PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SD INPRES LEREK
LEWOLEBA - LEMBATA

Nomor : ......... / SDI LRK/ 2018

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu ) Jepit
Perihal : Laporan Penggunaan Dana BOS
SEMESTER II TA. 2018 .- Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan olahraga
Kabupaten Lembata
Di -
Tempat.-

Dengan hormat ,
Sesuai perihal tersebut di atas, kami kirimkan Laporan Penerimaan dan Penggunaan Dana BOS untuk Semester
2 (Dua) Tahun Anggaran 2018 dari SDI Lerek , untuk proses pengesahaan
selanjutnya.

Demikian laporan ini disampaikan dan atas perhatiannya disampaiakn terima kasih.

Lerek, Desember 2018

Kepala SDI Lerek

LAMBERTUS NAMA PUOR

NIP. 19660922 1993034 1 011
 REGISTER PENUTUPAN KAS

TANGGAL PENUTUPAN BUKU KAS : 30 SEPTEMBER 2018

NAMA PENUTUP/PEMEGANG KAS : Hendrianus Ponung Pukoi
TANGGAL PENUTUPAN KAS BULAN LALU : 30 JUNI 2018

JUMLAH PENERIMAAN S/D 30 SEPTEMBER 2018 : Rp. 14,486,549

JUMLAH PENGELUARAN S/D 30 SEPTEMBER 2018 : Rp. 11,910,000

SALDO BUKU KAS : Rp. 2,576,549

SALDO KAS : Rp. 113,100

TERDIRI DARI :
1. SALDO KAS
Uang Kertas 100,000 : - Lembar : Rp. -
Uang Kertas 50,000 : 2 Lembar : Rp. 100,000
Uang Kertas 20,000 : - Lembar : Rp. -
Uang Kertas 10,000 : 1 Lembar : Rp. 10,000
Uang Kertas 5,000 : - Lembar : Rp. -
Uang Kertas 2,000 : - Lembar : Rp. -
Uang Kertas 1,000 : 3 Lembar : Rp. 3,000

JUMLAH : Rp. 113,000

Uang Logam 1,000 : - Logam : Rp. -

uang Logam 500 : - Logam : Rp. -
Uang Logam 200 : - Logam : Rp. -
Uang Logam 100 : 1 Logam : Rp. 100
Uang Logam 50 : - Logam : Rp. -

JUMLAH : Rp. 100

2. SALDO BANK…………………………………………… : Rp. 470,739

3. Surat - Surat Berharga / SPM / SPMU

Surat - Surat Berharga Lainnya …………………. : Rp. -

4. Perbedaan Sebesar ……………………………………

Penjelasan Perbedaan : Tidak ada pecahan sebesar : Rp. 100

lerek, 30 September 2018

 Mengetahui
Kepala SD Inpres Lerek Bendahara

Lambertus Nama Puor Hendrianus Ponung Pukoi

NIP. 19660922 1993034 1 011 NIP. 19611231 200604 1 026
100
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini minggu tanggal Tiga Puluh Bulan September Tahun Dua Ribu Delapan Belas,
yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lambertus Nama Puor

Nip : 19660922 199303 1 011
Pangkat/Gol :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDI Lerek

Melakukan pemeriksaan pada :

Nama : Hendrianus Ponung Pukoi

Nip : 19611231 200604 1206
Pangkat/Gol :
Jabatan : Bendahara BOS
Unit Kerja : SDI Lerek

Menemui kenyataan sebagai beriku:

a. Uang Kertas : Rp. 113,000

b. Uang Logam : Rp. 100
c. SPM/ SPMU alat pembayaran lainnya : Rp. -
d. Saldo Bank : Rp. 470,739
e. Surat Berharga yang disahkan : Rp. -

Jumlah : Rp. 583,839

Jumlah menurut Buku Kas Umum : Rp. 583,839

Perbedaan lebih/kurang serta saldo kas dan saldo

Buku Kas Umum berjumlah…………………………………….: Rp. 100

lerek, 30 September 2018

Mengetahui
Kepala SD Inpres Lerek Bendahara

Lambertus Nama Puor Hendrianus Ponung Pukoi

NIP. 19660922 1993034 1 011 NIP. 19611231 200604 1 026
 BUKU KAS TUNAI
TRI WULAN : III (JULI, AGUSTUS, SEPTEMBER)
Nama Sekolah : SDI Lerek
Desa / Kecamatan : Lerek / Atadei
Kabupaten : Lembata
Provinsi : NTT

Penerimaan
No Tanggal Uraian
(Debet)
1 2 3 4
1 Sunday, July 01, 2018 Saldo Kas Tunai -
2 Sunday, July 01, 2018 Pencairan Dana BOS 9,000,000
3 ### Belanja transportasi penarikan Dana BOSTriwulan III
4 ### Belanja Kebutuhan Sekolah
5 Friday, July 27, 2018 Belanja Transportasi Kepala Sekolah urusan DAPODIK
6 Friday, July 27, 2018 Belanja Pulsa online DAPODIK
7 ### Biaya Kegiatan Hari Pramuka tingkat gugus
8 ### Kegiatan Kesehatan dari Puskesmas
9 ### Kegiatan PTK, RPP tingkat gugus
10 ### Kegiatan PTK, Karya Tulis Ilmiah Tingkat Gugus
11 ### Biaya Pendaftaran mengikuti pelatihan BOS
12 ### Belanja Transportasi mengkikuti pelatihan BOS
13 ### Biaya Rakerdik tingkat kecamatan di karangoran
14 ### Biaya kegiatan pelatihan BOS di Hotel Palm Lewoleba
15 ### Biaya Kegiatan melengkapi PMP
16 ### Belanja Transportasi Kegiatan melengkapi PMP
### Belanja Buku K13 Kelas IV dan V Buku Guru dan Siswa (Matematika, PJOK)
17
18 ### Biaya rapat di gugus
19 ### Biaya Rapat Komite Sekolah membahas RAPBS
20 ### Biaya Operator Kegiatan Aplikasi DAPODIK
21 ### Biaya Operator Kegiatan On Line data Akreditasi Sekolah
JUMLAH 9,000,000
SALDO -

Mengetahui
Kepala SD Inpres Lerek

Lambertus Nama Puor Hendrianus

NIP. 19660922 1993034 1 011 NIP. 1961123

Belanja trasportasi ke kantor UPTD PKO hantar laporan sekolah

 FORMULIR BOSK-3
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di Sekolah

Pengeluaran
Saldo
(kredit)
5 6
0
9,000,000
200,000 8,800,000 200,000
1,604,000 7,196,000 1,500,000
200,000 6,996,000 1,500,000
400,000 6,596,000
400,000 6,196,000
50,000 6,146,000 2,404,000 95,000
200,000 5,946,000 2,200,000 975,000
150,000 5,796,000
1,400,000 4,396,000
200,000 4,196,000
600,000 3,596,000
400,000 3,196,000
400,000 2,796,000
300,000 2,496,000
910,000
1,586,000 1,050,000
100,000 1,486,000
350,000 1,136,000
300,000 836,000
300,000 536,000
8,464,000
- 536,000

lerek, 30September 2018

Bendahara

Hendrianus Ponung Pukoi

NIP. 19611231 200604 1 026

140,000
 BUKU BANTU BANK
TRI WULAN : III (JULI, AGUSTUS, SEPTEMBER)
Nama Sekolah : SDI Lerek
Desa / Kecamatan : Lerek / Atadei
Kabupaten : Lembata
Provinsi : NTT

Penerimaan
No Tanggal Uraian
(Debet)
1 2 3 4

1 Sunday, July 01, 2018 Saldo Bank 9,482,380

2 ### Pencairan Dana BOS
3 ### Bunga Bank 9,409
4 ### Pajak Bank
5 ### Administrasi Bank
6 ### Bunga Bank 390
7 ### Administrasi Bank
8 ### Bunga Bank 416
9 ### Administrasi Bank
JUMLAH 9,492,595
SALDO -

Mengetahui
Kepala SD Inpres Lerek

Lambertus Nama Puor Hendrianus Po

NIP. 19660922 1993034 1 011 NIP. 19611231 2
Belanja trasportasi ke kantor UPTD PKO hantar laporan sekolah
 FORMULIR BOSK-3
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di Sekolah

Pengeluaran
Saldo
(kredit)
5 6

9,482,380
9,000,000 482,380
491,789 200,000
1,856 489,933 1,500,000
5,000 484,933
485,323
7,500 477,823 1,500,000
478,239
7,500 470,739
9,021,856 95,000
- 470,739

lerek, 30September 2018 20,000

Bendahara 1,856

Hendrianus Ponung Pukoi

NIP. 19611231 200604 1 026
140,000
 BUKU KAS UMUM
TRI WULAN : III (JULI, AGUSTUS, SEPTEMBER)
Nama Sekolah : SDI Lerek
Desa / Kecamatan : Lerek / Atadei
Kabupaten : Lembata
Provinsi : NTT

Penerimaan
No Tanggal Uraian
(Debet)
1 2 3 4
1 Sunday, July 01, 2018 Saldo Kas Tunai -
2 Sunday, July 01, 2018 Saldo Bank 9,482,380
3 ### Penarikan Dana BOS Triwulan III
4 ### Penarikan Dana BOS Triwulan III 9,000,000

5 ### Belanja transportasi penarikan Dana BOSTriwulan III

6 ### Belanja Kebutuhan Sekolah
7 ### Bunga Bank 9,409
8 ### Pajak Bank
9 ### Administrasi Bank
10 Friday, July 27, 2018 Belanja Transportasi Kepala Sekolah urusan DAPODIK
11 Friday, July 27, 2018 Belanja Pulsa online DAPODIK
12 ### Biaya Kegiatan Hari Pramuka tingkat gugus
13 ### Kegiatan Kesehatan dari Puskesmas
14 ### Kegiatan PTK, RPP tingkat gugus
15 ### Kegiatan PTK, Karya Tulis Ilmiah Tingkat Gugus
16 ### Biaya Pendaftaran mengikuti pelatihan BOS
17 ### Belanja Transportasi mengkikuti pelatihan BOS
18 ### Bunga Bank 390
19 ### Administrasi Bank
20 ### Biaya Rakerdik tingkat kecamatan di karangoran
21 ### Biaya kegiatan pelatihan BOS di Hotel Palm Lewoleba
22 ### Biaya Kegiatan melengkapi PMP
23 ### Belanja Transportasi Kegiatan melengkapi PMP
### Belanja Buku K13 Kelas IV dan V Buku Guru dan Siswa (Matematika, PJOK)
24
25 ### Biaya rapat di gugus
26 ### Biaya Rapat Komite Sekolah membahas RAPBS
27 ### Biaya Operator Kegiatan Aplikasi DAPODIK
28 ### Bunga Bank 416
29 ### Administrasi Bank
30 ### Biaya Operator Kegiatan On Line data Akreditasi Sekolah
JUMLAH 18,492,595
 SALDO -

Pada hari ini Minggu tanggal tiga puluh bulan September tahun dua ribu delapan belas Buku Kas Umum ditutup dengan Saldo sebesar :
dengan rincian sebagai berikut :
Saldo Kas Tunai
Saldo Bank

Mengetahui
Kepala SD Inpres Lerek

Lambertus Nama Puor Hendrianus

NIP. 19660922 1993034 1 011 NIP. 1961123

Belanja trasportasi ke kantor UPTD PKO hantar laporan sekolah

FORMULIR BOSK-3
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di Sekolah

Pengeluaran
Saldo
(kredit)
5 6
0
9,482,380
9,000,000 482,380
9,482,380
3,482,000 6,000,380
200,000 5,800,380 200,000
1,604,000 4,196,380 1,500,000
4,205,789
1,856 4,203,933
5,000 4,198,933
200,000 3,996,380 1,500,000
400,000 3,596,380
400,000 3,196,380
50,000 3,146,380 95,000
200,000 2,946,380 975,000
150,000 2,796,380
1,400,000 1,396,380
200,000 1,196,380
1,196,770
7,500 1,189,270
1,196,770
1,196,770
1,196,770
1,196,770
910,000
286,770
100,000 186,770
350,000 -163,230
300,000 -463,230
-462,814
7,500 -470,314
300,000 -770,314
19,267,856
 - (775,261)

utup dengan Saldo sebesar : (775,261)

536,000 1,006,739 (1,782,000)

470,739

lerek, 30September 2018

Bendahara

Hendrianus Ponung Pukoi

NIP. 19611231 200604 1 026

140,000
 BUKU KAS TUNAI
TRI WULAN : III (JULI, AGUSTUS, SEPTEMBER)
Nama Sekolah : SDI Lerek
Desa / Kecamatan : Lerek / Atadei
Kabupaten : Lembata
Provinsi : NTT

Penerimaan
No Tanggal Uraian
(Debet)
1 2 3 4
1 Sunday, July 01, 2018 Saldo Kas Tunai -
2 ### Penarikan Dana BOS Triwulan 2 9,000,000
3 ### Belanja transportasi penarikan Dana BOSTriwulan 2
4 ### Belanja Kebutuhan Sekolah
5 ### Kegiatan O2SN Tingkat Kecamatan di Karangora
6 ### Biaya Penggandaan bahan soal Ujian Semester II Kelas I - V
7 ### Rapat Dinas Kepala Sekolah di UPTD
8 ### Biaya Operator Konsultasi kelengkapan akreditasi sekolah dan on line
9 ### Kegiatan pembersihan Lingkungan Sekolah (Pasang Pilar)
### Biaya Pembagian Rapor Kelas I - V dan Pengumuman hasil US/UN kelas VI
2017/2018
10
11 ### Belanja perjalanan dinas Kepala Sekolah ke Lewoleba
12 ### Biaya Operator dalam urusan akreditasi sekolah
13 Friday, July 27, 2018 Belanja Transportasi Kepala Sekolah urusan DAPODIK
14 Friday, July 27, 2018 Belanja Pulsa online DAPODIK
15 ### Biaya Kegiatan Hari Pramuka tingkat gugus
16 ### Kegiatan Kesehatan dari Puskesmas
17 ### Kegiatan PTK, RPP tingkat gugus
18 ### Kegiatan PTK, Karya Tulis Ilmiah Tingkat Gugus
19 ### Biaya Pendaftaran mengikuti pelatihan BOS
20 ### Belanja Transportasi mengkikuti pelatihan BOS
21 ### Biaya Rakerdik tingkat kecamatan di karangoran
JUMLAH 9,000,000
SALDO -

Mengetahui
Kepala SD Inpres Lerek

Lambertus Nama Puor Hendrianus P

NIP. 19660922 1993034 1 011 NIP. 19611231

Belanja trasportasi ke kantor UPTD PKO hantar laporan sekolah

 FORMULIR BOSK-3
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di Sekolah

Pengeluaran
Saldo
(kredit)
5 6
0
9,000,000
200,000 8,800,000 200,000
1,604,000 7,196,000 1,500,000
945,100 6,250,900
237,800 6,013,100
100,000 5,913,100
600,000 5,313,100
50,000 5,263,100
750,000
4,513,100
200,000 4,313,100
600,000 3,713,100
200,000 3,513,100 1,500,000
400,000 3,113,100
400,000 2,713,100
50,000 2,663,100 95,000
200,000 2,463,100 975,000
150,000 2,313,100
1,400,000 913,100
200,000 713,100
600,000 113,100
8,886,900
- 113,100

lerek, 30 September 2018

Bendahara

Hendrianus Ponung Pukoi

NIP. 19611231 200604 1 026

140,000
 BUKU KAS UMUM
TRI WULAN : III (OKTOBER, NOPEMBER, DESEMBER)
Nama Sekolah : SDI Lerek
Desa / Kecamatan : Lerek / Atadei
Kabupaten : Lembata
Provinsi : NTT

Penerimaan
No Tanggal Uraian
(Debet)
1 2 3 4
1 Sunday, July 01, 2018 Saldo Kas Tunai 113,100
2 Sunday, July 01, 2018 Saldo Bank 470,739
3 ### Penarikan Dana BOS Triwulan 2
4 ### Penarikan Dana BOS Triwulan 2 4,480,000
5 ### Belanja transportasi penarikan Dana BOSTriwulan III 4,300,000
6 ### Belanja Kebutuhan Sekolah
7 ### Kegiatan O2SN Tingkat Kecamatan di Karangora
8 ### Biaya Penggandaan bahan soal Ujian Semester II Kelas I - V
9 ### Rapat Dinas Kepala Sekolah di UPTD
10 ### Biaya Operator Konsultasi kelengkapan akreditasi sekolah dan on line
11 ### Kegiatan pembersihan Lingkungan Sekolah (Pasang Pilar)
### Biaya Pembagian Rapor Kelas I - V dan Pengumuman hasil US/UN kelas VI
2017/2018
12
13 ### Belanja perjalanan dinas Kepala Sekolah ke Lewoleba
14 ### Biaya Operator dalam urusan akreditasi sekolah
15 ### Bunga Bank
16 ### Pajak Bank 2,217
17 ### Administrasi Bank
18 Friday, July 27, 2018 Belanja Transportasi Kepala Sekolah urusan DAPODIK
19 Friday, July 27, 2018 Belanja Pulsa online DAPODIK 493
20 ### Biaya Kegiatan Hari Pramuka tingkat gugus
21 ### Kegiatan Kesehatan dari Puskesmas
22 ### Kegiatan PTK, RPP tingkat gugus
23 ### Kegiatan PTK, Karya Tulis Ilmiah Tingkat Gugus 5,120,000
24 ### Biaya Pendaftaran mengikuti pelatihan BOS
25 ### Belanja Transportasi mengkikuti pelatihan BOS
26 ### Bunga Bank
27 ### Administrasi Bank
28 ### Biaya Rakerdik tingkat kecamatan di karangoran
### Bunga Bank
 ### Administrasi Bank
JUMLAH 14,486,549
SALDO -

Pada hari ini Minggu tanggal tiga puluh bulan September tahun dua ribu delapan belas Buku Kas Umum ditutup dengan Saldo sebesar :
dengan rincian sebagai berikut :
Saldo Kas Tunai
Saldo Bank

Mengetahui
Kepala SD Inpres Lerek

Lambertus Nama Puor Hendrianus P

NIP. 19660922 1993034 1 011 NIP. 19611231

Belanja trasportasi ke kantor UPTD PKO hantar laporan sekolah

FORMULIR BOSK-3
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di Sekolah

Pengeluaran
Saldo
(kredit)
5 6
113,100
583,839
100,000 483,839
4,963,839
4,300,000 4,963,839 200,000
400,000 4,563,839 1,500,000
100,000 4,463,839
400,000 4,063,839
400,000 3,663,839
300,000 3,363,839
910,000 2,453,839
100,000
2,353,839
350,000 2,003,839
300,000 1,703,839
300,000 1,403,839
1,406,056 -
7,500 1,398,556
300,000 1,098,556 1,500,000
1,099,049
7,500 1,091,549
300,000 791,549 95,000
24,000 767,549 975,000
5,887,549
400,000 5,487,549
500,000 4,987,549
400,000 4,587,549
24,000 4,563,549
200,000 4,363,549
135,000 4,228,549
502,000 3,726,549
400,000 3,326,549
750,000 2,576,549
 2,576,549
2,576,549
2,576,549
4,228,549
11,910,000
- 2,576,549

m ditutup dengan Saldo sebesar : 2,576,549 2,576,249 300

113,100 583,839 1,992,710

470,739

lerek, 30 September 2018

Bendahara

Hendrianus Ponung Pukoi

NIP. 19611231 200604 1 026

140,000
 BUKU BANTU PAJAK
TRI WULAN : III (JULI, AGUSTUS, SEPTEMBER)
Nama Sekolah : SDI Lerek FORMULIR BOSK-3
Desa / Kecamatan : Lerek / Atadei Diisi oleh Bendahara
Kabupaten : Lembata Disimpan di Sekolah
Provinsi : NTT

Penerimaan Pengeluaran
No Tanggal Uraian
(Debet) (kredit)
1 2 3 4 5
1 ### Saldo

JUMLAH - -
SALDO - -

lerek, 30 September 2018

Mengetahui
Kepala SD Inpres Lerek Bendahara

Lambertus Nama Puor Hendrianus Ponung Pukoi

NIP. 19660922 1993034 1 011 NIP. 19611231 200604 1 026
U BANTU PAJAK

FORMULIR BOSK-3
Diisi oleh Bendahara
Disimpan di Sekolah

Saldo

lerek, 30 September 2018

Hendrianus Ponung Pukoi

NIP. 19611231 200604 1 026
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : SDN B / SPTJ - BOS / TW -01 / 2018

1. Nama Sekolah : SD Negeri Batas Kota

2. Kode Organisasi : 01.001.01.01
3. Nomor / Tanggal DPA/DPPA- SKPD : 31 Januari 2018
4. Kegiatan : Bantuan Operasional Sekolah SD

yang bertanda tangan dibawah ini kepala sekolah SD Negeri Benalar

Menyatakan saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah
di bayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari BOS dan digunakan langsung oleh Sekolah
Dasar Negeri Benalar periode Bulan Januari s/d Juni Tahun anggaran 2018 dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA

KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

1 2 3 4

113,100

4.1.4 Err:509 5. 2 . 1 . Belanja Pegawai Err:509

5 . 2 . 2 . Belanja Barang dan Jasa Err:509

5 . 2 . 3 . Belanja Modal -

JUMLAH PENDAPATAN Err:509 JUMLAH BELANJA Err:509

Bukti - bukti pendapatan dan belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan adminis
dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas .
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian dae
dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lewoleba, 29 Juni 2018

Kepala SD Negeri Benalar

Materai, ttd & cap basah

Nama…………..
Nip……………
 ndapatan yang telah diterima dan belanja yang telah
mber dari BOS dan digunakan langsung oleh Sekolah
anggaran 2018 dengan rincian sebagai berikut :

ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi

dia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah

 REKAPITULASI REALISAS

TRI WULAN : III (JULI, AGUSTUS, SEPTEMBER)

Nama Sekolah : SDI Lerek
Desa / Kecamatan : Lerek / Atadei
Kabupaten : Lembata
Provinsi : NTT

Kegiatan
Pengembangan Penerimaan Kegiatan Evaluasi
Nomor Standar Pembelajaran
Perpustakaan Peserta Didik Baru Pembelajaran
Ekstrakurikuler

1 2 3 4 5 6
1 Pengembangan Kompetensi Lulusan - - - -

2 Pengembangan Standar Isi - - - -

3 Pengembangan Standar Proses - - - -

4 Pengembangan Pendidik dan Tenaga Kependidikan - - 400,000

5 Pengembangan Sarana dan Prasarana Sekolah - - - -

6 Pengembangan Standar Pengelolaan - - - 750,000

7 Pengembangan Standar Pembiayaan - - -

8 Pengembangan dan Implementasi Sistem Penilaian - - - -

Jumlah - - 400,000 750,000

Mengetahui
Kepala SD Inpres Lerek

Lambertus Nama Puor

NIP. 19660922 1993034 1 011
REKAPITULASI REALISASI PENGGUNAAN DANA BOS

Pengembangaan Profesi Guru dan

Pengelolaan Tenaga Kependidikan, serta Langganan Daya dan Pemeliharaan Sarana Pembelian Alat Multimedia
Pembayaran Honor
Sekolah Pengembangan Manajemen Jasa dan Prasarana Sekolah Pembelajaran
Sekolah

7 8 9 10 11 12
- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- 2,400,000 - 1,604,000 -

- - - - - -

2,404,000 945,100 - - - -

- - - -

- - - - - -

2,404,000 3,345,100 - 1,604,000 - -

Hendrianus Ponung
NIP. 19611231 200604
 Formulir BOS - K7 a

Biaya Lainnya Total

13 14
- -

- -

- -

383,800 4,787,800

- -

- 4,099,100

- -

- -

383,800 8,886,900 8,886,900 -

8,886,900
lerek, 30September 2018

Bendahara

Hendrianus Ponung Pukoi

NIP. 19611231 200604 1 026
 REKAPITULASI PEMBELIAN BARANG / ASET

TRI WULAN : III (JULI, AGUSTUS, SEPTEMBER)

Nama Sekolah : SDI Lerek
Desa / Kecamatan : Lerek / Atadei
Kabupaten : Lembata
Provinsi : NTT

NOMOR NAMA BARANG JUMLAH UNIT HARGA SATUAN

1 2 3 4

Nihil

Mengetahui
Kepala SD Inpres Lerek

Lambertus Nama Puor Hendrianus Ponung Pukoi

NIP. 19660922 1993034 1 011 NIP. 19611231 200604 1 026
BARANG / ASET

JUMLAH

lerek, 30 September 2018

Bendahara

Hendrianus Ponung Pukoi

NIP. 19611231 200604 1 026
 LAPORAN REALISASI DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
SEKOLAH DASAR INPRES LEREK

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana BOS untuk
Semester Kedua periode Juli s/d Desember sebagai Berikut :

REALISASI S/D REALISASI

JUMLAH
NO URAIAN SEMESTER LALU SEMESTER INI
ANGGARAN (Rp) (Rp)

1 2 3 4 5
Penerimaan :
Sisa Tahun Sebelumnya 5,220,552 5,220,552 9,482,380
Pagu dana BOS 20,800,000 13,120,000 9,600,000
Jumlah : 26,020,552 18,340,552 19,082,380

Pengeluaran :
a. Belanja Pegawai 3,903,083 - -
b. Belanja Barang danJasa 15,612,331 3,293,348 8,886,900
c. Belanja Modal 6,505,138 325,000 -
1). Belanja Modal Peralatan
dan Mesin - - -
2). Belanja Modal Aset Tetap
Lainnya - - -
3). Belanja Modal Gedung dan
Buku - - -

Jumlah 26,020,552 3,618,348 8,886,900

Lerek, Desember 2018

LAMBERTUS NAMA PUOR

NIP. 19660922 1993034 1 011
IONAL SEKOLAH

JUMLAH SELISIH / LEBIH /

REALISASI S/D
SEMESTER INI (Rp) KURANG (Rp)

6 7 = (3-6)

14,702,932 (9,482,380)
22,720,000 (1,920,000)
37,422,932 (11,402,380)

- -
12,180,248 3,432,083
325,000 6,180,138

- -

- -

- -

12,505,248 9,612,221

Lerek, Desember 2018

Kepala SDI Lerek

LAMBERTUS NAMA PUOR

NIP. 19660922 1993034 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
SD INPRES LEREK
ATADEI - LEMBATA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : SDI LEREK / SPTJ - BOS / TRW -03 / 2018

Nama Sekolah : SD INPRES LEREK

Kode Organisasi : 1. 01. 01
Nomor/Tanggal DPA/DPPA-SKPD : 30 SEPTEMBER 2018
Kegiatan : Bantuan Operasioanl Sekolah (BOS) SD

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan material
atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran perhitungan dan setoran
pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana BOS pada semester Pertama periode bulan Juli s/d
Oktober Tahun Anggaran 2018 dengan rincian sebagai berikut :

A. Penerimaan Dana BOS :

1. Sisa tahun sebelumnya : Rp 9,482,380
2. Triwulan I : Rp -
3. Triwulan II : Rp -
4. Bunga Bank : Rp -
Jumlah Semester I : Rp 9,482,380

5. Triwulan III : Rp
6. Triwulan IV : Rp -
7. Bunga : Rp 10,215
Jumlah Semester II : Rp 10,215
B. Pengeluaran Dana BOS :
1). 5.2.1 ( Realisasi Belanja Pegawai ) : Rp -
2). 5.2.2 ( Realisasi Belanja Barang dan Ja: Rp 8,886,900
3). 5.2.3 ( Realisasi Belanja Modal) : Rp -
4. Pajak Bank : Rp 1,856
5. Adm Bank : Rp 20,000
Jumlah Pengeluaran : Rp 8,908,756
C. Sisa Dana BOS (A - B ) : Rp 583,839
Terdiri atas :
1. Sisa Kas Tunai : Rp 113,100
2. Sisa di Bank : Rp 470,739
Bukti - bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikdas Negeri untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang -
undangan. Apabila bukti -bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian
daerah, saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai
kewenangnan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang - undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

lerek, 30 September 2018

Kepala SD Inpres Lerek

Lambertus Nama Puor

NIP. 19660922 1993034 1 011
BATA
AN OLAHRAGA

a formal dan material

rhitungan dan setoran

3,754,200
325,000

4,079,200

8,886,900

8,464,000 444,756
583,839 -

9,409
390
416
10,215
 SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA HIBAH LANGSUNG

TANPA MELALUI REKENING KAS UMUM DAERAH

Nomor :……………………..
Tanggal :……………………

Menyatakan bahwa saya atas nama :

Nama Sekolah : SDI Lerek
Desa/Kecamatan : Atadei
Kabupaten : Lembata
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
NPSN :

REALISASI
KODE REKENING PAGU SISA
S/D SEMESTER S/D SEMESTER
SEMESTER INI
LALU INI
1 2 3 4 5 6 = (2-5)

PENDAPATAN

4.1.4 20,800,000 13,120,000 9,600,000 22,720,000 (1,920,000)

Lerek, Desember 2018

Kepala SDI Lerek

LAMBERTUS NAMA PUOR

NIP. 19660922 1993034 1 011
 4,160,000
8,960,000
13,120,000
4,480,000
5,120,000
22,720,000
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BELANJA BARANG / ASET
SUMBER DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
SD NEGERI BENALAR

Nomor : …./SDN B/BOS/ 2018

Pada hari ini …………………………Tanggal Bulan Tahun

Yang bertandatangan dibawah ini:
1. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Slanjutnya disebut PIHAK PERTAMA ( Yang Menyerahkan)

2 Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ( Yang Memerima )

PIHAK PERTAMA menyatakan telah Menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang-barang pengadaan yang bersumber dari dana BOS Tahun anggaran 2018 dalam keadaan
baik dan lengkap dengan rincian barang sebagai berikut

Keterangan
Merk/ Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Tahun
NO Nama Barang Type satuan ( Rp) ( Rp) Perolehan Baik Rusak
Ringan
1
2
3
4

Dengan ditandatangani Berita Acara Serah Terima ini selanjutnya barang-barang tersebut di atas dibubuhkaan dan
dilaporkan sebagai barang milik Daerah. Tanggungjawab atas pengurusan , pengelolaan, pengembangan serta
pemanfaatannya beralih kepada Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Lembata

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan Sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Penyedia, Nama Kepala Sekolah

TTD TTD
cap cap
……………………………….. ……………………………….
Direktur/ Pemilik Toko NIP
UA menyatakan
8 dalam keadaan

Keterangan
Rusak
Berat

buhkaan dan

agai mana mestinya