3=Kelas III

26 27 28 29 30 31 32
2 2,968,320.00 1
1
1

2 2,968,320.00 1
1
1
1

2 2,968,320.00 1
1
1
1

2 2,968,320.00 1
2 2,968,320.00 1
2 2,968,320.00 1

2 2,968,320.00 1
1
1
1
1
 No
No. NPWP Passport

33 34