Lampiran Cakupan Pelayanan Puskesmas

VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

I. UPAYA KESEHATAN ESSENSIAL

Cakupan
No Variabel Target Satuan Target Pencapaian Sub Variabel Variabel
Sasaran (T) (H) (SV) (V)

I PROMOSI KESEHATAN
A Promosi PHBS pada : 84%
1. Institusi Pendidikan 2 kali setahun/sekolah 28 5 18%
2. Institusi Sarana Kesehatan 2 kali setahun/sarkes 14 14 100%
3. Institusi Rumah Tangga 30% rumah tangga
4. Institusi Tempat-Tempat Umum 2 kali setahun / TTU 2 39 100%
5. Institusi Tempat-Tempat Kerja 2 kali setahun/tempat kerja 2 2 100%
6. Panti Asuhan 4 kali/ panti asuhan 4 4 100%
7. Pesantren 4 kali/ pesantren 0 0 0

B Promosi Kesehatan kepada masyarakat 100%

1. Keliling 12 kali / setahun 12 22 100%
2. Kelompok 24 kali / setahun 24 30 100%

C Pengembangan Kelurahan Siaga Aktif 100 % jml Kelurahan 2 0 0%

D Tingkat Kemandirian Posyandu 100%

1. Posyandu Purnama dan Mandiri 25 % dr jlm posyandu 3 3 100%
2. Keaktifan Kader Posyandu 100 dr jml kader posyandu 55 55 100%

E Pembinaan UKS 100%

1. Jumlah sekolah yang melaksanakan UKS 100 % sekolah 14 14 100%
2. Jumlah dokter kecil 10 % / sekolah 318 630 100%
3. Jumlah kader kesehatan remaja 10 % / sekolah 40 330 100%
4. Jumlah guru pembina UKS 1 org / sekolah 14 14 100%
5. Kunjungan tenaga kesehatan ke sekolah 7 kali / sekolah 98 380 100%

F Kebijakan Publik 0%
1. Jumlah inovasi kebijakan tingkat kelurahan 1 kebijakan / kelurahan 2 0 0%
yang mendukung kesehatan

G Kemitraan 4%
1. Jumlah mitra yang berperan aktif dalam 5 mitra 5 2 4%
upaya promosi kesehatan

CAKUPAN PROMOSI KESEHATAN 65%

DIVERIFIKASI
NAMA:
PARAF:

1
Lampiran 1.2

Cakupan
Target
No Variabel Target Satuan Sasaran Pencapaian Sub Variabel Variabel
(T) (H) (SV) (V)
II KESEHATAN LINGKUNGAN

A Penyehatan Air 95%

1. Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih 45 % sarana 1770 1590 90%
2. Pembinaan Kelompok Masyarakat Kelompok pemakai air yang ada
0 0 0%
Kelompok Pemakai Air tahun sebelumnya
3. Pengawasan Kualitas Air Bersih ( PDAM ) 96% dari titik sampel 26 26 100%

B Hygiene dan Sanitasi Makanan & Minuman 67%

1. Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan 26 % Sarana 15 15 100%
2. Pengawasan Kualitas Air Minum 45 % Sarana 3 3 100%
3. Pemeriksaan Sampel Makanan sampel makanan yang diperiksa 0 0 0%
pada tahun sebelumnya
C Penyehatan Tempat Pembangunan 100%
Sampah dan Limbah
1. Inspeksi Tempat Pembuangan Sampah 100 % Sarana 2 2 100%
2. Inspeksi Tempat Pembuangan Akhir 100 % Sarana 0 0 0%

D Penyehatan Lingk Pemukiman dan JAGA 90%

1. Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan
NT 1580 1580 100%
pada Perumahan

E Pengawasan Sanitasi TTTU

1. Inspeksi Sanitasi TTU 80 % Sarana 58 58 100%
2. Sanitasi TTU Memenuhi syarat 56 % Sarana 40 32 80%

F Pengamanan Tempat Pengolahan 50%

Pestisida
1. Inspeksi Sanitasi Sarana Pengelolaan
70 % Sarana 1 1 100%
Pestisida
2. Pembinaan Tempat Pengelolaan
70 % Sarana 1 0 0%
Pestisida

G Klinik Sanitasi 43%

1. Kunjungan ke Klinik Sanitasi 20 % dr jml kunj berbasis Lingk 350 150 43%

H Sanitasi Pasar 0%
Jumlah pasar yang memenuhi syarat kesehatan 100% Sarana 0 0 0%

I STMB 100%
Jumlah kelurahan yang melaksanakan STBM 100% kelurahan 2 2 100%

CAKUPAN KESEHATAN LINGKUNGAN 61%

DIVERIFIKASI
NAMA:
PARAF:

2
Lampiran 1.3.

Cakupan
No Variabel Target Satuan Target Pencapaian Sub Variabel Variabel
Sasaran (T) (H) (SV) (V)
III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KB

A Kesehatan Ibu 70%

1. Pelayanan Kesehatan Bagi Bumil Sesuai
100% BUMIL 316 279 88%
Standar untuk Kunjungan Lengkap
2. Drop Out K4 - K1 10 % Bumil
3. Pelayanan Persalinan oleh Nakes
100% BULIN 303 194 64%
yang mempunyai Kompetensi Kebidanan
4. Pelayanan Nifas Lengkap (Ibu dan
100% 303 298 98%
Neonatus) Sesuai Standar (KN 3)
5. Pelayanan dan atau Rujukan Bumil Risti/
20% BUMIL 64 86 100%
Komplikasi

B Kesehatan Bayi 54%

1. Penanganan dan atau Rujukan Neonatus
15% sasaran bayi 45 6 13%
Resiko Tinggi
2. Cakupan BBLR ditangani / di MTBM 100 % Bayi BBLR 299 0 0%
3. Cakupan Kunjungan Neonatus Pertama ( KN 1 ) 100 % Neonatus 299 299 100%
4. Cakupan Kunjungan Bayi 100% bayi 299 299 100%

C Upaya Kes Balita dan Anak Pra Sekolah 94%

1. Pelayanan Deteksi dan Stimulasi Dini
100% Balita
Tumbuh Kembang Balita (Kontak Pertama) 1390 1223 88%
2. Pelayanan Deteksi dan Stimulasi Dini
100% Anak Pra Sekolah
Tumbuh Kembang Anak Pra Sekolah 572 572 100%

D Upaya Kes Anak Usia Sekolah & Remaja

1. Pelayanan Kesehatan Anak SD oleh
Nakes atau Tenaga Terlatih/Guru UKS/ Siswa (NT) 3076 640 26%
Dokter Kecil
2. Cakupan Pelayanan Kesehatan Remaja 80 % Remaja 111 12 9%
18%
3. Penjaringan Anak Sekolah
a. Jml Murid Kls 1 SD UKS yang diperiksa 100 % Jml kls 1 SD UKS 438 119 28%
b. Jml Murid Kls 1 SMP/SMA UKS diperiksa 100 % x Jml kls 1 SMP/ 139 12 9%
SMA UKS
E Pelayanan Keluarga Berencana 66%
1. Akseptor KB Aktif di Puskesmas (CU) 70 % / PUS 2052 1350 66%
2. Akseptor Aktif MKET di Puskesmas Orang (NT) 0 0 0%
3. Akseptor MKET dengan komplikasi Orang (NT) 0 0 0%
4. Akseptor MKET mengalami kegagalan Orang (NT) 0 0 0%

CAKUPAN KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KB 60.4%

DIVERIFIKASI
NAMA:
PARAF:

3
Lampiran 1.4.

Cakupan
Target
No Variabel Target Satuan Sasaran Pencapaian Sub Variabel Variabel
(T) (H) (SV) (V)

IV UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN

PENYAKIT MENULAR

A TB Paru 63.00%
1. CDR > 70% 240 73 30.0%
2. Kesembuhan > 85% 15 13 90.0%
3. Konversi > 80% 10 7 70.0%

B MALARIA 100%
1. Pemeriksaan Sediaan Darah (SD) pada
0,21 % x Jml Penduduk
Penderita Malaria Klinis *) 32 33 100%
2. Penderita + (Positif) Malaria Diobati Sesuai
100%
Standar

C Kusta
1. Penemuan Tersangka Penderita Kusta < 1 / 10.000 orang 0 0 0.0%
2. Pengobatan Penderita Kusta 100% 0 0 0.0%
3. Pemeriksaan Kontak Penderita 100% 0 0 0.0%
4. Pencegahan dan Pemberantasan
100 % dr yang diobati
Penyakit Kusta 0 0 0%

D Pelayanan Imunisasi *) 70.00%

1. Imunisasi HB O < 7 hari 95 % bayi 289 300 100%
2. Imunisasi BCG 95 % bayi 289 260 90%
3. Imunisasi DPT-HB-Hib 1 95 % bayi 289 260 90%
4. Imunisasi DPT-HB-Hib 2 95 % bayi 289 259 89%
5. Imunisasi DPT-HB-Hib 3 95 % bayi 289 258 89%
6. Imunisasi Polio 1 95 % bayi 289 260 90%
7. Imunisasi Polio 2 95 % bayi 289 260 90%
8. Imunisasi Polio 3 95 % bayi 289 259 89%
9. Imunisasi Polio 4 95 % bayi 289 258 89%
10. Imunisasi Campak/MR 95 % bayi 289 259 89%
11. Imunisasi Dasar Lengkap 92,5 % bayi 289 249 86%
12. Imunisasi DPT-HB-Hib Baduta 70% Baduta 289 258 89%
13. Imunisasi Campak Baduta 70% Baduta 289 257 88%
14. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD > 95 % 436 166 38%
15. Imunisasi TD pada anak kelas 2 SD > 95 % 497 219 44%
16. Imunisasi TT2 + pada bumil 80%
17. Imunisasi (kampanye) MR usia 9 bln - 15 Tahun > 95% 436 122 28%
18. Drop out DPT/HB/Hib (1) - DPT/HB/Hib (3) <5% 14 2 14%
19. Drop out DPT/HB/Hib (1) - Campak <5% 14 1 7%
20. Drop out polio (1) - polio (4) <5% 14 2 14%

CAKUPAN UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 58.25%

DIVERIFIKASI
NAMA:
PARAF:

4
Lampiran 1.5.

Cakupan

No Variabel Target Satuan

Target Pencapaian Sub Variabel Variabel
Sasaran (T) (H) (SV) (V)

1 Diare
43%
1. Penemuan Kasus Diare di Puskesmas
<214/1000 penduduk 412 176 43%
dan Kader
2. Kasus diare ditangani oleh Puskesmas & Kader
100% 412 176 43%
dengan Oral Rehidrasi

2 ISPA
58%
1. Penemuan Kasus Pnemonia dan > 95 % dr Perkiraan ( 10 % dr 152 23 15%
Pnemonia Berat oleh Puskesmas & Kader Jml Bayi )
2. Jumlah Kasus Pnemonia dan 23 23 100%
100%
Pnemonia Berat Ditangani Sesuai Standar
94%
3 Demam Berdarah Dengue (DBD) *)
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) > 95 % 96 80 83%
2. Cakupan Penyelidikan Epidemologi (PE) 100% 22 22 100%
3. Kasus DBD / DD yang Ditangani 100% 22 22 100%

4 Pencegahan dan Penanggulangan PMS 50%

dan HIV / AIDS
1. Inspeksi Menular Sexual (IMS) yang diobati 100 % ditemukan 0 0 0%
2. Klien yang mendapat penanganan HIV/AIDS 100 % ditemukan 0 0 0%
3. Penemuan Penderita HIV/AIDS < 0,1 / 1000 pddk 2 1 50%

5 Pencegahan dan Penanggulangan Rabies *) 0%

1. Cuci Luka Terhadap Kasus Gigitan HPR 100% 0 0 0%

6 Pencegahan dan Penanggulangan

Filiariasis dan Schistozomiasis *) 0%
1. Kasus Filariasis yang ditangani 100% 0 0 0%

7 Surveilans 100%
1. Laporan STP 100% 12 12 100%
2. Laporan PWS KLB ( W2 ) 100% 52 52 100%
3. AFP 1/100.000 pddk < 15 Th
4. KLB 100 % ditangani dlm
waktu 24 Jam
250%
CAKUPAN UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 49.29%

DIVERIFIKASI
NAMA:
PARAF:

5
Lampiran 1.6.

Target Cakupan
No Variabel Target Satuan Sasaran Pencapaian Sub Variabel Variabel
(T) (H) ( SV ) (V)

V UPAYA PENGOBATAN
A Pengobatan 87%
1. Jumlah Kunjungan Rawat Jalan Umum
termasuk rawat jalan gigi 150 per mil Jml Pddk 15,254 11,436 75%
2. Cakupan Rawat Jalan (Kunjungan Baru) 15% Jml Pddk 2,329 2,520 100%

B Pemeriksaan Laboratorium *)
1. Pemeriksaan Hemoglobin pada Bumil 100 % Spesimen 316 219 70% 89%
2. Pemeriksaan Darah Trombosit Tersangka 100 % Spesimen 60 60 100%
DBD
3. Pemeriksaan Urine Protein pada Ibu Hami 70 % bumil 221 238 100%
4. Pemeriksaan Darah Malaria 100% spesimen 33 33 100%
5. Pemeriksaan Tes Kehamilan 100% spesimen 112 73 65%
6. Pemeriksaan Sputum TB 100% spesimen 182 182 100%

C Rawat Inap 0
1. BOR > 60% 0 0 0
2. AVLOS 6 - 9 hari 0 0 0
3. TOI 1 - 3 hari 0 0 0
4. Kelengkapan rekam medis pasien rawat in 100% pasien 0 0 0

D Puskesmas PONED
1. Jumlah maternal risti/komplikasi yang 100% kasus 0 0 0 0
ditangani
2. Jumlah neonatal risti yang ditangani 100% kasus 0 0 0

CAKUPAN UPAYA PENGOBATAN 88%

DIVERIFIKASI
NAMA:
PARAF:

6
Lampiran 1.7

Cakupan

No Variabel Target Satuan Sub Variabel

Target Pencapaian (SV) Variabel (V)
Sasaran (T) (H)

1 Upaya Kesehatan Usia Lanjut 100%

1. Pembinaan kelompok Usila sesuai standar 50 % Kelompok 465 1341 100%
2. Pemantauan Kesehatan pada Anggota Orang (NT) 930 1341 100%
Kel. Usila yang dibina sesuai standar

2 Upaya Kes Mata/Pencegahan Kebutaan 100%

1. Penemuan Kasus Penyakit Mata
0,9 % Jml Pddk 140 233 100%
di Puskesmas
2. Penemuan Kasus Buta Katarak pada
0,1 % jml pddk > 45 tahun 4 66 100%
Usia > 45 tahun

3 Kesehatan Jiwa 75%

1. Pelayanan kesehatan orang dengan ganggu 100% dari penderita
60 45 75%
an jiwa berat

4 Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut 100%

1. UKGS Selektif Tahap II 50 % Jml SD/MI 5 5 100%
2. Pemeriksaan gigi mulut dan penyuluhan pada anak
50% jumlah PAUD dan TK 9 9 100%
usia pra sekolah
3. Pemeriksaan gigi dan mulut pada usia lanjut di Posyandu 3 3 100%
100% posyandu lansia/UKGMD
Lansia/UKGMD
4. Pemeriksaan dan Penyuluhan Gigi pada 120 120 100%
100 % Bumil baru
Bumil

5 Perawatan Kesehatan Masyarakat 100%

1. Keluarga miskin yang dibina kesehatannya 50% keluarga miskin
2. Kelurahan yang dibina perkesmas 100% kelurahan 2 2 100%
3. Cakupan pasien yang mendapatkan layanan perkesmas 15% dari total jumlah pasien 2328

6 Bina Kesehatan Tradisional 100.0%

1. Jumlah penyehat tradisional yang dibina/dipantau 100% penyehat tradisional 2 2 100%
2. Kelurahan dengan kelompok asman mandiri 100% kelurahan 2 2 100%

7 Bina Kesehatan Kerja 100%

1. Jumlah POS UKK yang dibentuk di wila 2 POS UKK 2 2 100%
yah Puskesmas

8 Kes Olah Raga 100%

1. Pembinaan kesor bagi anak SD 10% jumlah SD 1 4 100%
2.
Pembinaan Kelompok Potesial/Klub dalam Kesehatan 2 kelompok 2 2 100%
Olah Raga
3. Jemaah haji yang diperiksa kebugarannya 100% jemaah 0 0 0%

9 Pelayanan Penyakit Tidak Menular 59%

1. Cakupan Kelurahan dengan Posbindu PTM 100% 2 2 100% 59
2. Cakupan perempuan usia 30 - 50 tahun yang 15% wanita usia 30 - 50 tahun
dideteksi dini kanker serviks dan payudara 0 0 0% 5

3. Cakupan Sekolah yang melaksanakan Kebijakan KTR 40% sekolah 0 0 0% 5

4. Pelayanan Kesehatan Penderita DM 100% penderita 302 533 100%
5. Pelayanan Kesehatan pada usia produktif 100% penddk usia 15 - 59 tahun 10,621 1,311 12%
6. Pelayanan Kesehatan bagi penderita hipertensi 100% penderita hipertensi 4,940 1,192 24%

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 93%

DIVERIFIKASI
NAMA:
 PARAF:

7
Lampiran 1.8.

Target Cakupan
Sub
No Variabel Target Satuan Sasaran Pencapaian Variabel Variabel
(T) (H) (SV) (V)

IV BINA GIZI DAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

99%
1. Persalinan di fasilitas pelayanan 100% 303 299 98%
Kesehatan (PF)
2. Bumil Kurang Energi Kronik (KEK) 10 % orang 14 14 100%

V UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

A Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 100%
14 14 100%
1. Bumil KEK yang mendapat Tambahan PMT 95%
2. Bumil Mendapat Tablet Tambah Darah 316 316 100%
98%
( TTD)
3. Bayi usia kurang dr 6 bln yg mendapat 143 81 57%
50%
ASI eksklusif
4. Bayi baru lahir mendapat Inisiasi Menyusui Dini 293 293 100%
50%
( IMD )
5. Remaja Putri yg mendapat Tablet 30% 205 162 79%
Tambah Darah ( TTU )

Pembinaan Kesehatan Bayi, Anak, dan Remaja 100%

Kunjungan Neonatal Pertama ( KN1) 100% 299 299 100%

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT 100%

DIVERIFIKASI
NAMA:
PARAF:

8
 B. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

No Jenis Variabel Skala Nilai Hasil

Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6
A. Manajemen umum Puskesmas
1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya 10
2 Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana Tidak Menyusun Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruhnya 7
Lima Tahunan dan melalui analisa ada analisa dan ada analisa dan ada analisa dan
situasi dan perumusan masalah perumusan perumusan perumusan
3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Tidak Menyusun Ya, terinci Ya, terinci Ya, terinci 7
sebagian kecil sebagian besar semuanya
4 Melaksanakan mini lokakarya bulanan Tidak melaksanakan < 5 kali/tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun 10
5 melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali/ tahun 2-3 kali/ tahun 4 kali/tahun 10
6 Membuat Penilaian Kinerja di tahun Tidak membuat Membuat tetapi tidak Membuat dan Membuat dan 10
sebelumnya, mengirimkan ke dinas mengirimkan mengirimkan mengirimkan
kesehatan kota, dan mendapat tetapi tidak mendapat dan mendapat
feedback dari dinkes kota feedback feedback dari dinkes kab/kota
B. Manajemen Sumberdaya dan BMN/BMD
7 Petugas Pengelola Barang/Aset Belum ada Ada petugas tapi tugas rangkap Ada petugas khusus 7
8 Inventaris Barang Belum Ada Ada, tersedia 1 s.d 2 item Ada, 3 item Ada, 4 item 10
a. Buku inventaris
b. Label / pemasangan stiker barang
c. Form penerimaan barang termasuk berita acara
d. Fotokopi STNK Kendaraan bermotor dan roda 4
9 Membuat data aset di masing-masing ruangan Belum ada < 60 % Ruang 61-80 % Ruang 81-100 % Ruang 10
Ada, dibuat namun belum
10 Pencatatan data penerimaan barang dan stok barang Belum Ada diwaskat Ada, namun belum rutin dilakukan waskat Ada, sudah rutin diwaskat 10
11 Laporan daftar mutasi/barang rusak s.d 3 kali /pertahun 4-6 kali setahun 7-10 kali setahun setiap bulan dan dilaporkan 10
12 Validasi laporan ASPAK belum dilakukan setahun sekali, dilaporkan minimal 2 kali setahun dilaporkan

minimal 3 kali / tahun dan dilaporkan 7

13 Rekonsialisasi persediaan dan aset Belum Ada Ada dibuat Ada dibuat dan dilaporkan 0
14 Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat disetiap unit pelayanan Belum Ada Ya,beberapa ruangan/unit Ya,sebagian besar unit/ruangan Ya, seluruh ruangan 10
15 Membuat kartu stok untuk setiap jenis obat/bahan di gudang obat secara rutin Belum ada Ya,beberapa item obat Ya,sebagian besar item obat Ya, seluruh item obat 10
16 Menerapkan FIFO dan FEFO Belum ada Ya,beberapa item obat Ya,sebagian besar item obat Ya, seluruh item obat 10
17 Perencanaan Tahunan Obat Puskesmas Belum Ada Ada dibuat Ada dibuat dan dilaporkan 10
s.d 3 kali / tahun
18 Perencanaan Permintaan Obat Puskesmas dilaporkan 4-6 kali setahun dilaporkan 7-10 kali setahun dilaporkan setiap bulan dan dilaporkan 10
s.d 3 kali / tahun dan
19 Dilakukannya pengamatan mutu obat dilaporkan 4-6 kali setahun dan 7-10 kali setahun dan dilaporkan setiap bulan dan dilaporkan 10
dilaporkan
20 Perencanaan Distribusi obat di Puskesmas sub-sub pelayanan Belum Terlaksana Ada dibuat 10
C. Manajemen Keuangan
PENATAUSAHAAN PENGELUARAN
21 Buku Kas Umum bila < 3 item Bila ada ≤ 3 item Bila ada ≤ 4 item Bila lengkap
a. Pencatatan pengeluaran kas dilakukan dg betul 10
setiap harinya
 b. Diadakan penutupan kas setiap akhir bulan
diketahui oleh Ka pusk
c. Membuat register penutupan kas setiap
akhir bulan diketahui oleh Ka pusk
d. Sudah dilakukan pemeriksaan rutin min
3 bulan oleh pengelola keuangan
e. Membuat BA penutupan kas beserta lam
pirannya pada saat pemeriksaan
f. Membuat register penutupan kas pada
saat pemeriksaan
22 Buku BANK JKN Tidak dilakukan Bila 1 item Lengkap dilakukan 10
a. Pencatatan penerimaan dan pengeluaran
dilakukan setiap hari
b. Diadakan penutupan kas setiap akhir bulan
diketahui oleh Ka pusk
23 Buku Pajak Tidak dilakukan Bila 1 item Bila 2 item Lengkap dilakukan 10
a. Pencatatan pungutan, pemotongan dan
penyetoran pajak dilakukan setiap hari
b. Diadakan penutupan kas setiap akhir bulan
diketahui oleh Ka pusk
c. Semua pajak sudah disetor sesuai keten
tuan ke kantor pajak
24 Buku Kas Tunai Tidak dilakukan Bila 1 item Lengkap dilakukan 10
a. Pencatatan, penerimaan dan pengeluaran
kas tunai dilakukan setiap harinya
b. Diadakan penutupan kas setiap akhir bulan
diketahui oleh Ka pusk

25 Buku Register Cek JKN Tidak dilakukan Bila 1 item Lengkap dilakukan 10
a. Pencatatan pengeluaran lembaran cek deng
tertib setiap hari
b. Diadakan penutupan register cek setiap
akhir bulan diketahui oleh Ka pusk
26 Fungsional Tidak dilakukan Bila 1 item Lengkap dilakukan 7
a. Pencatatan realisasi sudah dilakukan seti
ap hari
b. Diadakan penutupan buku fungsional setiap
akhir bulan diketahui oleh Ka pusk
PENATAUSAHAAN PENERIMAAN
27 Penerimaan disetorkan ke Dinas Kesehatan Tidak Dilakukan Dilakukan 10
28 Penerimaan daerah disetor ke rekening kas Tidak Dilakukan Dilakukan 10
 bendahara penerimaan Dinas paling lama 1 hari
sejak uang kas diterima
29 Buku Kas Umum bila < 3 item Bila ada ≤ 3 item Bila ada ≤ 4 item Bila lengkap 10
a. Pencatatan penerimaan dan penyetoran
dilakukan setiap hari
b. Diadakan penutupan kas setiap hari diketahui
kapusk
c. Membuat register penutupan kas setiap akhir
bulan
d. Sudah dilakukan pemeriksaan rutin minimal
3 bulan oleh pengelola keuangan
e. Membuat BA penutupan kas beserta lam
pirannya pada saat pemeriksaan
f. Membuat register penutupan kas pada saat
pemeriksaan
30 Buku Pembantu Per Rincian Obyek Penerimaan Belum Ada Bila ada ≤ 2 item Bila lengkap 10
a. Setiap jenis penerimaan dicatat sendiri-sendiri
b. Setiap jenis penerimaan sudah diisi setiap ada
penerimaan setiap hari
c. Setiap jenis penerimaan ditutup setiap akhir
bulan diketahui kapusk
31 Buku Rekapitulasi Penerimaan Harian Belum Ada Bila dibuat 10
a. Sudah diisi setiap hari
b. Ditutup setiap akhir bulan diketahui Ka Pusk
D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
32 Adanya tim penyusun perenc pemberdayaan masy Tidak Ada Ada 10
33 Tidak Ada Ada

Adanya hasil analisis situasi : masalah kesehatan, penetapan prioritas masalah, penyebab
masalah terkait dengan perilaku sasaran primer, sekunder dan tersier 10
34 Adanya hasil identifikasi mitra serta potensi dan perannya Tidak Ada Ada 10
35 Tidak Ada Ada
Adanya Perencanaan promosi kesehatan yang terintegrasi dengan pelayanan kesehatan esensial
dan pelayanan kesehatan pilihan/pengembangan di puskesmas meliputi kegiatan advokasi, bina
suasana, gerakan pemberdayaan masyarakat dan kemitraan.
10
36 Lokakarya mini di puskemas membahas upaya promosi kesehatan yang terintegrasi secara Tidak Ada Ada
lintas program maupun lintas sektor. 10
37 Tidak Ada Ada
Ada pertemuan promosi kesehatan dengan jejaring kemitraan untuk membahas peran mitra
dalam mendukung kegiatan advokasi kesehatan, pemberdayaan masyarakat, KIE.
10
38 Tidak Ada Ada
Kegiatan promosi kesehatan di puskesmas dilaksanakan secara terintegrasi dengan pelayanan
kesehatan esensial dan pelayanan kesehatan pilihan/ pengembangan puskesmas.
10
 39 Adanya Kegiatan peningkatan kapasitas dan peran serta organisasi kemasyarakatan, kader, Tidak Ada Ada
tokoh masyarakat, tokoh agama, dll dalam upaya promosi kesehatan / komunikasi informasi dan
edukasi (KIE) dan pemberdayaan masyarakat.

10
40 Adanya forum komunikasi masalah kesehatan di wilayah kerja Belum Ada Ada, namun tidak rutin Ada, minimal per 3 bulan berjalan Ada, setiap bulan rutin berjalan
berjalan
10
41 Kegiatan inovasi di bidang promosi kesehatan Belum Ada Ada, namun tidak rutin Ada, minimal per 3 bulan berjalan Ada, setiap bulan rutin berjalan
berjalan
10
E. Manajemen data dan informasi
42 Ditetapkan tim sistem Informasi puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan 10
43 Tersedianya Bank Data Puskesmas (manual/elektronik) Tidak Ada Ada 10
F. Manajemen Program
44 perencanaan program disusun berdasarkan Tidak Ada ya, beberapa ada analisa ya, sebagian besar ada ana ya, seluruhnya ada analisa 10
rencana lima tahunan RUK, RPK, dan melalui dan perumusan lisa dan perumusan dan perumusan
analisi situasi dan perumusan masalah
G. Manajemen Ketenagaan
45 Membuat buku pencatatan surat menyurat Belum Ada Ada, namun tidak Ada, dicatat dengan benar namun Bila lengkap dan tercatat 10
a. buku surat masuk berfungsi atau tercatat hanya 2 s.d 3 buku dengan baik
b. buku surat keluar dengan baik
c. dokumen arsip surat menyurat
d. buku ekspedisi
46 absensi pegawai Belum Ada Ada, namun hanya Ada , minimal 2 item Bila lengkap 10
a. absen harian manual / elektronik salah satu saja dan tidak namun tidak setiap bulan
b. rekap absensi perbulan manual/elektronik rutin setiap bulan
c. laporan absensi perbulan
47 bagan struktur organisasi(nama pejabat, NIP, jabatan/ TMT & pangkat/TMT Belum Ada Bila dibuat 10
48 daftar PNS yang belum mengambil sumpah/ janji PNS Belum Ada Bila dibuat 10
49 Belum Ada Bila dibuat
daftar PNS yang memenuhi persyaratan dan telah diusulkan tetapi belum mengikuti ujian dinas 10
50 daftar PNS yang memenuhi persyaratan dan telah mengikuti ujian dinas Belum Ada Bila dibuat 10
51 buku / daftar penjagaan kenaikan gaji berkala PNS Belum Ada Bila dibuat 10
a. yang telah diusulkan
b. yang telah direalisasikan
52 daftar PNS yang akan memasuki masa pensiun (minimal 5 tahun) Belum Ada Bila dibuat 10
53 buku/ kartu jaga pensiun Belum Ada Bila dibuat 10
54 daftar urut kepangkatan (DUK) per semester (1 tahun 2 kali) Belum Ada Bila dibuat 10
55 buku penjagaan kenaikan pangkat Belum Ada Bila dibuat 10
56 buku penjagaan kenaikan pangkat berkala Belum Ada Bila dibuat 10
57 buku / kartu jaga cuti Belum Ada Bila dibuat 10
58 buku/ daftar/ kartu PNS yang mendapat hukuman disiplin Belum Ada Bila dibuat 10
59 buku/ daftar/ kartu PNS yang belum mempunyai KARPEG Belum Ada Bila dibuat 10
60 buku/ daftar/ kartu PNS yang belum mempunyai KARIS/KARSU Belum Ada Bila dibuat 10
61 daftar/ data PNS yang sudah mengikuti DIKLATPIM (Tk. II.III dan IV) Belum Ada Bila dibuat 10
 daftar/ data PNS yang telah/ belum mendapatkan penghargaan Satya Lencana Karya Satya Belum Ada Bila dibuat
(SLKS)
62 10

63 daftar PNS yang izin belajar dan tugas belajar (lampiran surat keputusan) Belum Ada Bila dibuat 10
64 daftar / dokumen Bazzeting PNS Belum Ada Bila dibuat 10
65 daftar uraian tugas PNS Belum Ada Bila dibuat 10
66 buku keluar (izin/Tugas luar) Belum Ada Bila dibuat 10
67 buku tamu Belum Ada Bila dibuat 10
68 buku jaga pengaduan masyarakat Belum Ada Bila dibuat 10
69 Rekap jumlah kebutuhan tenaga berdasarkan beban kerja Belum Ada Bila dibuat 10
70 Rekap tenaga yang mengikuti pelatihan teknis /penjejangan Belum Ada Bila dibuat 10
71 Rekapitulasi STR tenaga kesehatan, nomor STR, dan perijinannya Belum Ada Bila dibuat 10
H. Manajemen Mutu
72 Kepatuhan pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai standar < 20% 21-50% 51-80% 81-100% 10
73 Kepatuhan pelayanan kesehatan ibu bersalin sesuai standar < 30% 31-50% 51-80% 81-100% 10
74
Kepatuhan pelayanan bayi baru lahir sesuai standar < 30% 31-50% 51-80% 81-100%
10
75 Kepatuhan pelayanan balita sesuai standar < 30% 31-50% 51-80% 81-100% 10
76 Kepatuhan pelayanan kesehatan anak usia pendidikan dasar sesuai standar < 30% 31-50% 51-80% 81-100% 10
77
Kepatuhan pelayanan kesehatan pada usia produktif 15 s.d 59 tahun sesuai standar < 30% 31-50% 51-80% 81-100%
10
78 Kepatuhan pelayanan kesehatan pada usia lanjut sesuai standar < 30% 31-50% 51-80% 81-100% 10
79 Kepatuhan pelayanan kesehatan penderita hipertensi sesuai standar < 30% 31-50% 51-80% 81-100% 10

Kepatuhan pelayanan kesehatan penderita Diabetes Melitus sesuai standar < 30% 31-50% 51-80% 81-100%
80 10

Kepatuhan pelayanan kesehatan orang dengan gangguan jiwa berat sesuai standar < 30% 31-50% 51-80% 81-100%
81 10
82 Kepatuhan pelayanan kesehatan orang dengan TB sesuai standar < 30% 31-50% 51-80% 81-100% 10

Kepatuhan pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi HIV sesuai standar < 30% 31-50% 51-80% 81-100%
83 10
84 Error rate pemeriksaan BTA > 10 % 8 < -10% 5 < - 8% ≤ 5% 10
85 Kepatuhan penggunaan APD < 30% 31-50% 51-80% 81-100% 10
86 Ketersediaan Media Informasi Obat Tidak Ada - - Ada 10
87 Pelayanan Informasi Obat bagi pasien < 30% 31-50% 51-80% 81-100% 10
88 Dilaksanakannya audit internal Ada jadwal belum terlaksana secara rutin Ada jadwal dan dilaksanakan rutin
Belum Ada Jadwal Ada jadwal belum terlaksana
tersedia laporan tersedia laporan 7
89 Dilaksanakannya RTM Belum Ada Jadwal 1 kali setahun minimal 2 kali setahun 10
90 Dilaksanakannnya Pemantapan Mutu Internal Belum Ada Jadwal 1 kali setahun rutin, minimal 2 kali setahun rutin, minimal setiap bulan 7
91 Peresepan obat generik pada pasien umum < 40% 40% 50 - 60 % > 60% 10
Hasil 9.659340659

Keterangan Kategori :
1. Baik : ≥ 8,5
2. Sedang : 5,5 - 8,4
Lampiran 1.15.1

MATRIK RAGPIE
EVALUASI KEGIATAN PROGRAM POKOK DAN PENGEMBANGAN / PENUNJANG

Sumber Daya Kegiatan Pencapaian

SDM PNS : 24 orang UKM esensial Upaya Promosi Kesehatan 65%

Kontrak Nakes : 06 orang UKM Pengembangan Upaya Kesehatan Lingkungan 61 %
Kontra Non Nakes 1 Orang UKP Upaya Kesehatan Kesehatan Ibu dan Anak
1 orang Satpam Administrasi termasuk KB 60,4 %
1 orang Cleaning Servis Upaya Pencegahan dan pemberantasan Pe-
nyakit menular 49, 29%
Upaya Pengobatan 88 %
Keuangan : JKN, BOK, APBD Upaya Kesehatan Pemngembangan 93 %
PERENCANAAN Upaya Kesehatan Masyarakat 100 %
Manajemen Puskesmas 9,65%

13
Lampiran 1.15.2
Sumber Daya
SDM PNS : 24 orang
Kontrak Nakes : 06 orang
Kontra Non Nakes 1 Orang
PELAKSANAAN 1 orang Satpam
1 orang Cleaning Servis
Keuangan : JKN, BOK, APBD
EVALUASI
Kegiatan Pencapaian
UKM esensial Upaya Promosi Kesehatan 96 %
UKM Pengembangan Upaya Kesehatan Lingkungan 82 %
Upaya Kesehatan Kesehatan Ibu dan Anak
UKP termasuk KB 89 %
Administrasi Upaya Pencegahan dan pemberantasan Pe-
nyakit menular 83 %
Upaya Pengobatan 100 %
Upaya Kesehatan Pemngembangan 106 %
Upaya Kesehatan Masyarakat 103 %
Manajemen Puskesmas 10
14
Lampiran 1.16.1
INDENTIFIKASI FAKTOR - FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEGIATAN
KEGIATAN POKOK DAN PENUNJANG

No Variabel Penilaian Kekuatan Kelemahan Peluang Ancaman

1 Sumber Daya
Tenaga Jumlah SDM 33 orang SDM yg menguasau IT sedikit Rata rata masy pendidikan SMA Pelayanan terhadap masyarakat
Pendidikan tertinggi Strata 1 Beban kerja tidak merata kurang maksimal

Biaya Sumber Biaya APBD Dana BOK terlambat di bayarkan Jamkesmas Banyak kegiatan tidak dapat dilaksanakan
Sumber Biaya BOK Tidak ada dana talangan Jamkesda
Sumber biaya JKN Jamkesprov
Jampersal
BPJS

16
Lampiran 1.16.2

No Variabel Penilaian Kekuatan Kelemahan Peluang Ancaman

17
Lampiran 1.13

REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN

KINERJA PUSKESMAS

No Komponen Kegiatan Nilai Akhir

I UPAYA PROMOSI KESEHATAN 64.6%

II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 60.52%

III UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA 60.4%

IV UPAYA BINA GIZI DAN KESEHATAN IBU DAN ANAK 100%

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 54%

VI UPAYA PENGOBATAN 88%

VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 92.67%

HASIL KINERJA PUSKESMAS 74.23%

KELOMPOK Baik

18
Lampiran 1.14

REKAPITULASI HASIL AKHIR

KINERJA PUSKESMAS

No KINERJA PUSKESMAS NILAI AKHIR KELOMPOK

1 CAKUPAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN 74.23% Baik

2 MANAJEMEN PUSKESMAS 9.7 Baik

15

13
 PROMKES KESLING KIA & KB GIZI KIA P2M PENGOBATAN PENGEMBANGAN

TARGET 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

PENCAPAIAN 65% 60.52% 60% 100% 54% 88% 93%

Grafik Hasil Kinerja Upaya Pelayanan Kesehatan

PROMKES

100%

PENGEMBANGAN KESLING

50%

TARGET
PENCAPAIAN

0%

PENGOBATAN KIA & KB

P2M GIZI KIA

 Periode I Periode II %
Promkes 0 0 0
Kesling 0 0 0
KIA/KB 0 0 0
Gizi KIA 0 0 0
P2M 0 0 0
Pengobatan 0 0 0 Perse
Pengembangan 0 0 0 1
Manajemen PKM 0 0 0 0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1 0 0 0 0 0 0
0
Promkes Kesling
 Persentase Kenaikan dari Periode I-II

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
romkes Kesling KIA/KB Gizi KIA P2M Pengobatan Pengembangan Manajemen
PKM
 PROMKES KESLING KIA & KB GIZI KIA P2M PENGOBATAN PENGEMBANGAN
TARGET 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
PENCAPA 65% 61% 60% 100% 54% 88% 93%

HASIL PENCAPAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2019

PROMKES
2
PENGEMBANGAN KESLING

Row 3
0 Row 2

PENGOBATAN KIA & KB

P2M GIZI KIA

 PELAYANAN KESEHATAN MANAJEMEN PUSKESMAS
TARGET 100 10
CAPAIAN 74.23 9.7

HASIL KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2020

TARGET

MPELAYANAN KESEHATAN
MANAJEMEN PUSKESMAS