PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS MASBAGIK BARU

Jl Lingkar Selatan-Pasar Hewan Kec. Masbagik Kode pos 83661
Tlp. (0370) 3501256 email. pkmmasbagikbaru@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SITI PITROH, ST
NIP : 19760104 200112 2 004
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Selaku Kepala Puskesmas Masbagik Baru melakukan Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan di
Puskesmas Dasan Lekong pada :
Nama : ULFA SOFIANA, S.Kep
NIP : 19860906 201001 2 009
Jabatan : BENDAHARA JKN
Berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti-bukti yang berada dalam pengurusannya, kami
menemui kenyataan sebagai berikut :
Jumlah uang yang dihitung dihadapan pejabat tersebut sebagai berikut :
a. Uang kertas : Rp. 11.759.000,-
b. Uang Logam : Rp. 551,-
c. SP2D dan alat pembayaran lainnya : Rp. 0,-
yang belum dicairkan
d. Saldo Bank : Rp. 106.748.582,-
e. Surat berharga/ benda berharga : Rp. 0,-
Jumlah : Rp. 118.508.113,-

Saldo menurut Buku Kas Umum Rp. 118.508.113,-

Perbedaan positif/ negative antara saldo

kas dan saldo buku Rp. 0,-
- Penjelasan perbedaan positif/ negative : Tidak ada uang kecil.

Dasan Lekong, Tanggal tersebut di atas

Mengetahui Kepala Puskesmas Dasan Lekong
Bendahara JKN

ULFA SOFIANA, S.Kep SITI PITROH, ST

NIP. 19860906 201001 2 009 NIP. 19760104 200112 2 004
 REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas : 31 Desember 2020

Nama Lengkap Penutup Kas : SITI PITROH, ST
Jumlah total penerimaan sejak tanggal : 1 Jan 2020 s/d 31 Des 2020 Rp,-
Jumlah total pengeluaran sejak tanggal: 1 Jan 2020 s/d 31 Des 2020 Rp,-

Saldo buku yang ditetapkan Rp. -

Saldo menurut isi kas Rp.,-
Saldo Bank Rp.,-
Selisih kurang/lebih Rp. 0,-

Terdiri dari :
1. Lembar uang kertas : Rp. Lembar = Rp. ,-
2. Lembar uang kertas : Rp. ,- Lembar = Rp.,-
3. Lembar uang kertas : Rp. ,- Lembar = Rp. ,-
4. Lembar uang kertas : Rp. ,- Lembar = Rp.,-
5. Lembar uang kertas : Rp. ,- Lembar = Rp. ,-
6. Lembar uang kertas : Rp. ,- Lembar = Rp. ,-
7. Lembar uang kertas : Rp. ,- Lembar = Rp. ,-
Jumlah = Rp.,-
8. Uang logam : Rp. Keping = Rp.,-
Rp. ,- Keping = Rp. 0,-
9. Jumlah semua = Rp.,-
Perbedaan Positif/negative : Rp. ,-
Sebab-sebab perbedaan : Tidak ada uang kecil

Masbagik, 31 Desember 2020

Mengetahui Kepala Puskesmas Masbagik Baru
Bendahara JKN

ULFA SOFIANA, S.Kep SITI PITROH, ST

NIP. 19860906 201001 2 009 NIP. 19760104 200112 2 004
 PERINCIAN UANG KAS

I. UANG KERTAS DARI :

1. Lembar uang kertas : Rp. ,- Lembar = Rp. ,-
2. Lembar uang kertas : Rp. ,- Lembar = Rp. ,-
3. Lembar uang kertas : Rp. ,- Lembar = Rp. ,-
4. Lembar uang kertas : Rp. ,- Lembar = Rp. ,-
5. Lembar uang kertas : Rp. ,- Lembar = Rp. ,-
6. Lembar uang kertas : Rp. ,- Lembar = Rp. ,-
7. Lembar uang kertas : Rp. ,- Lembar = Rp. ,-
Jumlah = Rp. ,-

II. UANG LOGAM

1. Rp. ,- Keping = Rp. ,-
Rp. ,- Keping = Rp. ,-
Jumlah = Rp.,-
Jumlah semua ( I+II ) = Rp.,-

Masbagik, 31 Desember 2020

Mengetahui Kepala Puskesmas Masbagik Baru
Bendahara JKN

ULFA SOFIANA, S.Kep SITI PITROH, ST

NIP. 19860906 201001 2 009 NIP. 19760104 200112 2 004
 PEMERIKSAAN KAS INI MEMBERI PANDANGAN SEBAGAI BERIKUT :

1. Keterangan tentang perbedaan Kas : Saldo tunai

2. Tempat menyimpan uang : Brankas
3. Tempat menyimpan kunci kedua : -
4. Catatan tentang mengerjakan Buku Kas : Buku kas sudah dikerjakan sesuai dengan
ketentuan
5. Catatan tentang penutupan Buku Kas menurut peraturan yang telah ditetapkan dan
keterangan yang dilukiskan oleh pemegang kas/ bendahara : Sudah sesuai dengan
ketentuan
6. Pemeriksaan Kas terakhir dikerjakan oleh : Kepala Puskesmas Masbagik Baru
7. Pertelaan tentang terdapatnya lain-lain surat yang berharga : Tidak ada
8. Catatan lain buat mempertimbangkan cara menguasai kas dan cara mengerjakan yang
dianggap perlu : Tidak ada

Demikian pandangan kami atas pemeriksaan kas tersebut di atas.

Dasan Lekong, 31 Desember 2020

Mengetahui Kepala Puskesmas Dasan Lekong
Bendahara JKN

ULFA SOFIANA, S.Kep SITI PITROH, ST

NIP. 19860906 201001 2 009 NIP. 19760104 200112 2 004