PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KREBET
Jl. Gawang Utara N0. 55, Ds. Krebet, Kec. Pilangkenceng Telp. (0351)-386379
MADIUN 63154

Nomor : 963 / 513 / 402.102.13 / 2023

Lampiran :

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Puluh Satu bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga ,
Yang betanda tangan dibawah ini kami :

Nama : dr. Erlina Sri Orbaningwati

NIP : 19680120 200212 2 003
J a b a t a n : Kepala Puskesmas Krebet

Melakukan pemeriksaan setempat pada :

Nama : Dzavid Romandhana, A.Md.Kep.

NIP : 19870515 201001 1 008
J a b a t a n : Bendahara Pengeluaran BLUD Puskesmas Krebet

Berdasarkan hasil pemeriksaan Kas serta bukti - bukti yang berada dalam pengurusan itu

kami menerima kenyataan sebagai berikut :

Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tercatat adalah :

a. Uang Kertas Rp. -

b. Uang Logam Rp. -

c. Saldo Bank Rp. 312,127,817

d. Saldo Tunai Bendahara Pengeluaran BLUD Rp.

TOTAL Rp. 312,127,817

Saldo Uang menurut Buku Kas Umum Regester dan lain

sebagainya Rp. 171,121,582

Perbedaan Positif / Negatif antara Saldo Kas dan Saldo Buku Rp. 141,006,235
Penjelasa Perbedaan : -
SILPA Tahun 2022

Pemeriksa Yang diperiksa

Kepala Puskesmas Krebet
Kabupaten Madiun Bendahara Pengeluaran BLUD

dr. Erlina Sri Orbaningwati Dzavid Romandhana, A.Md.Kep.

NIP. 19680120 200212 2 003 NIP. 19870515 201001 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KREBET
Jl. Gawang Utara N0. 55, Ds. Krebet, Kec. Pilangkenceng Telp. (0351)-386379
MADIUN 63154

Nomor : 963 / 983 / 402.102.13 / 2023

Lampiran :

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini Jumat tanggal Tiga Puluh bulan Juni tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga ,
Yang betanda tangan dibawah ini kami :

Nama : dr. Erlina Sri Orbaningwati

NIP : 19680120 200212 2 003
J a b a t a n : Kepala Puskesmas Krebet

Melakukan pemeriksaan setempat pada :

Nama : Dzavid Romandhana, A.Md.Kep.

NIP : 19870515 201001 1 008
J a b a t a n : Bendahara Pengeluaran BLUD Puskesmas Krebet

Berdasarkan hasil pemeriksaan Kas serta bukti - bukti yang berada dalam pengurusan itu

kami menerima kenyataan sebagai berikut :

Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tercatat adalah :

a. Uang Kertas Rp. -

b. Uang Logam Rp. -

c. Saldo Bank Rp. 291,248,441

d. Saldo Tunai Bendahara Pengeluaran BLUD Rp. -

TOTAL Rp. 291,248,441

Saldo Uang menurut Buku Kas Umum Regester dan lain

sebagainya Rp. 150,242,206

Perbedaan Positif / Negatif antara Saldo Kas dan Saldo Buku Rp. 141,006,235
Penjelasa Perbedaan : -
SILPA Tahun 2022

Pemeriksa Yang diperiksa

Kepala Puskesmas Krebet
Kabupaten Madiun Bendahara Pengeluaran BLUD

dr. Erlina Sri Orbaningwati Dzavid Romandhana, A.Md.Kep.

NIP. 19680120 200212 2 003 NIP. 19870515 201001 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KREBET
Jl. Gawang Utara N0. 55, Ds. Krebet, Kec. Pilangkenceng Telp. (0351)-386379
MADIUN 63154

Nomor : 963 / 1528 / 402.102.13 / 2022

Lampiran :

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga Puluh bulan September tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga ,
Yang betanda tangan dibawah ini kami :

Nama : dr. Erlina Sri Orbaningwati

NIP : 19680120 200212 2 003
J a b a t a n : Kepala Puskesmas Krebet

Melakukan pemeriksaan setempat pada :

Nama : Dzavid Romandhana, A.Md.Kep.

NIP : 19870515 201001 1 008
J a b a t a n : Bendahara Pengeluaran BLUD Puskesmas Krebet

Berdasarkan hasil pemeriksaan Kas serta bukti - bukti yang berada dalam pengurusan itu

kami menerima kenyataan sebagai berikut :

Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tercatat adalah :

a. Uang Kertas Rp. -

b. Uang Logam Rp. -

c. Saldo Bank Rp. 301,018,653

d. Saldo Tunai Bendahara Pengeluaran BLUD Rp. -

TOTAL Rp. 301,018,653

Saldo Uang menurut Buku Kas Umum Regester dan lain

sebagainya Rp. 160,012,418

Perbedaan Positif / Negatif antara Saldo Kas dan Saldo Buku Rp. 141,006,235
Penjelasan Perbedaan
SILPA Tahun 2022

Pemeriksa Yang diperiksa

Kepala Puskesmas Krebet
Kabupaten Madiun Bendahara Pengeluaran BLUD

dr. Erlina Sri Orbaningwati Dzavid Romandhana, A.Md.Kep.

NIP. 19680120 200212 2 003 NIP. 19870515 201001 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KREBET
Jl. Gawang Utara N0. 55, Ds. Krebet, Kec. Pilangkenceng Telp. (0351)-386379
MADIUN 63154

Nomor : 963 / 2060.a / 402.102.13 / 2018

Lampiran :

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini Minggu tanggal Tiga Puluh Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga ,
Yang betanda tangan dibawah ini kami :

Nama : dr. Erlina Sri Orbaningwati

NIP : 19680120 200212 2 003
J a b a t a n : Kepala Puskesmas Krebet

Melakukan pemeriksaan setempat pada :

Nama : Dzavid Romandhana, A.Md.Kep.

NIP : 19870515 201001 1 008
J a b a t a n : Bendahara Pengeluaran BLUD Puskesmas Krebet

Berdasarkan hasil pemeriksaan Kas serta bukti - bukti yang berada dalam pengurusan itu

kami menerima kenyataan sebagai berikut :

Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tercatat adalah :

a. Uang Kertas Rp. -

b. Uang Logam Rp. -

c. Saldo Bank Rp. 126,529,175

d. Saldo Tunai Bendahara Pengeluaran BLUD Rp. -

TOTAL Rp. 126,529,175

Saldo Uang menurut Buku Kas Umum Regester dan lain

sebagainya Rp. (14,477,060)

Perbedaan Positif / Negatif antara Saldo Kas dan Saldo Buku Rp. 141,006,235
Penjelasa Perbedaan : -
SILPA Tahun 2022

Pemeriksa Yang diperiksa

Kepala Puskesmas Krebet
Kabupaten Madiun Bendahara Pengeluaran BLUD

dr. Erlina Sri Orbaningwati Dzavid Romandhana, A.Md.Kep.

NIP. 19680120 200212 2 003 NIP. 19870515 201001 1 008
 REGESTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas : 31 MARET 2023

Nama Penutup Kas / Bendahara : Dzavid Romandhana, A.Md.Kep.

Tanggal penutupan Kas yang lalu : 28 PEBRUARI 2023

Jumlah Penerimaan : Rp. 471,365,233
Jumlah Pengeluaran : Rp. 300,243,651

SALDO BUKU ( A ) : Rp. 171,121,582

SALDO KAS ( B ) : Rp. 312,127,817

Terdiri dari ( Perincian B )

1. Uang Kertas
Lembar Uang Kertas Rp. 100,000 = lembar Rp. -
Lembar Uang Kertas Rp. 50,000 = lembar Rp. -
Lembar Uang Kertas Rp. 20,000 = lembar Rp. -
Lembar Uang Kertas Rp. 10,000 = lembar Rp. -
Lembar Uang Kertas Rp. 5,000 = lembar Rp. -
Lembar Uang Kertas Rp. 2,000 = lembar Rp. -
Lembar Uang Kertas Rp. 1,000 = lembar Rp. -
Lembar Uang Kertas Rp. 500 = lembar Rp. -
JUMLAH Rp. -
2. Uang Logam

Kepingan Rp. 1,000 = keping Rp. -

Kepingan Rp. 500 = keping Rp. -
Kepingan Rp. 200 = keping Rp. -
Kepingan Rp. 100 = keping Rp. -
Kepingan Rp. 50 = keping Rp. -
Kepingan Rp. 25 = keping Rp. -
JUMLAH Rp. -

3. Ordonansi / SPMU / SPM / Wesel, Cek, Saldo Bank Rp. 312,127,817

4 Uang Tunai di Bendahara Pengeluaran Pembantu Rp.

TOTAL Rp. 312,127,817

Perbedaan ( A - B ) Rp 141,006,235.00
Penjelasan perbedaan : SILPA Tahun 2022

Madiun, 31 Maret 2023

Pemeriksa Yang diperiksa
Kepala Puskesmas Krebet
Kabupaten Madiun Bendahara Pengeluaran BLUD

dr. Erlina Sri Orbaningwati Dzavid Romandhana, A.Md.Kep.

NIP. 19680120 200212 2 003 NIP. 19870515 201001 1 008
 REGESTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas : 30 Juni 2023

Nama Penutup Kas / Bendahara : Dzavid Romandhana, A.Md.Kep.

Tanggal penutupan Kas yang lalu : 31 Mei 2023

Jumlah Penerimaan : Rp. 948,302,573
Jumlah Pengeluaran : Rp. 798,060,367

SALDO BUKU ( A ) : Rp. 150,242,206

SALDO KAS ( B ) : Rp. 291,248,441

Terdiri dari ( Perincian B )

1. Uang Kertas
Lembar Uang Kertas Rp. 100,000 = lembar Rp. -
Lembar Uang Kertas Rp. 50,000 = lembar Rp. -
Lembar Uang Kertas Rp. 20,000 = lembar Rp. -
Lembar Uang Kertas Rp. 10,000 = lembar Rp. -
Lembar Uang Kertas Rp. 5,000 = lembar Rp. -
Lembar Uang Kertas Rp. 2,000 = lembar Rp. -
Lembar Uang Kertas Rp. 1,000 = lembar Rp. -
Lembar Uang Kertas Rp. 500 = lembar Rp. -
JUMLAH Rp. -
2. Uang Logam

Kepingan Rp. 1,000 = keping Rp. -

Kepingan Rp. 500 = keping Rp. -
Kepingan Rp. 200 = keping Rp. -
Kepingan Rp. 100 = keping Rp. -
Kepingan Rp. 50 = keping Rp. -
Kepingan Rp. 25 = keping Rp. -
JUMLAH Rp. -

3. Ordonansi / SPMU / SPM / Wesel, Cek, Saldo Bank Rp. 291,248,441

4 Uang Tunai di Bendahara Pengeluaran Pembantu Rp.

TOTAL Rp. 291,248,441

Perbedaan ( A - B ) Rp 141,006,235.00
Penjelasan perbedaan : SILPA Tahun 2022

Madiun , 30 Juni 2023

 Pemeriksa Yang diperiksa
Kepala Puskesmas Krebet
Kabupaten Madiun Bendahara Pengeluaran BLUD

dr. Erlina Sri Orbaningwati Dzavid Romandhana, A.Md.Kep.

NIP. 19680120 200212 2 003 NIP. 19870515 201001 1 008
 REGESTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas : 30 September 2023

Nama Penutup Kas / Bendahara : Dzavid Romandhana, A.Md.Kep.

Tanggal penutupan Kas yang lalu : 31 Agustus 2023

Jumlah Penerimaan : Rp. 1,505,737,042
Jumlah Pengeluaran : Rp. 1,345,724,624

SALDO BUKU ( A ) : Rp. 160,012,418

SALDO KAS ( B ) : Rp. 301,018,653

Terdiri dari ( Perincian B )

1. Uang Kertas
Lembar Uang Kertas Rp. 100,000 = lembar Rp.
Lembar Uang Kertas Rp. 50,000 = lembar Rp.
Lembar Uang Kertas Rp. 20,000 = lembar Rp.
Lembar Uang Kertas Rp. 10,000 = lembar Rp.
Lembar Uang Kertas Rp. 5,000 = lembar Rp.
Lembar Uang Kertas Rp. 2,000 = lembar Rp.
Lembar Uang Kertas Rp. 1,000 = lembar Rp.
Lembar Uang Kertas Rp. 500 = lembar Rp.
JUMLAH Rp.
2. Uang Logam

Kepingan Rp. 1,000 = keping Rp.

Kepingan Rp. 500 = keping Rp.
Kepingan Rp. 200 = keping Rp.
Kepingan Rp. 100 = keping Rp.
Kepingan Rp. 50 = keping Rp.
Kepingan Rp. 25 = keping Rp.
JUMLAH Rp.

3. Ordonansi / SPMU / SPM / Wesel, Cek, Saldo Bank Rp.

4 Uang Tunai di Bendahara Pengeluaran Pembantu Rp.

TOTAL Rp.

Perbedaan ( A - B ) Rp 141,006,235.00

Penjelasan perbedaan : SILPA Tahun 2022

Madiun , 30 September 2023

 Pemeriksa Yang diperiksa
Kepala Puskesmas Krebet
Kabupaten Madiun Bendahara Pengeluaran BLUD

dr. Erlina Sri Orbaningwati Dzavid Romandhana, A.Md.Kep.

NIP. 19680120 200212 2 003 NIP. 19870515 201001 1 008
na, A.Md.Kep.

-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-

301,018,653

301,018,653

, 30 September 2023
Yang diperiksa

ra Pengeluaran BLUD

omandhana, A.Md.Kep.
870515 201001 1 008
 REGESTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas : 31 Desember 2023

Nama Penutup Kas / Bendahara : Dzavid Romandhana, A.Md.Kep.

Tanggal penutupan Kas yang lalu : 30 November 2023

Jumlah Penerimaan : Rp. 2,124,581,450
Jumlah Pengeluaran : Rp. 2,139,058,510

SALDO BUKU ( A ) : Rp. (14,477,060)

SALDO KAS ( B ) : Rp. 126,529,175

Terdiri dari ( Perincian B )

1. Uang Kertas
Lembar Uang Kertas Rp. 100,000 = lembar Rp.
Lembar Uang Kertas Rp. 50,000 = lembar Rp.
Lembar Uang Kertas Rp. 20,000 = lembar Rp.
Lembar Uang Kertas Rp. 10,000 = lembar Rp.
Lembar Uang Kertas Rp. 5,000 = lembar Rp.
Lembar Uang Kertas Rp. 2,000 = lembar Rp.
Lembar Uang Kertas Rp. 1,000 = lembar Rp.
Lembar Uang Kertas Rp. 500 = lembar Rp.
JUMLAH Rp.
2. Uang Logam

Kepingan Rp. 1,000 = keping Rp.

Kepingan Rp. 500 = keping Rp.
Kepingan Rp. 200 = keping Rp.
Kepingan Rp. 100 = keping Rp.
Kepingan Rp. 50 = keping Rp.
Kepingan Rp. 25 = keping Rp.
JUMLAH Rp.

3. Ordonansi / SPMU / SPM / Wesel, Cek, Saldo Bank Rp.

4 Uang Tunai di Bendahara Pengeluaran Pembantu Rp.

TOTAL Rp.

Perbedaan ( A - B ) Rp 141,006,235.00
Penjelasan perbedaan : SILPA Tahun 2022

Madiun, 31 Desember 2023

Pemeriksa Yang diperiksa
 Kepala Puskesmas Krebet
Kabupaten Madiun Bendahara Pengeluaran BLUD

dr. Erlina Sri Orbaningwati Dzavid Romandhana, A.Md.Kep.

NIP. 19680120 200212 2 003 NIP. 19870515 201001 1 008
, A.Md.Kep.

-
-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-

126,529,175

126,529,175

31 Desember 2023
ang diperiksa
a Pengeluaran BLUD

mandhana, A.Md.Kep.
70515 201001 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
I N S PE KT O RAT
Jl. Alun - Alun Utara No. 4 Telp (0351) 453412
e-mail : inspektorat@madiunkab.go.id
MADIUN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini Jum'at tanggal Dua Puluh Dua bulan Nopember tahun Dua Ribu Tiga Belas, jam
Sepuluh WIB, yang bertandatangan dibawah ini, kami :

1. Nama : Drs. DIGDO PRASETYO, SH

NIP : 19680131 199503 1 002
Jabatan : Anggota Tim

2. Nama : IRAWAN SARDI, SH

NIP : 19790607 201001 1 023
Jabatan : Anggota Tim

Sesuai dengan Surat Tugas Nomor. 094/1359/402.201/2013 tanggal 22 Oktober 2013 dan setelah
memperhatikan bukti diri, kami melakukan pemeriksaan setempat pada :

Nama : ARIK ASTUTI, Amd

NIP : 19790131 200801 2 018
Jabatan : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun

Berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti bukti yang berada dalam pengurusan itu, kami
menemui kenyataan sebagai berikut :
Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tercatat adalah :
a. Uang Kertas, Bank, Uang Recehan Rp. 158,702,900
b. SPMU (SPU) dan alat pembayaran lainnya Rp. -
c. Saldo Bank Rp. -
d. Surat / Barang berharga yang diizinkan Rp. -
Jumlah Rp. 158,702,900
Saldo Uang menurut Buku Kas Umum Rp. 158,702,860
Selisih positif sebesarantara Sldo Kas dan Saldo buku Rp. 40

Tim audit

Bendahara Pengeluaran 1 Anggota Tim

ARIK ASTUTI DIGDO PRASETYO,SH

NIP. 19790131 200801 2 018 NIP. 19680131 199503 1 002
NIP. 19790131 200801 2 018

Mengetahui : 2 Anggota Tim

Pengguna Anggaran

Dr. SOELISTYO WIDYANTONO,MM IRAWAN SARDI,SH

NIP. 19630513 198911 1 001 NIP. 19790607 201001 1 023