1 2 3 4

NO NAMA FASKES ALAMAT NO TELP

keterangan
1 Di isi nomer
2 Nama puskesmasnya
3 Alamat lengkap puskesmas
4 Nomer telp/no HP/WA khusus puskesmas
5 Diambil dari google maps
 5
KOORDINAT
 1 2 3
NO NIK NO. RM
1 1271152202870001 1.01.0109

2 1275016411870003 1.01.0109

3 1275014202120003 1.01.0109
4 1275050309870006 1.01.0817
5 1275014812890004 1.01.0817
6 1275056001120001 1.01.0817
7 1275056703200003 1.01.0817
8 2171091709809009 1.01.0961
9 1275015908910006 1.01.0961
10 2171102407140004 1.01.0961
11 2171104403160003 1.01.0961
12 1203070912170001 1.01.0961

13 1275014503660001 1.01.0610

14 1275016705960005 1.01.0610
15 1275014506990001 1.01.0610

keterangan
1 Nomer berurutan
2 NIK pasien
3 No RM personal pasien
4 Nama lengkap pasien
5 Dd/mm/yy (tanggal/bulan/tahun)
6 L/P
7 jln. No, RT/RW sesuai KTP pasien
8 Provinsi sesuai KTP pasien
9 Kota/Kab sesuai KTP pasien
10 Kecamatan sesuai KTP pasien
11 Desa/kel Sesuai KTP
12 PNS/pegawai swasta/wiraswasta/tidak bekerja/lain-lain
13 Gmail pasien aktif. Kosongkan jika tidak memiliki gmail
14 Nomer HP/WA pasien
15 Umum,BPJS, dan asuransi lain-lain
16 Nomor Asuransi yang dimiliki pasien
 REKAPITUL

4 5 6
NAMA TANGGAL LAHIR KELAMIN
DIKI FAJAREY 2/22/1987 LAKI-LAKI

NOVITA INDAH SARI 11/24/1987 PEREMPUAN

CALLISTA PUTRI ASHARA 2/2/2012 PEREMPUAN

DICKY SEPTRIA LONA 9/3/1987 LAKI-LAKI
DIAN NOVITA 12/8/1989 PEREMPUAN
NABILA PUTRI AMALIA 1/20/2012 PEREMPUAN
NEYSA CHANTIKA PUTRI 3/27/2020 PEREMPUAN
HENDRA PRIMA 9/17/1988 LAKI-LAKI
SRI ANGGRAINI 8/19/1991 PEREMPUAN
ZIDANE PUTRA RAMADHAN 7/24/2014 LAKI-LAKI
JIHAN SYAKIRAH HASIBUAN 3/4/2016 PEREMPUAN
ZAIN MALIQ HASIBUAN 12/9/2017 LAKI-LAKI

SITI HARIATI 3/5/1966 PEREMPUAN

HARDINA NINGSIH 5/26/1996 PEREMPUAN

DWI PRADATARI 6/5/1999 PEREMPUAN
 REKAPITULASI PESERTA TERDAFTAR

7 8 9
ALAMAT PROPINSI KOTA/KABUPATEN
JL. NIBUNG I LK. I SUMATERA UTARA BINJAI

JL. NIBUNG I LK. I SUMATERA UTARA BINJAI

JL. NIBUNG I LK. I SUMATERA UTARA BINJAI

JL. NIBUNG I LK. I SUMATERA UTARA BINJAI
JL. NIBUNG I LK. I SUMATERA UTARA BINJAI
JL. NIBUNG I LK. I SUMATERA UTARA BINJAI
JL. NIBUNG I LK. I SUMATERA UTARA BINJAI
JL. T. A. HAMZAH SUMATERA UTARA BINJAI
JL. T. A. HAMZAH SUMATERA UTARA BINJAI
JL. T. A. HAMZAH SUMATERA UTARA BINJAI
JL. T. A. HAMZAH SUMATERA UTARA BINJAI
JL. T. A. HAMZAH SUMATERA UTARA BINJAI

JL. T. A. HAMZAH LK. I SUMATERA UTARA BINJAI

JL. T. A. HAMZAH LK. I SUMATERA UTARA BINJAI

JL. T. A. HAMZAH LK. I SUMATERA UTARA BINJAI
 10 11 12
KECAMATAN DESA/KELURAHAN PEKERJAAN
BINJAI UTARA JATI MAKMUR WIRASWASTA
MENGURUS RUMAH
BINJAI UTARA JATI MAKMUR
TANGGA
BINJAI UTARA JATI MAKMUR BELUM
BINJAI UTARA JATI MAKMUR KARYAWAN
BINJAI UTARA JATI MAKMUR KARYAWAN
BINJAI UTARA JATI MAKMUR BELUM
BINJAI UTARA JATI MAKMUR BELUM
BINJAI UTARA JATI MAKMUR WIRASWASTA
BINJAI UTARA JATI MAKMUR WIRASWASTA
BINJAI UTARA JATI MAKMUR BELUM
BINJAI UTARA JATI MAKMUR BELUM
BINJAI UTARA JATI MAKMUR BELUM
MENGURUS RUMAH
BINJAI UTARA JATI MAKMUR
TANGGA
BINJAI UTARA JATI MAKMUR PELAJAR
BINJAI UTARA JATI MAKMUR PELAJAR
 13 14 15 16
EMAIL NO TELP ASURANSI NO ASURANSI
087767500190 UMUM

UMUM

UMUM
UMUM
UMUM
UMUM
UMUM
UMUM
UMUM
UMUM
UMUM
UMUM

085834178839 UMUM

UMUM
UMUM
 NAMA POLI INSTALASI
Umum Rawat Jalan
Gigi Rawat Jalan
Poned Rawat Inap
.. ..

ket NAMA NAMA POLI YANG ADA DI PUSKESMASNYA MASING MASING

 Master Karyawan

REKAPITULASI TENAGA MEDIS DAN NON MEDIS

KET :
APABILA DEPARTEMEN BELUM ADA, SILAHKAN DITAMBAHKAN DAN JIKA TIDAK ADA BISA DI KOSONGKAN SAJA
KOLOM KUNING WAJIB DIISI

1 2 3 4 5
NO DEPARTEMEN NAMA JENIS KELAMIN NIK
1 Dokter Umum
2 Dokter Umum
3 Dokter Umum
4 Dokter Gigi
5 Dokter Gigi
6 Dokter Gigi
7 Perawat Gigi
8 Bidan
9 Bidan
10 Bidan
11 Bidan
12 Bidan
13 Bidan
14 Bidan
15 Perawat
16 Perawat
17 Perawat
18 Perawat
19 Analis
20 Asisten Apoteker
21 Administrasi Umum
22 Gizi
23 Sanitarian
24 Administrasi Umum
25 Administrasi Umum
26 Administrasi Umum
27 Pengelola Data
28 Farmasi
29 Penata Laporan Keuangan
30 Pengelola Data
31 Pengelola Data
32 Pengelola Data
33 Administrasi Umum
34 Perawat

Page 10
 Master Karyawan
35 Pengelola Data
36 Pengelola Data
37 Bidan

Page 11
 Master Karyawan

MEDIS

SA DI KOSONGKAN SAJA

6 7
NIP/NRP JABATAN
ket
1 Nomor Berurutan
Dokter
2 umum,gigi,perawat,bidan,administrasi,
dll.
3 Nama pegawai lengkap
4 L/P
5 NIK Pegawai
6 NIP/NRP Pegawai. Dikosongkan jika belum
memiliki
7 Jabatan pegawai di puskesmas

Page 12
Master Karyawan

Page 13
NO UNIT KERJA KODE FASKES NAMA FASKES JENIS CONS ID
1 PRODUCTION
2 PRODUCTION
3 PRODUCTION
4 PRODUCTION
5 PRODUCTION
6 PRODUCTION
7 PRODUCTION
8 PRODUCTION
9 PRODUCTION
10 PRODUCTION
11 PRODUCTION
* Jika tidak memiliki SIMRS / pengajuan ConsID Integrasi antara INACBG (E-Klaim) dengan VClaim diisi dengan "-"
* Jika pengembang sistem adalah ITRS diisi dengan "Internal", dan apabila menggunakan Vendor diisi dengan Nama Vendor
 WS CONSID SECRETKEY
PCARE
PCARE
PCARE
PCARE
PCARE
PCARE
PCARE
PCARE
PCARE
PCARE
PCARE
i dengan Nama Vendor
USER KEY