Nama Penutup Kas (Pemegang Kas) : …………………………………………………………… Tanggal Penutupan Kas yang lalu : …………………………………………………………… Jumlah Total Penerimaan (D) : …………………………………………………………… Jumlah Total Pengeluaran (K) : …………………………………………………………… Saldo Buku (A=D-K) : Rp. ………………………………………………………. Saldo Kas (B) : RP. ……………………………………………………….
Saldo Kas B terdiri dari :
1. Lembaran uang kertas : a. Lembaran uang kertas Rp. 100.000,- ……………lembar Rp. ……………………... b. Lembaran uang kertas Rp. 50.000,- ……………lembar Rp. ……………………... c. Lembaran uang kertas Rp. 20.000,- ……………lembar Rp. ……………………... d. Lembaran uang kertas Rp. 10.000,- ……………lembar Rp. ……………………... e. Lembaran uang kertas Rp. 5.000,- ……………lembar Rp. ……………………... f. Lembaran uang kertas Rp. 2.000,- ……………lembar Rp. ……………………... g. Lembaran uang kertas Rp. 1.000,- ……………lembar Rp. ……………………... Sub Jumlah ( 1 ) Rp. ……………………... 2. Keeping uang logam a. Keping uang logam Rp 1.000,-. ……………lembar Rp. ……………………... b. Keping uang logam Rp. 500,- ……………lembar Rp. ……………………... c. Keping uang logam Rp. 200,- ……………lembar Rp. ……………………... d. Keping uang logam Rp. 100,- ……………lembar Rp. ……………………... Sub Jumlah ( 2 ) Rp. ……………………...
3. Saldo Bank, Surat berharga, dll Sub Jumlah ( 3 ) Rp. ……………………...