Lampiran 4

Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

% Kinerja Puskesmas
Target
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Tahun Target Ketercapaia Analisa Akar
Satuan Total (dalam %Cakupa Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel 2019 Sasaran Sub n Target Penyebab
sasaran Sasaran satuan n Riil Variabel Program Tahun n Tindak Lanjut
Program (dalam Variabel Masalah
sasaran)
%)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat ( Perkesmas)
#DIV/0!
1. Cakupan kunjungan rumah 100% rumah 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2. Individu dan keluarganya dari 70% orang
keluarga rawan yang mendapat
keperawatan kesehatan masyarakat 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
( Home care)

3.Kenaikan tingkat kemandirian 50% keluarga

keluarga setelah pembinaan 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa #DIV/0!

1.Pemberdayaan kelompok 35% kelompok
masyarakat terkait program 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan jiwa

2. Setiap ODGJ berat mendapatkan 100% orang

pelayanan kesehatan sesuai standar 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2. Cakupan Pelayanan Kesehatan 100% orang

Jiwa 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3.Kasus ODGJ berat dengan kurang orang

pasung pada penduduk usia 15 - 69 dari 7 %
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
tahun
 4.Penanganan kasus kesehatan jiwa 30% orang
melalui rujukan ke Rumah Sakit / (Batas
Spesialis Maksim 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
al
rujukan)
5.Kunjungan rumah pasien jiwa 50% orang
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat #DIV/0!

1.PAUD dan TK yang mendapat 50% orang
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
mulut

2.Kunjungan ke Posyandu terkait 30% orang

kesehatan gigi dan mulut 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0!

1.Penyehat Tradisional Ramuan 10% orang
yang memiliki STPT 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.Penyehat Tradisional 10% orang

Keterampilan yang memiliki STPT 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3.Kelompok Asuhan Mandiri yang 10% desa

terbentuk 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4.Panti Sehat berkelompok yang 10% panti

berijin sehat 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan 10% Fasyanke

Tradisional berkelompokyang strad 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
berijin

6.Pembinaan ke Penyehat 35% orang

Tradisional 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!

1.Kelompok /klub olahraga yang 30% Kelompok
dibina 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 2.Pengukuran Kebugaran Calon 70% orang
Jamaah Haji 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3.Pengukuran kebugaran jasmani 25% orang

pada anak sekolah 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

2.2.6.1.Mata #DIV/0!
1.Penemuan dan penanganan Kasus 20% orang
refraksi. 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.Penemuan kasus kelainan mata di 50% orang

Puskesmas 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3.Penemuan kasus katarak pada 30% orang

usia diatas 45 tahun 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4.Pelayanan rujukan mata 25% orang 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.2.6.2.Telinga  #DIV/0!
1.Penemuan kasus penyakit telinga 40% orang
di puskesmas 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.Penemuan dan ditangani Kasus 40% orang

Serumen Prop 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia #DIV/0!

1.Pelayanan Kesehatan pada Usia 100% orang
Lanjut (usia > 60 tahun) yang di 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
screening

2. Pelayanan Kesehatan pada Pra 75% orang

Lansia ( 45 - 59 ) dan Usia Lanjut 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
( >60 tahun )

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!

1.Pekerja formal yang mendapat 30% orang
konseling 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 2.Pekerja informal yang mendapat 30% orang
konseling 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3. Promotif dan preventif yang 30% kelompo

dilakukan pada kelompok k 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Matra #DIV/0!

1.Hasil pemeriksaan kesehatan 100% orang
jamaah haji 3 bulan sebelum #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
operasional terdata.
 Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/
Target Tahun Total Target Sasaran (dalam
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran
2019 (dalam %) Sasaran satuan
Program
sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak 0.0015 orang 4284 6.426 3195
2.Rasio Rujukan Rawat 0.05 kasus
Jalan Non Spesialistik 128 6.4 3
3.Rasio Peserta Prolanis 50% orang
Rutin Berkunjung ke 45 22.5 45
FKTP (RPPB)

4. Setiap penderita 100% orang

hipertensi mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai 322 322 322
standar

5. Setiap penderita 100% orang

diabetes mellitus
mendapatkan pelayanan 56 56 56
kesehatan sesuai standar

6.Kelengkapan pengisian 100% berkas

rekam medik 1677 1677 1651
7. Rasio gigi tetap yang 100% orang
ditambal terhadap gigi 11 11 1
tetap yang dicabut
8.Bumil yang mendapat 100% gigi
pelayanan kesehatan gigi 61 61 55

9.Pelayanan konseling gizi 5% bumil

1089 54.45 137

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Kelengkapan pengisian 100% berkas
informed consent 49 49 49

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat 80% item obat
yang tersedia dalam 131 104.8 112
Fornas
2 . Ketersediaan obat dan 85% obat
vaksin terhadap 20 item 20 17 20
obat indikator

3. Penggunaan antibiotika < 20 % resep

pada penatalaksanaan 25 5 4
ISPA non pneumonia

4.Penggunaan antibiotika <8% resep

pada penatalaksanaan 10 0.8 2
kasus diare non spesifik

5.Penggunaan Injeksi <1% resep

pada myalgia 25 0.25 0
 6. Rerata item obat yang 2,6 resep
diresepkan 60 #VALUE! 3.1
7. Penggunaan Obat 68% resep
Rasional (POR) 100 68 87.17

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis 60% jenis
pelayanan laboratorium 50 30 36
dengan standar
2.Ketepatan waktu tunggu 100% menit
penyerahan hasil 50 50 50
pelayanan laboratorium

3.Kesesuaian hasil 100% ,-

pemeriksaan baku mutu 4 4 4
internal (PMI)

4. Pemeriksaan 100% orang

Hemoglobin pada ibu 31 31 31
hamil K1

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation 10% - 40% tempat tidur
Rate(BOR) 406 162.4 289

2.Kelengkapan pengisian 100% berkas

rekam medik rawat inap
dalam 24 jam
81 81 81
 % Kinerja Puskesmas
Ketercapaia
%Cakupan
Sub n Target
Riil Variabel Program
Variabel Tahun n
(8) (9) (10) (11) (12)

88.63
74.58 100.0 49719.887955

2.34 100.0 46.875

100.00 100.0 200

100.00 100.0 100

100.00 100.0 100

98.45 98.4 98.449612403

9.09 9.1 9.0909090909

90.16 90.2 90.163934426

12.58 100.0 251.60697888

100.00

100.00 100.0 100

82.43

85.50 100.0 106.87022901

100.00 100.0 117.64705882

16.00 100.0 80

20.00 75.0 250

0.00 100.0 0
 5.17 #VALUE! #VALUE!

87.17 100.0 128.19117647

100.00

72.00 100.0 120

100.00 100.0 100

100.00 100.0 100

100.00 100.0 100

100.00

71.18 100.0 #VALUE!

100.00 100.0 100

 Lampiran 3
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian Ketercapa
Pelayanan Kesehatan/ % Analisa Akar
Tahun Satuan Total Target (dalam ian Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel Cakupan Sub Penyebab
2019 sasaran Sasaran Sasaran satuan Variabel Program Target Tindak Lanjut
Program Riil Variabel Masalah
(dalam %) sasaran) Tahun n

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan #DIV/0!
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   #DIV/0!
1.Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah
Tangga 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.Institusi Pendidikan yang 50% Institusi

dikaji Pendidikan 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3. Pondok Pesantren ( Ponpes) 70% Ponpes

yang dikaji 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.1.1.2.Tatanan Sehat #DIV/0!

1.Rumah Tangga Sehat yang 62% Rumah
memenuhi 10 indikator PHBS Tangga
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2. Institusi Pendidikan yang 70% Institusi

memenuhi 7-8 indikator PHBS Pendidikan 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
(klasifikasi IV)

3.Pondok Pesantren yang 30% Ponpes

memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
(Klasifikasi IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan  #DIV/0!
1.Kegiatan intervensi pada 100% Rumah
Kelompok Rumah Tangga Tangga 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi

Institusi Pendidikan Pendidikan 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3.Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes

Pondok Pesantren 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.1.1.4.Pengembangan UKBM #DIV/0!

1. Posyandu Balita PURI 74% Posyandu
(Purnama Mandiri) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.Poskesdes/ Poskeskel Aktif 98% Ponkesdes/Po

skeskel 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif  #DIV/0!

1.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.Desa/Kelurahan Siaga Aktif 15% Desa

PURI (Purnama Mandiri ) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3.Pembinaan Desa/Kelurahan 100% Desa

Siaga Aktif 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan

Pemberdayaan Masyarakat #DIV/0!
1.Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas &
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
masyarakat )
 2..Promosi kesehatan untuk 100% kali
program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat di
bidang kesehatan ( kegiatan di 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
luar gedung Puskesmas)

3. Promosi kesehatan program 81% Sekolah

prioritas di Sekolah (SD dan 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
SMP)

4 Pengukuran dan Pembinaan 95% UKBM

tingkat perkembangan UKBM 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan #DIV/0!

2.1.2.1.Penyehatan Air #DIV/0!
1.Pengawasan Sarana Air 20% SAB
Bersih ( SAB ) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.SAB yang memenuhi syarat 85% SAB

kesehatan 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

86% RT
3.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap SAB
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

#DIV/0!
1.Pembinaan Tempat 60% TPM
Pengelolaan Makanan (TPM) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.TPM yang memenuhi syarat 45% TPM

kesehatan 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi

Dasar #DIV/0!
1..Pembinaan sanitasi 40% Rumah
perumahan 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 2.Rumah yang memenuhi 75% Rumah
syarat kesehatan 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum

( TTU ) #DIV/0!
1.Pembinaan sarana TTU 88% TTU
Prioritas 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.TTU Prioritas yang 63% TTU

memenuhi syarat kesehatan 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) #DIV/0!

1.Konseling Sanitasi 10% orang 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3.Intervensi terhadap pasien 40% orang
PBL yang di IS 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat

( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat #DIV/0!

1. KK memiliki Akses 87% RT

terhadap jamban sehat 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2. Desa/kelurahan yang sudah 70% Desa/kel

ODF 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3.Jamban Sehat 75% Jamban 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4. Pelaksanaan Kegiatan 75% Desa/kel
STBM di Puskesmas 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana #DIV/0!

2.1.3.1.Kesehatan Ibu #DIV/0!
1.Pelayanan kesehatan untuk 100% ibu hamil
ibu hamil (K1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.Pelayanan kesehatan untuk 100% ibu hamil

ibu hamil (K4) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 3.Pelayanan Persalinan oleh 100% orang
tenaga kesehatan (Pn) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4.Pelayanan Persalinan oleh 100% orang

tenaga kesehatan di fasilitas 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan (Pf)

5.Pelayanan Nifas oleh tenaga 97% orang

kesehatan (KF) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6.Penanganan komplikasi 80% orang

kebidanan (PK) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.1.3.2. Kesehatan Bayi #DIV/0!

1.Pelayanan Kesehatan 100% bayi
Neonatus pertama ( KN1) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.Pelayanan Kesehatan 100% bayi

Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap)
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3.Penanganan komplikasi 80% bayi

neonatus 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4.Pelayanan kesehatan bayi 29 97% bayi

hari - 11 bulan 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah #DIV/0!

1. Pelayanan kesehatan anak 83% balita
balita (12 - 59 bulan) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2. Pelayanan kesehatan balita 100% balita

(0 - 59 bulan) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.Pelayanan kesehatan Anak 82% anak

pra sekolah (60 - 72 bulan) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan
Remaja #DIV/0!
1. Sekolah setingkat 100% sekolah
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
penjaringan kesehatan

2. Sekolah setingkat 100% sekolah

SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
penjaringan kesehatan

3. Sekolah setingkat 92,5% sekolah

SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan #VALUE! #DIV/0! #VALUE! #DIV/0!

4.Pelayanan Kesehatan pada 100% orang

Usia Pendidikan Dasar kelas I
setingkat SD/MI/SDLB 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5.Pelayanan Kesehatan pada 100% orang

Usia Pendidikan Dasar kelas
VII setingkat 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
SMP/MTs/SMPLB

6.Setiap anak pada usia 100% orang

pendidikan dasar ( kelas I dan
VII ) mendapatkan skrining
kesehatan sesuai standar 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7. Murid kelas X setingkat 92.50% orang

SMA/MA/SMK/SMALB yang
diperiksa penjaringan 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan

8.Pelayanan kesehatan remaja 82,5% orang

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) #DIV/0!
1.KB aktif (Contraceptive 70% orang
Prevalence Rate/ CPR) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2. Peserta KB baru 10% orang 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3. Akseptor KB Drop Out <3.5 % orang 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4. Peserta KB mengalami < 3.5 % orang
komplikasi 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5. Peserta KB mengalami efek < 12.50% orang

samping 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7. KB pasca persalinan 60% orang 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8. Ibu hamil yang diperiksa 95% orang
HIV 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat #DIV/0!
1.Pemberian kapsul vitamin A 85% bayi
dosis tinggi pada bayi umur 6- 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 bulan

2.Pemberian kapsul vitamin A 85% balita

dosis tinggi pada balita umur
12-59 bulan 2 (dua) kali 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
setahun

3.Pemberian 90 tablet Besi 95% bumil

pada ibu hamil 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4.Pemberian Tablet Tambah 30% orang

Darah pada Remaja Putri 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi #DIV/0!

1.Pemberian PMT-P pada 85% Balita
balita kurus 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2. Ibu Hamil KEK yang 80% Bumil

mendapat PMT-Pemulihan 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 3..Balita gizi buruk mendapat 100% Balita
perawatan sesuai standar 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
tatalaksana gizi buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi #DIV/0!

1.Penimbangan balita D/S 80% balita 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2.Balita naik berat badannya 60% balita
(N/D) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3.Balita Bawah Garis Merah < 1,8% Balita

(BGM) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4.Rumah Tangga 90% RT

mengkonsumsi garam 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
beryodium

5.Ibu Hamil Kurang Energi < 19,7% Bumil

Kronis (KEK) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6. Bayi usia 6 (enam ) bulan 47 Bayi

mendapat ASI Eksklusif 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7. Bayi yang baru lahir 47 bayi

mendapat IMD (Inisiasi
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Menyusu Dini )

8 Balita pendek (Stunting ) < 25,2 balita 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit #DIV/0!

2.1.5.1. Diare #DIV/0!
1.Pelayanan Diare Balita 100% Balita 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2. Penggunaan oralit pada 100% Balita
balita diare 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3. Penggunaan Zinc pada 100% Balita

balita diare 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4. Pelaksanaan kegiatan 100%

Layanan Rehidrasi Oral Aktif 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
(LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) #DIV/0!
Penemuan penderita 85% orang
Pneumonia balita 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.1.5.3.Kusta #DIV/0!
1. Pemeriksaan kontak dari lebih dari orang
kasus Kusta baru 80% 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2. Kasus Kusta yang dilakukan lebih dari orang

PFS secara rutin 95% 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3. RFT penderita Kusta lebih dari orang

90% 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4. Penderita baru pasca lebih dari orang

pengobatan dengan score 97%
kecacatannya tidak bertambah 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
atau tetap

5. Kasus defaulter Kusta Kurang orang

dari 5% 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6. Proporsi tenaga kesehatan lebih dari orang

Kusta tersosialisasi 95% 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7. Kader kesehatan Kusta lebih dari orang

tersosialisasi 95% 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI

screening Kusta 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru #DIV/0!

1.Kasus TBC yang ditemukan 80% orang
dan diobati 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.Terduga TBC yang 100% orang

mendapatkan pelayanan 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
diagnostik baku

3.Angka Keberhasilan 90% 0

pengobatan kasus TBC 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
( Success Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS #DIV/0!
1. Sekolah (SMP dan 100% anak
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko 100% orang

terinfeksi HIV mendapatkan 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
pemeriksaan HIV

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) #DIV/0!

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) lebih dari rumah
95% 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2. Penderita DBD ditangani 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3.PE kasus DBD 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.1.5.7. Malaria #DIV/0!

1.Penderita Malaria yang 100% orang
dilakukan pemeriksaan SD
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.Penderita positif Malaria 100% orang

yang diobati sesuai standar 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
(ACT)
3.Penderita positif Malaria 100% orang
yang di follow up
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies #DIV/0!

1.Cuci luka terhadap kasus 100% orang
gigitan HPR 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.Vaksinasi terhadap kasus 100% orang

gigitan HPR yang berindikasi 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi #DIV/0!

 1.IDL (Imunisasi Dasar 93% orang
Lengkap) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2. UCI desa 95% orang 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3.Imunisasi Lanjutan Baduta 80% orang
( usia 18 sd 24 bulan) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4. Imunisasi DT pada anak 98% orang

kelas 1 SD 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

5. Imunisasi Campak pada 98% orang

anak kelas 1 SD 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6. Imunisasi TT pada anak SD 98% orang

kelas 2 dan 3 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

7. Imunisasi TT5 pada WUS 85% orang

(15-49 th) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8.Imunisasi TT2 plus bumil 85% orang

(15-49 th) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

9. Pemantauan suhu lemari es 100%

vaksin 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

10..Ketersediaan catatan stok 100%

vaksin 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

11. Laporan KIPI Zero 90% laporan

reporting / KIPI Non serius 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) #DIV/0!

1. Laporan STP yang tepat >80% laporan
waktu 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.Kelengkapan laporan STP > 90% laporan

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3.Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

4.Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5.Laporan W2 (mingguan) >80% laporan
yang tepat waktu 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

6.Kelengkapan laporan W2 > 90% laporan

(mingguan) 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 7.Grafik Trend Mingguan 100% 0
Penyakit Potensial Wabah 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

8.Desa/ Kelurahan yang 100% desa/keluraha

mengalami KLB ditanggulangi n
dalam waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular #DIV/0!

1. Desa/ Kelurahan yang 50% desa/keluraha
melaksanakan kegiatan n 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Posbindu PTM

2.Sekolah yang ada di wilayah 50% sekolah

Puskesmas atau Puskesmas
melaksanakan KTR 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

3. Setiap warga negara 100% orang

Indonesia usia 15 - 59 tahun
mendapatkan skrining 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan sesuai standar

4. Deteksi Dini Kanker Leher 10% orang

rahim dan kanker Payudara (akumulasi
pada wanita usia 30 - 50 tahun mulai
tahun 2015 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- 2019)
 % Kinerja Puskesmas
Target Pencapaia Ketercap
Target
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun Satuan Total n (dalam %Cakupa aian
No Sasaran
Variabel Program 2019 sasaran Sasaran satuan n Riil Sub Target
Variabel Program
(dalam %) sasaran) Variabel Tahun n

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% - 100 100 73.5 73.50 73.5 73.50 73.5
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang 1163 930.4 1149 98.80 100.0 100.00 123.49527
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien 87.88
1 Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas melakukan identifikasi 100% orang
pasien 6 6 6 100.00 100.0 100

2 Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100% orang

91 91 91 100.00 100.0 100

3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan alfabetical dan pelabelan obat 100% obat
high alert, LASA dan kadaluarsa, serta
pelaksanaan 5 benar dalam pemberian obat 789 789 789 100.00 100.0 100

4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar

Kepatuhan melakukan doubel check pada 100% orang

tindakan/bedah minor 34 34 34 100.00 100.0 100

5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan

kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand hygiene 100% orang
11 11 3 27.27 27.3 27.272727

6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

Kepatuhan melakukan pentapisan (screening) 100% orang

pasien dengan risiko jatuh 26 26 26 100.00 100.0 100
2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 97.50
1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang 100 100 87.5 87.50 87.5 87.5
Analisa Akar
Rencana
Penyebab
Tindak Lanjut
Masalah

(13) (14)

belum tercapai
tercapai dipertahankan
 Lampiran 7
REKAPITULASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas :
Kabupaten / Kota :

NO Upaya Pelayanan Kesehatan, Manajemen Rata2 Program Rata2 Upaya Interpretasi Rata2
dan Mutu

(1) (2) (3) (4) (5)

I Administrasi dan Manajemen
1.  Manajemen Umum 0
2. Manajemen Peralatan dan Sarana 0 Administrasi dan Manajemen
Prasarana
1
3. Manajemen Keuangan 0 5. Manajemen PelayananKefarmasian 1.  Manajemen Umum
4. Manajemen Sumber Daya Manusia 0 1

5. Manajemen PelayananKefarmasian 0 0 Column C UKM Esensial

II UKM Esensial 10
4. Manajemen Sumber Daya Manusia 2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
1. Upaya Promosi Kesehatan #DIV/0! 5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular dan Tidak Menular 1. Upaya Promosi Kesehatan
2. Upaya Kesehatan Lingkungan #DIV/0! 3. Manajemen Keuangan 5

3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak

dan KB #DIV/0!
0 Column C
4. Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian #DIV/0!
Penyakit Menular dan Tidak Menular 4. Upaya Pelayanan Gizi 2. Upaya Kesehatan Lingkungan

III UKM Pengembangan

3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan KB
1. Keperawatan Kesehatan Masyarakat #DIV/0!
UKM Pengembangan
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa #DIV/0! 9. Pelayanan Kesehatan Matra 1. Keperawatan Kesehatan Masyarakat
10
3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat #DIV/0!
4. Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0! 8. Pelayanan Kesehatan Kerja 5 2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
5. Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0! 0 Column C
6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0! 7. Pelayanan Kesehatan Lansia 3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
7. Pelayanan Kesehatan Lansia #DIV/0!
8. Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!
6. Pelayanan Kesehatan Indera 4. Pelayanan Kesehatan Tradisional
9. Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0! 5. Pelayanan Kesehatan Olahraga

IV UKP
1. Pelayanan non rawat inap 88.63
2. Pelayanan gawat darurat 100.00
3. Pelayanan kefarmasian 82.43
4. Pelayanan laboratorium 100.00
5. Pelayanan rawat inap 100.00
Mutu
V Mutu 100
1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 73.50
2. Survei kepuasan pasien 100.00 50
4. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
3. Sasaran keselamatan pasien 87.88
Column C
4. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 97.50 0

3. Sasaran keselamatan pasien 2. Survei kepuasan pasien

 Lampiran 2

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Jenis Skala
No Definisi Operasional Nilai
Variabel Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tidak sesuai Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi,
(lima) sesuai visi, misi, tugas rencana 5 (lima) visi, misi, tugas misi, tugas misi, tugas pokok
tahunan pokok dan fungsi tahunan pokok dan pokok dan dan fungsi
Puskesmas bedasarkan fungsi fungsi Puskesmas
pada analisis kebutuhan Puskesmas, tidak Puskesmas, bedasarkan pada
masyarakat akan pelayanan berdasarkan tidak analisis kebutuhan
kesehatan sebagai upaya pada analisis berdasarkan masyarakat
untuk meningkatkan derajat kebutuhan pada analisis
kesehatan masyarakat masyarakat kebutuhan
secara optimal masyarakat

2. RUK RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak Ada, sesuai Ada , sesuai visi,
Tahun (N+1) Kegiatan) Puskesmas untuk sesuai visi, misi, visi, misi, tugas misi, tugas pokok
tahun yad ( N+1) dibuat tugas pokok dan pokok dan dan fungsi
berdasarkan analisa situasi, fungsi fungsi Puskesmas,
kebutuhan dan harapan Puskesmas,tidak Puskesmas, bedasarkan pada
masyarakat dan hasil berdasarkan tidak analisis kebutuhan
capaian kinerja, prioritas pada analisis berdasarkan masyarakat dan
serta data 2 ( dua) tahun kebutuhan pada analisis kinerja , ada
yang lalu dan data survei, masyarakat dan kebutuhan pengesahan kepala
disahkan oleh Kepala kinerja masyarakat dan Puskesmas
Puskesmas kinerja

3.RPK/POA Dokumen Rencana Tidak ada Ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK
bulanan/tahu Pelaksanaan Kegiatan dokumen RPK tidak sesuai sesuai RUK, sesuai RUK, ada
nan (RPK), sebagai acuan RUK, Tidak ada tidak ada pembahasan
pelaksanaan kegiatan yang pembahasan pembahasan dengan LP
akan dijadwalkan selama 1 dengan LP dengan LP maupun LS dalam
(satu) tahun dengan maupun LS, maupun LS penentuan jadwal
memperhatikan visi misi dalam penentuan dalam
dan tata nilai Puskesmas jadwal penentuan
jadwal

4.Lokakarya Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen
Mini bulanan membahas review kegiatan, dokumen tidak memuat corrective yang
(lokmin permasalahan LP,rencana evaluasi bulanan action,dafar menindaklanjuti
bulanan) tindak lanjut (corrective pelaksanaan hadir, notulen hasil lokmin bulan
action) , beserta tindak kegiatan dan hasil sebelumnya
lanjutnyasecara lengkap. langkah koreksi lokmin,undanga
Dokumen lokmin awal n rapat lokmin
tahun memuat penyusunan tiap bulan
POA, briefing penjelasan lengkap
program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program
(target, strategi pelaksana)
dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
5.Lokakarya Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen
Mini Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat corrective yang
tribulanan membahas review kegiatan, evaluasi bulanan action,dafar menindaklanjuti
(lokmin permasalahan LP, pelaksanaan hadir, notulen hasil lokmin yang
tribulanan) corrective action, beserta kegiatan dan hasil melibatkan peran
tindak lanjutnya secara langkah koreksi lokmin,undanga serta LS
lengkap tindak lanjutnya. n rapat lokmin
Dokumen memuat evaluasi lengkap
kegiatan yang memerlukan
peran LS

6. Survei Survei meliputi: 1. KB survei kurang Dilakukan survei Dilakukan Dilakukan survei
Keluarga 2. Persalinan di faskes dari 30% >30%, dilakukan survei minimal lebih dari
Sehat (12 3. Bayi dengan imunisasi intervensi awal >30%,dilakukan 30%, telah
Indikator dasar lengkap, bayi dengan dan dilakukan intervensi awal, dilakukan
Keluarga ASI eksklusif entri data dilakukakan intervensi awal,
Sehat) 4. Balita ditimbang aplikasi entri data dilakukan entri
5. Penderita TB, apalikasi dan data aplikasi,
hipertensi dan gangguan dilakukan dilakukan analisis
jiwa mendapat pengobatan, analisis hasil data dan dilakukan
tidak merokok, JKN, air survei intervensi lanjut`
bersih dan jamban sehat
yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya

7.Survei Kegiatan mengenali Tidak dilakukan Ada dokumen Ada dokumen Ada SOP SMD,
Mawas Diri keadaan dan masalah yang KA dan SOP KA dan SOP kerangka acuan,
(SMD) dihadapi masyarakat serta SMD tapi belum SMD, pelaksanaan,
potensi yang dimiliki dilaksanakan dilaksanakan rekapan, analisis
masyarakat untuk SMD, ada dan jenis kegiatan
mengatasi masalah rekapan hasil yang dibutuhkan
tersebut.Hasil identifikasi SMD, tidak ada masyarakat dari
dianalisis untuk menyusun analisis dan hasil SMD.
upaya, selanjutnya jenis kegiatan
masyarakat dapat yang dibutuhkan
digerakkan untuk berperan masyarakat
serta aktif untuk
memperkuat upaya
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..

8. Pertemuan Pertemuan dengan Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan
dengan masyarakat dalam rangka pertemuan minimal 2 kali minimal 2 kali minimal 2 kali
masyarakat pemberdayaan (meliputi setahun setahun, ada setahun, ada hasil
dalam rangka keterlibatan dalam hasil pembahasan
pemberdayaa perencanaan, pelaksanaan pembahasan pemberdayaan
n Individu, dan evaluasi kegiatan) untuk masyarakat, ada
Keluarga dan Individu, Keluarga dan pemberdayaan tindaklanjut
Kelompok Kelompok. masyarakat pemberdayaan
9.SK Tim Surat Keputusan Kepala Tidak ada SK Ada SK Tim Ada SK Tim Ada SK Tim Mutu
mutu dan Puskesmas dan uraian Tim, uraian tugas Mutu, tidak ada Mutu dan dan uraian tugas
uraian tugas tugas Tim Mutu (UKM serta evaluasi uraian tugas dan uraian tugas, serta evaluasi
Essensial, UKM pelaksanaan evaluasi tidak ada pelaksanaan
pengembangan , UKP, uraian tugas pelaksanaan evaluasi uraian tugas
Administrasi Manajemen, uraian tugas pelaksanaan
Mutu, PPI, Keselamatan uraian tugas
Pasien serta Audit Internal),
serta dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan
uraian tugas minimal sekali
setahun

10.Rencana Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen
program perbaikan/peningkatan dokumen rencana pelaksanaan dokumen rencana program
mutu dan mutu dan keselamatan program mutu kegiatan rencana mutu dan
keselamatan pasien lengkap dengan dan keselamatan perbaikan dan pelaksanaan keselamatan
pasien sumber dana dan sumber pasien peningkatan kegiatan pasien lengkap
daya, jadwal audit mutu, tidak ada perbaikan dan dengan sumber
internal,kerangka acuan bukti peningkatan dana, sumber daya
kegiatan dan notulen serta pelaksanaan dan mutu dan bukti serta bukti
bukti pelaksanaan serta evaluasinya pelaksanaan dan pelaksanaan dan
evaluasinya evaluasi belum evaluasinya
dilakukan

11.Pengelola Melakukan identifikasi Tidak ada Ada identifikasi Ada identifikasi Ada identifikasi
an risiko di risiko dan membuat register dokumen risiko, register risiko dan risiko dan
Puskesmas risiko Admin, UKM dan identifikasi risiko Admin, membuat membuat register
UKP, membuat laporan risiko, register UKM dan UKP, register risiko risiko admin,
insiden KTD, KPC, risiko admin, tidak ada laporan admin, UKM UKM dan UKP,
KTC,KNC ,melakukan UKM dan UKP, insiden , analisa, dan UKP, laporan insiden
analisa, melakukan tindak laporan insiden rencana tindak laporan insiden KTD, KPC,
lanjut dan evaluasi KTD, KPC, lanjut, tindak KTD, KPC, KTC,KNC ,
,membuat pelaporan ke KTC,KNC lanjut dan KTC,KNC , analisa, rencana
Dinkes Kab/Kota ,analisa, rencana evaluasi serta tidak ada tindak lanjut,
tindak lanjut, pelaporan ke analisa, rencana tindak lanjut dan
tindak lanjut dan Dinkes tindak lanjut evaluasi serta
evaluasi serta Kab/Kota tindak lanjut , pelaporan ke
pelaporan ke evaluasi dan Dinkes Kab/Kota
Dinkes Kab/Kota pelaporan ke
Dinkes
Kab/Kota

12.Pengelola Pengelolaan pengaduan tidak ada media Media dan data Media dan data Media dan data
an Pengaduan meliputi menyediakan pengaduan, data tidak lengkap, ata ada, analisa
Pelanggan media pengaduan, mencatat ada, analisa ada analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
pengaduan (dari Kotak lengkap dengan rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
saran, sms, email, wa, rencana tindak lanjut , tindak rencana tindak lanjut, tindak
telpon dll), melakukan lanjut, tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
analisa, membuat rencana lanjut dan evaluasi belum lanjut dan
tindak lanjut, tindak lanjut evaluasi ada evaluasi belum
dan evaluasi ada .
 13.Survei Survei Kepuasan adalah Tidak ada data Data tidak Data Data ada, analisa
Kepuasan kegiatan yang dilakukan lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
Masyarakat untuk mengetahui kepuasan rencana tindak sebagian ada , rencana tindak
dan Survei masyarakat/pasien terhadap lanjut , tindak rencana tindak lanjut, tindak
Kepuasan kegiatan/pelayanan yang lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
Pasien telah dilakukan Puskesmas evaluasi serta lanjut dan serta telah
publikasi belum evaluasi serta dipublikasikan
ada publikasi belum
ada

14.Audit Pemantauan mutu layanan Tidak dilakukan Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan,

internal sepanjang tahun, meliputi audit internal dokumen dokumen dokumen lengkap,
audit input, proses (PDCA) lengkap, tidak lengkap, ada ada analisa,
dan output pelayanan, ada ada analisa, analisa, rencana rencana tindak
jadwal selama setahun, rencana tindak tindak lanjut, lanjut, tindak
instrumen, hasil dan lanjut, tindak tidak ada tindak lanjut dan evaluasi
laporan audit internal lanjut dan lanjut dan
evaluasi evaluasi

15.Rapat Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kali
Tinjauan (RTM) dilakukan minimal dokumen dan setahun, setahun, ada setahun, ada
Manajemen 2x/tahun untuk meninjau rencana dokumen notulen, daftar notulen, daftar
kinerja sistem manajemen pelaksanaan notulen, daftar hadir, ada hadir, analisa,
mutu, dan kinerja kegiatan hadir lengkap, analisa, rencana rencana tindak
pelayanan/ upaya perbaikan dan ada analisa, tindak lanjut lanjut
Puskesmas untuk peningkatan mutu rencana tindak (perbaikan/penin (perbaikan/pening
memastikan kelanjutan, lanjut gkatan mutu), katan mutu),
kesesuaian, kecukupan, dan (perbaikan/penin tindak lanjut dan tindak lanjut dan
efektifitas sistem gkatan belum dilakukan evaluasi
manajemen mutu dan mutu),belum ada evaluasi
sistem pelayanan, tindak lanjut
menghasilkan luaran dan evaluasi
rencana perbaikan serta
peningkatan mutu

16.Penyajian/ Penyajian/updating data Tidak ada data Kelengkapan Kelengkapan Lengkap

updating dan informasi tentang : dan pelaporan data 50% data75% pencatatan dan
data dan capaian program (PKP), pelaporan, benar
informasi KS, hasil survei SMD,
IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak,
status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar
Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

.....
12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana .....
 1.Updating Pembaharuan data ASPAK Belum pernah Data diupdate 1 Data diupdate 1 Data telah di
data Aplikasi yang dilakukan secara dilakukan kali setahun, kali setahun, update minimal 2
Sarana, berkala paling sedikit 2 updating data isian data tidak Isian data kali setahun. Isian
Prasarana dan (dua) kali dalam setahun lengkap lengkap data lengkap.
Alat setiap tanggal 30 Juni dan
Kesehatan 31 Desember di tahun
(ASPAK) berjalan. Data ASPAK
sesuai dengan kondisi riil di
Puskesmas. Isian data
lengkap apabila rincian
keterangan data Sarana,
Prasarana, Alat Kesehatan
diisi lengkap, contoh :
nomer seri, merek, tipe
tahun pengadaan alkes dsb
diisi lengkap

2.Analisis Analisis data ASPAK Tidak ada analisis Ada analisis data Ada analisis Ada analisis data
data ASPAK berisi ketersediaan Sarana , data , rencana tindak data SPA , lengkap dengan
dan rencana Prasarana dan alkes (SPA) lanjut , tindak rencana tindak rencana tindak
tindak lanjut di masing-masing ruangan lanjut dan lanjut, tidak ada lanjut, tindak
dan kebutuhan SPA yang evaluasi belum tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
belum terpenuhi.Tindak ada evaluasi
lanjut berisi upaya yang
akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan
SPA.

3.Pemelihara Pemeliharaan prasarana Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
an prasarana terjadwal serta dilakukan, pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan dan
Puskesmas dilengkapi dengan jadwal prasarana dan dan tidak dan dilakukan dilakukan
dan bukti pelaksanaan tidak dilakukan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan. Ada
pemeliharaan pemeliharaan Tidak ada bukti bukti pelaksanaan.
pelaksanaan.

4.Kalibrasi Kalibrasi alkes dilakukan Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
alat sesuai dengan daftar kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
kesehatan peralatan yang perlu tidak dilakukan tidak dilakukan dilakukan dilakukan
dikalibrasi, ada jadwal, dan kalibrasi kalibrasi kalibrasiTidak kalibrasi Ada
bukti pelaksanaan ada bukti bukti pelaksanaan.
kalibrasi. pelaksanaan.

5.Perbaikan Perbaikan dan Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
dan pemeliharaan peralatan pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan dan
pemeliharaan medis dan non medis peralatan dan dan tidak dan dilakukan dilakukan
peralatan terjadwal dan sudah tidak dilakukan dilakukan pemeliharaan. pemeliharaan. Ada
medis dan dilakukan yang dibuktikan pemeliharaan pemeliharaan Tidak ada bukti bukti pelaksanaan.
non medis dengan adanya jadwal dan pelaksanaan.
bukti pelaksanaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data Realisasi capaian Tidak ada data Data/laporan Data/laporan Ada data/laporan
realisasi keuangan yang disertai tidak lengkap, lengkap, ada keuangan, analisa
keuangan bukti belum di sebagian analisa, lengkap dengan
lakukan analisa, belum ada rencana tindak
rencana tindak rencana tindak lanjut, tindak
lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
lanjut dan lanjut dan
evaluasi evaluasi
 2.Data Data pencatatan pelaporan Tidak ada data Data dan laporan Data/laporan Data /laporan ada,
keuangan dan pertanggung jawaban tidak lengkap, lengkap,analisa analisa lengkap
laporan keuangan ke Dinkes belum ada sebagian ada , dengan rencana
pertanggung Kab/Kota,penerimaan dan analisa, rencana rencana tindak tindak lanjut,
jawaban pengeluaran , realisasi tindak lanjut, lanjut, tindak tindak lanjut dan
capaian keuangan yang tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
disertai bukti evaluasi evaluasi belum
ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Metode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen
Kebutuhan Kebutuhan SDM dokumen renbut, dengan renbut, dengan renbut, dengan
Tenaga Kesehatan secara riil sesuai hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
(Renbut) kompetensinya berdasarkan nakes dari 9 nakes (termasuk nakes (termasuk
beban kerja nakes sesuai dokter, dokter dokter, dokter
kebutuhan gigi, bidan dan gigi, bidan dan
perawat) dari 9 perawat) sesuai
nakes sesuai kebutuhan
kebutuhan

2.SK, uraian Surat Keputusan Tidak ada SK Ada SK Ada SK Ada SK

tugas pokok Penanggung Jawab dengan tentang SO dan Penanggung Penanggung Penanggung
(tanggung uraian tugas pokok dan uraian tugas Jawab dan Jawab dan Jawab dan uraian
jawab dan tugas integrasi jabatan uraian tugas uraian tugas tugas seluruh
wewenang ) karyawan 50% karyawan 75% karyawan karyawan
serta uraian
tugas
integrasi

3. Data data kepegawaian meliputi Tidak ada data Data tidak Data Data lengkap,
kepegawaian dokumentasi lengkap, tidak lengkap,analisa analisa lengkap
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SI ada analisa , sebagian ada , dengan rencana
PA dan hasil rencana tindak rencana tindak tindak lanjut,
pengembangan SDM lanjut, tindak lanjut, tindak tindak lanjut dan
( sertifikat,Pelatihan, lanjut dan lanjut dan evaluasi
seminar, workshop, dll),a evaluasi evaluasi belum
nalisa pemenuhan standar ada
jumlah dan kompetensi
SDM di Puskesmas,
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

(Pengelolaan obat,
1. SOPvaksin, reagen dan bahansediaan
SOP pengelolaan habis Tidak ada SOP Ada SOP, tidak Ada SOP, Ada SOP,
Pelayanan farmasi (perencanaan, lengkap lengkap lengkap, ada
Kefarmasian permintaan/pengadaan, dokumentasi
penerimaan, penyimpanan, pelaksanaan SOP
distribusi, pencatatan dan
pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik
(penyiapan obat,
penyerahan obat,
pemberian informasi obat,
konseling, evaluasi
penggunaan obat,
pemantauan terapi obat, dll)
2. Sarana Sarana prasarana yang Tidak ada sarana Ada sarana Ada sarana Ada sarana
Prasarana terstandar dalam prasarana prasarana, tidak prasarana, prasarana, lengkap
Pelayanan pengelolaan sediaan lengkap sesuai lengkap sesuai sesuai kebutuhan,
Kefarmasian farmasi (adanya pallet, rak kebutuhan kebutuhan penggunaan sesuai
obat, lemari obat, lemari SOP (kondisi
narkotika psikotropika, terawat, bersih)
lemari es untuk menyimpan
obat, APAR, pengatur
suhu, thermohigrometer,
kartu stok, dll) dan sarana
pendukung farmasi klinik
( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak ada data Data tidak Data lengkap, Data ada, terarsip
informasi pengelolaan sediaan lengkap, tidak terarsip dengan dengan baik,
Pelayanan farmasi (pencatatan kartu ada analisa, tidak baik, tidak ada analisa lengkap
Kefarmasian stok/sistem informasi data terarsip dengan analisa, tidak dengan rencana
stok obat, laporan baik, rencana ada tindak lanjut tindak lanjut dan
narkotika/psikotropika, tindak lanjut dan dan evaluasi evaluasi
LPLPO, laporan evaluasi belum
ketersediaan obat) maupun ada
pelayanan farmasi klinik
(dokumentasi PIO,
Konseling, EPO, PTO,
MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan
Fornas) secara lengkap,
rutin dan tepat waktu

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen