Lampiran IV

Lampiran Surat Dirjen Perbendaharaan

Nomor S-2570/PB/2017
Tanggal 9 Maret 2017

KOP SURAT SATKER

Nomor : Tempat, tanggal bulan tahun
Lampiran :
Perihal : Permohonan Dispensasi Pengajuan Kontrak

Yth. Kepala KPPN Bandung II

Di Bandung

Sehubungan dengan Surat Menteri keuangan Nomor S-153/PMK.05/2017 hal Langkah-langkah

Strategis Pelaksanaan Anggaran Kementerian Negara/Lembaga Tahun Anggaran 2017, kami
mengajukan dispensasi pengajuan atas Kontrak tanggal .............. sebagaimana rincian di bawah ini :

No Nomor Kontrak Tanggal Kontrak Nilai Kontrak

Keterlambatan pengajuan atas data-data kontrak tersebut dikarenakan ....................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima
kasih.

Kuasa Pengguna Anggaran,

Tanda Tangan

Nama Jelas...................
NIP...................................

Lampiran V
 Lampiran Surat Dirjen Perbendaharaan
Nomor S-2570/PB/2017
Tanggal 9 Maret 2017

KOP SURAT SATKER

SURAT PERNYATAAN
NOMOR:........................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ....................................................................................................
NIP : ....................................................................................................
Satuan Kerja : (Kode satker) (Uraian Nama satker) ...........................................
Unit Organisasi : (Kode es 1) (Uraian Nama Unit Organisasi Es 1)..........................
Kementerian /Lembaga : (Kode KL) (Uraian Kementerian /Lembaga)...............................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa keterlambatan pendaftaran Data Kontrak ke KPPN

disebabkan keadaan mendesak yaitu............................................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila di kemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak bena, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundang-undangan

(Tempat, tanggal bulan tahun)

Kuasa Pengguna Anggaran,
Materai
Rp 6000 Tanda Tangan

Nama Jelas.................
NIP...............................