Anda di halaman 1dari 19

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAWANGA KEC. POSO KOTA UTARA
JL.UMANASOLI NO. 84B TELP. (0452)23020 POSO

DAFTAR HADIR
PENYULUHAN KESEHATAN REMAJA
(INFEKSI MENULAR SEKSUAL DAN HIDUP SEHAT TANPA NARKOBA)
PADA SMP NEGERI 2 POSO
TANGGAL : 21 NOVEMBER 2014

NO NAMA PESERTA KELAS TANDA TANGAN


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
NO NAMA PESERTA KELAS TANDA TANGAN
NO NAMA PESERTA KELAS TANDA TANGAN

PELAKSANA
PENGELOLA PROMKES PENGELOLA KESEHATAN REMAJA
PUSKESMAS LAWANGA PUSKESMAS LAWANGA

HAERATI,SKM LINA JERNI L. SKM


NIP. 19710405 200502 2 003 NIP.19741207 200604 2 016

MENGETAHUI
KEPALA SMP GKST POSO
KECAMATAN POSO KOTA UTARA

.................................................................
NIP.

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN POSO


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAWANGA KECAMATAN POSO KOTA UTARA
JL.UMANASOLI NO. 84B TELP. (0452)23020 POSO

Poso, 5 Oktober 2015

Kepada

Yth : PT.TBBM Pertamina Poso

Di

Tempat.

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan klaim Medical Check Up an. Tn Putut Anggoro, 29 tahun dan Tn.
Ali Hakka, 39 tahun, senilai Rp. 710.000,- ( Tujuh Ratus Sepuluh Ribu Rupiah ) dengan rincian biaya
terlampir.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih.

Tertanda
Dokter Pemeriksa

dr. Intan S. Tompo


NIP.19780203 200701 2 020

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN POSO


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAWANGA KECAMATAN POSO KOTA UTARA
JL.UMANASOLI NO. 84B TELP. (0452)23020 POSO

Rincian Biaya Medical Check Up


Tn Putut Anggoro, 29 tahun

Jenis Pemeriksaan:

1. GDS : Rp. 30.000,-


2. AU : Rp. 30.000,-
3. Cholesterol : Rp. 35.000,-
4. Hb : Rp. 15.000,-
5. DDR : Rp. 15.000,-
6. EKG : Rp. 50.000,-
7. Urine Rutin : Rp. 15.000,-
8. Sedimen Urine : Rp. 15.000,-
9. Scaling : Rp. 150.000,-
Total : Rp. 355.000,-
( Tiga Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah )

Poso, 5 Oktober 2015


Tertanda
Dokter Pemeriksa
dr. Intan S. Tompo
NIP.19780203 200701 2 020

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN POSO


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAWANGA KECAMATAN POSO KOTA UTARA
JL.UMANASOLI NO. 84B TELP. (0452)23020 POSO

Rincian Biaya Medical Check Up


Tn Ali Hakka, 39 tahun

Jenis Pemeriksaan:

1. GDS : Rp. 30.000,-


2. AU : Rp. 30.000,-
3. Cholesterol : Rp. 35.000,-
4. Hb : Rp. 15.000,-
5. DDR : Rp. 15.000,-
6. EKG : Rp. 50.000,-
7. Urine Rutin : Rp. 15.000,-
8. Sedimen Urine : Rp. 15.000,-
9. Scaling : Rp. 150.000,-
Total : Rp. 355.000,-
( Tiga Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah )

Poso, 5 Oktober 2015


Tertanda
Dokter Pemeriksa

dr. Intan S. Tompo


NIP.19780203 200701 2 020
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAWANGA
JL.UMANASOLI NO. 84B TELP. (0452)23020 POSO

DAFTAR HADIR SOSIALISASI DOKTER KECIL


POSYANDU : ADE IRMA
KELURAHAN : BONESOMPE
TANGGAL : 23 JULI 2015
NO NAMA PESERTA PEKERJAAN TANDA TANGAN
1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10
11. 11
12. 12
13. 13
14. 14
15. 15
16. 16
17. 17
18. 18
19. 19
20. 20
21. 21
22. 22
23. 23
24. 24
25. 25
MENGETAHUI : POSO,
KEPALA PUSKESMAS LAWANGA PELAKSANA KEGIATAN

dr. INTAN S. TOMPO ..........................................


NIP.19780203 200701 2 020
PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAWANGA
JL.UMANASOLI NO. 84B TELP. (0452) 23020 POSO

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN POSO


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LAWANGA KEC. POSO KOTA UTARA
JL.UMANASOLI NO. 84B TELP. (0452)23020 POSO

DAFTAR HADIR
PEMBENTUKAN POS USAHA KESEHATAN KERJA
KELURAHAN : LAWANGA
TANGGAL : 2016
NO NAMA PESERTA PEKERJAAN TANDA TANGAN
1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10
11. 11
12. 12
13. 13
14. 14
15. 15
16. 16
17. 17
18. 18
19. 19
20. 20
21. 21
22. 22
23. 23
24. 24
25. 25

MENGETAHUI : POSO,
KEPALA PUSKESMAS LAWANGA PELAKSANA KEGIATAN

dr. INTAN S. TOMPO ..........................................


NIP.19780203 200701 2 020

DAFTAR HADIR
PEMBINAAN DOKTER KECIL, DETEKTIF JENTIK DAN MONEV PHBS
SEKOLAH DASAR AL KHAIRAAT POSO
TANGGAL : 16 NOVEMBER 2018
NO NAMA SISWA KELAS TANDA TANGAN
1. 1
2. 2
3. 3
4. 4
5. 5
6. 6
7. 7
8. 8
9. 9
10. 10
11. 11
12. 12
13. 13
14. 14
15. 15
16. 16
17. 17
18. 18
19. 19
20. 20
21. 21
22. 22
23. 23
24. 24
25. 25

Mengetahui
Kepala SD Alkhairaat Poso

---------------------------------------------

NO NAMA SISWA KELAS TANDA TANGAN


26. 26
27 27
28 28
29. 29
30. 30
31. 31
32 32
33 33
34 34
35 35
36. 36
37. 37
38. 38
39. 39
40. 40
41. 41
42. 42
43. 43
44. 44
45. 45
46. 46
47. 47
48. 48
49. 49
50. 50
51. 51

Mengetahui
Kepala SD Muhammadiyah Poso

---------------------------------------------

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG


Nomor : 441/ / PKM-LW/XI/2018

Pada hari ini tanggal bulan November tahun Dua


Ribu Delapan Belas.
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Telah menerima barang yang diseerahkan oleh Program DBD ( Demam


Berdarah Dengue ) Puskesmas Lawanga berupa buku dan Poster Kesehatan
sebagaimana terlampir :

NO Jenis Barang Jumlah

Petunjuk Teknis Jumantik PSN Anak


1
Sekolah 1 buah
Poster Bangga menjadi detektif Jentik
2
di sekolah 1 buah
3 Poster Apa Bedanya DBD dan Malaria
1 buah
4
Senter 2 buah

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya


Yang Menyerahkan Yang Menerima
Petugas DBD

Salma,SKM .......................................
Nip.19730326 199703 2 003 Nip.

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Lawanga

dr. Intan S. Tompo


Nip. 19780203 200701 2 020
PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAWANGA
JL.UMANASOLI NO. 84B TELP. (0452) 23020 POSO

4 Senter
2 buah
4 Senter
2 buah
4 Senter
2 buah
4 Senter
2 buah
4 Senter
2 buah
4 Senter
2 buah
4 Senter
2 buah
4 Senter
2 buah
4 Senter
2 buah
4 Senter
2 buah
4 Senter
2 buah
4 Senter
2 buah
4 Senter
2 buah
4 Senter
2 buah
4 Senter
2 buah
4 Senter
2 buah
4 Senter
2 buah
4 Senter
2 buah
4 Senter
2 buah
4 Senter
2 buah
4 Senter
2 buah
4 Senter
2 buah

PEMERINTAH KABUPATEN POSO


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAWANGA
JL.UMANASOLI NO. 84B TELP. (0452) 23020 POSO

Nomor : 441/ / PKM-LW/XI/2018

Pada hari ini tanggal bulan November tahun Dua


Ribu Delapan Belas.
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Telah menerima barang yang diswerahkan oleh Program DBD ( Demam


Berdarah Dengue ) Puskesmas Lawanga berupa buku dan Poster Kesehatan
sebagaimana terlampir :

NO Jenis Barang Jumlah

Petunjuk Teknis Jumantik PSN Anak


1
Sekolah 1 buah
Poster Bangga menjadi detektif Jentik
2
di sekolah 1 buah
3 Poster Apa Bedanya DBD dan Malaria
1 buah
4
Senter 2 buah
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Yang Menyerahkan Yang Menerima


Petugas DBD

Salma,SKM .......................................
Nip.19730326 199703 2 003 Nip.

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Lawanga

dr. Intan S. Tompo


Nip. 19780203 200701 2 020
PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAWANGA
JL.UMANASOLI NO. 84B TELP. (0452) 23020 POSO

Nomor : 441/ / PKM-LW/XI/2018

Pada hari ini tanggal bulan November tahun Dua


Ribu Delapan Belas.
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Telah menerima barang yang diswerahkan oleh Program DBD ( Demam


Berdarah Dengue ) Puskesmas Lawanga berupa buku dan Poster Kesehatan
sebagaimana terlampir :

NO Jenis Barang Jumlah

Petunjuk Teknis Jumantik PSN Anak


1
Sekolah 1 buah
Poster Bangga menjadi detektif Jentik
2
di sekolah 1 buah
3 Poster Apa Bedanya DBD dan Malaria
1 buah
4
Senter 2 buah

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya


Yang Menyerahkan Yang Menerima
Petugas DBD

Salma,SKM .......................................
Nip.19730326 199703 2 003 Nip.

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Lawanga

dr. Intan S. Tompo


Nip. 19780203 200701 2 020
PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAWANGA
JL.UMANASOLI NO. 84B TELP. (0452) 23020 POSO

Nomor : 441/ / PKM-LW/XI/2018

Pada hari ini tanggal bulan November tahun Dua


Ribu Delapan Belas.
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Telah menerima barang yang diswerahkan oleh Program DBD ( Demam


Berdarah Dengue ) Puskesmas Lawanga berupa buku dan Poster Kesehatan
sebagaimana terlampir :

NO Jenis Barang Jumlah

Petunjuk Teknis Jumantik PSN Anak


1
Sekolah 1 buah
Poster Bangga menjadi detektif Jentik
2
di sekolah 1 buah
3 Poster Apa Bedanya DBD dan Malaria
1 buah
4
Senter 2 buah

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya


Yang Menyerahkan Yang Menerima
Petugas DBD

Salma,SKM .......................................
Nip.19730326 199703 2 003 Nip.

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Lawanga

dr. Intan S. Tompo


Nip. 19780203 200701 2 020
PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAWANGA
JL.UMANASOLI NO. 84B TELP. (0452) 23020 POSO

Nomor : 441/ / PKM-LW/XI/2018

Pada hari ini tanggal bulan November tahun Dua


Ribu Delapan Belas.
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Telah menerima barang yang diswerahkan oleh Program DBD ( Demam


Berdarah Dengue ) Puskesmas Lawanga berupa buku dan Poster Kesehatan
sebagaimana terlampir :

NO Jenis Barang Jumlah

Petunjuk Teknis Jumantik PSN Anak


1
Sekolah 1 buah
Poster Bangga menjadi detektif Jentik
2
di sekolah 1 buah
3 Poster Apa Bedanya DBD dan Malaria
1 buah
4
Senter 2 buah

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya


Yang Menyerahkan Yang Menerima
Petugas DBD

Salma,SKM .......................................
Nip.19730326 199703 2 003 Nip.

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Lawanga

dr. Intan S. Tompo


Nip. 19780203 200701 2 020
PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAWANGA
JL.UMANASOLI NO. 84B TELP. (0452) 23020 POSO

Nomor : 441/ / PKM-LW/XI/2018

Pada hari ini tanggal bulan November tahun Dua


Ribu Delapan Belas.
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Telah menerima barang yang diswerahkan oleh Program DBD ( Demam


Berdarah Dengue ) Puskesmas Lawanga berupa buku dan Poster Kesehatan
sebagaimana terlampir :

NO Jenis Barang Jumlah

Petunjuk Teknis Jumantik PSN Anak


1
Sekolah 1 buah
Poster Bangga menjadi detektif Jentik
2
di sekolah 1 buah
3 Poster Apa Bedanya DBD dan Malaria
1 buah
4
Senter 2 buah

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya


Yang Menyerahkan Yang Menerima
Petugas DBD

Salma,SKM .......................................
Nip.19730326 199703 2 003 Nip.

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Lawanga

dr. Intan S. Tompo


Nip. 19780203 200701 2 020
PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAWANGA
JL.UMANASOLI NO. 84B TELP. (0452) 23020 POSO

Nomor : 441/ / PKM-LW/XI/2018

Pada hari ini tanggal bulan November tahun Dua


Ribu Delapan Belas.
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Telah menerima barang yang diswerahkan oleh Program DBD ( Demam


Berdarah Dengue ) Puskesmas Lawanga berupa buku dan Poster Kesehatan
sebagaimana terlampir :

NO Jenis Barang Jumlah

Petunjuk Teknis Jumantik PSN Anak


1
Sekolah 1 buah
Poster Bangga menjadi detektif Jentik
2
di sekolah 1 buah
3 Poster Apa Bedanya DBD dan Malaria
1 buah
4
Senter 2 buah

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya


Yang Menyerahkan Yang Menerima
Petugas DBD

Salma,SKM .......................................
Nip.19730326 199703 2 003 Nip.

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Lawanga

dr. Intan S. Tompo


Nip. 19780203 200701 2 020
PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAWANGA
JL.UMANASOLI NO. 84B TELP. (0452) 23020 POSO

Nomor : 441/ / PKM-LW/XI/2018

Pada hari ini tanggal bulan November tahun Dua


Ribu Delapan Belas.
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Telah menerima barang yang diswerahkan oleh Program DBD ( Demam


Berdarah Dengue ) Puskesmas Lawanga berupa buku dan Poster Kesehatan
sebagaimana terlampir :

NO Jenis Barang Jumlah

Petunjuk Teknis Jumantik PSN Anak


1
Sekolah 1 buah
Poster Bangga menjadi detektif Jentik
2
di sekolah 1 buah
3 Poster Apa Bedanya DBD dan Malaria
1 buah
4
Senter 2 buah

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya


Yang Menyerahkan Yang Menerima
Petugas DBD

Salma,SKM .......................................
Nip.19730326 199703 2 003 Nip.

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Lawanga

dr. Intan S. Tompo


Nip. 19780203 200701 2 020
PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAWANGA
JL.UMANASOLI NO. 84B TELP. (0452) 23020 POSO

Nomor : 441/ / PKM-LW/XI/2018

Pada hari ini tanggal bulan November tahun Dua


Ribu Delapan Belas.
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Telah menerima barang yang diswerahkan oleh Program DBD ( Demam


Berdarah Dengue ) Puskesmas Lawanga berupa buku dan Poster Kesehatan
sebagaimana terlampir :

NO Jenis Barang Jumlah

Petunjuk Teknis Jumantik PSN Anak


1
Sekolah 1 buah
Poster Bangga menjadi detektif Jentik
2
di sekolah 1 buah
3 Poster Apa Bedanya DBD dan Malaria
1 buah
4
Senter 2 buah

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya


Yang Menyerahkan Yang Menerima
Petugas DBD

Salma,SKM .......................................
Nip.19730326 199703 2 003 Nip.

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Lawanga

dr. Intan S. Tompo


Nip. 19780203 200701 2 020
PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAWANGA
JL.UMANASOLI NO. 84B TELP. (0452) 23020 POSO

Anda mungkin juga menyukai