1 EVALUASI PROGRAM KEGIATAN

Tahun 2022
UPTD PUSKESMAS JATIWANGI (RANAP)

CAKUPAN
NO INDIKATOR SASARAN TARGET SASARAN REALISASI
(%)

1 2 3 5 7 8
1 Penilaian Cakupan Kegiatan :
A. UKM Esensial :
1.  Kesehatan Ibu Anak dan Keluarga Berencana
a. Kesehatan Ibu
1) Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K6 100 #DIV/0!

2) Cakupan Pertolongan Persalinan Oleh Tenaga 100 #DIV/0!

Kesehatan (Pn)
3) Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 100 #DIV/0!
4) Cakupan Pelayanan Nifas Lengkap (Kf3) 100 #DIV/0!
5) Cakupan Pertolongan Persalinan di Fasilitas 100 #DIV/0!
Kesehatan (Pf)
b.  Kesehatan Anak
1) Cakupan Kunjungan Neonatus (KN1) 100 #DIV/0!
2) Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN 100 #DIV/0!
Lengkap)
3) Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang 100 #DIV/0!
ditangani
4) Cakupan Kunjungan Bayi 100 #DIV/0!

5) Cakupan Pelayanan Anak Balita 100 #DIV/0!

c.  Keluarga Berencana
1) Cakupan Peserta KB Aktif 80 #DIV/0!
JUMLAH #DIV/0!
2.  Perbaikan Gizi Masyarakat
a.  Persentase Ibu Hamil mendapat Tablet Tambah Darah 97 #DIV/0!
(TTD) minimal 90 tablet
b.  Persentase Bayi Baru Lahir Mendapatkan Inisiasi 50 #DIV/0!
Menyusu Dini (IMD)
c.  Persentase Bayi 0-6 bulan mendapatkan ASI Eksklusif 51.80 #DIV/0!

d.  Persentase Balita Ditimbang (D) 87.50 #DIV/0!

e.  Persentase Balita Naik Timbangan (N) 72.50 #DIV/0!
f.  Persentase Balita mempunyai KMS/ buku KIA 100 #DIV/0!
g. Persentase Balita 6-59 bulan mendapatkan Kapsul Vitaim 87.50 #DIV/0!
A Dosis Tinggi
h. Persentase Remaja putri di sekolah usia 12-18 tahun 20 #DIV/0!
mendapatkan TTD
i. Persentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronis (KEK) 80 #DIV/0!
mendapat Makanan Tambahan
j.  Persentase Balita Kurus mendapat Makanan Tambahan 85 #DIV/0!

JUMLAH #DIV/0!
 2
CAKUPAN
NO INDIKATOR SASARAN TARGET SASARAN REALISASI
(%)

3. Promosi Kesehatan
a.  Penyuluhan PHBS
1) Penyuluhan PHBS keluarga 100 #DIV/0!
2) Penyuluhan PHBS di Sekolah 100 #DIV/0!
3) Penyuluhan PHBS Tempat-Tempat Umum 100 #DIV/0!
4) Frekuensi penyuluhan di Fasilitas Kesehatan 96 #DIV/0!

b. Komunikasi Interpersonal dan Konseling 5 #DIV/0!

c.  Penyuluhan kelompok oleh petugas kesehatan di dalam 100 #DIV/0!

gedung Puskesmas
d.  Pembinaan PHBS di tatanan Institusi Kesehatan 100 #DIV/0!
(Puskesmas dan jaringanya : Puskesmas Pembantu,
Polindes, Poskesdes. dll).

e. Pemberdayaan Individu/Keluarga melalui Kunjungan 50 #DIV/0!

rumah
f.  Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 65 #DIV/0!
g.  Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat 60 #DIV/0!
melalui presentase (%) Desa/Kelurahan Siaga Aktif

h.  Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui presentase 65 #DIV/0!

(%) Posyandu strata Purnama dan Mandiri (Prosentase
Posyandu yang ada di wilayah kerja Puskesmas Strata
Purnama dan Mandiri)

i.  Advokasi Puskesmas kepada Kepala Desa/Kelurahan, 12 #DIV/0!

Camat dan Lintas Sektor
j.  Penggalangan Kemitraan 1 #DIV/0!
k. Orientasi Promosi Kesehatan (Promkes) bagi Kader 1 #DIV/0!
l. Penggunaan Media KIE (menyebarluasan informasi) 5 #DIV/0!
m. Pendampingan Pelaksanaan SMD dan MMD tentang 100 #DIV/0!
Kesehatan
JUMLAH #DIV/0!
4.   Kesehatan Lingkungan
  a.  Prosentase Penduduk terhadap akses sanitasi yang 100 #DIV/0!
layak (jamban sehat)
b. Prosentase penduduk terhadap akses air minum yang 100 #DIV/0!
berkualitas (memenuhi syarat)
c.  Jumlah desa yang melaksanakan STBM 100 #DIV/0!
d.  Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap 80 #DIV/0!
sarana air bersih
e. Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap 100 0.00
pasar sehat
f. Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap TTU 75 #DIV/0!
yang diperiksa dan TTU yang memenuhi syarat
 3
CAKUPAN
NO INDIKATOR SASARAN TARGET SASARAN REALISASI
(%)

g. Presentase Inspeksi Kesehatan lingkungan terhadap 75 #DIV/0!

TPM yang diperiksa dan TPM yang memenuhi syarat

h. Jumlah desa stop buang air besar sembarangan / desa 100 #DIV/0!
ODF
JUMLAH #DIV/0!
5.    Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
a.   Penyakit Menular
     1 Pelayanan kesehatan orang terduga TB 100 #DIV/0!
 
2 Cakupan Pengobatan semua kasus TB 100 #DIV/0!
3 Angka Keberhasilan Pengobatan Pasien Semua 90 #DIV/0!
Kasus TB
4 Pelayanan kesehatan orang dengan risiko terinfeksi 100 #DIV/0!
HIV
5 Cakupan penemuan penderita pneumonia balita 100 #DIV/0!
6 Persentase balita yang diperiksa dan ditatalaksana 100 #DIV/0!
standar
7 Jumlah kematian balita karena pneumonia 100 0.00
8 Cakupan penemuan kasus diare pada kasus semua 100 #DIV/0!
umur
9 Jumlah Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) 95 #DIV/0!
10 Cakupan penemuan kasus diare balita 100 0.00
11 Cakupan kasus diare balita yang ditatalaksana 1 #DIV/0!
sesuai standar
12 Persentase cakupan deteksi dini Hepatitis B pada <1 0.00
Ibu Hamil
13 Persentase bayi yang mendapat HBIG < 24 jam >49 0.00

14 Jumlah bayi usia 9-12 bulan dan ibu HBsAg reaktif 90 0.00
yang melaksanakan DDHB
15 Pencegahan DBD dengan penghitungan Angka 95 #DIV/0!
Bebas Jentik (ABJ) Cakupan Angka Bebas Jentik

16 Cakupan Tatalaksana kasus Filariasis 100 0.00

17 Cakupan Sekolah Bebas Jentik 1 #DIV/0!
18 Cakupan case fatality rate (CFR) DBD 49 0.00
19 Cakupan Incidence Rate (IR) DBD 90 #DIV/0!
20 Cakupan pemberian obat dan pencegahan massal 90 #DIV/0!
(POPM) Kecacingan
21 Cakupan tatalaksana gigitan hewan penular rabies 100 #DIV/0!

22 Pelaksanaan surveilans migrasi malaria 100 #DIV/0!

23 Pemeriksaan laboratorium cacingan untuk ibu hamil 100 #DIV/0!
anemia
b.   Penyakit Tidak Menular
      1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Pada Usia 100 #DIV/0!
Produktif
2 Cakupan Pelayanan Kesehatan Pada Usia 15 80 #DIV/0!
Tahun ke atas
 4
CAKUPAN
NO INDIKATOR SASARAN TARGET SASARAN REALISASI
(%)

3 Cakupan Pelayanan Kesehatan pada Penderita 100 #DIV/0!

Hipertensi
4 Cakupan Pelayanan kesehatan pada penderita 100 #DIV/0!
Diabetes Melitus
5 Cakupan deteksi dini Kanker Payudara dan Kanker 80 #DIV/0!
Serviks
6 Cakupan Pelayanan Konseling Upaya Berhenti 100 0.00
Merokok (UBM)
7 Cakupan Sekolah dengan Penerapan Kawasan 50 45.09
Tanpa Rokok (KTR)
8 Cakupan Pelayanan Terpadu (Pandu) PTM 100 #DIV/0!
9 Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan Pos 100 #DIV/0!
Pembinaan Terpadu (Posbindu) PTM
10 Cakupan Pelayanan kesehatan pada Orang dengan 100 #DIV/0!
Gangguan Jiwa Berat
11 Cakupan kegiatan deteksi dini Penyalahgunaan 100 #DIV/0!
NAPZA
12 Cakupan Pelayanan Penderita Depresi 20 #DIV/0!
13 Cakupan Pelayanan Penderita Penderita GME 20 #DIV/0!
14 Cakupan Pelayanan penderita pasung yang 100 0.00
dibebaskan dan mendapatkan pelayanan
Kesehatan
15 Cakupan Kegiatan Deteksi Dini Gangguan Indera 100 #DIV/0!
Pendengaran dan Penglihatan
16 Cakupan Cakupan Pelayanan Penanganan 100 #DIV/0!
Penderita Katarak
JUMLAH #DIV/0!
6.   Imunisasi dan Surveilans
  a.   Pelayanan Imunisasi Dasar
     1 Cakupan BCG 95 #DIV/0!
 
2 Cakupan HB0 95 #DIV/0!
3 Cakupan DPT-HB-Hib1 95 #DIV/0!
4 Cakupan DPT-HB-Hib2 95 #DIV/0!
5 Cakupan DPT-HB-Hib3 95 #DIV/0!
6 Cakupan Polio 1 95 #DIV/0!
7 Cakupan Polio 2 95 #DIV/0!
8 Cakupan Polio 3 95 #DIV/0!
9 Cakupan Polio 4 95 #DIV/0!
10 Cakupan Campak -Rubella (MR) 95 #DIV/0!
11 Cakupan BIAS DT 100 #DIV/0!
12 Cakupan BIAS Td 100 #DIV/0!
13 Cakupan BIAS MR 100 #DIV/0!
14 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT1+ 95 #DIV/0!
15 Cakupan pelayanan imunisasi ibu hamil TT2+ 95 #DIV/0!
16 Cakupan Desa /Kelurahan Universal Child 100 #DIV/0!
Immunization (UCI)
17 Cakupan IDL 93 #DIV/0!
18 Cakupan Booster MR 70 #DIV/0!
 5
CAKUPAN
NO INDIKATOR SASARAN TARGET SASARAN REALISASI
(%)

19 Cakupan DPT-Hb-Hib 70 #DIV/0!

20 Cakupan Inactivated Poliovirus Vaccine (IPV) 90 #DIV/0!
JUMLAH #DIV/0!
b.   Surveilans
      1 Cakupan kelengkapan Sistem Kewaspadaan Dini 100 #DIV/0!
dan Respon (SKDR)
2 Cakupan ketepatan surveilans terpadu penyakit 100 #DIV/0!
3 Cakupan kelengkapan surveilans terpadu penyakit 100 #DIV/0!

4 Cakupan Pengendalian Kejadian Luar Biasa (KLB) 100 #DIV/0!

5 Cakupan ketepatan Sistem Kewaspadaan Dini dan 100 #DIV/0!
Respon (SKDR)
6 Cakupan penemuan AFP (Surveilans AFP) 1 100 0.00
kasus/puskesmas
7 Cakupan CBMS (Surveilans Campak) 5 100 #DIV/0!
kasus/puskesmas
JUMLAH #DIV/0!
B.  UKM Pengembangan :
1.  Kesehatan Tradisional
a. Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional 100 #DIV/0!
b.  Cakupan Penyehat Tradisional Terdaftar/Berizin 100 0.00
c.  Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat dan 100 #DIV/0!
Keluarga (TOGA)
JUMLAH #DIV/0!
2. Kesehatan Olahraga
a. Persentase Jemaah haji yang diperiksa kebugaran 100 #DIV/0!
b. jasmani
Persentase Anak SD yang diperiksa kebugaran jasmani 100 #DIV/0!
JUMLAH #DIV/0!
3. Kesehatan Kerja
a. Pembentukan Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) baru di 100 #DIV/0!
Wilayah Kerja Puskesmas
b. Pembinaan ke pos UKK di wilayah kerja puskesmas 100 #DIV/0!

c. Puskesmas yang melaksanakan K3 di fasilitas pelayanan 100 #DIV/0!

kesehatan
JUMLAH #DIV/0!
4.   Kesehatan Usia Lanjut
a. Cakupan lansia yang mendapatkan skrining kesehatan 100 12.17
sesuai standar
b.  Jumlah lansia umur ≥ 60 tahun yang dibina / yang 100 11.37
mendapat pelayanan
c.  Jumlah lansia umur ≥ 70 tahun yang dibina / yang 100 23.32
mendapat pelayanan
d.  Jumlah kelompok lansia /posyandu lansia yang aktif 100 #DIV/0!
JUMLAH #DIV/0!
5.  Upaya Kesehatan Sekolah
 6
CAKUPAN
NO INDIKATOR SASARAN TARGET SASARAN REALISASI
(%)

a. Cakupan Murid Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang 100 #DIV/0!

mendapatkan pelayanan penjaringan Kesehatan (kelas 1)

b.  Cakupan Murid Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang 100 #DIV/0!

mendapatkan pelayanan penjaringan Kesehatan ( kelas
7)

c. Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan 100 #DIV/0!

penjaringan Kesehatan (kelas 1)
d.  Cakupan Sekolah (SMP/MTS/ sederajat) yang 100 #DIV/0!
melaksanakan penjaringan Kesehatan ( kelas 7)
e. Cakupan Murid Sekolah (SMA/MA sederajat) yang 100 #DIV/0!
mendapatkan pelayanan penjaringan Kesehatan ( kelas
10)
f. Cakupan Sekolah (SMA/MA sederajat) yang 100 #DIV/0!
melaksanakan penjaringan Kesehatan ( kelas 10)
JUMLAH #DIV/0!
6.   Kesehatan Gigi dan Mulut
a. Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat 100 #DIV/0!
b.  Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/MI 100 #DIV/0!

c.  Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa 100 #DIV/0!
SD/MI
d.  Cakupan Penanganan Siswa SD/MI yang Membutuhkan 100 #DIV/0!
Perawatan Kesehatan Gigi
e.  Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di TK/RA 100 0.00

f.  Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa 100 0.00
TK/RA
JUMLAH #DIV/0!
C. UKP :
   
1.   Puskesmas Ranap
   
 
a.   Rawat Jalan
1) Cakupan angka kontak peserta JKN 15 27,261 4089 149.99
2)  Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non Spesialistik 2 14,371 60 0.42

3)  Cakupan kelengkapan pengisian Rekam Medis 100 34,591 34591 100.00
pada pasien kunjungan rawat jalan di Puskesmas

4)  Cakupan kunjungan rawat jalan gigi 4 1,740 2607 149.83

5) Cakupan kunjungan UGD 15 5,189 538 10.37
6) Cakupan Peserta prolanis rutin berkunjung ke 45 720 150 20.83
puskesmas
b.   Rawat Inap
1) Cakupan asuhan keperawatan individu pada pasien 100 374 374 100.00
rawat inap
 7
CAKUPAN
NO INDIKATOR SASARAN TARGET SASARAN REALISASI
(%)

2)  BOR (Bed Occupancy Ratio = Angka Penggunaan 60 830 830 100.00
Tempat Tidur)
3)  ALOS (Average Length of Stay = Rata-rata lamanya 6 378 378 1.00
pasien dirawat)
JUMLAH 70.27
D. Pelayanan Perkesmas :
   
1.   Dalam Gedung
   
  a.   Kunjungan Rawat Jalan Umum mendapat Askep Individu 100 #DIV/0!

2.   Luar Gedung

a.   Cakupan keluarga resiko tinggi mendapat Askep 80 #DIV/0!
keluarga
b.   Cakupan Keluarga Mandiri III dan IV pada semua kasus 100 #DIV/0!

c.   Cakupan Keluarga dengan TBC yang mencapai (KM III 100 #DIV/0!
dan IV) setelah minimal 4 kali kunjungan rumah

d.   Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada 100 #DIV/0!
keluarga dengan Hipertensi yang mendapat askep
keluarga .
e.   Cakupan Keluarga Mandiri (KM III dan IV) pada 100 #DIV/0!
keluarga dengan ODGJ yang mendapat askep
keluarga .
f.   Cakupan Kelompok Resiko tinggi mendapat Askep 25 #DIV/0!
g.   Cakupan masyarakat mendapat Askep Komunitas 25 #DIV/0!
h.   Persentase kunjungan pasien ke Sentra keperawatan 25 #DIV/0!
aktif
JUMLAH #DIV/0!
E. Pelayanan Kefarmasian
1.   Persentase ketersediaan obat di Puskesmas 100 #DIV/0!
2.   Persentase penggunaan obat yang rasional di puskesmas:

1. ISPA non pneumonia 80 #DIV/0!

2. Myalgia 94 #DIV/0!
3. Diare non spesifik 92 #DIV/0!
3.   Persentase kesesuaian obat dengan formularium nasional 100 #DIV/0!

JUMLAH #DIV/0!
F. Pelayanan Laboratorium
1.   Cakupan pemeriksaan laboratorium puskesmas 20 6,918 4,726 68.31

JUMLAH 68
JUMLAH TOTAL #DIV/0!
 EVALUASI PROGRAM KEGIATAN 8
Tahun 2022
UPTD PUSKESMAS JATIWANGI (RANAP)

CAPAIAN
KINERJA
(%)
9

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
 9
CAPAIAN
KINERJA
(%)

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

0.00

#DIV/0!
 10
CAPAIAN
KINERJA
(%)
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

25.00
#DIV/0!

#DIV/0!
100.00
#DIV/0!

1.00

0.00

0.00

#DIV/0!

0.00
#DIV/0!
49.00
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
 11
CAPAIAN
KINERJA
(%)
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

25.00

4.91

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
100.00

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
 12
CAPAIAN
KINERJA
(%)
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

25.00

#DIV/0!

#DIV/0!
25.00
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

12.83

13.63

1.68

#DIV/0!
 13
CAPAIAN
KINERJA
(%)
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

25.00

25.00

-134.99
4.58

0.00

-145.83
4.63
24.17

0.00
 14
CAPAIAN
KINERJA
(%)
-40.00

5.00

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

4.00
 SKALA NILAI HASIL
NO KEGIATAN SEBELUM SESUDAH
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
VERIFIKASI VERIFIKASI
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Penilaian Manajemen Puskesmas :
A.  Manajemen Umum Puskesmas
1.   Mempunyai Rencana Lima Tahunan yang selaras dengan Tidak punya Punya dan Sesuai 10
Renstra Dinkes
2.   Ada RUK , disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan dan Tidak Ya, beberapa ada analisa Ya, sebagian ada analisa Ya, seluruhnya ada 10
melalui analisa situasi dan perumusan masalah menyusun dan perumusan masalah dan perumusan masalah analisa dan perumusan
masalah

3.   Menyusun RPK secara Terinci dan lengkap Tidak Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci semuanya 7
4.   Melaksanakan lokakarya mini bulanan menyusun
Tidak < 6 kali /tahun 6-11 kali/tahun 12 kali/tahun 10
5.   Melaksanakan lokakarya mini tribulanan melaksanakan
Tidak < 2 kali /tahun 2-3kali/tahun 4 kali/tahun 4
6.   Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya dan melaksanakan
Tidak Membuat tapi tidak Membuat dan mengirimkan Membuat, mengirimkan 7
disampaikan ke Dinas kesehatan Kabupaten membuat mengirimkan tetapi tidak mendapat dan mendapat feedback
feedback dari Dinkes Kab
JUMLAH 8.00 0.00
B. Manajemen Sumber Daya
1.   Membuat Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) pegawai yang Tidak Lengkap Ada, Lengkap 10
diisi secara lengkap
2.   Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian seluruh petugas Tidak Lengkap Ada, Lengkap 10
(semua
Pegawaiitem dibuktikan
Negeri Sipil : dengan arsip):
·  SK CPNS;
·  STTP Prajabatan/Diklat Dasar;
·  SK PNS;
·  SK Konversi NIP (tentatif);
·  Berita Acara Pengambilan Sumpah PNS;
·  Kartu Pegawai/Kartu Pegawai Elektronik;
·  Kartu Peserta TASPEN;
·  Kartu Peserta BPJS atau asuransi lainnya;
·  Kartu NPWP;
·  Kartu Istri / Kartu Suami (tentatif);
·  SK Kenaikan Pangkat lengkap hingga pangkat terakhir;

·  SK jabatan struktural lengkap dengan Berita Acara

Pengambilan Sumpah Jabatan (khusus untuk pejabat
Pengawas);
·  SK Jabatan Fungsional lengkap dengan kenaikan jenjang
hingga jabatan terakhir dilengkapi penetapan angka Kredit
(khusus pejabat fungsional);

·  SK Penugasan/Perpindahan (tentatif);
·  Surat Pemberitahun KGB;
·  SK Peninjauan Masa Kerja (tentatif);
·  Ijazah SD sampai pendidikan terakhir (Diploma ke atas
sertakan transkip nilai);

·  STTPP Diklat Kepemimpinan (khusus pejabat pengawas);

·  STTPP Diklat Fungsional (khusus pejabat fungsional);

·  STTPP/ Sertifikat Diklat Teknis/Seminar/Lokakarya/

Simposium/Workshop;
·  SK Tugas Belajar (tentatif)
·  SK Izin Belajar (tentatif)
·  PPK PNS 2 tahun terakhir
·  Kartu Keluarga dilengkapi KTP/KTA
·  Akta Nikah/ Akta Cerai (tentatif)
·  Sertiikat Penghargaan
Non Pegawai Negeri Sipil :
·  SK Pengangkatan PTT/Kontrak dari pertama sampai
terakhir;
·  Surat Tugas dari pertama sampai terakhir;
·  Ijazah SD sampai pendidikan terakhir (Diploma ke atas
sertakan transkip nilai);
 SKALA NILAI HASIL
NO KEGIATAN SEBELUM SESUDAH
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
VERIFIKASI VERIFIKASI
·  Kartu BPJS (Asuransi Lainnya);
·  Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
·  Kartu Keluarga dilengkapi KTP/KTA;
·  Surat Nikah;
·  Surat Cerai;
·  Akta Nikah/ Akta Cerai (tentatif)
·  STTPP/ Sertifikat Diklat Teknis/Seminar/Lokakarya/
Simposium/Workshop;

·  Sertifikat Penghargaan;
3.   Terpampang Bagan Struktur Organisasi Tidak ada Ada , tidak sesuai Ada , tidak lengkap Ada, lengkap 10
4.   Terpampang uraian tugas semua pegawai/petugas Tidak ada ketentuan Ada, lengkap 10
berdasarkan jabatan, tanggung jawab dan kompetensinya.

5.   Setiap pegawai/petugas menyusun rencana kerja bulanan Tidak ada Ada, lengkap 7
dan tahunan sesuai dengan jabatan, wewenang dan
tanggung jawab
6.   Melaksanakan upaya-upaya penegakan disiplin Tidak ada memenuhi 2 aspek memenuhi 3 aspek tersebut memenuhi 4 aspek 7
tersebut dan tepat waktu dan tepat waktu tersebut dan tepat waktu
·    penilaian PPKPNS,
·    pemberian penghargaan,
·    kesejahteraan petugas,
·    pemberian sanksi
7.   Melaksanakan input data pada sistem informasi data SDM tidak ada hanya data kebutuhan/ data kebutuhan dan update input data lengkap 10
Kesehatan keadaan saja keadaan tidak lengkap, pada aplikasi
belum tersedia dalam bentuk
dokumen lain

8.   Memiliki data terbaru (tahun berjalan) keadaan dan tidak ada hanya data kebutuhan/ data kebutuhan dan data lengkap (keadaan 10
kebutuhan pegawai pada aplikasi renbut SDMK versi 4.0 keadaan saja keadaan tidak lengkap, dan kebutuhan Nakes/Non
belum tersedia dalam bentuk Nakes, PNS/Non PNS)
dokumen lain dan tersedia dalam bentuk
9. Memiliki rencana peningkatan kompetensi pegawai tidak ada Hanya 1 dokumen Ada 2 dokumen tapi belum Ada 2 dokumen dan 4
dokumen
lengkap lengkap
·   Rencana tugas belajar/ijin belajar 5 tahunan;
·   Rencana Diklat 5 tahunan
10. Memiliki data tenaga kesehatan yang melakukan praktik Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama, Ada, jumlah dan nama, 4
mandiri dan sarana kesehatan di wilayah kerjanya. belum update lengkap dan update
11. Memiliki data institusi pendidikan kesehatan yang ada di Tidak ada Ada, jumlah saja Ada, jumlah dan nama Ada, jumlah , nama dan 10
wilayah kerjanya lokasi
JUMLAH 8.36 0.00
C.  Manajemen keuangan dan BMD/BMN
1.   Melaksanakan pencatata dan pendokumentasian Tidak ada/ Ada , hanya satu (hanya Ada 2 dokumen ada, lengkap 10
administrasi keuangan meliputi: BKU Penerimaan dan tidak lengkap BKU)
Pengeluaran; LRA; Berita Acara Pemeriksaan Kas; Register
Penutupan Kas; Buku Pajak; Kartu Kendali; Register SPP,
SPM dan SP2D; Buku Bank; Buku Rincian Objek; Buku
Keluar Masuk Barang; LO; LPE; Neraca; CaLK;

2.   Melaksanakan pemeriksaan kas per triwulan yang Tidak ada/ ada, lengkap 10
dituangkan dalam Berita Acara; tidak lengkap

3.   Melaksanakan penatausahaan keuangan Dana Kapitasi Tidak Melaksanakan setiap 10

Jaminan Kesehatan Nasional; Melaksanakan bulan
4.   Mempertanggungjawabkan pengelolaan keuangan Dana Tidak Membuat laporan bulanan 10
Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional membuat dan dokumen pendukung
lengkap serta melaporkan
ke Dinas Kesehatan
Kab/Kota
5.   Melaksanakan pemantauan aset Tidak ada, lengkap 10
Melaksanakan

6.   Melaksanakan pencatatan barang dalam bentuk: tidak ada buku Jika ada < 4 buku Jika ada 4 - 7 buku ada, lengkap 10

·     KIB A Bidang tanah

·     KIB B Alat dan Mesin
·     KIB C Bangunan
 6.   tidak ada buku Jika ada < 4 buku Jika ada 4 - 7 buku ada, lengkap 10

SKALA NILAI HASIL

NO KEGIATAN SEBELUM SESUDAH
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
VERIFIKASI VERIFIKASI
·     KIB D Jalan, irigasi dan jaringan
·     KIB E Aset tetap lainnya
·     KIB F Kontruksi dalam pengerjaan
·     KIR (Kartu Inventaris Ruangan)
·     Laporan Mutasi Barang Semesteran dan Tahunan

JUMLAH 10.00 0.00

D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1.   Melakukan survey PHBS Rumah Tangga tidak ada < 4 komponen 4-7 komponen Ada, Lengkap 7
·  Merekap data survei;
·  Menganalisis data survei;
·  Membuat mapping dari hasil analisis data survei;
·   Membuat rencana intervensi hasil analisis data survei;
  
·   Mengalokasikan anggaran untuk kegiatan intervensi;
  
·   Melakukan kerja sama dengan mitra kerja yang terlibat
   dalam kegiatan intervensi;
·  Berinovasi dalam pelaksanaan kegiatan intervensi
2.   Memiliki data dan dokumen Desa/Kelurahan Siga Aktif tidak ada 1 komponen 2-4 komponen Ada, Lengkap 10
sebagai berikut:
·  Data strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif;
·   SK Kepala Desa tentang Penetapan Strata
   Desa/Kelurahan Siaga Aktif;
·   Perencanaan peningkatan strata Desa/Kelurahan Siaga
   Aktif;
·  Jadwal Pembinaan;
·  Dukungan Anggaran
3.   Memiliki data Posyandu sebagai berikut; tidak ada 1 komponen 2-3 komponen Ada, Lengkap 10
·    Data strata Posyandu
·    SK Penetapan Strata Posyandu
·    Data Sasaran Program
·    Jadwal Pembinaan
4.   Memiliki data UKBM lain (SBH, Posbindu Lansia, Posbindu tidak ada 1 komponen 2-3 komponen Ada, Lengkap 7
PTM, Poskesdes
·   Data UKBM laindll.)
yangsebagai berikut:
dikembangkan;
·   Data Sasaran;
·   Jadwal Pembinaan;
·   Alokasi anggaran untuk intervensi;
JUMLAH 8.50 0.00
E.  Manajemen Data dan informasi
1.   Memiliki Pengelola Data dan Informasi yang lengkap dengan Tidak Ada Hanya satu orang yang Susunan pengelola data dan Lengkap meliputi 4
susunan meliputi Penanggung Jawab, Koordinator dan bertugas sebagai informasi ada tetapi hanya Penanggung jawab,
Anggota pengelola data dan berjalan sebagian koordinator dan Anggota
informasi

2.   Memiliki dokumen perencanaan pengembangan sistem Tida ada Ada tetapi tidak lengkap ada tetapi tidak disertakan Lengkap termasuk 4
informasi kesehatan yang lengkap, termasuk rencana lima dengan perencanaan rencana lima tahunan dan
tahunan dan rencana pengembangan SDM Pengelola Data peningkatan SDM pengelola rencana pengembangan
dan Informasi. data dan informasi SDM pengelola data dan
informasi

3.   Memiliki Sistem Informasi Puskesmas meliputi : Tidak Ada 3 poin 4 poin lengkap dan 0
·   Pencatatan dan pelaporan kegiatan Puskesmas dan terdokumnetasikan
  jaringannya
·  Hasil Survei Lapangan
·  Laporan Lintas Sektor Terkait
·   Laporan jejajring Fasilitas Pelayanan Kesehatan di
   wilayah kerjanya
4.   Melaksanakan pelaporan Puskesmas dengan lengkap dan Tidak lengkap Tidak tepat waktu dan Tepat Waktu tetapi kurang Tepat waktu dan lengkap 4
tepat waktu. dan tidak tepat kurang lengkap lengkap
waktu
5.   Menyelenggarakan Sistem Informasi Puskesmas Berbasis Tidak Ada berkirim laporan secara Semi Teknologi Sistem informasi 4
Teknolohi yang terintegrasi. eletronik terintregrasi
6.   Melaksanakan desiminasi data dan informasi Puskesmas Tidak Ada Sebagian data informasi Desiminasi tidak hanya Desiminasi data dan 4
dalam bentuk manual dan elektronik. sudah didesiminasikan dalam bentuk manual tetapi informasi
elektronik
7.   Menyebarluaskan data dan informasi Puskesmas melalui tidak ada Hanya menpunyai 1 akun Mempunya 2 akun sosmed lengkap dan update 4
beberapa akun sosial media secara lengkap dan up to date sosmed
 SKALA NILAI HASIL
NO KEGIATAN SEBELUM SESUDAH
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
VERIFIKASI VERIFIKASI
JUMLAH 3.43 0.00

F.  Manajemen Program

1.   Melakukan analisis data kunjungan semua program (UKM tidak ada Hanya terdapat 4 Hanya terdapat 8 dokumen Dokumen lengkap POA 5 7
Esensial, UKM Pengembangan, UKP, Perkesmas, Farmasi, perencanaan dokumen program program th,POA 1 th, RUK, RPK,
Laboratorium) dan PIS PK dalam bentuk tabel/grafik. program analisis situasi, identifikasi
masalah, perumusan
masalah, prioritas
masalah, mencari akar
penyebab masalah

2.   Ketersediaan anggaran tidak Tersedia ada, lengkap 10

3.   Cakupan kunjungan keluarga mendapat intervensi lanjutan tidak ada ada , tidak lengkap ada lengkap 10

4. Cakupan IKS tidak ada < 0,5 tidak sehat 0,51 - 0,8 prasehat 0,8-10 sehat 4

5. Cakupan masing-masing indikator PIS-PK

5.1. Cakupan KB tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 7

5.2 Cakupan Persalianan di Fasilitas Kesehatan tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 7

5.3 Cakupan Asi Eksklusif tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 4

5.4 Cakupan imunisasi dasar lengkap tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 7

5.5 Cakupan balita ditimbang dan dipantau tumbuh tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 7
kembangnya
5.6 Cakupan penderita TBC diobati sesuai standar tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 7

5.7 Cakupan penderita hipertensi berobat teratur tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 4

5.8 Cakupan orang dengan gangguan jiwa diobati dan tidak tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 7
di terlantarkan
5.9 Cakupan keluarga tidak merokok tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 4

5.10 Cakupan keluarga mempunya/akses jamban sehat tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 4

5.11 Cakupan keluarga mempunya/akses air bersih tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 7

5.12 Cakupan keluarga mengikuti JKN tidak ada cakupan , < 40 % keluarga cakupan , 40-69 % keluarga cakupan , ≥ 70 % keluarga 4

JUMLAH 5.83 0.00

G. Manajemen Mutu
Indikator input :
1.   Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas sesuai dengan visi, Tidak ada Ada kebijakan mutu, tidak Ada kebijakan mutu, Ada kebijakan mutu, 10
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, mensosialisasikannya ditetapkan, tidak ditetapkan, disosialisasikan, ditetapkan,
serta melakukan penggalangan komitmen. disosialisasikan, tidak ada tidak ada kesesuaian disosialisasikan, ada
kesesuaian dengan visi dengan visi misi Puskemas, kesesuaian dengan visi
misi Puskemas, ada ada penggalangan misi Puskemas, dipahami,
penggalangan komitmen. komitmen. ada penggalangan
komitmen.

2.   Memiliki Tim Mutu Puskesmas disertai uraian tugas dan Tidak ada Ada Tim Mutu, ditetapkan, Ada Tim Mutu, ditetapkan, Ada Tim Mutu, ditetapkan, 10
tanggung jawab dengan garis tanggung jawab dan tidak disertai uraian tugas disertai uraian tugas dan disertai uraian tugas dan
koordinasi yang jelas dalam struktur organisasi. dan tanggung jawab, tidak tanggung jawab, tidak ada tanggung jawab, ada
ada kejelasan garis kejelasan garis tanggung kejelasan garis tanggung
tanggung jawab dan jalur jawab dan jalur koordinasi jawab dan jalur koordinasi
koordinasi dalam struktur dalam struktur organisasi dalam struktur organisasi
organisasi Puskesmas Puskesmas Puskesmas

3.   Menetapkan pedoman atau manual mutu disertai bukti Tidak ada Ada pedoman atau manual Ada pedoman atau manual Ada pedoman mutu, 10
kegiatan penyusunannya. mutu, tidak ditetapkan mutu, sudah ditetapkan, ditetapkan oleh kepala
tetapi tidak ada bukti puskesmas disertai bukti
kegiatan penyusunan kegiatan penyusunan
pedoman mutu pedoman mutu

4.   Membuat rencana/program kerja tahunan peningkatan mutu Tidak ada Ada rencana/ program Ada rencana/ program Ada rencana/ program 10
Puskesmas, dibuktikan dengan proses penyusunan dan bukti tahunan peningkatan tahunan peningkatan mutu, tahunan peningkatan
pengimplementasiannya. mutu, tidak ada bukti ada bukti proses mutu, ada bukti proses
proses penyusunan, belum penyusunan, sudah penyusunan, sudah
ada implementasi diimplementasikan, tidak diimplementasikan,
disertai bukti implementasi. disertai bukti
implementasi.

Indikator Proses
 SKALA NILAI HASIL
NO KEGIATAN SEBELUM SESUDAH
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
VERIFIKASI VERIFIKASI
5.   Melaksanakan Audit Internal sesuai dengan auditplan dan Tidak Dilaksanakan, tidak sesuai Dilaksanakan sesuai Dilaksanakan sesuai 7
dokumen yang dipersyaratkan. dilaksanakan, rencana rencana namun beberapa rencana dengan dokumen
tidak ada dokumen yang yang dipersyaratkan dalam
rencana dipersyaratkan dalam pembuktian lengkap.
pembuktian tidak lengkap

6.   Melaksanakan rapat Tinjauan Manajemen sesuai dengan Tidak Dilaksanakan, tidak sesuai Dilaksanakan sesuai Dilaksanakan sesuai 4
perencanan dan dokumen yang dipersyaratkan. dilaksanakan, rencana rencana namun beberapa rencana dengan dokumen
tidak ada dokumen yang yang dipersyaratkan dan
rencana dipersyaratkan dalam pembuktian lengkap.
pembuktian tidak lengkap

Indikator Output
7.   Drop Out pelayanan ANC (K1-K4) > 20 % 11-20 % < 10% 10
8.   Persalinan oleh tenaga kesehatan di faskes. <70% 70-79% > 80% 10
9.   Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1,9% >5% 10
10. Kasus Persentase hipertensi yang di tatalaksana sesuai < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 7
standar

11. Cakupan pelayanan penyandang DM yang dilayani sesuai < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 10
standar
12. Cakupan pelayanan penyandang hipertensi yang dilayani < 20 % 20% - 49 % 50%-79% 80%-100% 10
sesuai standar

13. Persentase kepuasan pasien < 50% 50%-79% ≥ 80% 7

14. Melaksanakan pelayanan laboratorium sesuai standar, Tidak ada ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua dikerjakan dan 7
meliputi : dokumen dan dokumen lengkap
1. Ada/Memiliki Kebijakan; tidak
2. Memiliki prosedur spesifik untuk setiap dikerjakan
jenis pemeriksaan laboratorium;
3. Hasil
Pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu
sesuai dengan ketentuan;
4. Program
Keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan
didokumentasikan;
5. Laboratorium dikerjakan oleh analis/petugas
yang terlatih dan berpengalaman;
6. Kalibrasi dan
validasi alat laboratorium sesuai ketentuan;
7. Reagensia
esensial selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan
akurasi dan presisi hasil;

Cakupan Pemeriksaan Mutu Internal (PMI) Pelayanan

Laboratorium
15. Melakukan Tahap Pra Analitik : ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 4
Tidak
dilakukan
·         Memberikan penjelasan kepada pasien
·         Ada dokumen penerimaan pasien
·   Ada dokumen penolakan bila spesimen tidak sesuai
   
   
·         Terdapat dokumen penanganan spesimen
·         Terdapat dokumen pengiriman pasien
·         Ada dokumen penyimpanan specimen
16. Melakukan Tahap Analitik : Tidak ≤ 3 indikator terpenuhi ≥ 4 indikator terpenuhi Semua tahapan dilalukan 4
·         Persiapan reagen dilakukan
·         Ada dokumen kalibrasi
·         Ada dokumen uji ketelitian dan ketepatan
·         Ada dokumen pemeriksaan spesimen
·         Ada dokumen penyimpanan spesimen
17. Melakukan Tahap Pasca analitik : Tidak ada satu dokumen ada 2 dokumen Semua tahapan dilakukan 4
·         Ada dokumen pencatatan hasil pemeriksaan dilakukan dan dokumen lengkap

·         Ada dokumen validasi hasil

·   Ada dokumen pemberian interpretasi hasil sampai
    dengan pelaporan
   
18. Melakukan uji Profesiensi (Pemantapan Mutu External/PME) Tidak ada satu dokumen ada 2 dokumen Semua tahapan dilakukan 0
dilakukan dan dokumen lengkap
·   Kegiatan dilakukan secara periodic oleh pihak lain;
   
   
 18. 0
SKALA NILAI HASIL
NO KEGIATAN SEBELUM SESUDAH
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
VERIFIKASI VERIFIKASI
·   Pelaksanaan kegiatan oleh petugas yang biasa
    melakukan pemeriksaan;
   
·         Ada dokumen uji profesiensi
JUMLAH 7.44 0.00
H. Manajemen Kefarmasian
1.   Ada Apoteker penanggung jawab pelayanan kefarmasian. Bukan tenaga Tenaga kesehatan diluar Tenaga Teknis Kefarmasian Apoteker 7
kesehatan tenaga kefarmasian
2.   Memiliki minimal 2 (dua) orang tenaga kefarmasian yang satu orang dua orang satu orang sudah mengikuti dua orang sudah 7
telah mengikuti pelatihan manajemen pengelolaan obat. pelatihan manajemen mengikuti pelatihan
pengelolaan obat manajemen pengelolaan
obat

3.   Tersedia ruang area pelayanan, meliputi ruang administrasi, 1 ruang 2 ruang 3 ruang 4 ruang atau lebih 10
ruang penyimpanan umum, ruang penyimpanan khusus,
area persiapan dan area penyerahan obat.

4.   Tersedia alat administrasi pengolahan data, meliputi 1 alat 2 alat 3 alat 4 alat 10
komputer/laptop, printer, aplikasi manajemen obat secara
elektronik dan jaringan internet.
5.   Memiliki sarana pengamanan, meliputi alarm, trails, alat 1 sarana 2 sarana 3 sarana 4 sarana 10
pemadam api ringan, dan pintu yang memiliki kunci.

6.   Memiliki sarana penyimpanan, meliputi rak, lemari khusus 1 sarana 2 sarana 3 sarana 4 sarana atau lebih 10
narkotika/psikotropika, lemari es, pallet, thermometer
ruangan.
7.   Melaksanakan aktivitas Perencanaan Obat, meliputi: tidak ada 1 aktifitas 2 aktifitas 3 aktifitas 7
aktifitas
·   Adanya SOP/Prosedur tertulis perencanaan obat;
   
   
·   Adanya SK Tim Perencanaan Obat Terpadu (TPOT);
   
   
·         Adanya rencana kerja TPOT.
8.   Melaksanakan aktivitas Penerimaan Obat, meliputi : 1 aktifitas 2 aktifitas 3 aktifitas 4 aktifitas atau lebih 10

·         Adanya SOP/Prosedur tertulis penerimaan obat;

·         Adanya buku penerimaan obat;
·   Dilakukan pemeriksaan kesesuaian item obat dengan
    dokumen penerimaan oleh petugas;
   
·   Dilakukan pemeriksaan kondisi kemasan dan tanggal
    kadaluarsa oleh petugas.
   
9.   Melaksanakan aktivitas Penyimpanan Obat, meliputi: 1 aktifitas 2 aktifitas 3 aktifitas 4 aktifitas atau lebih 7
·         Adanya SOP/Prosedur tertulis penyimpanan obat;
·   Ruang penyimpanan obat bersih, rapi, bebas dari
    binatang pengerat dan serangga, penerangan dan
    ventilasi sirkulasi udara memadai, dan tersedia ruang
yang cukup untuk bergerak.

·   Obat rusak atau kadaluarsa disimpan terpisah;

   
·   Penataan stok memperhatikan tanggal kadaluarsa,
   
    dikelompokkan sesuai bentuk sediaan dan alfabetis.
   
10. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan obat, meliputi: 1 aktifitas 2 aktifitas 3 aktifitas 4 aktifitas atau lebih 10
·   Adanya SOP/prosedur tertulis pencatatan dan
    pelaporan obat;
   
·   Adanya kartu stok setiap item obat dan diisi dengan
    benar;
   
·         Adanya laporan mutasi setiap bulan;
·        Menggunakan aplikasi elektronik;
·         Stok opname dilakukan secara periodik;
·   Adanya catatan tersendiri untuk obat
    rusak/kadaluarsa.
   
11. Melakukan pengembangan kompetensi tenaga kefarmasian tidak ada 1 aktifitas 2 aktifitas 3 aktifitas 4
dengan melaksanakan bimbingan teknis, pertemuan aktifitas
koordinasi dengan Dinas, atau mengikuti pelatihan.

12. Kegiatan farmasi klinik : 1 aktifitas 2 aktifitas 3 aktifitas 4 aktifitas atau lebih 4
·  Pengkajian resep, penyerahan obat dan pemberian
· informasi obatobat
Pelayanan
·  informasi Konseling
 12. 1 aktifitas 2 aktifitas 3 aktifitas 4 aktifitas atau lebih 4
SKALA NILAI HASIL
NO KEGIATAN SEBELUM SESUDAH
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
VERIFIKASI VERIFIKASI
·  Ronde/visite pasien (khusus puskesmas rawat inap)
·  Pemantauan dan pelaporan efek samping obat
·  Pemantauan terapi obat
·  penggunaan obat
JUMLAH 8.00 0.00
TOTAL 7.45 0.00

I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik)
90 Kelompok II (cukup)
80 Kelompok III (kurang)
HASIL
: tingkat pencapaian hasil > 91%
: tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
: tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

Cakupan Pelayanan #DIV/0! #DIV/0!

II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Manajemen 7.45 Kelompok II (sedang)

III. HASIL AKHIR :

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90% Nilai rata-rata ≥ 85%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90% Nilai rata-rata 55%-84%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80% Nilai rata-rata < 55%
10
Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100 bawah atas
MANAJEMEN 7.45 87.04 7.45 5.50 8.40

NILAI
CAKUPAN PELAYANAN #DIV/0! 0.4138
MANAJEMEN 87.04 4.1379

HASIL AKHIR : #DIV/0! #DIV/0!

Jatiwangi, 1 Maret 2022

Kepala UPT Puskesmas Jatiwangi

dr. H. Apuh Alifuchin

NIP. 196604291996031001
 100
bawah atas skala hasil
81 90 0.67 87

gi

I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik)
90 Kelompok II (cukup)
80 Kelompok III (kurang)
HASIL
SETELAH VERIFFIKASI DINKES
: tingkat pencapaian hasil > 91%
: tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
: tingkat pencapaian hasil ≤ 80%

Cakupan Pelayanan #NAME? #NAME?

II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata ≥ 8,5
8.5 Kelompok II (sedang) : Nilai rata – rata 5,5 – 8,4
5.5 Kelompok III (kurang) : Nilai rata – rata < 5,5

Manajemen 0.00 Kelompok III (kurang)

III. HASIL AKHIR :

Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90% Nilai rata-rata ≥ 85%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90% Nilai rata-rata 55%-84%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil ≤ 80% Nilai rata-rata < 55%
10
Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100 bawah
MANAJEMEN 0.00 0.00 0.00 0.00

NILAI
CAKUPAN PELAYANAN #NAME? 0.4138
MANAJEMEN 0.00 4.1379

HASIL AKHIR : #NAME? #NAME?

ta-rata ≥ 85%
ta-rata 55%-84%
ta-rata < 55%
10 100
atas bawah atas skala hasil
5.40 0 80 - 0