FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN Dinas Kesehatan
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN andiyahnuril@yahoo.com
KODE KC
KODE DATI2

No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

1 2 3 4

1 64710503071400014 5202014408800001 LALE LAILY IVA SOFYANTI

2 6471030306090012 6471030112810001 ASMA BAYADHI

3 6471040402090007 6471044102720001 ROHANA

6471040201740003 AMIN ARDIANSYAH
6471042310090003 ASRAF NUGRAHA

4 6471032104100017 6471034401840004 SUJIANI

6471052001850003 AHMAD ARIFIN
6471035102080005 SYIFA FEBIANI AHMAD

5 6471042112150015 6471045603940001 INDAH FITRIA DEWI

6471051609920004 OKY SADEWA PUTRA LESMANA
6471046611150002 ADEEVA AFSHEEN MYESHA LESMANA
6471041902170001 MUHAMMAD NESHALDY LESMANA

6 6471023110160012 6405025111910002 NOVIA EKA PERTIWI

6471022202920001 YONO BUDI PURWONO

7 6471052011120021 6471056009880015 BENNI PURBA

6471041111850003 BERTINOV ALEXANDER SIAHAAN
6471045702150001 EMELIE ALEXANDRA SIAHAAN
***
 Jenis Status
Kode HubKel Tgl Lahir
Kelamin Kawin

1 = Peserta Alamat Tempat Tinggal RT

0=TD
2 = Suami
1=L 1=B,
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
4 = Anak
3=C
5 = Tambahan

5 6 7 8 9 10 11

1 LOMBOK 04/08/1988 2 2 Jl.A.Wahab Syahrani No.18 17

1 BALIKPAPAN 01/12/1981 1 2 Jl.A.Wahab Syahrani No.18 17

1 BALIKPAPAN 2/1/1972 2 2 Jl.Inpres III No.124 23

2 JAKARTA 1/2/1974 1 2
4 BALIKPAPAN 23/10/2009 1 1

1 BALIKPAPAN 04/01/1984 2 2 Jl.Soekarno Hatta No.48 14

2 KENDAL 20/01/1985 1 2
4 BALIKPAPAN 11/02/2008 2 1

1 BALIKPAPAN 16/03/1994 2 2 Jl.Letjend.S.Parman NO.43 14

2 BALIKPAPAN 16/09/1992 1 2
4 BALIKPAPAN 26/11/2015 2 1
4 BALIKPAPAN 2/19/2017 1 1

1 NUNUKAN 11/11/1991 2 2 Jl.Padat Karya NO.69 02

2 BALIKPAPAN 22/02/1992 1 1

1 TORANG PARDOMUAN 20/09/1988 2 2 020

Balikpapan Regency Castarica Blok
2 P.SIANTAR 11/11/1985 1 2 JF 8 NO.56
4 BALIKPAPAN 17/02/2015 2 1
 Kode Kode
RW Kode Pos Kecamata Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I
n

12 13 14 15 16 17 18 19

0 76125 BALIKPAPAN UTARA MUARA RAPAK

0 76125 BALIKPAPAN UTARA MUARA RAPAK

0 76125 BALIKPAPAN UTARA MUARA RAPAK

0 76125 BALIKPAPAN UTARA MUARA RAPAK

0 76122 BALIKPAPAN TENGAH MUARA RAPAK

0 76125 BALIKPAPAN UTARA KLINIK IBNU SINA

0 76115 BALIKPAPAN SELATAN MUARA RAPAK

PANACEA
PANACEA
 Status

Kode Nama Nomor 1=Tetap,

Faskes Faskes Telepon Email NIP Jabatan 2=Kontrak
Dokter Dokter Peserta , 3=Paruh
Gigi Gigi
waktu
4=Penerim
a Pensiun

20 21 22 23 24 25 26

081257757496 lalelailyiva.s@gmail.com ADMINISTRASI 2

082147489822 Asmabayadhi_laily@yahoo.com DRIVER 2

081346241421 anar15277@gmail.com PETUGAS LOKET 2

082155459632 PRAMUKANTOR 2

082158651803 indahfitria082@gmail.com ADMINISTRASI 2

082157272567 noviapertiwi250716@gmail.com KESLING 2

082156936014 bennipurba535@yahoo.com PELAKSANA GIZI 2

 Kewarga
Kelas
Rawat Negaraa
Tanggal n Asuransi Lainnya
Terdaftar
sebagai
Peserta Gaji Pokok + Tunj.
1=Kelas I, BPJS Tetap (Kary. Aktif)
1=WNI, Nama
2=Kelas II, Kesehatan No. Kartu Asuransi Asuransi
3=Kelas III (dd/mm/y 2=WNA
y)

27 28 29 30 31 32

2 1,340,000 1

2 1,340,000 1

2 1,340,000 1

2 1,340,000 1

2 1,340,000 1

2 1,800,000 1

2 1,800,000 1
 No
No. NPWP Passport

33 34

83.851.785.2-721.000

83.851.785.2-721.000

83.845.163.1-721.000

83.845.182.1-721.000

83.845.208.4-721.000

54.257.789.5-721.000

78.135.055.8-721.000