RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPT Nomor : 094/ ... /SPT/DNF/ PKM-MT /2017

Tanggal : Mei 2017

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KET

1 BIAYA TRANSPORTASI PEGAWAI

- M. Teweh - ke
: x PP x 0 orang Rp -

2 UANG HARIAN
- Tingkat D : Rp 150,000 x 1 hari x 10 org Rp 1,500,000
- Tingkat E : Rp 150,000 x 1 hari x - org Rp -
- Tingkat E (Kader) : Rp 50,000 x 1 hari x - org Rp -

3 BIAYA PENGINAPAN
- Tingkat B : Rp 150,000 x - hari x - org Rp -
- Tingkat C1 (Gol IV) : Rp 125,000 x - hari x - org Rp -
- Tingkat C2 (Gol III) : Rp 75,000 x hari x org Rp -
- Tingkat C3 (Gol II) : Rp 50,000 x hari x org Rp -

4 UANG REFRESENTASI

J U M LA H Rp 1,500,000

Terbilang : Err:511

Muara Teweh, 2017

Telah dibayar sejumlah uang: Telah menerima sejumlah uang:

Rp 1,500,000 Rp 1,500,000

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

HENDY SYAHRI ALAM, AMG #REF!

NIP. 19871014 201001 1 006 NIP. #REF!

PERHITUNGAN SPT RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 1,500,000

Yang telah dibayar semula : Rp -
Sisa Kurang / Lebih : Rp 1,500,000

Pejabat Penatausahaan Keuangan

EKO BUDI SANTOSO, S.Psi

NIP. 19760126 200604 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. Yetro Sinseng No. 23 Telp. 0519 21250 Fax. 0519 21692 Muara Teweh
Provinsi Kalimantan Tengah 73812

TANDA TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dana Non Fisik UPT. Puskesmas Muara Teweh

Uang Sebesar : Err:511

Terbilang : Rp 2,100,000

Untuk : Pembayaran biaya perjalanan dinas Lintas Sektor dalam rangka kegiatan Lokakarya Mini Puskesmas
Lintas Sektor di Aula BAPPEDA Jl.A.Yani Muara Teweh Tanggal 24 Mei 2017 , dengan rincian
sebagai berikut :
N Jumlah Yang TANDA
NAMA Jabatan Uang Harian
O Diterima TERIMA
1 Misdiansyah Ketua RT.20 150,000 150,000 1
2 Norhikmah Guru MTSN 150,000 150,000 2
3 Febia Heriyanti MIN MELAYU 150,000 150,000 3
4 Annisa R.Jannah MIN Melayu 150,000 150,000 4
5 Sugian Kades Pendreh 150,000 150,000 5
6 Sardie Ketua Posyandu 150,000 150,000 6
7 Sri Melawati Pengurus Panti Bina M 150,000 150,000 7
8 Ita Purnamasari Pengurus Panti Bina M 150,000 150,000 8
9 Devina Nor Latifah PMR 150,000 150,000 9
10 Lita Ariyanti PMR 150,000 150,000 10
11 Herny Ibu Rumah Tangga 150,000 150,000 11
12 Hj.Norgiati Pengurus Bintang IX 150,000 150,000 12
13 Hj.Salamah Pengurus Bintang IX 150,000 150,000 13
14 Noraidawati Pengurus Bintang IX 150,000 150,000 14
15 Ernawati Pengurus Bintang IX 150,000 150,000 15
JUMLAH 2,100,000

Muara Teweh, 2017

Mengetahui Bendahara Pengeluaran Dana Non Fisik

Kepala UPT Puskesmas Muara Teweh UPT Puskesmas Muara TeweH

dr. DERAJAD HASTI PARLINA ISLAMIAH, A.Md.Keb

NIP. 19760806 200604 2 028 NIP. 19760410 200501 2 012
 S
PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. Yetro Sinseng No. 23 Telp. 0519 21250 Fax. 0519 21692 Muara Teweh
Provinsi Kalimantan Tengah 73812

Lembar ke : Dibayar dan dibukukan

Pada Tanggal :

KWITANSI Bukti Kas / No.

Kode Rekening
Jenis Pengeluaran
:
: 1.02.1.02.01 01.40.01.5.2.2.15.01
: Belanja Perjalanan Dinas Dalam
Daerah

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Utara.

Uang sebanyak : Err:511

Yaitu : Pembayaran biaya perjalanan dinas Lintas Sektor dalam rangka kegiatan Lokakarya Mini Puskesmas Muara
Teweh Pada Tanggal 24 Mei 2017
Sesuai Undangan No. tanggal Mei 2017
an. dkk

Terbilang Rp 1,500,000
Muara Teweh,

Tanda Terima,

Nama :
Alamat : Muara Teweh

Dibayar Lunas :
Setuju dibayar : Mengetahui Tanggal :
Kuasa Pengguna Anggaran, Kepala UPT Puskesmas Muara Teweh Bendahara Pengeluaran,

dr. FAHMI SYAMSUL.RF dr. DERAJAD HASTI PARLINA HENDY SYAHRI ALAM, AMG
NIP. 19730119 200501 1 008 NIP. 19760806 200604 2 028 NIP. 19871014 201001 1 006

Barang2 tersebut telah diterima dengan Barang2 tersebut telah dimasukan Uang tersebut telah dibayar lunas
cukup dalam keadaan baik oleh : dalam daftar invetaris / pemekaian kepada yang berhak menerimanya oleh :

Nama : Tanggal : ISLAMIAH, A.Md.Keb

NIP.19760410 200501 2 012
Jabatan : No. Inv. :

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Barito Utara
Pengguna Anggaran

H.ROBANSYAH,S.IP
Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP.19580222 198012 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. Yetro Sinseng No. 23 Telp. 0519 21250 Fax. 0519 21692 Muara Teweh
Provinsi Kalimantan Tengah 73812

TANDA TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dana Non Fisik UPT. Puskesmas Muara Teweh

Uang Sebesar : Err:511

Terbilang : Rp 2,100,000

Untuk : Pembayaran biaya perjalanan dinas Lintas Sektor dalam rangka kegiatan Lokakarya Mini
Puskesmas Lintas Sektor di Aula BAPPEDA Jl.A.Yani Muara Teweh Tanggal 24 Mei 2017 ,
dengan rincian sebagai berikut :
N Jumlah Yang TANDA
NAMA Jabatan Uang Harian
O Diterima TERIMA
1 Camat Teweh Tengah 150,000 150,000 1
2 150,000 150,000 2
3 150,000 150,000 3
4 150,000 150,000 4
5 150,000 150,000 5
6 150,000 150,000 6
7 150,000 150,000 7
8 150,000 150,000 8
9 150,000 150,000 9
10 150,000 150,000 10
11 150,000 150,000 11
12 150,000 150,000 12
13 150,000 150,000 13
14 150,000 150,000 14
15 150,000 150,000 15
JUMLAH 2,100,000

Muara Teweh, 2017

Mengetahui Bendahara Pengeluaran Dana Non Fisik

Kepala UPT Puskesmas Muara Teweh UPT Puskesmas Muara TeweH

dr. DERAJAD HASTI PARLINA ISLAMIAH, A.Md.Keb

NIP. 19760806 200604 2 028 NIP. 19760410 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. Yetro Sinseng No. 23 Telp. 0519 21250 Fax. 0519 21692 Muara Teweh
Provinsi Kalimantan Tengah 73812

TANDA TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dana Non Fisik UPT. Puskesmas Muara Teweh

Uang Sebesar : Err:511

Terbilang : Rp 2,100,000

Untuk : Pembayaran biaya perjalanan dinas Lintas Sektor dalam rangka kegiatan Lokakarya Mini
Puskesmas Lintas Sektor di Aula BAPPEDA Jl.A.Yani Muara Teweh Tanggal 24 Mei 2017 ,
dengan rincian sebagai berikut :
N Jumlah Yang TANDA
NAMA Jabatan Uang Harian
O Diterima TERIMA
1 Camat Teweh Tengah 150,000 150,000 1
2 150,000 150,000 2
3 150,000 150,000 3
4 150,000 150,000 4
5 150,000 150,000 5
6 150,000 150,000 6
7 150,000 150,000 7
8 150,000 150,000 8
9 150,000 150,000 9
10 150,000 150,000 10
11 150,000 150,000 11
12 150,000 150,000 12
13 150,000 150,000 13
14 150,000 150,000 14
15 150,000 150,000 15
JUMLAH 2,100,000

Muara Teweh, 2017

Mengetahui Bendahara Pengeluaran Dana Non Fisik

Kepala UPT Puskesmas Muara Teweh UPT Puskesmas Muara TeweH

dr. DERAJAD HASTI PARLINA ISLAMIAH, A.Md.Keb

NIP. 19760806 200604 2 028 NIP. 19760410 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. Yetro Sinseng No. 23 Telp. 0519 21250 Fax. 0519 21692 Muara Teweh
Provinsi Kalimantan Tengah 73812

TANDA TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dana Non Fisik UPT. Puskesmas Muara Teweh

Uang Sebesar : Err:511

Terbilang : Rp 2,100,000

Untuk : Pembayaran biaya perjalanan dinas Lintas Sektor dalam rangka kegiatan Lokakarya Mini
Puskesmas Lintas Sektor di Aula BAPPEDA Jl.A.Yani Muara Teweh Tanggal 24 Mei 2017 ,
dengan rincian sebagai berikut :
N Jumlah Yang TANDA
NAMA Jabatan Uang Harian
O Diterima TERIMA
1 Camat Teweh Tengah 150,000 150,000 1
2 150,000 150,000 2
3 150,000 150,000 3
4 150,000 150,000 4
5 150,000 150,000 5
6 150,000 150,000 6
7 150,000 150,000 7
8 150,000 150,000 8
9 150,000 150,000 9
10 150,000 150,000 10
11 150,000 150,000 11
12 150,000 150,000 12
13 150,000 150,000 13
14 150,000 150,000 14
15 150,000 150,000 15
JUMLAH 2,100,000

Muara Teweh, 2017

Mengetahui Bendahara Pengeluaran Dana Non Fisik

Kepala UPT Puskesmas Muara Teweh UPT Puskesmas Muara TeweH

dr. DERAJAD HASTI PARLINA ISLAMIAH, A.Md.Keb

NIP. 19760806 200604 2 028 NIP. 19760410 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. Yetro Sinseng No. 23 Telp. 0519 21250 Fax. 0519 21692 Muara Teweh
Provinsi Kalimantan Tengah 73812

TANDA TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dana Non Fisik UPT. Puskesmas Muara Teweh

Uang Sebesar : Err:511

Terbilang : Rp 2,100,000

Untuk : Pembayaran biaya perjalanan dinas Lintas Sektor dalam rangka kegiatan Lokakarya Mini
Puskesmas Lintas Sektor di Aula BAPPEDA Jl.A.Yani Muara Teweh Tanggal 24 Mei 2017 ,
dengan rincian sebagai berikut :
N Jumlah Yang TANDA
NAMA Jabatan Uang Harian
O Diterima TERIMA
1 Camat Teweh Tengah 150,000 150,000 1
2 150,000 150,000 2
3 150,000 150,000 3
4 150,000 150,000 4
5 150,000 150,000 5
6 150,000 150,000 6
7 150,000 150,000 7
8 150,000 150,000 8
9 150,000 150,000 9
10 150,000 150,000 10
11 150,000 150,000 11
12 150,000 150,000 12
13 150,000 150,000 13
14 150,000 150,000 14
15 150,000 150,000 15
JUMLAH 2,100,000

Muara Teweh, 2017

Mengetahui Bendahara Pengeluaran Dana Non Fisik

Kepala UPT Puskesmas Muara Teweh UPT Puskesmas Muara TeweH

dr. DERAJAD HASTI PARLINA ISLAMIAH, A.Md.Keb

NIP. 19760806 200604 2 028 NIP. 19760410 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. Yetro Sinseng No. 23 Telp. 0519 21250 Fax. 0519 21692 Muara Teweh
Provinsi Kalimantan Tengah 73812

TANDA TERIMA BIAYA PERJALANAN DINAS

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dana Non Fisik UPT. Puskesmas Muara Teweh

Uang Sebesar : Err:511

Terbilang : Rp 2,100,000

Untuk : Pembayaran biaya perjalanan dinas Lintas Sektor dalam rangka kegiatan Lokakarya Mini
Puskesmas Lintas Sektor di Aula BAPPEDA Jl.A.Yani Muara Teweh Tanggal 24 Mei 2017 ,
dengan rincian sebagai berikut :
N Jumlah Yang TANDA
NAMA Jabatan Uang Harian
O Diterima TERIMA
1 Camat Teweh Tengah 150,000 150,000 1
2 150,000 150,000 2
3 150,000 150,000 3
4 150,000 150,000 4
5 150,000 150,000 5
6 150,000 150,000 6
7 150,000 150,000 7
8 150,000 150,000 8
9 150,000 150,000 9
10 150,000 150,000 10
11 150,000 150,000 11
12 150,000 150,000 12
13 150,000 150,000 13
14 150,000 150,000 14
15 150,000 150,000 15
JUMLAH 2,100,000

Muara Teweh, 2017

Mengetahui Bendahara Pengeluaran Dana Non Fisik

Kepala UPT Puskesmas Muara Teweh UPT Puskesmas Muara TeweH

dr. DERAJAD HASTI PARLINA ISLAMIAH, A.Md.Keb

NIP. 19760806 200604 2 028 NIP. 19760410 200501 2 012