PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

INSPEKTORAT DAERAH
Jalan Patriot No. 3 Telp. (0262) 233882 Garut 41141
Email Inspektorat@garutkab.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS OPNAME

Pada hari ini Rabu tanggal dua bulan Januari tahun dua ribu sembilan belas yang bertanda tangan
di bawah ini:

Nama Lengkap : .......................................................

NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................

Sesuai dengan Peraturan Bupati Garut Nomor 607 Tahun.2012 tentang Sistem dan Prosedur
Pengelolaan Keuangan Daerah dan Surat Perintah Inspektur Nomor 700/ Insp/2019 tanggal
Januari 2019, kami telah melakukan pemeriksaan setempat pada:

Nama Lengkap : Ooy Rokayah

NIP : 19690610 200901 2 002
Jabatan : Bendahara Penerimaan BLUD Puskesmas Selaawi

Berdasarkan Keputusan Bupati Garut Nomor 990/Kep.973-Dinkes/2017 Tanggal 29 Desember

2017 ditugaskan mengurus uang berdasarkan hasil pemeriksan kas serta bukti-bukti yang berada
dalam pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut:
Jumlah uang yang kami hitung di hadapan pejabat tersebut adalah:
a. Uang kertas = Rp. 0
b. Uang Logam = Rp. 0
c. SP2D dan alat pembayaran lainnya yang belum dicairkan = Rp. 0
d. Saldo Bank = Rp. 492.843.700
e. Surat/barang/benda berharga yang diizinkan = Rp. 0 ,
Jumlah = Rp. 492.843.700
Saldo uang menurut buku kas umum,
register dan lain sebagainya = Rp. 492.843.700
Perbedaan positif/negatif antara saldo kas dan saldo buku = Rp. 0
Penjelasan perbedaan positif/negatif ......................................................................

Garut, 02 Januari 2018

Yang diperiksa Yang memeriksa
Bendahara Penerimaan BLUD, Tim Pemeriksa Inspektorat,

1. Amas Sobirin, S.IP

Ooy Rokayah
NIP. 19690610 200901 2 002 2. ...........................................................................
 REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas : 31 Desember 2018

Nama Penutup Kas : Bendahara Penerimaan
Tanggal Penutupan Kas Yang Lalu : 30 November 2018

- Jumlah Penerimaan tanggal 1 Jan s/d 31 Des 2018

Pendapatan Layanan yang bersumber dari Masyarakat Rp 2.070.581.875
Pendapatan Layanan yang bersumber dari Entitas Rp 49.275.000
Pendapatan lain yang sah – Jasa Giro Rp 21.447.684
JUMLAH Rp 2.141.304.559
- Jumlah Pengeluaran tanggal 1 Jan s/d 31 Des 2018
Disetorkan Layanan yang bersumber dari Masyarakat Rp. 2.070.581.875
Disetorkan Layanan yang bersumber dari Entitas Rp. 49.275.000
Disetorkan lain yang sah – Jasa Giro Rp. 21.447.684
JUMLAH Rp. 2.141.304.559
Saldo Buku Rp. 0

Saldo Kas Rp. 0

Terdiri atas :
1. Uang Kertas :
Pecahan Rp. 100.000 = Lembar Rp.
Pecahan Rp. 50.000 = Lembar Rp.
Pecahan Rp. 20.000 = Lembar Rp.
Pecahan Rp. 10.000 = Lembar Rp.
Pecahan Rp. 5.000 = Lembar Rp.
Pecahan Rp. 1.000 = Lembar Rp.
Pecahan Rp. 500 = Lembar Rp.
2. Uang Logam :
Pecahan Rp. 1.000 = Keeping Rp.
Pecahan Rp. 500 = Keeping Rp.
Pecahan Rp. 200 = Keeping Rp.
Pecahan Rp. 100 = Keeping Rp.
Pecahan Rp. 50 = Keeping Rp.
Pecahan Rp. 25 = Keeping Rp.

3. Kertas berharga dan bagian kas yang dizinkan

ordonasi/SP2D, Wesel, Cek, Saldo Bank,
materai, dan sebagainya ………………………… Rp.

T o t a l Rp. 0
Perbedaan Positif/Negatif Rp.

4. Penjelasan perbedaan baik positif maupun negatif:

……………………………………………………………….

Garut, 02 Januari 2018

Yang diperiksa Yang memeriksa
Bendahara Penerimaan BLUD, Tim Pemeriksa Inspektorat,

1. Amas Sobirin, S.IP

Ooy Rokayah
NIP. 19690610 200901 2 002 2. ...........................................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
INSPEKTORAT DAERAH
Jalan Patriot No. 3 Telp. (0262) 233882 Garut 41141
Email Inspektorat@garutkab.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS OPNAME

Pada hari ini Rabu tanggal dua bulan Januari tahun dua ribu sembilan belas yang bertanda tangan
di bawah ini:

Nama Lengkap : .......................................................

NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................

Sesuai dengan Peraturan Bupati Garut Nomor 607 Tahun.2012 tentang Sistem dan Prosedur
Pengelolaan Keuangan Daerah dan Surat Perintah Inspektur Nomor 700/ Insp/2019 tanggal
Januari 2019, telah melakukankami melakukan pemeriksaan setempat pada:

Nama Lengkap : Ai Tien Kartini, S.Kep

NIP : 19780507 199803 2 001
Jabatan : Bendahara Pengeluaran BLUD Puskesmas Selaawi

Berdasarkan Keputusan Bupati Garut Nomor 990/Kep.973-Dinkes/2017 Tanggal 29 Desember

2017 ditugaskan mengurus uang berdasarkan hasil pemeriksan kas serta bukti-bukti yang berada
dalam pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut:
Jumlah uang yang kami hitung di hadapan pejabat tersebut adalah:
a. Uang kertas = Rp. 0
b. Uang Logam = Rp. 0
c. SP2D dan alat pembayaran lainnya yang belum dicairkan = Rp. 0
d. Saldo Bank = Rp. 0
e. Surat/barang/benda berharga yang diizinkan = Rp. 0 ,
Jumlah = Rp. 0
Saldo uang menurut buku kas umum,
register dan lain sebagainya = Rp. 0
Perbedaan positif/negatif antara saldo kas dan saldo buku = Rp. 0
Penjelasan perbedaan positif/negatif ......................................................................

Garut, 02 Januari 2018

Yang diperiksa Yang memeriksa
Bendahara Pengeluaran BLUD, Tim Pemeriksa Inspektorat,

1. Amas Sobirin, S.IP

Ai Tien Kartini, S.Kep

NIP. 19780507 199803 2 001 2. ...........................................................................
 REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas : 31 Desember 2018

Nama Penutup Kas : Bendahara Pengeluaran
Tanggal Penutupan Kas Yang Lalu : 30 November 2018

- Jumlah Penerimaan tanggal 1 Jan s/d 31 Des 2018

SP2D LS Gaji dan Tunjangan Rp. 1.291.931.190
SP2D Barang & Jasa Rp. 450.960.810
SP2D UP/GU/TU Rp. 558.821.016
Potongan PPN/PPh dan Pajak Daerah Rp. 121.286.885
JUMLAH Rp. 2.422.999.901
- Jumlah Pengeluaran tanggal 1 Jan s/d 31 Des 2018
SPJ LS Gaji dan Tunjangan Rp. 1.291.931.190
SP2D Barang & Jasa Rp. 450.960.810
SPJ UP/GU/TU Rp. 558.821.016
Setoran PPN/PPh dan Pajak Daerah Rp. 121.286.885
Pengembalian Sisa UP/GU/TU (STS) Rp. 0
JUMLAH Rp. 2.422.999.901
Saldo Buku Rp.. 0

Saldo Kas Rp. 0

Terdiri atas :
1. Uang Kertas :
Pecahan Rp. 100.000 = Lembar Rp. 0
Pecahan Rp. 50.000 = Lembar Rp. 0
Pecahan Rp. 20.000 = Lembar Rp. 0
Pecahan Rp. 10.000 = Lembar Rp. 0
Pecahan Rp. 5.000 = Lembar Rp. 0
Pecahan Rp. 1.000 = Lembar Rp. 0
Pecahan Rp. 500 = Lembar Rp. 0
2. Uang Logam :
Pecahan Rp. 1.000 = Keeping Rp. 0
Pecahan Rp. 500 = Keeping Rp. 0
Pecahan Rp. 200 = Keeping Rp. 0
Pecahan Rp. 100 = Keeping Rp. 0
Pecahan Rp. 50 = Keeping Rp. 0
Pecahan Rp. 25 = Keeping Rp. 0

3. Kertas berharga dan bagian kas yang dizinkan

ordonasi/SP2D, Wesel, Cek, Saldo Bank,
materai, dan sebagainya ………………………… Rp. 0

T o t a l Rp. 0
Perbedaan Positif/Negatif Rp.

4. Penjelasan perbedaan baik positif maupun negatif:

……………………………………………………………….

Garut, 02 Januari 2018

Yang diperiksa Yang memeriksa
Bendahara Pengeluaran BLUD, Tim Pemeriksa Inspektorat,

1. Amas Sobirin, S.IP

Ai Tien Kartini, S.Kep

NIP. 19780507 199803 2 001 2. ...........................................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
INSPEKTORAT DAERAH
Jalan Patriot No. 3 Telp. (0262) 233882 Garut 41141
Email Inspektorat@garutkab.go.id

BERITA ACARA STOCK OPNAME PERSEDIAAN

Pada hari ini Rabu tanggal dua bulan Januari tahun dua ribu sembilan belas yang bertanda tangan
di bawah ini:

Nama Lengkap : Anita Ganita, SST

NIP ; 19670730 198903 2 009
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna/Pembantu

Sesuai dengan ketentuan pasal 16 Peraturan Bupati Garut Nomor 14 Tahun 2016 tentang Sistem
dan Prosedur Pengelolaan Barang Milik Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Garut dan
Surat Perintah Inspektur Nomor 700/ Insp/2019 tanggal Januari 2019, kami melakukan telah
melakukan stock opname persediaan per 31 Desember 2018 dengan hasil sebagai berikut :

Harga
No Nama Barang Jumlah Perolehan Total Keterangan
Terakhir
A Bahan Habis Pakai

1 Alat Tulis Kantor

a. Amplop Kabinet
10 2.000 20.000
b. Ballpoint Snowman
- 4.000 -
c. Ballpoint Standart
1 3.000 3.000
d. Binder Klip No. 105
3 500 1.500
e. Binder Klip No. 107
- 800 -
f. Binder Klip No. 111
1 1.500 1.500
g. Binder Klip No. 155
1 2.000 2.000
h. Binder Klip No. 200
1 2.250 2.250
i. Binder Klip No. 260
1 2.650 2.650
j. CD-RW
- 7.500 -
k. Etona No. 10
5 2.500 12.500
l. Etona No. 24
- 5.000 -
m. Gunting Besar
6 5.000 30.000
n. HVS A4
1 38.000 38.000
o. HVS F4
1 39.000 39.000
 Harga
No Nama Barang Jumlah Perolehan Total Keterangan
Terakhir
p. Map Plastik Jepit
5 7.500 37.500
q. Materai 3000
- 4.000 -
r. Materai 6000
10 7.000 70.000
s. Mistar besi 50 cm
1 9.600 9.600
t. Pita Mesin Tik (Daito)
1 15.000 15.000
u. Spidol Permanent
7 6.500 45.500
w. Spidol White Board
8 7.500 60.000
x. Stapler Joyco Besar
4 10.000 40.000
y. Stapler Max No. 10
1 17.500 17.500
z. Tinta Komputer (1 ltr)
0 250.000 62.500
aa. Tinta Kom. Htm (250 mg)
1 55.000 55.000
bb. Tinta Komputer Colour
1 60.000 60.000
cc. Map Kertas/File
6 2.000 12.000
2 Alat listirk dan elektronik
- - -
3 Perangko/Materai/Benda Pos Lainnya
- - -
a. Materai 7000
- 7.000 -
b. Materai 3000
- 3.000 -
4 Peralatan kebersihan dan bahan
pembersih - - -
a. Handshoap/YOA
- 10.000 -
b. Byclean Besar
- 15.000 -
5 Barang cetakan (formulir/blanko)
- - -
a. Kaper Rekmed
2.586 2.500 6.465.000
6 Bahan bakar Minyak/Gas
- - -
7 Pengisian tabung Pemadam Kebakaran 1 262.500 262.500
8 BHP dan Pengisian isi tabung gas
a. Kresek 10 6.000 60.000

b. Plastik Obat/Klip Besar 4 6.000 24.000

c. Plastik Obat/Klip Kecil - 5.000 -
d. Tabung Besar 2 80.000 160.000

e. Tabung Kecil 2 40.000 80.000

B Bahan/Material
 Harga
No Nama Barang Jumlah Perolehan Total Keterangan
Terakhir
1 Bahan baku bangunan - - -
2 Bahan/bibit tanaman - - -
3 Bibit Ternak - - -
4 Bahan obat-obatan - - -
5 Bahan kimia - - -
6 Makanan Pokok - - -
7 Bahan baku bangunan - - -
C Barang Lainnya

1 Barang untuk dijual - - -

2 Barang yang akan diserahkan kepada - - -
masyarakat
Total Persediaan 7.688.500

Demikian Berita Acara Stock Opname Persediaan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dijadikan
bahan lebih lanjut.

Garut, 02 Januari 2018

Yang diperiksa Yang memeriksa
Pengurus Barang Pengguna, Tim Pemeriksa Inspektorat,

1. Amas Sobirin, S.IP

Anita Ganita, SST

NIP. 19670730 198903 2 009 2. ...........................................................................

Mengetahui
Kuasa Pengguna Barang,

Ira Susanti Ensha, SKM,M.Si

NIP. 19770710 200604 2 008
Lampiran : Berita Acara Stock Opname
DAFTAR PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG PERSEDIAAN
PADA UPT PUSKESMAS SELAAWI s.d 31 DESEMBER 2018

Penerimaan Barang Persediaan Pengeluaran Barang Persediaan

Saldo Per 31 Desember 2017 Saldo Per 31 Desember 2018
Tahun 2018 Tahun 2018
No Nama Barang Harga
Jml Harga Jumlah Jml Harga Jml Harga Jml Nilai
Nilai Total Nilai Total Perolehan
Barang Satuan Harga Barang Satuan Barang Satuan Barang Total
Terakhir
A Bahan Habis Pakai
1 Alat Tulis Kantor
a. Amplop Kabinet
- - - 100 2.000 200.000 90 2.000 180.000 10 2.000 20.000
b. Ballpoint Snowman
- - - 30 4.000 120.000 30 4.000 120.000 - 4.000 -
c. Ballpoint Standart
- - - 39 3.000 117.000 38 3.000 114.000 1 3.000 3.000
d. Binder Klip No. 105
- - - 101 500 50.500 98 500 49.000 3 500 1.500
e. Binder Klip No. 107
- - - 50 800 40.000 50 800 40.000 - 800 -
f. Binder Klip No. 111
- - - 30 1.500 45.000 29 1.500 43.500 1 1.500 1.500
g. Binder Klip No. 155
- - - 29 2.000 58.000 28 2.000 56.000 1 2.000 2.000
h. Binder Klip No. 200
- - - 30 2.250 67.500 29 2.250 65.250 1 2.250 2.250
i. Binder Klip No. 260
- - - 30 2.650 79.500 29 2.650 76.850 1 2.650 2.650
j. Buku Doble Folio
- - - 10 45.000 450.000 10 45.000 450.000 - 45.000 -
k. Buku Folio 100
- - - 10 15.000 150.000 10 15.000 150.000 - 15.000 -
l. Buku Folio 200
- - - 10 22.000 220.000 10 22.000 220.000 - 22.000 -
m. Buku Tulis Sidu
- - - 50 2.500 125.000 50 2.500 125.000 - 2.500 -
n. CD-RW
- - - 50 7.500 375.000 50 7.500 375.000 - 7.500 -
 o. Etona No. 10
- - - 40 2.500 100.000 35 2.500 87.500 5 2.500 12.500
p. Etona No. 24
- - - 25 5.000 125.000 25 5.000 125.000 - 5.000 -
q. Gunting Besar
- - - 6 12.500 75.000 - 12.500 - 6 5.000 30.000
r. HVS A4
- - - 35 38.000 1.330.000 34 38.000 1.292.000 1 38.000 38.000
s. HVS F4
- - - 24 39.000 936.000 23 39.000 897.000 1 39.000 39.000
t. Kertas Plip chart
- - - 25 1.500 37.500 25 1.500 37.500 - 1.500 -
u. Klip Kertas (K)
- - - 25 2.500 62.500 25 2.500 62.500 - 2.500 -
w. Map File Bontex
- - - 20 38.000 760.000 20 38.000 760.000 - 38.000 -
x. Map File Jeko
- - - 10 25.000 250.000 10 25.000 250.000 - 25.000 -
y. Map Plastik Tali
- - - 75 5.000 375.000 75 5.000 375.000 - 5.000 -
z. Map Plastik Jepit
- - - 40 7.500 300.000 35 7.500 262.500 5 7.500 37.500
aa. Map Plastik Kancing
- - - 40 5.500 220.000 40 5.500 220.000 - 5.500 -
bb. Materai 3000
- - - 100 4.000 400.000 100 4.000 400.000 - 4.000 -
cc. Materai 6000
- - - 100 7.000 700.000 90 7.000 630.000 10 7.000 70.000
dd. Mistar besi 50 cm
- - - 4 25.000 100.000 3 25.000 75.000 1 9.600 9.600
ee. Pita Mesin Tik (Daito)
- - - 2 15.000 30.000 1 15.000 15.000 1 15.000 15.000
ff. Spidol Permanent
- - - 40 6.500 260.000 33 6.500 214.500 7 6.500 45.500
gg. Spidol White Board
- - - 40 7.500 300.000 32 7.500 240.000 8 7.500 60.000
hh. Stapler Joyco Besar
- - - 4 20.000 80.000 - 20.000 - 4 10.000 40.000
ii. Stapler Max No. 10
- - - 4 17.500 70.000 3 17.500 52.500 1 17.500 17.500
jj. Tinta Komputer (1 ltr)
- - - 1 250.000 250.000 1 250.000 187.500 0,25 250.000 62.500
 Tinta Kom. Htm (250
kk.
mg) - - - 6 55.000 330.000 5 55.000 275.000 1 55.000 55.000
ll. Tinta Komputer Colour
- - - 2 60.000 120.000 1 60.000 60.000 1 60.000 60.000
mm. Tip-X Joyco
- - - 8 7.500 60.000 8 7.500 60.000 - 7.500 -
nn. Trigonal Clip No. 3
- - - 10 3.000 30.000 10 3.000 30.000 - 3.000 -
oo. Trigonal Clip No. 2
- - - 5 3.200 16.000 5 3.200 16.000 - 3.200 -
pp. Ink Stamp Pad
- - - 3 6.500 19.500 3 6.500 19.500 - 6.500 -
qq. Stamp Pad Joyco
- - - 2 12.000 24.000 2 12.000 24.000 - 12.000 -
rr. Map Kertas/File
- - - 56 2.000 112.000 50 2.000 100.000 6 2.000 12.000
Alat listirk dan
2 - - - - - - - - - - - -
elektronik
Perangko/Materai/
3
Benda Pos Lainnya
a. Materai 7000
- - - - 7.000 - - 7.000 - - 7.000 -
b. Materai 3000
- - - - 3.000 - - 3.000 - - 3.000 -
Peralatan kebersihan
4
dan bahan pembersih
a. Soklin Lantai - - -
34 11.000 374.000 34 11.000 374.000 - 11.000 -
b. Handshoap/YOA - - -
55 10.000 550.000 55 10.000 550.000 - 10.000 -
c. Rinso 1 Kg - - -
13 21.500 279.500 13 21.500 279.500 - 21.500 -
d. Sunligth - - -
22 6.000 132.000 22 6.000 132.000 - 6.000 -
e. Sabun Ekonomi - - -
13 5.000 65.000 13 5.000 65.000 - 5.000 -
f. Protect - - -
8 14.000 112.000 8 14.000 112.000 - 14.000 -
g. Byclean Besar - - -
38 15.000 570.000 38 15.000 570.000 - 15.000 -
h. Byclean Kecil - - - 8 8.000 64.000 8 8.000 64.000 - 8.000 -
 Sabun Cuci
i. - - -
Tangan/Detol 10 21.500 215.000 10 21.500 215.000 - 21.500 -
j. Rinso Sachet - - -
3 1.000 3.000 3 1.000 3.000 - 1.000 -
Barang cetakan
5 - - -
(formulir/blanko)
a. Kaper Rekmed - - -
11.000 2.500 27.500.000 8.414 2.500 21.035.000 2.586 2.500 6.465.000
Bahan bakar
6 - - - - - - - - - - - -
Minyak/Gas
Pengisian tabung
7 - - -
Pemadam Kebakaran - 350.000 - - 350.000 - - 262.500 -
BHP dan Pengisian isi
8
tabung gas
a. Kresek - - -
649 6.000 3.894.000 639 6.000 3.834.000 10 6.000 60.000
b. Plastik Obat/Klip Besar - - -
480 6.000 2.880.000 476 6.000 2.856.000 4 6.000 24.000
c. Plastik Obat/Klip Kecil - - -
295 5.000 1.475.000 295 5.000 1.475.000 - 5.000 -
d. Tabung Besar - - -
59 80.000 4.720.000 57 80.000 4.560.000 2 80.000 160.000
e. Tabung Kecil - - -
67 40.000 2.680.000 65 40.000 2.600.000 2 40.000 80.000
B Bahan/Material
1
Bahan baku bangunan - - - - - - - - - - - -
2
Bahan/bibit tanaman - - - - - - - - - - - -
3
Bibit Ternak - - - - - - - - - - - -
4
Bahan obat-obatan - - - - - - - - - - - -
5
Bahan kimia - - - - - - - - - - - -
6
Makanan Pokok - - - - - - - - - - - -
7
Bahan baku bangunan
C Barang Lainnya
1 Barang untuk dijual - - - - - - - - - - - -
Barang yang akan
2 diserahkan kepada - - - - - - - - - - - -
masyarakat
Jumlah Total 55.083.500 47.557.100 7.426.000
*) Setiap jenis barang persediaan agar dicatat rinciannya

Garut, 02 Januari 2018

Yang diperiksa Yang memeriksa
Pengurus Barang Pengguna, Tim Pemeriksa Inspektorat,

1. Amas Sobirin, S.IP

Anita Ganita, SST

NIP. 19670730 198903 2 009 2. ...........................................................................

Mengetahui
Kuasa Pengguna Barang,

Ira Susanti Ensha, SKM,M.Si

NIP. 19770710 200604 2 008