FORM DATA DASAR BEBAN WILAYAH PUSKESMAS KOTA BA

PUSKESMAS :
ALAMAT :
KECAMATAN :
e-MAIL :

1. Data Kelurahan, Penduduk dan Luas Wilayah

No Kelurahan Luas Penduduk

Wilayah L P
2
(KM )
1
2
3
4
5
Jumlah

2. Data Puskesmas Pembantu dan Poskesdes

No Nama Pustu/ Poskesdes Alamat

(dst)

3. Data UKBM

No Kelurahan Jum
Posyandu Posbindu
Balita Lansia
1
2
3
4
(dst)

4. Data Kunjungan

No Kunjungan Jumlah Kunjungan Rata-rata Kunjungan

2020 2021 Per Bulan
 1 Puskesmas & Pustu
2 PONED
3 POSKESDES
4 Posyandu

Ket : Jumlah kunjungan Tahun 2021 sd. Tanggal 30 September 2021

BAN WILAYAH PUSKESMAS KOTA BANJARMASIN TAHUN 2021

STATUS AKREDITASI :
PUSKESMAS DENGAN PONED : YA / TIDAK
PUSKESMAS DENGAN WAHANA PID: YA / TIDAK

Penduduk
Total

Jumlah
Poskesdes Pos UKK Pangkalan Pesantren Sekolah
SBH TK SD SMP SMA/SMK

Rata-rata Kunjungan Keterangan

Per Bulan
Banjarmasin, Oktober 2021
Kepala Puskesmas,

-----------------------------
 FORM JUMLAH KETENAGAAN/ SDMK PUSKESMAS
KOTA BANJARMASIN TAHUN 2021

PUSKESMAS :

NO Jenis Tenaga JUMLAH (ORANG)

ASN KONTRAK KONTRAK KONTRAK
HONORER PKWT DINKES PKWT BOK
DINKES PUSKESMAS

1 Kepala Puskesmas
2 Kasubag Tata Usaha
3 Dokter
4 Dokter Gigi
5 Perawat
6 Bidan
7 Tenaga Promkes dan Ilmu Perilaku
8 Sanitarian
9 Nutrisionis
10 Apoteker
11 Tenaga Teknik Kefarmasian ( TTK)
12 Ahli Teknologi Labarotorium Madik (ATLM)
13 Perawat Gigi
14 Peregister Pasien
15 Pengadministrasi Umum
16 Pengadministrasi Rekam Medik
17 Pengadministrasi Kepegawaian
18 Pengadministrasi Keuangan
19 Pramu Kebersihan
20 Satpam
21
(dst)
TOTAL
 Laporan Rekapitulasi SDMK y

No Nama Fasyankes Nama NIK NIP Tanggal Lahir

1 KELAYAN TIMUR Rabiatul Adawiah,AMKeb. 6371035302830010 19830213 200604 2 028 2/13/1983
2 KELAYAN TIMUR Yanu Saputro 6371021601710006 19710116 199803 1 011 1/16/1971

3 KELAYAN TIMUR Ratnawati 6371015703790006 197903172014062003 3/17/1979

4 KELAYAN TIMUR dr. Yus Karni Sihombing 6371014803780009 19780308 200604 2 005 3/8/1978
5 KELAYAN TIMUR Muztaba 6303022312720002 19721223 199303 1 002 12/23/1972
6 KELAYAN TIMUR Ridha Wahyuni 6307035611750004 19751116 201001 2 005 11/16/1975

7 KELAYAN TIMUR TAQWA HAQIQI 6371010402920012 199202042019031002 2/4/1992

8 KELAYAN TIMUR Denny Suwandi, AMK 6371010704800012 19800407 200501 1 009 4/7/1980
9 KELAYAN TIMUR drg. Roy Kurniady 6371011607860009 19860716 201101 1 002 7/16/1986
10 KELAYAN TIMUR Ana Rahayu, AMG 6371014411850008 19851104 201001 2 018 11/4/1985
11 KELAYAN TIMUR Hj. Jumilah, S.SiT 6371014703680010 196803071988032004 3/7/1968

12 KELAYAN TIMUR Hj. Nurul Amalyah 6371015306690009 19690613 199202 2 001 6/13/1969
13 KELAYAN TIMUR Maisunah 6371015505700013 19690515 198912 2 002 5/15/1969
14 KELAYAN TIMUR INDAH NOOR HAYATI 6371015604880005 198804162019032007 4/16/1988
15 KELAYAN TIMUR Tri Widiastuti .SST 6371016205810008 19810522 200903 2 007 5/22/1981
16 KELAYAN TIMUR Noraida, AM.Keb 6371016407670006 19670724 198803 2 010 7/24/1967
17 KELAYAN TIMUR Hj. Nurhasanah, SKM, S.SiT 6371016410660001 196610241987032011 10/24/1966
18 KELAYAN TIMUR Aslamiah 6371017110670001 19671031 199101 2 001 10/31/1967
19 KELAYAN TIMUR Eko Budi Sulistyo, AMKL 6371022302860008 19860223 201001 1 010 2/23/1986
20 KELAYAN TIMUR dr.Sri Pramudian K 6371024706780006 197806072007012016 6/7/1978
21 KELAYAN TIMUR Hartati, A.Md,Kep 6371035607850008 19850716 200604 2 007 7/16/1985
22 KELAYAN TIMUR Rony, S.Farm. Apt 6371040504820019 19820405 201101 1 001 4/5/1982
23 KELAYAN TIMUR Hj. Harliani, Am.Keb 6371044310660008 19661003 198603 2 006 10/3/1966
24 KELAYAN TIMUR Yuliani, AM.d 6371045007850015 198507102008032002 7/10/1985
25 KELAYAN TIMUR Mahyudin,A.Md.kep 6371051009670003 19670910 199002 1 002 9/10/1967
26 KELAYAN TIMUR Fitriyani, S.Kep 6371054609850007 19850906 200903 2 017 9/6/1985
27 KELAYAN TIMUR Laila Wahyuni, AMK 6372066306870001 19870623 201001 2 007 6/23/1987

28 KELAYAN TIMUR NISA FITRIANIDA 6372066801940003 199401282019032008 1/28/1994

29 KELAYAN TIMUR Nurul Hikmah, AM.Keb 6371045208840009 19840814 201101 2 004 8/12/1984
30 KELAYAN TIMUR Rizkiarina Aulia Rahmah 6306054808940007 - 8/8/1994
31 KELAYAN TIMUR Siti Hasanah, Amd.Keb 6304056409910001 814.1/412-Sekr/Diskes 9/24/1991
32 KELAYAN TIMUR Gusti Ridha Ahda Putri 6371046207920004 821/84-Sekr/DISKES 5/27/1998
33 KELAYAN TIMUR RAMONA INSYERAH 6308065205960007 - 5/12/1996

34 KELAYAN TIMUR RADHA SEPTIA HILLYANI 6371016809940005 - 9/28/1994

35 KELAYAN TIMUR Noor Fitriana 6371015502970003 821/146Sekr/DISKES 2/15/1997

36 KELAYAN TIMUR Noor Said 6371021310720004 - 5/24/1988

37 KELAYAN TIMUR Khadijah 6371015811630001 - 11/18/1963
38 KELAYAN TIMUR SURYA INDRA PRATAMA 6371041005920003 094/2559-sekr/diskes 5/10/1992
39 KELAYAN TIMUR RURI SAWITRI, SKM 6371014607950003 - 7/6/1995
an Rekapitulasi SDMK yang bertugas di yang berlokasi di KALIMANTAN SELATAN, Kabupaten KOTA BANJARMASIN, Fasyanke

Status Jabatan Jenis Kelamin

PNS Bidan Mahir Perempuan
PNS Perawat Penyelia Laki-Laki

PNS PENGADMINISTRASI LOKET Perempuan

PNS Dokter Ahli Muda Perempuan
PNS Perawat Gigi Penyelia Laki-Laki
PNS Sanitarian Mahir Perempuan
PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT AHLI
PNS PERTAMA Laki-Laki
PNS Perawat Penyelia Laki-Laki
PNS Dokter Gigi Ahli Muda Laki-Laki
PNS Nutrisionis Pelaksana Lanjutan / Mahir Perempuan
PNS Bidan Ahli Madya Perempuan

PNS Pranata Laboratorium Kesehatan Penyelia Perempuan

PNS Perawat Gigi Penyelia Perempuan
PNS DOKTER AHLI PERTAMA Perempuan
PNS Bidan Ahli Pertama Perempuan
PNS Bidan Penyelia Perempuan
PNS KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA Perempuan
PNS Asisten Apoteker Penyelia Perempuan
PNS Sanitarian Mahir Laki-Laki
PNS Kepala PUSKESMAS KELAYAN TIMUR Perempuan
PNS Perawat Penyelia Perempuan
PNS Apoteker Ahli Muda Laki-Laki
PNS Bidan Penyelia Perempuan
PNS --- Perempuan
PNS Perawat Penyelia Laki-Laki
PNS Perawat Ahli Muda Perempuan
PNS Perawat Mahir Perempuan
PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN
PNS TERAMPIL Perempuan
PNS Bidan Pelaksana Lanjutan / Mahir Perempuan
Kontrak Daerah --- Perempuan
Kontrak Daerah --- Perempuan
Kontrak Daerah --- Perempuan
Kontrak Daerah --- Perempuan

Kontrak Daerah --- Perempuan

Kontrak Daerah --- Perempuan

Kontrak Daerah --- Laki-Laki

Kontrak Daerah --- Perempuan
BOK --- Laki-Laki
BOK --- Perempuan
AN SELATAN, Kabupaten KOTA BANJARMASIN, Fasyankes KELAYAN TIMUR

Jenis Tenaga Nomor STR Masa Berlaku STR

Bidan Klinis '2102522171316887 2017-04-06 s/d 2022-04-06
Perawat (Non Ners) '210151113-0694935 2013-12-31 s/d 2018-01-16
Tenaga Umum Lainnya yang belum
tercantum '
Dokter Umum '6321103316003831 2016-06-29 s/d 2022-03-08
Terapis Gigi dan Mulut '21 04 5 1 2 20-3337104 2020-12-20 s/d 2025-12-23
Sanitasi Lingkungan '21125221714098809 2017-09-14 s/d 2022-09-14

Promosi Kesehatan '2122612213510452 2021-05-01 s/d 2026-02-04

Perawat (Non Ners) '2101512182314641 2018-05-25 s/d 2023-05-25
Dokter Gigi '3512100319109193 2019-11-19 s/d 2024-11-19
Nutrisionis '2109522181514389 2018-01-17 s/d 2023-01-17
Bidan Klinis '2102622171356359 2017-07-27 s/d 2022-07-27
Ahli Teknologi Laboratorium Medik (Analis
Kesehatan) '21145221923010915 2019-03-18 s/d 2024-03-18
Terapis Gigi dan Mulut '2104521181588491 2018-11-30 s/d 2023-11-30
Dokter Umum '6231100219574053 2019-01-23 s/d 2024-01-23
Bidan Klinis '2102621171368941 2017-08-15 s/d 2022-08-15
Bidan Klinis '210252217-2140266 2017-10-06 s/d 2022-07-24
Kepala Subbagian '
Ahli Madya Farmasi (Asisten Apoteker) '19671031/STRTTK_63/2018/2 4193 2019-02-08 s/d 2024-10-31
Sanitasi Lingkungan '2112512171409831 2017-09-14 s/d 2022-09-14
Kepala Puskesmas '3521100316018742 2016-05-31 s/d 2021-05-31
Perawat (Non Ners) '210152115-0468592 2015-03-05 s/d 2020-03-05
Apoteker '19820405/STRA-UMP/2006/14311 2021-01-25 s/d 2026-04-05
Bidan Klinis '210252218-1514194 2019-01-17 s/d 2024-01-17
Keuangan '
Perawat (Non Ners) '2101511181588571 2018-11-30 s/d 2023-09-10
Ners '2101722182377917 2018-11-02 s/d 2023-11-02
Perawat (Non Ners) '2101522191609383 2019-05-23 s/d 2024-05-23
Ahli Teknologi Laboratorium Medik (Analis
Kesehatan) '21 14 5 2 2 21-3395739 2021-02-05 s/d 2026-01-28
Bidan Klinis '2102621171368940 2017-08-15 s/d 2022-08-15
Dokter Umum '6321100120208932 2020-03-02 s/d 2023-08-08
Bidan Klinis '2102522172140264 2017-10-06 s/d 2022-09-24
Ahli Madya Farmasi (Asisten Apoteker) '19920722/STRTTK_63/2013/22147 2019-05-27 s/d 2024-05-27
Nutrisionis '21 09 5 2 1 17-2174395 2017-11-28 s/d 2022-05-12
Ahli Teknologi Laboratorium Medik (Analis
Kesehatan) '21 14 5 2 1 16-1111559 2016-03-07 s/d 2021-09-28
Tenaga Umum Lainnya yang belum
tercantum '
Tenaga Umum Lainnya yang belum
tercantum '
Tenaga Umum Lainnya yang belum
tercantum '
Keuangan '
Promosi Kesehatan '2121621172126474 2017-09-20 s/d 2022-09-20
 SIP Tanggal SIP
503/061/SIPB/XII.4/DINKES 3/22/2018
503/003/SIKP/III.15/Diskes 3/21/2015

503/238/P.Izin/IPD.U/IV.11I/DINKES 4/19/2017
449.4/15762-SIPTGM/ Xi.20/Diskes 11/17/2020
503/023/SIKTS/X.18/DINKES 10/23/2018

449.4/6856/SIK-TPPKM/V.21/Diskes 5/27/2021
503/133/SIOP/IX.15/DINKES 12/27/2018
449.4/2866-P.Izin/IPD.G/II.20/DINKES 3/2/2019
503-036/SIKTGZ/XI.15/DINKES 7/8/2018
503/120/SIPB/VI,17/DINKES 7/27/2017

503/241/SIP-ATLM/V.19/DINKES 3/8/2019
503/014/SIKPG/VI.15/Diskes 12/27/2018
503388/IPD.U/X.19/DINKES 3/20/2019
503/060/SIPB/XII.14/DINKES 3/22/2018
503/059/SIPB/XII.14/DINKES 3/22/2018

503/211/AMF/6371/V.19/DISKES 5/10/2019
503/022/SIK.TS/X/18 10/23/2018
503/0057/P.Izin/IPD.V/VII/05/Dinkes 8/5/2016
503/798/SIPP/II.17/Diskes 2/6/2017
503/318/SIPA/6371/II.16/Diskes 3/8/2021
503/506/SIPB/III.18/DINKES 4/19/2019

503/796/SIPP/II.19/DISKES 2/14/2019
503/797/SIPP/II.19/DINKES 2/14/2019
503/795/SIPP/II.17/DINKES 2/6/2017

449.4/8406-SIP-ATLM/V1.21/Diskes 6/28/2021
503/504/SIPB/III.18/DINKES 3/22/2018
449.4/2027-P.Izin/IPD.U/II.21 / Diskes 2/2/2021
503/145/SIPB/IV.15/DINKES 9/24/2022
503/310/AMK/6371/VII.19/DINKES 7/23/2019
503/142/SIKTGz/X.18/Dinkes 10/23/2018

503/186/SIP-ATLM/X.18/DISKES 9/28/2018
503/0019/SIKTKM/XI.19/DINKES 12/2/2019
 JUMLAH DAN JENIS 9 TENAGA KESEHATAN STRATEGIS DAN TENAGA PENDUKUNG LAINNYA
BERDASARKAN STANDAR PMK.43/2019 DI PUSKESMAS KOTA BANJARMASIN TAHUN 2021

PUSKESMAS :

NO Jenis Tenaga Kesehatan Strategis dan Tenaga Jumlah Standar

Pendukung PMK.43/2019
1 Dokter 1
2 Dokter Gigi 1
3 Perawat 5
4 Bidan 4
5 Tenaga Promkes dan Ilmu Perilaku 2
6 Sanitarian 1
7 Nutrisionis 1
8 Apoteker dan/ atau Tenaga Teknik Kefarmasian 1
9 Ahli Teknologi Labarotorium Madik (ATLM) 1

10 Tenaga Sistem Informasi Kesehatan 1

11 Tenaga Administrasi Keuangan 1
Jumlah 19

Banjarmasin, Oktober 2021

Kepala Puskesmas,

-----------------------------
GA PENDUKUNG LAINNYA
NJARMASIN TAHUN 2021

Keterangan (Sesuai/Tidak
Sesuai)

asin, Oktober 2021

-----------------
 FORM DATA PENYELENGGARAAN PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA (PIDI)
DI PUSKESMAS KOTA BANJARMASIN TAHUN 2020 S.D. 2021

PUSKESMAS :

No Periode Penugaasan Nama Peseta PIDI Nama Dokter Pendamping

1 Tgl. …... s.d. ….. 1. 1.

2.
3.
(dst)

2 Tgl. …... s.d. ….. 1. 1.

2.
3.
(dst)

3 (dst) (dst) (dst)

Banjarmasin, Oktober 2021

Kepala Puskesmas,

-----------------------------
 FORM ANALISIS KEBUTUHAN PENGEMBANGAN KOMPETENSI
DI PUSKESMAS KOTA BANJARMASIN TAHUN 2021

PUSKESMAS :

No Nama Jabatan/ Jenis SDMK Kompetensi Yang Perlu

Ditingkatkan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
(dst)
NGEMBANGAN KOMPETENSI
ARMASIN TAHUN 2021

Jenis Pengembangan Kompetensi Keterangan

Yang Dibutuhkan

Banjarmasin, Oktober 2021

Kepala Puskesmas,

-----------------------------
 FORM USULAN DAN DATA TENAGA YANG PERNAH MENGIKUTI DIKLAT KEGAWATDARURATAN (ATLS/BTCLS/AMED/DLL)
DINAS KESEHATAN KOTA BANJARMASIN

PUSKESMAS :

No Nama NIP Jabatan Pangkat/ Gol. Jenis Diklat Penyelenggara Diklat Tahun Masa Berlaku Diusulkan Untuk
Kegawatdaruratan Yang Sertifikat s.d. Mengikuti Diklat
Pernah Diikkuti (Tgl/Bln/Thn) (Tahun)
(ATLS/ACLS/BTCLS/
AMED/dll)

1
2
3
4
5
6
7
8
(dst)

Banjarmasin, Oktober 2021

Kepala Puskesmas,

-----------------------------
 FORM D
DINAS KESEHATAN KOTA

PUSKESMAS :

VAKSINATOR SUDAH DILATIH

NO
Dokter Perawat Bidan
1
2
3
4
5
6
 FORM DATA VAKSINATOR
DINAS KESEHATAN KOTA BANJARMASIN S.D. TAHUN 2021

VAKSINATOR DI TUGASKAN
Dokter Perawat Bidan
 TENAGA KESEHATAN LAINYA

Banjarmasin, Oktober 2021

Kepala Puskesmas,

-----------------------------
 FORM DATA KETENAGAAN YANG MENGIKUTI PROGRAM RPL/ TUBEL/ IBEL
DINAS KESEHATAN KOTA BANJARMASIN S.D. TAHUN 2021
PUSKESMAS :

No Nama NIP Jabatan Pangkat/ Gol. Jenis Tenaga Peminatan PT/Universitas/ Tahun Perkiraan Keterangan
Fungsional Poltekes Pelaksanaan Tahun (RPL/ TUBEL/
(Rumpun SDMK) Lulus IBEL)

1
2
3
4
5
6
dst

Banjarmasin, Oktober 2021

Kepala Puskesmas,

-----------------------------
 FORM DATA PENYELENGGARAAN WAHANA PRAKTIK/ MAGANG MAHASISWA PENDIDIKA
DI PUSKESMAS KOTA BANJARMASIN TAHUN 2020 S.D. 2021

PUSKESMAS :

No Periode Praktik/ Magang Jumlah Peserta Jurusan/ Peminatan PT/Universitas/

(Orang) Poltekes
1 Tgl. …... s.d. …..

2 Tgl. …... s.d. …..

3 (dst)
GANG MAHASISWA PENDIDIKAN KESEHATAN
TAHUN 2020 S.D. 2021

Nama Pembimbing Klinik (CI) Keterangan

Banjarmasin, Oktober 2021

Kepala Puskesmas,

-----------------------------
 FORM DATA URUTAN KEPANGKATAN JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN DI PUS
DINAS KESEHATAN KOTA BANJARMASIN S.D. TAHUN 2021

PUSKESMAS :

No Nama NIP Pangkat/Gol

A. Dokter Umum :
1
2
(dst)

B. Dokter Gigi :
1

C. Perawat :
1
2
3
(dst)

D. Bidan :
1
2
3
(dst)

E. Apoteker
1

F. Tenaga Teknis Kefarmasian

1
2
(dst)

G.Tenaga Promosi Kesehatan

1
2
(dst)

H. Sanitarian
1
2
(dst)

I. Nutrisionis
1
2
(dst)
 J. ATLM
1
2
(dst)

K. Perawat Gigi
1
2
(dst)

(dst)
1
2
(dst)
TAN FUNGSIONAL KESEHATAN DI PUSKESMAS TAHUN 2021
OTA BANJARMASIN S.D. TAHUN 2021

TMT Pangkat Periode Kenaikan

Jenjang Jabatan Fungsional Yang Terakhir Pangkat Berikutnya
(Tgl/Bln/Th) (Tgl/Bln/Th) Keterangan
Dipangku Saat Ini
Banjarmasin, Oktober 2021
Kepala Puskesmas,

-----------------------------
 FORM TENAGA DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN KOTA BANJARMASIN YANG PERNAH MENDAPATKAN
TAHUN 2017 S.D. 2021

PUSKESMAS :

No Nama NIP Jabatan/ Jenis Jenis Penghargaan

SDMK Yang Diperoleh
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
(dst)
IN YANG PERNAH MENDAPATKAN PENGHARGAAN
1

Skop/Tingkat Kota/ Tahun Keterangan

Provinsi/Nasional Perolehan (Peringkat)

Banjarmasin, Oktober 2021

Kepala Puskesmas,

-----------------------------