PENGHITUNGAN UK

CAPAIAN KEGIATAN/ EVALUASI BULANAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS UPAYA KESEHA

Kompilasi
Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian
Tahun Satuan Total %Cakupa
No Program/Variabel/Sub Sasaran (dalam
2018 (T) sasaran Sasaran n Riil
Variabel Program (Tx S) satuan
dalam %
sasaran)

1 2 3 4 5 6 : 5x3 7 8 : 7/5
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga
Sehat yang
59% RT 2000 1180 290.0 14.5
memenuhi 10
indikator PHBS

2. Institusi
Pendidikan yang
memenuhi 7-8 69% IP 300 207 130.0 43.3
indikator PHBS
(klasifikasi IV)

3.Institusi Kesehatan
yang memenuhi 6
100% IK
indikator PHBS
(klasifikasi IV)

4. TTU yang
memenuhi 6
64% TTU
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
 5.Tempat Kerja yang
memenuhi 8-9/7-8
indikator PHBS
49% TK
Tempat-Tempat
Kerja (klasifikasi IV)

6.Pondok Pesantren
yang memenuhi 16-
18 indikator PHBS 29% Ponpes
Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan

1.Kegiatan intervensi
pada Kelompok 100% Posyandu 150 150 120 80.0
Rumah Tangga

2. Kegiatan
intervensi pada 100% Sekolah 4 4 3 75.0
Institusi Pendidikan

3. Kegiatan
intervensi pada 100% IK 11 11 12 109.1
Institusi Kesehatan

4. Kegiatan
100% TTU 8 8 6 75.0
intervensi pada TTU

5. Kegiatan
intervensi pada 100% TK 10 10 8 80.0
Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi
pada Pondok 100% PP 3 3 1 33.3
Pesantren

2.1.1.3.Pengembangan UKBM
 1. Posyandu PURI
( Purnama Mandiri ) 72% Posyandu 25 18 15 60.0

2.Poskesdes
beroperasi dengan
strata Madya,
97% Poskesdes 5 4.85 5 100.0
Purnama dan
Mandiri

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 24% kali 48 11.52 12 25.0

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif 97% Desa 5 4.85 5 100.0
2.Desa Siaga Aktif
PURI ( Purnama 13% Desa 5 0.65 1 20.0
Mandiri )
3.Pembinaan Desa
100% Desa 5 5 5 100.0
Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan

1.Promosi kesehatan Puskesmas
untuk program &
prioritas di dalam 100% 8 8 7 87.5
Jaringanny
gedung Puskesmas a
dan jaringannya
2..Promosi kesehatan
(Sasaran masyarakat
untuk program
)prioritas melalui 100% kali 12 12 11 91.7
pemberdayan
masyarakat di bidang
kesehatan ( kegiatan
di luar gedung
2.1.1.7 Program Pengembangan
Puskesmas)
1. Pembinaan tingkat
perkembangan 95% Poskestren 2 1.9 0 0.0
Poskestren

2..Poskestren Aktif 29% Poskestren 2 0.58 0 0.0

 3. Pembinaan tingkat
perkembangan Pos 95% Pos UKK 0 0 0 #DIV/0!
UKK

4. Pembinaan tingkat
perkembangan 95% Posbindu 5 4.75 4 80.0
Posbindu PTM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan 15%
SAB 0 0 0 #DIV/0!
Sarana Air Bersih
2.SAB
( SAB )yang
memenuhi syarat 83% SAB 0 0 0 #DIV/0!
kesehatan
3.Rumah Tangga
yang memiliki akses 85% RT 0 0 0 #DIV/0!
terhadap SAB

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

55%
1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan TPM 0 0 0 #DIV/0!
Makanan ( TPM )
2.TPM yang
memenuhi syarat 40% 0 0 0 0 #DIV/0!
kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan SaniVariabel
1..Pembinaan 87.50%
Subvariabel 0 0 0 #DIV/0!
sanitasi perumahan
2.Rumah yang 61%
memenuhi syarat 0 0 0 0 #DIV/0!
kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat UmVariabel

1.Pembinaan sarana
87% TTU 0 0 0 #DIV/0!
TTU
2.TTU yang
memenuhi syarat 59% TTU 0 0 0 #DIV/0!
kesehatan
 2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)
10%
1.Konseling Sanitasi 0 0 0 #DIV/0!

2. Inspeksi Sanitasi 40%

0 0 0 0 #DIV/0!
PBL
3.Intervensi terhadap 40%
pasien PBL yang di 0 0 0 0 #DIV/0!
IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga 85%
memiliki Akses
RT 0 0 0 #DIV/0!
terhadap jamban
sehat
2.Desa/kelurahan 60%
Desa/kel 0 0 0 #DIV/0!
yang sudah ODF
3.Jamban Sehat 65% Jamban 0 0 0 #DIV/0!
4.Pelaksanaan 75%
Kegiatan STBM di Desa/kel 0 0 0 #DIV/0!
Puskesmas

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan
100% ibu hamil 413 413 413 100.0
kesehatan untuk ibu
2.Pelayanan
hamil (K1)
3.Pelayananuntuk ibu 100%
kesehatan ibu hamil 413 413 407 98.5
hamil (K4)oleh
Persalinan
100% orang 395 395 379 95.9
tenaga kesehatan
4.Pelayanan
(Pn)
Persalinan oleh
100% orang 0 0 0 #DIV/0!
tenaga kesehatan di
5.Pelayanan Nifas
fasilitas kesehatan
oleh tenaga 97% orang 0 0 0 #DIV/0!
6.Penanganan
kesehatan (KF)
komplikasi 80% orang 0 0 0 #DIV/0!
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
 100%
1.Pelayanan
Kesehatan neonatus bayi 0 0 0 #DIV/0!
pertama ( KN1)

2.Pelayanan 100%
Kesehatan Neonatus
bayi 0 0 0 #DIV/0!
0 - 28 hari (KN
lengkap)
80%
3.Penanganan
bayi 0 0 0 #DIV/0!
komplikasi neonatus

4.Pelayanan 97%
kesehatan bayi 29 bayi 0 0 0 #DIV/0!
hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan 85%
kesehatan anak balita
(12 - 59 bulan) balita 0 #DIV/0!

2. Pelayanan 100% balita 0 0 0 #DIV/0!

kesehatan balita (0 -
59 bulan)
3.Pelayanan 81%
kesehatan Anak pra
anak 0 0 0 #DIV/0!
sekolah (60 - 72
bulan)

2.1.3.4. 1. Sekolah setingkat

Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan
100% sekolah 0 0 0 #DIV/0!
pemeriksaan
2. Sekolah setingkat
penjaringan
SD/MI/SDLB
kesehatan yang
melaksanakan
100% sekolah 0 0 0 #DIV/0!
pemeriksaan
3. Sekolah setingkat
penjaringan
SMA/MA/SMK/SM
kesehatan
ALB yang
melaksanakan 92.50% sekolah 0 0 0 #DIV/0!
pemeriksaan
penjaringan
kesehatan
 4.Pelayanan
Kesehatan pada Usia 100% orang 0 0 0 #DIV/0!
Pendidikan Dasar
kelas I setingkat
5.Pelayanan
SD/MI/SDLB
Kesehatan pada Usia 100% orang 0 0 0 #DIV/0!
Pendidikan Dasar
kelas VII setingkat
6.Setiap anak pada
SMP/MTs/SMPLB
usia pendidikan 100% orang 0 0 0 #DIV/0!
dasar mendapatkan
skrining kesehatan
7. Murid
sesuai kelas X
standar
setingkat
SMA/MA/SMK/SM
ALB yang diperiksa
penjaringan 92.50% orang 0 0 0 #DIV/0!
kesehatan

8.. Pelayanan
kesehatan remaja 68% 0 #DIV/0!

2.1.3.5. 1.KB
Pelayanan
aktif Keluarga Berencana (KB)
(Contraceptive
70% orang 0 0 0 #DIV/0!
Prevalence Rate/
CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 0 0 0 #DIV/0!
3. Akseptor KB Drop
<3.5 % orang 0 0 0 #DIV/0!
Out
4. Peserta KB
mengalami < 3.5 % orang 400 14 10 2.5
komplikasi
5. Peserta KB
mengalami efek < 12.50% orang 0 0 0 #DIV/0!
samping
6. PUS dengan 4 T
80% orang 0 0 0 #DIV/0!
ber KB
7. KB pasca persalina 60% orang 0 0 0 #DIV/0!
8. Ibu hamil yang
95% orang 0 0 0 #DIV/0!
diperiksa HIV

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
 1. Pemberian kapsul
vitamin A dosis
85% bayi 1000 850 600 60.0
tinggi pada bayi
umur 6-11 bulan

2. Pemberian kapsul
vitamin A dosis
tinggi pada balita 85% balita 0 0 0 #DIV/0!
umur 12-59 bulan 2
(dua) kali setahun

3. Pemberian 90
tablet Besi pada ibu 95% bumil 0 0 0 #DIV/0!
hamil
4.Pemberian Tablet 25% 0 0 0 0 #DIV/0!
Tambah Darah pada
Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1.Pemberian PMT-P
85% Balita 0 0 0 #DIV/0!
pada balita kurus
2. Ibu Hamil KEK
yang mendapat 80% Bumil 0 0 0 #DIV/0!
PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk
mendapat perawatan
sesuai standar
100% Balita 0 #DIV/0!
tatalaksana gizi
buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan 80%
balita D/S balita 0 0 0 #DIV/0!
2.Balita naik berat 60% balita 0 0 0 #DIV/0!
badannya (N/D)
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita 0 0 0 #DIV/0!
Merah (BGM)
4.Rumah Tangga 90%
mengkonsumsi RT 0 0 0 #DIV/0!
garam beryodium
 5.Ibu Hamil Kurang < 19.7%
Energi Kronis (KEK) Bumil 0 #DIV/0!

6. Bayi usia 6 47
Bayi 0 #DIV/0!
(enam ) bulan
mendapat ASIbaru
7. Bayi yang 47
Eksklusif
lahir mendapat IMD
(Inisiasi Menyusu bayi 0 #DIV/0!
Dini )

8 Balita pendek < 25.2

(Stunting ) balita 0 #DIV/0!

### Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare
Balita 100% Balita 0 0 0 #DIV/0!
2. Penggunaan oralit 100%
pada balita diare Balita 0 0 0 #DIV/0!

3. Penggunaan Zinc 100% Balita 0 0 0 #DIV/0!

pada balita diare
4. Pelaksanaan 100% 0 #DIV/0!
kegiatan Layanan
Rehidrasi Oral Aktif
2.1.5.2. (LROA)
ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
Pemuan penderita
Pneumonia balita 85% 0 0 0 0 #DIV/0!

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan lebih dari 0 0 0 0 #DIV/0!
kontak dari kasus 80%
2. Kasus Kusta
Kusta baru yang lebih dari
dilakukan PFS secara 95% 0 0 0 0 #DIV/0!
rutin
3. RFT penderita lebih dari
Kusta 90% 0 0 0 0 #DIV/0!
 4. Penderita baru lebih dari
pasca pengobatan 97%
dengan score
kecacatannya tidak 0 0 0 0 #DIV/0!
bertambah atau tetap

5. Kasus defaulter Kurang

Kusta dari 5% 0 0 0 0 #DIV/0!
6. Proporsi tenaga lebih dari
kesehatan Kusta 95% 0 0 0 0 #DIV/0!
tersosialisasi
7. Kader kesehatan lebih dari
Kusta tersosialisasi 95% 0 0 0 0 #DIV/0!
8. SD/ MI telah 100%
dilakukan screening 0 0 0 0 #DIV/0!
Kusta

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Semua kasus TB 100%
yang ditemukan dan 0 0 0 #DIV/0!
diobati
2.Penemuan terduga 100%
kasus TB 0 0 0 #DIV/0!
3.Angka 90%
Keberhasilan
pengobatan semua
0 0 0 #DIV/0!
kasus TB ( Success
Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1.Anak sekolah
(SMP dan 100% anak 0 0 0 #DIV/0!
SMA/sederajat) yang
sudah dijangkau
2. Orang yang
penyuluhan
beresiko terinfeksi 100% orang 0 0 0 #DIV/0!
HIV/AIDS
HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
 1. Angka Bebas lebih dari
rumah 0 0 0 #DIV/0!
Jentik (ABJ) 95%
2. Penderita DBD
100% 0 0 0 0 #DIV/0!
ditangani
3.PE kasus DBD 100% 0 0 0 0 #DIV/0!

2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria
yang dilakukan 100% 0 0 0 0 #DIV/0!
pemeriksaan SD
2.Penderita positif
Malaria yang diobati 100% 0 0 0 0 #DIV/0!
sesuai standar
3.Penderita (ACT)
positif
Malaria yang di 100% 0 0 0 0 #DIV/0!
follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1.Cuci luka terhadap
100% 0 0 0 0 #DIV/0!
kasus gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap
kasus gigitan HPR 100% 0 0 0 0 #DIV/0!
yang berindikasi
0 0
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 0 0
1.IDL (Imunisasi
Dasar Lengkap) 95% 0 0 0 0 #DIV/0!
2. UCI desa 95% 0 0 0 0 #DIV/0!
3.Imunisasi Lanjutan
Baduta ( usia 18 sd
24 bulan) 80% 0 0 0 #DIV/0!

4. Imunisasi DT pada
anak kelas 1 SD 98% 0 0 0 0 #DIV/0!

5. Imunisasi Campak
pada anak kelas 1 SD 98% 0 0 0 0 #DIV/0!

6. Imunisasi TT pada
anak SD kelas 2 dan 98% 0 0 0 0 #DIV/0!
3
 7. Imunisasi TT5
pada WUS (15-49 85% 0 0 0 0 #DIV/0!
th)
8.Imunisasi TT2 plus
bumil (15-49 th) 85% 0 0 0 0 #DIV/0!

9. Pemantauan suhu
lemari es vaksin 100% 0 0 0 0 #DIV/0!

10..Ketersediaan
catatan stok vaksin 100% 0 0 0 0 #DIV/0!
11. Laporan KIPI
Zero reporting / KIPI 90% 0 0 0 0 #DIV/0!
Non serius

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang >80%
tepat waktu 0 0 0 0 #DIV/0!
2.Kelengkapan > 90%
laporan STP 0 0 0 0 #DIV/0!
3.Laporan C1 tepat >80%
waktu 0 0 0 0 #DIV/0!
4.Kelengkapan > 90%
laporan C1 0 0 0 0 #DIV/0!
5.Laporan W2 >80%
(mingguan) yang 0 0 0 0 #DIV/0!
tepat waktu
6.Kelengkapan > 90%
laporan W2 0 0 0 0 #DIV/0!
(mingguan)
7.Grafik Trend 100%
Mingguan Penyakit 0 0 0 0 #DIV/0!
Potensial Wabah
 8.Desa/ Kelurahan 100%
yang mengalami
KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang 0 0 0 0 #DIV/0!
dari 24 (dua puluh
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan
yang melaksanakan
kegiatan Posbindu 30% 0 0 0 0 #DIV/0!
PTM

2.Sekolah yang ada

di wilayah
Puskesmas
30% 0 0 0 0 #DIV/0!
melaksanakan KTR

3. Setiap warga
negara Indonesia
usia 15 - 59 tahun 30% 0 0 0 0 #DIV/0!
mendapatkan
skrining kesehatan
sesuai standar

Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai
rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai
rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai
rata-rata < 80%
Target Pencapaian
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target
Tahun Satuan Total (dalam %Cakupa
No Program/Variabel/Sub Sasaran
2018 (T) sasaran (S) Sasaran satuan n Riil
Variabel Program (Tx S)
1 2 dalam
3 % 4 5 6 sasaran)
7 8
Kolom Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas U
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 P
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, i
 2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga
4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 (
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( ko
10 Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel dibagi sejumlah varia
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerj
11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sejumlah variab
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian ri
GAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

ESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL TAHUN 2018

Capaian Kegiatan

Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agustus Sept

9 10 11 12 13 14 15 16 17

80.0 40.0 50.0 40.0 50.0 30.0

30.0 25.0 40.0 10.0 10.0 15.0

smas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
 tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

lom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%

mas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
ah variabel
% kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
h variabel
apaian riil ( kolom 8)
 Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS

Hambatan/ Rencana
Analisa Permasalah Tindak
Okt Nov Des an Lanjut

18 19 20 21 22 23

2
 Hambatan/ Rencana
Analisa Permasalah Tindak
an Lanjut
12 13 14
ator PHBS dst
 PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN K

Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Total Target
Tahun Satuan
No Program/Variabel/Sub Sasaran Sasaran
2018 (T) sasaran
Variabel Program (S) (Tx S)
dalam %

1 2 3 4 5 6=5X3
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga
Sehat yang
59% RT 2000 1180
memenuhi 10
indikator PHBS

2. Institusi
Pendidikan yang
memenuhi 7-8 69% IP 300 207
indikator PHBS
(klasifikasi IV)

3.Institusi Kesehatan
yang memenuhi 6
100% IK 5 5
indikator PHBS
(klasifikasi IV)

4. TTU yang
memenuhi 6
64% TTU 0 0
indikator PHBS
(klasifikasi IV)

5.Tempat Kerja yang

memenuhi 8-9/7-8
indikator PHBS
49% TK 0 0
Tempat-Tempat
Kerja (klasifikasi IV)
 6.Pondok
Pesantren yang
memenuhi 16-18
29% Ponpes 1 0.29
indikator PHBS
Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan

1.Kegiatan intervensi
pada Kelompok 100% Posyandu 150 150
Rumah Tangga

2. Kegiatan
intervensi pada 100% Sekolah 4 4
Institusi Pendidikan

3. Kegiatan
intervensi pada 100% IK 11 11
Institusi Kesehatan

4. Kegiatan
100% TTU 8 8
intervensi pada TTU

5. Kegiatan
intervensi pada 100% TK 10 10
Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi
pada Pondok 100% PP 3 3
Pesantren

2.1.1.3.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI
( Purnama Mandiri ) 72% Posyandu 25 18

2.Poskesdes
beroperasi dengan
strata Madya,
97% Poskesdes 5 4.85
Purnama dan
Mandiri
 2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)
1. Penyuluhan Napza 24% kali 48 11.52

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif 97% Desa 5 4.85
2.Desa Siaga Aktif
PURI ( Purnama 13% Desa 5 0.65
Mandiri )
3.Pembinaan Desa
100% Desa 5 5
Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan

1.Promosi kesehatan Puskesmas
untuk program &
prioritas di dalam 100% 8 8
Jaringanny
gedung Puskesmas a
dan jaringannya
2..Promosi kesehatan
(Sasaran masyarakat
untuk program
)prioritas melalui 100% kali 12 12
pemberdayan
masyarakat di bidang
kesehatan ( kegiatan
di luar gedung
2.1.1.7 Program Pengembangan
Puskesmas)
1. Pembinaan tingkat 95% Poskestren 2 1.9
perkembangan
2..Poskestren Aktif
Poskestren 29% Poskestren 2 0.58
3. Pembinaan tingkat 95% Pos UKK 0 0
perkembangan Pos
UKK
4. Pembinaan tingkat
perkembangan 95% Posbindu 5 4.75
Posbindu PTM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan 15%
SAB 0 0
Sarana Air Bersih
2.SAB
( SAB )yang
memenuhi syarat 83% SAB 0 0
kesehatan
 3.Rumah Tangga
yang memiliki akses 85% RT 0 0
terhadap SAB

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

55%
1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan TPM 0 0
Makanan ( TPM )
2.TPM yang
memenuhi syarat 40% 0 0 0
kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan SaniVariabel
1..Pembinaan 87.50%
Subvariabel 0 0
sanitasi perumahan
2.Rumah yang 61%
memenuhi syarat 0 0 0
kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat UmVariabel

1.Pembinaan sarana
87% TTU 0 0
TTU
2.TTU yang
memenuhi syarat 59% TTU 0 0
kesehatan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

10%
1.Konseling Sanitasi 0 0

2. Inspeksi Sanitasi 40%

0 0 0
PBL
3.Intervensi terhadap 40%
pasien PBL yang di 0 0 0
IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

 1.Rumah Tangga 85%
memiliki Akses
RT 0 0
terhadap jamban
sehat
2.Desa/kelurahan 60%
Desa/kel 0 0
yang sudah ODF
3.Jamban Sehat 65% Jamban 0 0
4.Pelaksanaan 75%
Kegiatan STBM di Desa/kel 0 0
Puskesmas

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan
100% ibu hamil 413 413
kesehatan untuk ibu
2.Pelayanan
hamil (K1)
kesehatan
3.Pelayananuntuk ibu 100% ibu hamil 413 413
hamil (K4)oleh
Persalinan
100% orang 395 395
tenaga kesehatan
4.Pelayanan
(Pn)
Persalinan oleh
100% orang 0 0
tenaga kesehatan di
5.Pelayanan Nifas
fasilitas kesehatan
oleh tenaga 97% orang 0 0
6.Penanganan
kesehatan (KF)
komplikasi 80% orang 0 0
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
100%
1.Pelayanan
Kesehatan neonatus bayi 0 0
pertama ( KN1)

2.Pelayanan 100%
Kesehatan Neonatus
bayi 0 0
0 - 28 hari (KN
lengkap)
80%
3.Penanganan
bayi 0 0
komplikasi neonatus
 4.Pelayanan 97%
kesehatan bayi 29 bayi 0 0
hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan 85%
kesehatan anak balita
(12 - 59 bulan) balita 0

2. Pelayanan 100% balita 0 0

kesehatan balita (0 -
59 bulan)
3.Pelayanan 81%
kesehatan Anak pra
anak 0 0
sekolah (60 - 72
bulan)

2.1.3.4. 1. Sekolah setingkat

Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan
100% sekolah 0 0
pemeriksaan
2. Sekolah setingkat
penjaringan
SD/MI/SDLB
kesehatan yang
melaksanakan
100% sekolah 0 0
pemeriksaan
3. Sekolah setingkat
penjaringan
SMA/MA/SMK/SM
kesehatan
ALB yang
melaksanakan 92.50% sekolah 0 0
pemeriksaan
penjaringan
4.Pelayanan
kesehatan
Kesehatan pada Usia 100% orang 0 0
Pendidikan Dasar
kelas I setingkat
5.Pelayanan
SD/MI/SDLB
Kesehatan pada Usia 100% orang 0 0
Pendidikan Dasar
kelas VII setingkat
6.Setiap anak pada
SMP/MTs/SMPLB
usia pendidikan 100% orang 0 0
dasar mendapatkan
skrining kesehatan
sesuai standar
 7. Murid kelas X
setingkat
SMA/MA/SMK/SM
ALB yang diperiksa
penjaringan 92.50% orang 0 0
kesehatan

8.. Pelayanan
kesehatan remaja 68% 0

2.1.3.5. 1.KB
Pelayanan
aktif Keluarga Berencana (KB)
(Contraceptive
70% orang 0 0
Prevalence Rate/
CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 0 0
3. Akseptor KB Drop
<3.5 % orang 0 0
Out
4. Peserta KB
mengalami < 3.5 % orang 400 14
komplikasi
5. Peserta KB
mengalami efek < 12.50% orang 0 0
samping
6. PUS dengan 4 T
80% orang 0 0
ber KB
7. KB pasca persalina 60% orang 0 0
8. Ibu hamil yang
95% orang 0 0
diperiksa HIV

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat

1. Pemberian kapsul
vitamin A dosis
85% bayi 1000 850
tinggi pada bayi
umur 6-11 bulan
 2. Pemberian kapsul
vitamin A dosis
tinggi pada balita 85% balita 0 0
umur 12-59 bulan 2
(dua) kali setahun

3. Pemberian 90
tablet Besi pada ibu 95% bumil 0 0
hamil
4.Pemberian Tablet 25% 0 0 0
Tambah Darah pada
Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1.Pemberian PMT-P
85% Balita 0 0
pada balita kurus
2. Ibu Hamil KEK
yang mendapat 80% Bumil 0 0
PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk
mendapat perawatan
sesuai standar
100% Balita 0
tatalaksana gizi
buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan 80%
balita D/S balita 0 0
2.Balita naik berat 60% balita 0 0
badannya (N/D)
3.Balita Bawah Garis < 1.8% Balita 0 0
Merah (BGM)
4.Rumah Tangga 90%
mengkonsumsi RT 0 0
garam beryodium
5.Ibu Hamil Kurang < 19.7%
Energi Kronis (KEK) Bumil 0

6. Bayi usia 6 47
Bayi 0
(enam ) bulan
mendapat ASI
Eksklusif
 7. Bayi yang baru 47
lahir mendapat IMD
(Inisiasi Menyusu bayi 0
Dini )

8 Balita pendek < 25.2

(Stunting ) balita 0

### Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare
Balita 100% Balita 0 0
2. Penggunaan oralit 100%
pada balita diare Balita 0 0

3. Penggunaan Zinc 100%

Balita 0 0
pada balita diare
4. Pelaksanaan 100% 0
kegiatan Layanan
Rehidrasi Oral Aktif
2.1.5.2. (LROA)
ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
Pemuan penderita
Pneumonia balita 85% 0 0 0

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan lebih dari 0 0 0
kontak dari kasus 80%
2. Kasus
Kusta Kusta yang lebih dari
baru
dilakukan PFS secara 95% 0 0 0
rutin
3. RFT penderita lebih dari
Kusta 90% 0 0 0
4. Penderita baru lebih dari
pasca pengobatan 97%
dengan score
kecacatannya tidak 0 0 0
bertambah atau tetap

5. Kasus defaulter Kurang

Kusta dari 5% 0 0 0
 6. Proporsi tenaga lebih dari
kesehatan Kusta 95% 0 0 0
tersosialisasi
7. Kader kesehatan lebih dari
Kusta tersosialisasi 95% 0 0 0
8. SD/ MI telah 100%
dilakukan screening 0 0 0
Kusta

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Semua kasus TB 100%
yang ditemukan dan 0 0 0
diobati
2.Penemuan terduga 100%
kasus TB 0 0 0
3.Angka 90%
Keberhasilan
pengobatan semua
0 0 0
kasus TB ( Success
Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1.Anak sekolah
(SMP dan 100% anak 0 0
SMA/sederajat) yang
sudah dijangkau
2. Orang yang
penyuluhan
beresiko terinfeksi 100% orang 0 0
HIV/AIDS
HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas lebih dari
rumah 0 0
Jentik (ABJ) 95%
2. Penderita DBD
100% 0 0 0
ditangani
3.PE kasus DBD 100% 0 0 0

2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria
yang dilakukan 100% 0 0 0
pemeriksaan SD
 2.Penderita positif
Malaria yang diobati 100% 0 0 0
sesuai standar
3.Penderita (ACT)
positif
Malaria yang di 100% 0 0 0
follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1.Cuci luka terhadap
100% 0 0 0
kasus gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap
kasus gigitan HPR 100% 0 0 0
yang berindikasi
0 0
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 0 0
1.IDL (Imunisasi
Dasar Lengkap) 95% 0 0 0
2. UCI desa 95% 0 0 0
3.Imunisasi Lanjutan
Baduta ( usia 18 sd
24 bulan) 80% 0 0

4. Imunisasi DT pada
anak kelas 1 SD 98% 0 0 0

5. Imunisasi Campak
pada anak kelas 1 SD 98% 0 0 0

6. Imunisasi TT pada
anak SD kelas 2 dan 98% 0 0 0
3
7. Imunisasi TT5
pada WUS (15-49 85% 0 0 0
th)
8.Imunisasi TT2 plus
bumil (15-49 th) 85% 0 0 0

9. Pemantauan suhu
lemari es vaksin 100% 0 0 0

10..Ketersediaan
catatan stok vaksin 100% 0 0 0
 11. Laporan KIPI
Zero reporting / KIPI 90% 0 0 0
Non serius

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang >80%
tepat waktu 0 0 0
2.Kelengkapan > 90%
laporan STP 0 0 0
3.Laporan C1 tepat >80%
waktu 0 0 0
4.Kelengkapan > 90%
laporan C1 0 0 0
5.Laporan W2 >80%
(mingguan) yang 0 0 0
tepat waktu
6.Kelengkapan > 90%
laporan W2 0 0 0
(mingguan)
7.Grafik Trend 100%
Mingguan Penyakit 0 0 0
Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan 100%
yang mengalami
KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang 0 0 0
dari 24 (dua puluh
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan
yang melaksanakan
kegiatan Posbindu 30% 0 0 0
PTM

2.Sekolah yang ada

di wilayah
Puskesmas
30% 0 0 0
melaksanakan KTR
 3. Setiap warga
negara Indonesia
usia 15 - 59 tahun 30% 0 0 0
mendapatkan
skrining kesehatan
sesuai standar

Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai
rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai
rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai
rata-rata < 80%

Target
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target
Tahun Satuan Total
No Program/Variabel/Sub Sasaran
2018 (T) sasaran (S) Sasaran
Variabel Program (Tx S)
dalam %
1 2 3 4 5 6
Kolom Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial t
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah ta
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah r
4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tan
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan ca
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja p
10 Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel dibagi s
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung me
11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi se
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) denga
 Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS
NSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Hambatan/
(dalam %Cakupa
Variabel/ Analisa Permasalah
satuan n Riil Rata2
Sub Variabel Rata2 an
sasaran) Program
variabel
7 8 = 7/5 9 = 7/6 10 11 12 13

#DIV/0!
#DIV/0!

290 14.5 24.6

130 43.3 62.8

1 20.0 20.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 0.0 0.0

73.89

120 80.0 80.0

3 75.0 75.0

12 109.1 100.0

6 75.0 75.0

8 80.0 80.0

1 33.3 33.3

91.67

15 60.0 83.3

5 100.0 100.0
Adiktif) 100.00
12 25.0 100.0

100.00
5 100.0 100.0

1 20.0 100.0

5 100.0 100.0

89.58

7 87.5 87.5

11 91.7 91.7

45.61
1 50.0 52.6 0.526
0 0.0 0.0
0 #DIV/0! #DIV/0!

4 80.0 84.2

#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

rdayaan Masyarakat #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
413 100.0 100.0

407 98.5 98.5

379 95.9 95.9

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! 0

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

10 2.5 100.0

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

600 60.0 70.6

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0!

#REF!

0 #DIV/0! #REF!

0 #DIV/0! #DIV/0!
 0 #DIV/0! #DIV/0!

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

Hambatan/
(dalam %Cakupa Variabel/
Rata2 Analisa Permasalah
satuan n Riil Sub Variabel Rata2
Program an
sasaran) variabel
7 8 9 10 11 12 13

hatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
mosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
el Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang
orang, balita, rumah tangga dll
m 5 (total sasaran)

gram, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
lah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
rja subvariabel dibagi sejumlah variabel
maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
ahan variabel dibagi sejumlah variabel
n 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
ORM PUSKESMAS

Rencana
Tindak
Lanjut

14

2
 Rencana
Tindak
Lanjut

14

kungan, KIA-KB dll)

titusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

kali 100%
) diksli 100%
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PU

Target Target Pencapaia

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total
Tahun Sasaran n (dalam
No Program/Variabel/Sub sasaran Sasara
2018 (T) (Tx satuan
Variabel Program (S) n
dalam % S) sasaran)

1 2 3 4 5 6 7
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan
Kesehatan Masyarakat
( Perkesmas)
1.Rasio Kunjungan
80% 0
Rumah (RKR)

2.Individu dan
keluarganya dari
keluarga rawan yang
mendapat
70% 0
keperawatan
kesehatan
masyarakat ( Home
care)

3. Kenaikan tingkat
kemandirian
50% 0
keluarga setelah
pembinaan

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan
kelompok 25% 0
masyarakat terkait
2.Setiap
program orang
kesehatan
dengan
jiwa gangguan 100% 0
jiwa (ODGJ) berat
mendapat pelayanan
kesehatan sesuai
standar
 3.Penanganan kasus
kesehatan jiwa
melalui rujukan ke 15% 0
RS / Specialis

4.Kunjungan rumah
pasien jiwa 30% 0

5.Setiap Orang
Dengan Gangguan
Jiwa ( ODGJ) ringan
atau Ganguan
Mental Emosional
(GME) mendapat
pelayanan kesehatan 100% 0
sesuai standar

2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masy

1.PAUD/TK yang 50%
mendapat 0
penyuluhan/pemeriks
2.Kunjungan ke
aan gigi dan mulut 30%
Posyandu terkait
kesehatan gigi dan 0
mulut

2.2.4.Pelayanan Kesehatan
Tradisional
1.Penyehat 10%
Tradisional Ramuan
yang memiliki STPT orang 10 1 1

2.Penyehat 10%
Tradisional
Keterampilan yang orang 0
memiliki STPT

3.Kelompok Asuhan 10%

Mandiri yang desa 0
terbentuk
 4.Panti Sehat 10%
berkelompok yang panti
0
berijin sehat

5. Fasilitas 10%
Pelayanan Kesehatan
Tradisional
berkelompokyang Fasyank
0
berijin estrad

6.Pembinaan ke 35%
Penyehat Tradisional orang 0

2.2.4.Pelayanan Kesehatan
Olahraga

1.Kelompok /klub
30% 0
olahraga yang dibina

2.Pengukuran
Kebugaran Calon 70% 0
Jamaah Haji
3.Pengukuran
Kebugaran jasmani 25% 0
pada anak sekolah

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan 60% 0
penanganan Kasus
refraksi.
2.Penemuan kasus 50%
penyakit mata di 0
Puskesmas
3.Penemuan kasus 30%
0
katarak pada usia
diatas 45 tahun
4.Pelayanan rujukan 25% 0
mata
2.2.6.2.Telinga
 1.Penemuan kasus
yang rujukan ke
spesialis di
Puskesmas melalui 12%
pemeriksaan fungsi
pendengaran

2.Penemuan kasus
penyakit telinga di 40%
puskesmas

3.Penemuan Kasus
Serumen prop 60%

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Setiap warga negara 100%
Indonesia usia 60
tahun ke atas
mendapatkan
skrining kesehatan
sesuai standar.

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal 30%
yang mendapat
konseling
2.Pekerja informal 30%
yang mendapat
konseling
3. Promotif dan 30%
preventif yang
dilakukan pada
kelompok kesehatan
kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

 1.Hasil pemeriksaan
kesehatan jamaah
75%
haji 3 bulan sebelum
operasional terdata.

2.Terbentuknya Tim
TRC [Tim Reaksi 100%
Cepat]

Interprettasi rata2 program:

1. Baik bila nilai
rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai
rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai
rata-rata < 80%

Target Target Pencapaia

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total
Tahun Sasaran n (dalam
No Program/Variabel/Sub sasaran Sasara
2018 (T) (Tx satuan
Variabel Program (S) n
dalam % S) sasaran)
1 2 3 4 5 6 7
Kolom Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial t
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh: variabel Pelayanan Kesehatan Indera
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Mata adalah penemua
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan ca
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja p
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sej
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung me
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi seju
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) denga
 Lampiran 10
AIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

% Kinerja Puskesmas
Hambatan/ Rencana
%Cakupan Variabel/
Sub Rata2 Analisa Permasalah Tindak
Riil Rata2
Variabel Program an Lanjut
variabel

8 9 10 11 12 13 14

#DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! Cukup

10.0 - 100.0

Tercapai

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0!
 #DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

% Kinerja Puskesmas
%Cakupan Variabel/
Sub Rata2 Analisa
Riil Rata2
Variabel Program
variabel
8 9 10 11 12

an yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

alnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
anan Kesehatan Indera adalah Mata dan Telinga
Mata adalah penemuan dan penanganan kasus refraksi, penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas dst
rumah tangga dll
5 (total sasaran)

m, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
h pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
aka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
kolom 10) dibagi sejumlah variabel
018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
gan, KIA-KB dll)

a di Puskesmas dst
 4. PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA P

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target

Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) Total Sasaran Sasaran
sasaran (S)
Program dalam % (Tx S)
1 2 3 4 5 6
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak 150 per mil orang 0
2.Rasio Rujukan Rawat Jalan
Non Spesialistik < 5% kasus 5 0

3.Rasio Peserta Prolanis

Rutin Berkunjung ke FKTP 50% orang 0
(RPPB)
4. Setiap penderita hipertensi
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar 100% orang 0

5. Setiap penderita diabetes

mellitus mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai 100% orang 0
standar

6.Kelengkapan pengisian
rekam medik rawat jalan 100% berkas 0

7.Pelayanan Persalinan
normal satu hari ( one day 100% orang 0
care )

8. Rasio gigi tetap yang

ditambal terhadap gigi tetap 100% gigi 0
yang dicabut >1

9.Bumil yang mendapat

pemeriksaan kesehatan gigi 100% bumil 0

10.Pelayanan konseling gizi

5% orang 0

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Standar jumlah dan kualitas
tenaga di Unit Gawat Darurat 100% orang 0

2. Standar fasilitas, peralatan,

sarana, prasarana dan obat
emergensi di UGD 80% 0

3.Kelengkapan pengisian
informed consent dalam 24
jam setelah selesai pelayanan 100% berkas 0
 2.3.3. Pelayanan Kefarmasian
1.Kesesuaian item obat yang
tersedia dalam Fornas 90% item obat 0

2 . Ketersediaan obat dan

vaksin terhadap 20 obat 85% obat 0
indikator
3. Penggunaan obat rasional 68% obat 0

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis pelayanan
laboratorium dengan standar 60% jenis 0

2.Ketepatan waktu tunggu

penyerahan hasil pelayanan 100% menit 0
laboratorium
3.Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu 100% ,- 0
internal (PMI)
4. Pemeriksaan Hemoglobin
pada ibu hamil K1 100% orang 0
5. Pengambilan sputum BTA
20% orang 0

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation Rate(BOR)
10% - 40% .- 124
310
2.Kelengkapan pengisian
rekam medik rawat inap 100% berkas 0
dalam 24 jam

JUMLAH
HARI DLM 1
BULAN X
Interprettasi Kinerja rata2 program: jumlah TT
1. Baik bila nilai rata- > 91%
rata
2. Cukup bila nilai rata- 81 - 90 %
rata
3. Rendah bila nilai rata- < 80%
rata

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target

Satuan
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) Total Sasaran Sasaran
sasaran (S)
Program dalam % (Tx S)
1 2 3 4 5 6

Keterangan:
Kolom ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UK
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 P
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, in
 2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 (
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingk
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabe
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerj
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom
 Lampiran 10
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

(dalam %Cakupan Variabel/ Hambatan/
Rata2 Analisa
satuan Riil Sub Variabel Rata2 Permasalahan
sasaran) Program
variabel
7 8 9 10 11 12 13

#DIV/0!
#DIV/0! - #DIV/0!

2 40.000 - 0.0
#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!
 #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0!

#DIV/0!

300
96.8 - 100.0
#DIV/0! - #DIV/0!

JUMLAH
HARI
PERAWATA
N

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

(dalam %Cakupan Variabel/ Hambatan/
Rata2 Analisa
satuan Riil Sub Variabel Rata2 Permasalahan
sasaran) Program
variabel
7 8 9 10 11 12 13

g dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

KM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
hatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
 sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PH

sasaran)

ung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
paian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
m 9) dibagi sejumlah variabel
a langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
10) dibagi sejumlah variabel
3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
 Lampiran 10

Rencana Tindak
Lanjut

14
Rencana Tindak
Lanjut

14
n yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
 PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN 2018

PUSKESMAS
:
KAB//KOTA :
1
Definisi Skala
No Jenis Variabel
Operasional Nilai 0 Nilai 4
(1) (2) (3) (4) (5)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 Rencana sesuai Tidak ada ada , tidak
(lima) tahunan visi, misi, tugas rencana 5 sesuai visi,
2. RUK Tahun RUK (Rencana Tidak ada ada , tidak
pokok dan (lima) tahunan misi, tugas
(n+1) Usulan sesuai visi,
3.RPK/POA fungsi
Dokumen Tidak ada Ada pokok dan
dokumen RPK
Kegiatan)
Puskesmas misi, tugas
fungsi
bulanan/tahuna Rencana
Puskesmas dokumen RPK tidak pokok sesuai
dan
4.Lokakarya Rapat
bedasarkan Lintas Tidak ada Ada, dokumen
Puskesmas,tida
n Pelaksanaan RUK, Tidak
untuk tahun
Mini bulanan Program (LP) dokumen fungsi
5.Lokakarya pada analisis
Kegiatan
Rapat lintas Tidak ada ktidak
Ada,
memuat
berdasarkan
ada
dokumen
(lokmin yad ( N+1)
membahas Puskesmas,tida
evaluasi
Mini tribulanan kebutuhan
(RPK) program
program
dibuat dan dokumen pada
tidak analisis
pembahasan
memuat
k berdasarkan
bulanan)
6.Pembinaan review
Pembinaan
masyarakat tidak ada bulanan
adanya
kebutuhan
(lokmin UKM,
Lintas
berdasarkan sebagai
Sektor dengan
padaevaluasi LP
analisis
wilayah dan kegiatan,
Pustu
akan ,
pelayanan pembinaan/mo pelaksanaan
monitoring
masyarakat
tribulanan)
7. Survei acuan
(LS)
Survei
analisa membahas
situasi, Belum ada Ada maupun
bukti LS,
bulanan
kebutuhan
jaringan permasalahan
Polindes/Ponke
kesehatan
pelaksanaan nitoring kegiatan
tetapi tidakdan
dalam ada
Keluarga Sehat review
meliputi:
kebutuhan
LP,rencana 1. KB
dan survei pelaksanaan
survei
masyarakat
langkah dan dan
koreksi
Puskesmas
Jumlah sdes/Poskesdes
Nilai Manajemen
sebagai
kegiatan upaya Umum Puskesmas (I) evaluasi
penentuan
(12 Indikator kegiatan,
2. Persalinan
harapan di kegiatan
entry data
kinerja dan
ke
tindak
oleh
untuk
program Kalanjut
Pusk,
yang jadwal
Keluarga permasalahan
faskes
(masyarakat 3.
Corrective Bayidan langkah
aplikasi koreksi
tapi
dokter
meningkatkan
akan
LP, dan
corrective
Sehat) dengan
hasil
action) capaian
, belum ada
2.4.2.Manajemen Pemberdayaan Penanggung
Masyarakat
derajat
dijadwalkan
action, beserta
imunisasi
kinerja,UKM
beserta dasar
tindak analisis data
Jawab
kesehatan
selama 1 tahun
1.Survei tindak
lengkap,
Identifikasi
prioritas serta
lanjutnyasecara bayi Tidak dan rencana ada
Dilakukan,
masyarakat
oleh PJ
lanjutnya
dengan UKM
ASI tindak lanjut
Mawas Diri kebutuhan
data
lengkap.2 (optimal
dua) dan dilakukan dokumen
2. Pertemuan secara
Pertemuan
dan
secara PLyang
eksklusif UKM,
lengkap
4. lalu Tidak ada Ada 1 kali
(SMD) masyarakat
tahun
Dokumen Kerangka
dengan dengan
ada
tindak
Balitajadwal, pertemuan pertemuan
terhadap
dan
Jumlah Nilai Manajemen
lokmin dataawal survei,
Pemberdayaan Masyarakat acuan SMD, (II)
masyarakat masyarakat
dilaksanakan
lanjutnya.
ditimbang 5. dalam 1 tahun,
program,
disahkan oleh rencana
dalam rangka tahun dalam
dengan
Dokumen
Penderita
memuat
rangkaTB, lengkap dengan
sebelum
Kepala kegiatan, tidak
pemberdayaan penyusunan
pemberdayaan
memperhatikan
memuat
hipertensi dan dokumen
2.4.3.Manajemen Peralatan menetapkan
Puskesmas
POA, briefing ada analisis
Individu, (meliputi
visi misi,
evaluasi
gangguan dalam
jiwa
upaya,
penjelasan hasil masalah/kebutu
Keluarga dan Inventarisasi
1.Data keterlibatan
menentukan
kegiatan
mendapat yang tidak ada data Data tidak
identifikasi
program dari han
Kelompok dalam
jadwal
memerlukan
peralatan ,anali peralatan
pengobatan, adamedis lengkap,analisa
2.Rencana dianalisis
Kapus
Rencana dan untuk Tidak ada ada masyarakat,
rencana
sa, rencana perencanaan,
pembahasan
peran
dan
tidak nonLS medis
merokok, , rencana
Perbaikan, menyusun
detail
Perbaikan. rencana rencana
perbaikan, tindak
tindak
3. Jadwal pelaksanaan
dengan
lanjut, Jadwal
dan
JKN, non
air LP/LS
bersih Tidak ada tindak
adaJadwal lanjut
dan ,
kalibrasi dan upaya.
pelaksanaan
kalibrasi
dan evaluasi dan lanjut dan
kalibrasi
tindak lanjut , pemeliharaan,
pemeliharaan kesehatan,
dan
Dokumen
programjambanyang data dokumen tindak
tindak lanjut
pemeliharaan lanjut,
pemeliharaan
Jumlah Nilai pemeliharaan
Manajemen
kegiatan) pemeliharaan
dan evaluasi
perbaikan kalibrasi
sehat
dan perbaikan
harus
(alat,
target,yang alat,
dan
strategi dan evaluasi
perbaikan
serta dan
evaluasi
alat Peralatan termasuk
(III)
Individu, alat tidak
KIR
kalibrasi alat kalibrasi dan alat
dilakukan
dilengkapi
pelaksana) oleh
dandi belum alat
kalibrasi ada
tindak
Keluarga lanjut
dan dilaksanakan,
dan laporan
Puskesmas
Puskesmas,
adalah
kesepakatan seluruh
dan jdan tidak
dan evaluasi
Kelompok. dokumentasi
inventaris
jaringannya
pelaksanaannya Kerangka
telah
pegawai alat
,ad dilaksanakan,
tidak lengkap
kesehatan.
aAcuan
bukti
Puskesmas. survei,
dilaksanakan tidak ada
2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
Data sarana Data sarana tidak ada data Data tidak
prasarana,analis prasarana serta lengkap,analisa
Jumlah Nilai Manajemen
a, rencana fasilitas , rencana
Sarana Prasarana (IV)
tindak lanjut, Puskesmas tindak lanjut ,
tindak lanjut ( data tindak lanjut
2.4.5. Manajemen Keuangan
dan evaluasi bangunan/ dan evaluasi
1.Data realisasi gedung,
realisasilistrik, tidak ada data Data/laporan
belum ada
keuangan air,
capaian IPAL, tidak
2.Data Data
laundry dan tidak ada data Data dan
keuangan yang lengkap,analisa
keuangan dan pencatatan
kendaraan laporan tidak
disertaiManajemen
Jumlah Nilai Kinerja bukti Keuangan ( V), rencana
laporan pelaporan
pusling/ambula lengkap,analisa
tindak lanjut ,
pertanggung pertanggung
ns ) meliputi, , rencana
tindak lanjut
jawaban,analisa jawaban
Jadwal tindak lanjut ,
2.4.6.Manajemen Sumber Dayakeuangan
Manusiake dan evaluasi
, rencana tindak pemeliharaan , tindak lanjut
belum ada
lanjut,uraian
1.SK, tindak Surat
Dinkes
pencatatan Tidak ada SK dan evaluasi
ada
lanjut dan
tugas pokok Kab/Kota,pener
Keputusan
pemeriksaan belum
ttg SO dan SKPenanggung ada
2.SOP
evaluasi SOP
imaan tidak ada ada 1 SOP
( tanggung dan dan
Penanggung uraian tugas Jawab dan
manajemen kredensial,
pengeluaran ,
jawab
3. dan
Penilaian Jawab
pemeliharaan
Penilaian dengan tidak tidaklengkap
ada uraian
50% tugas
pegawai
sumber
wewenang daya) analisa
realisasi
uraian
kinerja pegawai sarana tugas
kinerja untuk 50% karyawan
ada
manusia
4. Data kompetensi
data
capaian tidak ada data Data tidak
serta uraian pokok
prasarana
PNS , dan dokumentasi
kepegawaian, pegawai,
kepegawaian
keuangan yang lengkap,analisa
tugas integrasi
Jumlah tugas
berkala
Nilai Kinerja integrasi
kredensialing (sesuai
Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)
analisa
seluruh penilaian
meliputi
disertai
jabatan bukti , rencana
denganpenilaian
untuk tata
pemenuhan kinerja pegawai
dokumentasi tindak lanjut ,
pegawai karyawan
graha /5R
kinerja resik,
tenaga
standar
Puskesmasjumlah STR/SIP/SIPP/
rapi, rajin, tindak lanjut
2.4.7. Manajemen Pelayanan honorer
Kefarmasian
dan kompetensi SIB/SIK/SIPA
ringkas dan dan evaluasi
(Pengelolaan obat, vaksin,
SDM di reagen
dan dan
hasil bahan belum ada
1.SDM Ketentuan:
rawat), analisa, 0 item 1 item
habis pakai) Puskesmas , pengembangan
kefarmasian rencana tindak 1. terpenuhi terpenuhi
2.Ruang
rencana tindak Persyaratan:
SDM 0 item 1 item
Ada
lanjut, apoteker
tindak
Farmasi
lanjut dan (Persyaratan:
sertifikat,Pelat terpenuhi
3.Peralatan penanggungjaw
lanjut dan 0- 1 item 2-3 item
tindak lanjut 1.Luas
ihan, ruang
seminar,
ab kefarmasian
ruang farmasi 1.Jumlah rak terpenuhi
4.Gudang Obat evaluasi
serta evaluasi farmasi
Persyaratan:
workshop,
sesuai
sesuai 0- 1 item
PMKobat 74 2-3 item
dan lemari
dengan volume
nya
5.Sarana dll),a
tahun nalisa
sesuai
Persyaratan:jumlah terpenuhi
2016. 0- 1 item
terpenuhi
2-3 item
pekerjaan
1. Luas
pemenuhan
gudang obat obat 2.Lemari terpenuhi
sejumlah
gudang
6.Perencanaan Persyaratan
standar obat
jumlah 0- 1 item 2 item
2.. Apoteker
obatJumlah
1. narkotika rak
tenaga
sesuai
perencanaan
dan dengan
olehobat terpenuhi
kompetensi terpenuhi
7.Permintaan/ dibantu
dan lemari
Persyaratan
kefarmasian
volume obat 0- 1 item 2 item
obat:1.
SDM
tenaga
psikotropikadiAda
teknis di
sesuai jumlah terpenuhi
pengadaan permintaan/pen terpenuhi
8.Penerimaan beserta
SOP 2.Ada
Puskesmas,
Persyaratan:1.
kefarmasian3.
ruang
obat farmasi 0- 1 item 2-3 item
gadaan
peralatan : dan
2. Adanya
perencanaan
rencana
Ada
Semua tindak
tenagaSOP terpenuhi terpenuhi
9.Penyimpanan yang sarana memenuhi
Persyaratan:
pencahayaan
tahunan
lanjut,
Penerimaan
2.Jumlah
yang
3.  Ada
tindak 0- 1 item 2 item
kefarmasian
permenkes
palet
1diperlukan
Ada No.
sesuai
SOP terpenuhi terpenuhi
10.Pendistribus yangsistem
lanjut cukup
3mempunyai
Tahun
kebutuhan
dalam
dan
2.Penerimaan
Persyaratan:
Permintaan/Pen 2015ijin 0- 1 item 2 item
untuk 1.
perencanaan
evaluasi
dilakukan Ada
nyaoleh terpenuhi
ian praktek
3.Tersedia
gadaan sesuai terpenuhi
SOP distribusi
menunjang
4.  Perencanaan
tenaga
PP
plastik
obat 1.Ada
51dan tentang
obat,
3.Tempat
pelaksanaan
3.Kelembaban
dikirim
kefarmasian
SOP ke
distribusi
pekerjaan
kertas
2.Ada
BMHP puyer,
penyimpanan jadwal
(Bahan
pelayanan
dan temperatur
dinkes
3. Dilakukan
obat dan
kefarmasian
etiket
obat sesuai
permintaan/pen
Medis khusus
ruanganHabis5.
kefarmasian
Kab/Kota
pengecekan
 11.Pengendalia Memenuhi tidak ada 1- 2 item
n persyaratan: terpenuhi
12.Pencatatan, Persyaratan: tidak ada 1- 2 item
Pelaporan dan 1.Ada terpenuhi
13.Pemantauan
Pengarsipan Persyaratan: 1. Ada 0- 1 item 2 item
dan Evaluasi SOP terpenuhi terpenuhi
Pelayanan Farmasi catatan Klinik
Pengendalian
1.Ada SOP
penerimaan dan
obat dan
pemantauan
14.Pengkajian Persyaratan: 0- 1 item 1- 2 item
pengeluaran
BMHP
resep dan
obatevaluasi terpenuhi terpenuhi
15. Peracikan Persyaratan: 0- 1 item 2 item
1.Ada SOP
dan 1.Ada
2.Dilakukan SOP terpenuhi terpenuhi
16.Penyerahan Pengkajian
Persyaratan: 2. Ada tidak ada 1- 2 item
Pengemasan peracikan
2.Dilakukan
pemantauan dan
dan Pemberian resep terpenuhi
17.Pelayanan catatan
pengemasan.
Persyaratan:
pengendalian
obat dan
mutasi 0- 1 item 2-3 item
Informasi Obat obat 1.Ada obat SOP dan
informasi obat 2.Semua
persedian
BMHP
2.Dilakukan di obat
sub terpenuhi
Penyerahan
18.Konseling Persyaratan:1.A
BMHP. tidak ada 1- 2 item
(PIO) yang
dan
unit dilayani
1.
BMHP Ada
pelayanan
pengkajian
obat.
da SOPdengan terpenuhi
19.Visite sesuai
SOP Pelayanan
Persyaratan: 3. 0 item 1-2 item
persyaratan
Konseling.2.Te 3. Ada
pasien di resep.
Informasi
Dilakukan
3.Ada 3.Semua Obat. terpenuhi
20.Pemantauan administratif
rsedia
catatan
obat 2.Obat
Persyaratan:tempat
masing- tidak ada 1 item
puskesmas 1.Ada SOP
pengendalian
evaluasi
diserahkan hasil
dan Pelaporan untuk
penggunaan
masingdiberi 2. terpenuhi
rawat inap
21.Pemantauan ronde/visite
penggunaan
Persyaratan:
pemantauan
dengan disertai tidak ada 1 item
Efek Samping obat melakukan
etiket
Tersedia 1.Ada
sesuai dan
terapi pasien.
obat dan
Obat obat
22.Evaluasi 3.Dilakukan
pemberian
konseling..3.Te
SOP
BMHP.
Persyaratan:
dengan
informasi obat tidak ada
terpenuhi
1-2 item
(PTO) BMHP
.1.Ada4.Hasil
pengkajian
informasi
rsedia SOPobat
kriteria
penggunaan pemantauan
ketentuan.
di Puskesmas. terpenuhi
Administrasi obat 2.Dilakukan
pemantauan
evaluasi
persyaratan
yang
pasien yang
obat (EPO) dan
4.Semuapelaporan
1.Ada
visite
4. Adamandiri.
terapi
dilaporkan
Farmasetik catatan
Obat.
terdokumentasi
dilakukan
efek
SOP
4. samping
penggunaan
23.Pengelolaan Persyaratan:Evaluasi
Dilakukan
3. Ada tidak ada 1-2 item
obat
resep. yang rusak
3.Informasi
konseling..4.Te
resep obat.
obat
1.Resep dilaporkan
Penggunaan
pengecekan terpenuhi
24.Kartu stok catatan
dan
Persyaratan:
obat
rsedia
secara
Obat. yangform
rutin dan tidak ada 1-2 item
disimpan
ulang
pelayanan sebelum
3.Dilakukan
kadaluwarsa
2.Dilakukan
4.Dilakukan
diberikan
konseling.5.Ha
2.Terdapat
tepat waktu terpenuhi
25.LPLPO minimal
obat
Persyaratan:
informasi
visite
PTO bersama
baik 5obat.
rawat tidak dibuat 1 item
pengkajian
sesuai
sil
2`Ada dengan
konseling
dokumen SOP
tahun.
diserahkan.
dokter. 2. Arsip LPLPO terpenuhi
26.Narkotika inap setiap maupun
persyaratan
1.Tersedia
ketentuan
Persyaratan
pencatatan
Evaluasi
resep pasien
5.Semua
disimpan efek tidak dibuat 1 item
rawat
Klinis
kartu 1.
4. Form
Ada
4.Ada
jalan
resep
stock
dan dapat
samping
catatan ditelusuri
obatdan:1 Laporan terpenuhi
27.Pelabelan Penggunaan
sesuai
LPLPO
kegiatan
Ada
catatan dengan
sesuai
pelabelan
hasil .3. Tidak ada label Ada, tidak
Psikotropika .untuk
Ada
pasien..
laporan
Obat.
urutan
obat
.4.Obat
laporan
tanggal.
dengan
penyuluhan
obat high alert tertentu untuk
Jumlah manajemen
visite
Ada
yang
dapat dokumen
disimpan
narkotika
Pelayanan
diarsipkan
3.Resep dan untuk obat high
Kefarmasian (VII)
lengkap
kebutuhan.
kepada
seluruh
pencatatan
di gudang item
.5.Ada obat, alert
dipastikan
psikotropika
3.Ada
dengan
narkotika 3. baik
dan
masyarakat
obat yang
evaluasi
PTO.
ruang hasil
sudah
pelaporan
dan
Evaluasi diberikan
efek
disimpan
psikotropika
tentang
beresiko
visite 2. tinggi
2.4.8. Manajemen farmasi,ruang
pada
samping pasien
Data
dengan
dilakukan 2. Ada
obat
dan
rapi Informasi
disendirikan.
LPLPO
kefarmasian
pada pasien semua
pelayanan,
yang
catatan
pada
secara tepat
dinasharian
berkala. 4. tidak ada data
1. Data dan sub
tiap
jika unit
tahun
Pencatatan data Data tidak
pustu
narkotika
kesehatandan
informasi Resep
pelayanan
penggunaan
dasar, yang
data .
2. Validasi data polindes
sesuai
Data ASPAK, . 4.PKP Tidak ada
dengan lengkap,analisa
50% pencatatan
sudah
tersimpan
5. Ada
tidak
lengkap dengan (program kegiatan
sesuai UKM , rencana
ketentuan.
Ada dokumen
ketenagaan,sara 2. program ada
analisa, rencana tersimpan
3.Penyajian/ dengan
pelatihan/diklat
ketentuan
dan UKP,
Penyajian/
Pencatatan
>5
baik.
3. Tidak ada data tindak lanjut ,
Kelengkapan
pencatatan
na prasarana
tahun
kepada dapat
tenaga
tindak lanjut,
updating manajemen
data updating
kartu
Laporan stock datadan dan pelaporan tindak data 50% lanjut
Jumlah nilai EPO.
dan
manajemen
3. fasilitas
dimusnahkan
LPLPO
farmasi dan , dan informasi (VIII)
data
tindak
dan lanjut
informasi mutu),
dan data
informasi
dilakukan
narkotika dan155 dan evaluasi
dan evaluasi data
dengan progam
dilaporkan
tenaga
penyakit disertai
tentang
setiap kali
psikotropika : di belum ada
serta dilaporkan UKM,
dokumentasi
sesuai
kesehatan UKP,
dengan
Puskesmas,lapo
capaian
transaksi
tersimpan
2.4.9.Manajemen mutu,data
dan berita acara
ketentuan SIP,
ke Program
kab/kota UKM esensial
lainnya
ran KLB,
program
(pemasukan
dengan (PKP),
baik.
data surveillans
pemusnahan
laporan .6.survei
KS,
maupun
dan hasil
PWS,PKP
resep.
Tersedia
mingguan,
SMD,
pengeluaran).
sumber
bulanan,
IKM,data
informasi
tahunan,
dasar, data3. yang
 1. KA kegiatan Rancangan tidak ada KAK KAK lengkap
masing-masing kegiatan yang untuk 2-3
2. Pencatatan Pelaksanaan Indikator Pencatatan
UKM digunakan program
pelaporan program
sebagai bail
acuan kinerja yang pelaporan
3. Data
kegiatan Data
dalam program,
gedung data program
lengkap 0-1 data program
lengkap untuk
program, pelaksanaan
analisa tidak lengkap, tidak lengkap ,
maupun
kegiatan luar
Jumlah nilai manajemenProgram indikator
UKM Essensial 2-3 program
(IX)
analisa pelaksanaan tidak ada ada sebagian
gedung yg
pelaksanaan program analisa analisa
secara rutin
program UKMesensialn,
dilaporkan ke pelaksanaan pelaksanaan
2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan
UKMesensialn, rencana tindak program UKM program UKM
Dinkes
rencana
1. KA tindak Rancangan
kegiatan lanjut, tindak Tidak esensial
ada KAK, KAK esensial
lengkap ,
kab/Kota
lanjut, tindak lanjut
masing-masing kegiatan yang dan rencana tindak rencana
untuk 2-3 tindak
2.Pencatatan
lanjut dan Pelaksanaan
evaluasi Tidaktindak
lanjut, ada Ada ,ttp
lanjut, belum
tidak ada
UKM digunakan program
pelaporan
evaluasi program bail lanjut dan Data ada
tindak SK Ka
lanjut
pengembangan Analisa
3.Data sebagai acuan Data program program
kegiatan dalam gedung Pusk
program, pelaksanaan tidakevaluasi
lengkap, tidak dan lengkap
evaluasi,
maupun
Jumlah nilai manajemen luar
UKM
kegiatan UKM tidak ada Pengembangan (X)
analisa program ada sebagian
gedung yg
pelaksanaan pengembangan
secara rutin analisa analisa
program UKM dan rencana pelaksanaan pelaksanaan
2.4.11. Manajemen Program dilaporkan ke
UKP 
pengembangan, tindakDinkes program UKM program UKM
1.rencana
SOP tindak SOP lanjutnya
kab/Kotamasing- pengembangan,
tidak ada SOP pengembangan,
Kelengkapan
lanjut,
pelayanantindak masing rencana tindak rencana
SOP 50% tindak
2. Daftar
lanjut dan Daftar rujukan tidak ada tidak
lanjut, tindak lanjut, tidak ada daftar
ada
pemeriksaan
rujukan
evaluasi UKP dengan bukti dokumen rujukan dan ada
( medis, gawat lanjut
3. Pencatatan Pencatatan Tidakdanada tindak
50% lanjut
pencatatan
dan MOU perjanjian
darurat, evaluasi sebagian
dan evaluasi MOU
dan Pelaporan dengan program ada
kerjasamadata
4.   Data UKP, Tersedia tidak ada data ada data UKP,
program UKP dokumen tindakan,
analisa dengan
UKP, fasilitas UKP, dianalisa belum dianalisa
dianalisa
keperawatan,
Jumlah nilai jadwal
manajemen jaga, UKP (XI)
pelaksanaan rujukan lain
pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
kebidanan,
pengisian
UKP, rencana program(contoh:
farmasi, UKP, program UKP, program UKP,
gizi,
lengkap
limbah, rekam
tindak lanjut, membuat
laboratorium) membuat membuat
2.4.12. Manajemen Mutu medis,
laboratorium,
tindak lanjut rencana tindak rencana tindak rencana tindak
informed
1.SK Tim mutu rujukan
dan evaluasi lanjut,
SK
consent,
medis)
dantindakuraian lanjut, tindak lanjut, tindak
lembar Tidak ada Ada SK Tim
admin, UKM tugas lanjut Tim mutu lanjut dan mutudan
dan lanjut uraian
dan
2.Rencana observasi,
Rencana Tidak ada ada rencana
dan UKP , SK evaluasi
yang terdiri evaluasi tugas evaluasi
serta
program mutu register2/lapora
kegiatan dokumen pelaksanaan
Tim PPI, SK Membuat
3.Pengelolaan dari
n2 diketua
pelayanan rencana Tidak ada evaluasi uraian
ada register
dan perbaikan/peni kegiatan
Tim di
risiko pokja
register
serta UKM,risiko
laporan dokumen tugas
risikotidak
admin,ada
keselamatan
4.Pengelolaan ngkatan
Pengelolaan mutu tidakprogram ada mutu Media
perbaikan dan dan
data
Keselamatan admin,
Puskesmas UKP,
bulanan ukm
ke ukm dan UKP,
pasien serta
Pengaduan dan
pengaduan dan
media peningkatan
tidak lengkap,
Pasien, uraian Survei
5.Survei manajemen,
dan
DinkesUKP, Kab tidak ada data laporan
Data insiden
tidak
pelaksanaan
Pelanggan keselamatan
meliputi keselamatan
pengaduan, mutu,
ada tidak
analisa ,
tugas serta
Kepuasan mutu,
membuat
Kepuasan
Kota, PPI, KTD, KPC,
lengkap,analisa
dan evaluasinya
6.Audit internal pasien lengkap data
menyediakan
Pemantauan pasien ada,
Tidak ada buktitindak
rencana
Dilakukan,
evaluasi
Masyarakat uraian
dan Peningkatan
laporan insiden
didokumentasik KTC,KNC ,
UKM,
tugas UKP,
monitoring
dengan
media
mutu
Mutu
sumber
layanan
dan analisa lengkap ,pelaksanaan
dilakukan
rencana
lanjut
dokumen , tindak
Survei
7.Rapat KTD,
an,
program
Rapat KPC,
dianalisa, UKP,
Tinjauan Tidak ada tindak tidak
Dilakukan ada
lanjut 1,
dana
manajemen dan sepanjang dan
pengaduan, dengan rencana lengkap,dan
lanjut evaluasinya
dan tidak
Kepuasan
Tinjauan Keselamatan
KTC,KNC
dibuat
form
Manajemen rencana ,mel RTM, dokumen analisa,
tindak rencana
lanjut
mutu
Jumlah nilai sumber
mencatat
tahun,
manajemen
Pasien daya,
meliputi
mutu tindak
( XII) lanjut, kalievaluasi
ada
setahun,
belum
analisa,
Pasien
Manajemen akukan
(tindak
pemeriksaan analisa,
RTM)lanjut, dan rencana dantindak
dokumen lanjut,
evaluasi
jadwal
pengaduan
audit audit
input, tindak lanjut ada
rencana tindak
TOTAL NILAImelakukan (PMKP),
tindak
lab, form
dilakukan
KINERJA Audit
lanjut, pelaksanaan
MANAJEMEN (I- tindak
serta
notulen,
XII) lanjut
publikasi
daftar
internal,kerang
(dari
proses Kotak
(PDCA) dan evaluasi lanjut, tindak
Internal.
tindak
dievaluasi
rujukan
minimal Tim
lanjut serta kegiatan dan
belum evaluasi
ada
hadir lengkap,
ka
danacuan
saran, sms,
output lanjut dan
yang
dan
dipublikasikan
internal,lembar
1x/tahun untuk perbaikan dan ada sertaanalisa,
pelaporan
kegiatan
email,
pelayanan,wa,
bertanggung danada evaluasi
evaluasi
rawat
meninjau
notulen inap,,ada peningkatan
serta ke Dinkes
rencana tindak
telpon
jadwal
jawab dll),
selama
terhadap
pelaporan
lembar
kinerja ke mutu
asuhan
sistem lanjutKab/Kota
bukti
melakukan
setahun,
implementasi
Dinkes
keperawatan.
manajemen (
Interpretasi rata2 manajemen PKP:
1. Baik bila > 8,5
nilai rata-rata
2. Cukup bila 5,5 - 8,4
nilai rata-rata
3. Rendah bila <5,5
nilai rata-rata
USKESMAS TAHUN 2018

Skala
Hasil Analisa Hambatan/
Nilai 7 Nilai 10 Permasalahan
(6) (7) (1)

ada , sesuai ada , sesuai ``````

visi, misi, tugas visi, misi, tugas ``````
ada , sesuai ada , sesuai
pokok dan pokok dan
visi, misi, tugas visi, misi, tugas
fungsi
dokumen RPK dokumen fungsiRPK ``````
pokok
Puskesmas,dan pokok
Puskesmas dan
sesuai
fungsi RUK, sesuaifungsiRUK, ``````
Ada,
tidak dokumen Ada, dokumen
bedasarkan
tidak ada ada
Puskesmas,
corrective Puskesmas,
yang
berdasarkan
Adapembahasan
Dokumen Ada, pada analisis
pembahasan
dokumen ``````
tidak
action,dafar bedasarkan
menindaklanjut
pada analisis
dengan LP
corrective kebutuhan
denganyangLP
berdasarkan
hadir,
adanya notulen Adanya ipada
hasilanalisis
lokmin
Tindak ``````
kebutuhan
maupun
action,dafar masyarakat
LS menindaklanjut
maupun LS
pada
hasil analisis
monitoring dan kebutuhan
bulan
lanjut
masyarakat
hadir,
Bukti dalam
notulen ada
survei, i hasildalam
bukti lokmin
survei ``````
kebutuhan
lokmin,undang
evaluasi hasil masyarakat
sebelumnya
monitoring dan
penentuan
hasil
entri data penentuan
lengkap, yang entri
masyarakat
an rapat lokmin
monitoring dan kinerja , ada #DIV/0!
jadwal
lokmin,undang
diaplikasi, data jadwal
melibatkan
di aplikasi,
kinerja
tiap bulan pengesahan
an rapat data
analisis
lengkap lokmin peran serta LS
analisis,
kapusk
lengkap
dan rencana rencana tindak
tindak lanjut lanjut serta
tapi belum ada
Dilakukan, intervensiada
ada Dilakukan, ``````
intervensi
dokumen dokumen
Ada 2-3 kali Ada 4 kali ``````
Kerangka Kerangka
pertemuan pertemuan
acuan SMD, acuan SMD, #DIV/0!
dalam 1 tahun, dalam 1 tahun,
rencana rencana
lengkap dengan lengkap dengan
kegiatan, kegiatan,
dokumen dokumen
analisis analisis
masalah/kebutu masalah/kebutu
Data
han Data hanada, ``````
lengkap,analisa
masyarakat, analisa lengkap
masyarakat, ``````
ada rencana ada rencana
sebagiantindak
rencana ada , dengan
rencanarencana tindak
perbaikan, Perbaikan, ``````
rencana
adaJadwal
lanjut, tidak tindak tindak
Dokumen lanjut,
kalibrasi danada kalibrasi
lanjut dandan
lanjut,
pemeliharaantindak , tindak
lengkap
tindak lanjut pemeliharaan lanjut
tindak lanjut
pemeliharaan #DIV/0!
lanjut
perbaikan dandan
serta evaluasi alat dan evaluasi
serta evaluasi
alat ada,
evaluasi alat
kalibrasi belum
dokumentasi dilaksanakan,
ada
jdan tidak
tidak lengkap dokumen
dilaksanakan,
lengkap
tidak ada
 Data Data ada, ``````
lengkap,ada analisa lengkap #DIV/0!
analisa , dengan rencana
rencana tindak tindak lanjut,
lanjut, tidak ada tindak lanjut
tindak lanjut dan evaluasi
dan evaluasi Data /laporan
Data/laporan ``````
lengkap,analisa ada, analisa ``````
Data/laporan Data /laporan
sebagian ada , lengkap dengan
lengkap,analisa ada, analisa #DIV/0!
rencana tindak rencana tindak
sebagian ada , lengkap dengan
lanjut, tindak lanjut, tindak
rencana tindak rencana
lanjut dan lanjut tindak
dan
lanjut, tindak lanjut, tindak
evaluasi belum evaluasi
lanjut dan lanjut dan
ada
evaluasi
adabelum evaluasi
ada ``````
ada
SKPenanggung SKPenanggung
ada 2 SOP ada 3 SOP ``````
Jawab dan Jawab dan
75%uraian tugas
pegawai uraian
lengkaptugas .....
75% karyawan
ada seluruh
Data Data lengkap,
karyawan .....
dokumentasi
lengkap,analisa analisa lengkap #DIV/0!
nusia ( VI)
sebagian ada , dengan rencana
rencana tindak tindak lanjut,
lanjut, tindak tindak lanjut
lanjut dan dan evaluasi
evaluasi
2 itembelum 3 item ``````
ada
terpenuhi terpenuhi
2-3 item 4 item ``````
terpenuhi terpenuhi ``````
4-5 item 6 item
terpenuhi terpenuhi dan
4-5 item 6 item
memenuhi
terpenuhi terpenuhi dan
4-5 item 6standar
item
memenuhi
terpenuhi terpenuhi dan ``````
3 item 4standar
item
memenuhi
terpenuhi terpenuhi dan
3 item 4standar
item .....
memenuhi
terpenuhi terpenuhi dan
4 item 5standar
item
memenuhi
terpenuhi terpenuhi
3 item 4standar
item .....
terpenuhi terpenuhi dan
3 item 4 item ``````
memenuhi
terpenuhi terpenuhi dan
standar
memenuhi
standar
 3 item 4 item ``````
terpenuhi terpenuhi dan ``````
3-4 item 5 item
memenuhi
terpenuhi terpenuhi dan
standar ``````
3 item 4memenuhi item
terpenuhi terpenuhi dan
standar
memenuhi
3 item 4standar item ``````
terpenuhi terpenuhi dan ``````
3 item 4 item
memenuhi
terpenuhi semuanya ``````
3-4 item standar 4 item
terpenuhi
terpenuhi semuanya ``````
4-5 item 6 item
terpenuhi
terpenuhi terpenuhi dan ``````
3-4 item 5 item
memenuhi
terpenuhi terpenuhi dan ``````
3-4 item 5standar item
memenuhi
terpenuhi terpenuhi dan ``````
2 item 3standaritem
memenuhi
terpenuhi terpenuhi dan ``````
2 item 3standar
item
memenuhi
terpenuhi terpenuhi dan ``````
3 item 4standar
item
memenuhi
terpenuhi terpenuhi dan
standar
memenuhi
3 item standar 4 item ``````
terpenuhi terpenuhi dan ``````
3 item 4 item
memenuhi
terpenuhi terpenuhi dan
standar ``````
2 item 3memenuhi
item
terpenuhi terpenuhi dan ``````
2 item 3standar
item
memenuhi
terpenuhi terpenuhi standar dan ``````
Ada labeling memenuhi
memenuhi
obat high alert, standar standar #DIV/0!
namun
penataan obat
high alert tidak
beraturan
Data Data ada, ``````
lengkap,ada analisa lengkap ``````
75%analisa
pencatatan
, Lengkap
dengan rencana
program ada pencatatan dan ``````
rencana tindak Lengkap
Kelengkapan tindak lanjut,
lanjut, pelaporan,
tidak ada pencatatantindak lanjut
data75% dan #DIV/0!
benar dan
tindak lanjut pelaporan, dan evaluasi
dan evaluasi benar dilaporkan ke
Dinkes
Kab/Kota ``````
KAK lengkap KAK lengkap ``````
untuk 4 untuk 5 ``````
Pencatatan Pencatatan
program program
pelaporan pelaporan ``````
lengkap untuk Ada
ada data datauntuk
lengkap
program, program, #DIV/0!
4 program 5 program
analisa analisa
pelaksanaan pelaksanaan
program UKM program UKM
pengembangan, esensial n,
rencana
KAK lengkaptindak KAK
rencana tindak
lengkap ``````
lanjut,
untuk 4-7 tidak ada lanjut, tindak
untuk semua
Ada SK
tindak Ka Lengkap
lanjut lanjut dan ``````
program program
Pusk,
dandatattp belum pencatatan
evaluasi evaluasi dan ``````
Ada Ada data
ada pelaporan,
program, program, #DIV/0!
pembahasan dg benar dan
analisa analisa
LP dilaporkan ke
pelaksanaan pelaksanaan
Dinkes
program UKM program UKM
Kab/Kota
pengembangan, pengembangan,
rencana
Kelengkapan tindak rencana tindak
SOP lengkap ``````
lanjut, tidak
SOP 75% ada lanjut, tindak
Ada,lanjut
tindak ada dokumen
lanjut dan ``````
sebagian
dan MOU lengkap
75%evaluasi
pencatatan evaluasi dokumen ``````
program ada lengkap ``````
ada data UKP, Ada data UKP,
dianalisa dianalisa #DIV/0!
pelaksanaan pelaksanaan
program UKP, program UKP,
membuat membuat
rencana tindak rencana tindak
lanjut,belum
Ada SK Tim ,di Ada lanjut,
SKtindak ``````
tindak
uraian tugas lanjuti lanjut dan
Tim ,uraian
ada sebagian
dan dievaluasi dokumen ``````
tidak ada, serta evaluasi
tugas serta
dokumenrencan rencana ``````
evaluasi uraian ada
ada register evaluasi uraian
register
a pelaksanaan program mutu
tugas
risiko admin, risiko tugas admin,
kegiatan
Media dan dan data ``````
ukm dan UKP, Media
dan data ukm dan UKP,
perbaikan dan ada,
ata keselamatan
analisa
laporan
Data insiden laporan
Data insiden ``````
peningkatan
lengkap,analisa pasienada,
lengkap lengkap
dengan
mutKTD, KPC,
lengkap,analisa
dan bukti KTD,
analisa KPC,
lengkap
dengan sumber
sebagian
Dilakukan, ada , Dilakukan,
rencana tindak ``````
KTC,KNC
sebagian ,ana
ada , KTC,KNC
dengan ,ana
rencana
pelaksanaan
rencana tindak dokumen
dokumen dana, sumber
lanjut, tindak
lisa, rencana
rencana
Dilakukan tindak
1 lisa, rencana
tindak
Dilakukanlanjut,
>1 ``````
dan evaluasi
lanjut,
lengkap, tindak
ada daya
lanjut serta
lengkap,dan bukti
ada
tindak
lanjut,
kali lanjut,
tindak kali
setahun, tindak lanjut,
lanjut
setahun,
belum
lanjut
analisa, danrencana pelaksanaan
evaluasi
analisa, rencana #DIV/0!
tidak
lanjut
dokumen ada tindak tindak
danbelum dokumen
dan lanjut
evaluasi
dilakukan
evaluasi
tindak dan evaluasinya
lanjut ,lanjut,
evaluasi
notulen, serta tindak
evaluasi
daftar dan lanjut,
sertaevaluasi
telah
notulen, daftar #DIV/0!
ada
tidak . ada tindak tindak lanjut
dan pelaporan
publikasi sertapelaporan
dipublikasikan
hadir lengkap, hadir lengkap,
lanjut dan dan evaluasi
adake
belum Dinkes
ada
analisa, ke
adaDinkes
analisa,
evaluasi
Kab/Kota hasil tindak
rencana tindak Kab/Kota
rencana tindak
lanut
lanjut lanjut
( (
RTL
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA MUTU

Target Tahun Target

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan
No 2018 (T) Total Sasaran Sasaran
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran (S)
dalam % (Tx S)

1 2 3 4 5 6
2.5. MUTU
Indeks Kepuasan Masyarakat
2.5.1 (IKM) 100% - 0

2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % - 0

Standar jumlah dan kualitas
2.5.3 tenaga di Puskesmas 80% - 0

Standar ruang pelayanan

2.5.4 Puskesmas 80% - 0

Standar peralatan Kesehatan di

2.5.5 Puskesmas 80% - 0

2.5.6 Sasaran keselamatan pasien

1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas kefarmasian 81%
melakukan identifikasi pasien
pada saat memberikan obat di - 0
ruang farmasi

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan pelaksanaan SBAR
dan TBK di Unit Gawat Darurat 90% - 0

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan dan pelabelan
obat LASA dan high alert di
ruang farmasi dan gudang obat 90% - 0

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur
Kepatuhanyang benar,prosedur
terhadap pembedahan pada pasien
yang benar
Bedah minor (compliance rate)
di UGD/Tindakan/ Persalinan
90% - 0
dan Poli Gigi

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan

kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan
hand hygiene 90% - 0

6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat

terjatuh
 Kepatuhan melakukan asesmen
jatuh pada pasien rawat inap 90% - 0
dan rawat jalan

2.5.7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Penggunaan APD saat
melaksanakan tugas 100% 0
-
2. Desinfeksi Tingkat Tinggi
dan sterilisasi 100% 0
-
3. Tindakan asepsis dan aspirasi
sebelum menyuntik 100% 0
-
4. KIE etika batuk 100% - 0
5. Pembuangan jarum suntik
memenuhi standar 100% 0
-

Interpretasi rata2 kinerja Mutu :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Target Tahun Target

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan
No 2018 (T) Total Sasaran Sasaran
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran (S)
dalam % (Tx S)
1 2 3 4 5 6

Kolom Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UK
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 P
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, in
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga
memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5(total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 (
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingk
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabe
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerj
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( ko
 Lampiran 10
IAN KINERJA MUTU PUSKESMAS TAHUN 2018

% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
(dalam %Cakupan Variabel/ Hambatan/
Rata2 Analisa
satuan Riil Sub Variabel Rata2 Permasalahan
sasaran) Program
variabel

7 8 9 10 11 12 13

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

Pencapaian % Kinerja Puskesmas

(dalam %Cakupan Variabel/ Hambatan/
Rata2 Analisa
satuan Riil Sub Variabel Rata2 Permasalahan
sasaran) Program
variabel
7 8 9 10 11 12 13

Keterangan:
kukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP
esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
t adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang

ga dll
an)

dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
dibagi sejumlah variabel
gsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
ibagi sejumlah variabel
engan % capaian riil ( kolom 8)
 Lampiran 10

Rencana Tindak
Lanjut

14
Rencana Tindak
Lanjut

14
 Lampiran 11
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 201

Puskesmas:
Kabupaten / Kota :

Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Rata2 Interpreta Hambatan/

NO Analisa
Manajemen dan Mutu Program Upaya si Rata2 Permasalahan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
I Manajemen Puskesmas #REF! ………… ………… …………
1.   Manajemen Umum #REF!
2. Manajemen Pemberdayaan
#REF!
Masyarakat
3.   Manajemen Peralatan #REF!
4. Manajemen Sarana Prasarana #REF!
5. Manajemen Keuangan #REF!
6.  Manajemen Sumber Daya
#REF!
Manusia
7. Manajemen Pelay Kefarmasian #REF!

8.  Manajemen Data dan Informasi #REF!

9.  Manajemen Program UKM

#REF!
esensial
10.   Manajemen Program UKM
#REF!
Pengembangan
11.  Manajemen Program UKP #REF!
12.   Manajemen Mutu #REF!

II UKM Esensial #DIV/0!

1.  Upaya Promosi Kesehatan #DIV/0!
2. Kesehatan Lingkungan #NAME?
3.  Kesehatan Ibu, Anak dan KB #DIV/0!
4.Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!
5. Upaya Pencegahan dan
#DIV/0!
Pengendalian Penyakit

III UKM Pengembangan #DIV/0!

1. Perkesmas #DIV/0!
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa #DIV/0!
3. Pelayanan Kesehatan Gigi
#DIV/0!
Masyarakat

4. Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0!

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!

6. Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!
7.  Pelayanan Kesehatan Lansia #DIV/0!
8. Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!
9.Kesehatan Matra #DIV/0!
IV UKP #DIV/0!
1.Pelayanan Non Rawat Inap #DIV/0!
2.Pelayanan gawat darurat #DIV/0!
3.Pelayanan Kefarmasian #DIV/0!
4. Pelayanan Laboratorium #DIV/0!
5.Rawat inap #DIV/0!

V Mutu #DIV/0!
1.    Indeks Kepuasan Masyarakat #DIV/0!
(IKM)
2. Survei Kepuasan Pasien #DIV/0!
3. Standar jumlah dan kualitas #DIV/0!
tenaga di Puskesmas
4. Standar ruang pelayanan #DIV/0!
Puskesmas
5. Standar peralatan Kesehatan #DIV/0!
Puskesmas
6.  Sasaran Keselamatan pasien #DIV/0!
7.   PPI #DIV/0!

Interpretasi rata2 program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
 Lampiran 11
ERJA PUSKESMAS TAHUN 2018

Rencana Tindak
Lanjut
(8)
…………

1.   Manajemen Umum
12.   Manajemen Mutu 2. Manajemen Pemberdayaan Ma
10
11.  Manajemen Program UKP 3.   Manajemen Peralatan
5

10.   Manajemen Program UKM Pengembangan 0 4. Manajemen Sarana

ColumnPras
C

9.  Manajemen Program UKM esensial 5. Manajemen Keuangan

8.  Manajemen Data dan Informasi 6.  Manajemen Sumber Daya Manu

7. Manajemen Pelay Kefarmasian

1.  Upaya Promosi Kesehatan

10

5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 5 2. Kesehatan Lingku

Co
0

4.Upaya Pelayanan Gizi 3.  Kesehatan Ibu, Anak d

 4.Upaya Pelayanan Gizi 3.  Kesehatan Ibu, Anak d

1. Perkesmas
9.Kesehatan Matra 10 2. Pelayanan Kesehatan Jiwa

5
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 3. Pelayanan Kesehatan
0 Col

7.  Pelayanan Kesehatan Lansia 4. Pelayanan Kesehatan T

6. Pelayanan Kesehatan Indera 5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Pelayanan Non Rawat Inap

10

5.Rawat inap 5 2.Pelayanan gawat darurat

Column C
0

4. Pelayanan Laboratorium 3.Pelayanan Kefarmasian

 5.Rawat inap 5 2.Pelayanan gawat darurat
Column C
0

4. Pelayanan Laboratorium 3.Pelayanan Kefarmasian

en Umum
2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
10
3.   Manajemen Peralatan
5

0 4. Manajemen Sarana
ColumnPrasarana
C

5. Manajemen Keuangan

6.  Manajemen Sumber Daya Manusia

ay Kefarmasian

Promosi Kesehatan
10

5 2. Kesehatan Lingkungan
Column C
0

3.  Kesehatan Ibu, Anak dan KB

 3.  Kesehatan Ibu, Anak dan KB

smas
10 2. Pelayanan Kesehatan Jiwa

5
3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
0 Column C

4. Pelayanan Kesehatan Tradisional

5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

gawat darurat
Column C

masian
gawat darurat
Column C

masian