PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINDANGRATU
Jl Raya Bungbulang KM 65 Pakenjeng-Garut

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENUTUPAN KAS (CASH OPNAM)

Pada hari ini senin tanggal tiga puluh satu bulan desember tahun dua ribu delpan belas yang bertanda
tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : A Nurjaman D, S.Kep.Ners, M.Si, M.Mkes

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Sindangratu

Sesuai dengan Peraturan Bupati Garut Nomor 607 Tahun.2012 tentang Sistem dan Prosedur Pengelolaan
Keuangan Daerah, kami melakukan pemeriksaan setempat pada:

Nama Lengkap : Siti Kodariah, SST

NIK : 19690715 199203 2 011
Jabatan : Bendahara Penerimaan UPT Puskesmas Sindangratu

Berdasarkan Keputusan Bupati Garut Nomor 990/Kep.757-Dinkes/2016 Tanggal 30 Desember 2016

ditugaskan mengurus uang berdasarkan hasil pemeriksan kas serta bukti-bukti yang berada dalam
pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut:
Jumlah uang yang kami hitung di hadapan pejabat tersebut adalah:
a. Uang kertas
- Bendahara Penerimaan = Rp. 4.326.000
- Bendahara Pengeluaran pembantu = Rp. -
b. Uang Logam = Rp. ....................
c. SP2D dan alat pembayaran lainnya yang belum dicairkan = Rp. ....................
d. Saldo Bank = Rp. 45.981.936
e. Surat/barang/benda berharga yang diizinkan = Rp. ....................
Jumlah = Rp. 50.307.936
Saldo uang menurut buku kas umum,
register dan lain sebagainya = Rp. 50.307.936
Perbedaan positif/negatif antara saldo kas dan saldo buku = Rp. ....................
Penjelasan perbedaan positif/negatif ......................................................................

Sindangratu, tanggal 31 Desember 2018

Yang diperiksa Yang memeriksa
Bendahara Penerimaan Pengguna/Kuasa Pengguna Anggaran

Siti Kodariah , SST A Nurjaman D, S.Kep.Ners, M.Si, M.Mkes

NIP. 19690715 199203 2 011 NIP. 19660211 198803 1 004
 REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas : 31 Desember 2018

Nama Penutup Kas : Siti Kodariah, S.ST
Tanggal Penutupan Kas Yang Lalu : 30 November 2018
Jumlah transaksi s.d. Desember 2018 :

1. Jumlah Penerimaan tanggal 1 Jan s/d 31 Des 2018

Pendapatan Pasien Umum Rp. 265.123.500
Pendapatan Kapitasi BPJS Rp. 1.550.747.722
Pendapatan Non Kapitasi BPJS Rp. 133.157.500
Pendapatan Jampersal Rp. 55.850.000
Pendapatan Bunga Bank Rp. 7.709.408 +
JUMLAH Rp. 2.012.588.130
2. Jumlah Pengeluaran tanggal 1 Jan s/d 31 Des 2018
Setoran Pendapatan Pasien Umum Rp. 260.797.500
Setoran Pendapatan Kapitasi BPJS Rp. 1.550.747.722
Setoran Pendapatan Non Kapitasi BPJS Rp. 133.157.500
Setoran Pendapatan Jampersal Rp. 55.850.000
Setoran Pendapatan Bunga Bank Rp. 7.709.408 +
JUMLAH Rp. 2.008.262.130

Saldo Buku (1-2) Rp. 4.326.000

Saldo Kas Rp. 4.326.000
Terdiri atas :

1. Uang Kertas :
Pecahan Rp. 100.000 = Lembar Rp. 2.700.000
Pecahan Rp. 50.000 = Lembar Rp. 1.600.000
Pecahan Rp. 20.000 = Lembar Rp.
Pecahan Rp. 10.000 = Lembar Rp. 10.000
Pecahan Rp. 5.000 = Lembar Rp. 10.000
Pecahan Rp. 2.000 = Lembar Rp. 6.000
Pecahan Rp. 1.000 = Lembar Rp.
2. Uang Logam :
Pecahan Rp. 1.000 = Keeping Rp.
Pecahan Rp. 500 = Keeping Rp.
Pecahan Rp. 200 = Keeping Rp.
Pecahan Rp. 100 = Keeping Rp.
Pecahan Rp. 50 = Keeping Rp.
Pecahan Rp. 25 = Keeping Rp.

3. Kertas berharga dan bagian kas yang dizinkan

ordonasi/SP2D, Wesel, Cek, Saldo Bank,
materai, dan sebagainya ………………………… Rp.

T o t a l Rp.
Perbedaan Positif/Negatif Rp.

4. Penjelasan perbedaan baik positif maupun negatif:

……………………………………………………………….

Yang memeriksa
Bendahara Pengeluaran Bendahara Penerimaan

Oping Muhtiar Siti Kodariah, SST

NIP. 19730301 201411 1 001 NIP. 19690715 199203 2 011