PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA

DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

SD INPRES MERDEKA
LEWOLEBA - LEMBATA

Nomor : 0010 / 950. SDIM/ X / 2018

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu ) Jepit
Perihal : Laporan Penggunaan Dana BOS
SEMESTER I TA. 2018 .- Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kepemudaan dan olahraga
Kabupaten Lembata
Di -
Tempat.-

Dengan hormat ,
Sesuai perihal tersebut di atas, kami kirimkan Laporan Penerimaan dan Penggunaan Dana BOS untuk Semester
1 (satu) Tahun Anggaran 2018 dari SD Inpres Merdeka, untuk proses pengesahaan
selanjutnya.

Demikian laporan ini disampaikan dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Merdeka, 31 Maret 2018

Kepala SD Inpres Merdeka

Bertolomeus Tulu Ruing, BA

NIP : 19590912 198409 1 003
 REGISTER PENUTUPAN KAS

TANGGAL PENUTUPAN BUKU KAS : 31 MARET 2018

NAMA PENUTUP/PEMEGANG KAS : ANASTASIA LAMA TOKAN, S. Ag
TANGGAL PENUTUPAN KAS PERIODE LALU : 31 DESEMBER 2017

JUMLAH PENERIMAAN S/D 31 MARET 2018 : Rp. 298,656

JUMLAH PENGELUARAN S/D 31 MARET 2018 : Rp. 17,616,897

SALDO BUKU KAS : Rp. (17,318,241)

SALDO KAS : Rp. 613,600

TERDIRI DARI :
1. SALDO KAS
Uang Kertas Rp. 100,000 : 5 Lembar : Rp. 500,000
Uang Kertas Rp. 50,000 : 2 Lembar : Rp. 100,000
Uang Kertas Rp. 20.000 : - Lembar : Rp.
Uang Kertas Rp. 10,000 : 1 Lembar : Rp. 10,000
Uang Kertas Rp. 5,000 : 1 Lembar : Rp. -
Uang Kertas Rp. 2,000 : 2 Lembar : Rp. -
Uang Kertas Rp. 1,000 : - Lembar : Rp. -

JUMLAH : Rp. 610,000

Uang Logam Rp. 1,000 : 3 Logam : Rp. 3,000

uang Logam Rp. 500 : 1 Logam : Rp. 500
Uang Logam Rp. 200 : - Logam : Rp. -
Uang Logam Rp. 100 : 1 Logam : Rp. 100
Uang Logam Rp. 50 : 1 Logam : Rp. -

JUMLAH : Rp. 3,600

2. SALDO BANK…………………………………………… : Rp. 1,600,883

3. Surat - Surat Berharga / SPM / SPMU

Surat - Surat Berharga Lainnya …………………. : Rp. -

4. Perbedaan Sebesar ……………………………………

Penjelasan Perbedaan : - : Rp. -

Mengetahui Merdeka, 31 Maret 2018

Kepala SD Inpres Merdeka Bendahara BOS

Bertolomeus Tulu Ruing, BA Anastasia Lama Tokan, S. Ag

NIP : 19590912 198409 1 003 NIP : 19770504 200903 2 007
2,214,483
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS

Pada hari ini tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Maret Tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang bertanda tangan
di bawah ini :

Nama : Bertolomeus Tulu Ruing, BA

Nip : 19590912 198409 1 003
Pangkat/Gol : Pembina IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Inpres Merdeka

Melakukan pemeriksaan pada :

Nama : Anastasia Lama Tokan, S. Ag

Nip : 19770504 200903 2 007
Pangkat/Gol : Guru Madya III/c
Jabatan : Bendahara
Unit Kerja : SD Inpres Merdeka

Menemui kenyataan sebagai berikut :

a. Uang Kertas : Rp. 610,000

b. Uang Logam : Rp. 3,600
c. SPM/ SPMU alat pembayaran lainnya : Rp. -
d. Saldo Bank : Rp. 1,600,883
e. Surat Berharga yang disahkan : Rp. -

Jumlah : Rp. 2,214,483

Jumlah menurut Buku Kas Umum : Rp. 2,214,483

Perbedaan lebih/kurang serta saldo kas dan saldo

Buku Kas Umum berjumlah…………………………………….. : Rp. -

Pemeriksa Merdeka, 31 Maret 2018

Kepala SD Inpres Merdeka Pemegang Kas

Bertolomeus Tulu Ruing, BA Anastasia Lama Tokan, A. Ag.

NIP : 19590912 198409 1 003 NIP : 19590912 198409 1 003
 BUKU KAS UMUM

Nama Sekolah : SDK Lelawerang

Desa / Kecamatan : Baopana - Lebatukan
Kabupaten : Lembata
Laporan Bulan/ TRW : Peroide Bulan Januari -Maret (SEMESTER II)
Tahun Anggaran : Tahun Anggaran 2019

No Tanggal Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo

1 2 3 4 5 6
Monday, January 1, 2018 Saldo awal Januari 2018 294,676 294,676

1 Saturday, January 5, 2019 Bayar Honor guru swasta dan operator

untuk bulan Januari 2018 a/n :
Kamilus Yeremias Lodan 400,000 (105,324)
Yustina Keweko 700,000 (805,324)
Maria Siswati Leba 400,000 (1,205,324)
Rosmin Bediona 500,000 (1,705,324)
Maria Leni Surat 255,000 (1,960,324)
2 Wednesday, January 9, 2019 Belanja ATK 358,000 (2,318,324)
Belanja ATK 170,000 (2,488,324)
Fotokopy laporan 70 ex 17,500 (2,505,824)
5 Monday, January 15, 2018 Fotokopy kalender pendidikan 12 ex 3,600 (2,509,424)
Bayar 2 buah kalender kepausan 50,000 (2,559,424)
6 Monday, January 22, 2018 Transpor Perjalanan dinas operator 3 x 150,000 (2,709,424)
Thursday, January 25, 2018 Bunga Bank 1,496 (2,707,928)
Admin Bank 5,000 (2,712,928)
Saturday, February 10, 2018 Bayar Honor guru swasta dan operator
Emanuel Molo Lewar 400,000 (3,112,928)
Elisabeth Lipat 400,000 (3,512,928)
Laurensia Peni 500,000 (4,012,928)
Theresia Maria Nanong 700,000 (4,712,928)
7 Saturday, February 17, 2018 Pulsa listrik sekolah 105,000 (4,817,928)
Fotokopy soal Try Out gugus I 100 ex 30,000 (4,847,928)
Fotokopy soal Try Out gugus II 645 ex 193,500 (5,041,428)
1 botol tinta e-print Cannon 40,000 (5,081,428)
9 Wednesday, February 21, 2018 Bantuan pada siswa miskin pengadaan 9,500,000 (14,581,428)
baju seragam motiv lembata 95 lbr
23 Februari 2018 Bunga Bank 1,276 (14,580,152)
Admin Bank 5,000 (14,585,152)
12 Monday, March 12, 2018 Fotokopi soal try out gugus III 605 lbr 37,500 (14,622,652)
Pulsa internet sekolah 204,000 (14,826,652)
13 Wednesday, March 14, 2018 Bayar Honor guru swasta dan operator
bulan Maret 2018 :
Maria Laurensia Peni 500,000 (15,326,652)
Emanuel Molo Lewar 400,000 (15,726,652)
Elisabeth Lipat 400,000 (16,126,652)
Theresia Maria Nanong 700,000 (16,826,652)
14 Wednesday, March 14, 2018 Fotokopi soal 210 ex 63,000 (16,889,652)
fotokopi soal tambahan 34 ex 10,200 (16,899,852)
(10 kali perjalanan dinas )
Transpor perjalanan dinas bendahara BOS 150,000 (17,049,852)
(3 x perjalanan dinas)
 Transpor perjalanan dnas opertor 4 x 200,000 (17,249,852)

No Tanggal Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo

1 2 3 4 5 6
Friday, March 23, 2018 Bunga Bank 1,204 (17,248,648)
Admin Bank 5,000 (17,253,648)
16 Saturday, March 24, 2018 Biaya penggandaan soal Try Out tk. Kec. 64,592 (17,318,240)
15 orang

JUMLAH 298,656 17,616,897

JUMLAH BULAN LALU
JUMLAH S/D BULAN INI
SALDO (17,318,241)

Mengetahui Merdeka, 31 Maret 2018

Kepala SD Inpres Merdeka Bendahara

Bertolomeus Tulu Ruing, BA Anastasia Lama Tokan, S. Ag

NIP : 19590912 198409 1 003 NIP : 19590912 198409 1 003
28 Monday, June 11, 2018 Bayar Honor guru swasta dan operator
untuk bulan Juni 2018
Maria Laurensia Peni 500,000 #REF!
Theresia Maria Nanong 700,000 #REF!
Emanuel Molo Lewar 400,000 #REF!
 BUKU BANTU PAJAK

Nama Sekolah : SD Inpres Merdeka

Desa / Kecamatan : Merdeka - Lebatukan
Kabupaten : Lembata
Laporan Bulan/ TRW : Peroide Bulan Januari - Juni (semester I)
Tahun Anggaran : Tahun Anggaran 2018

No Tanggal Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo

1 2 3 4 5 6
1 - - -
2 - - -
3 - - -
4 - - -
5 dst…. dst………. - - -
JUMLAH - - -
JUMLAH BULAN LALU - - -
JUMLAH S/D BULAN INI - - -
SALDO - - -

Mengetahui Merdeka, 30 Juni 2018

Kepala SD Inpres Merdeka Bendahara

Bertolomeus Tulu Ruing, BA Anastasia Lama Tokan, S. Ag

NIP : 19590912 198409 1 003 NIP : 19590912 198409 1 003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : SDIM/ SPTJ - BOS / TW -01 / 2018

1. Nama Sekolah : SD Inpres Merdeka

2. Kode Organisasi :01.001.01.01
3. Nomor / Tanggal DPA/DPPA- SKPD : 31 Januari 2018
4. Kegiatan : Bantuan Operasional Sekolah SD

yang bertanda tangan dibawah ini kepala sekolah SD Inpres Merdeka

Menyatakan saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah
di bayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari BOS dan digunakan langsung oleh Sekolah
Dasar Inpres Merdeka periode Bulan Januari s/d Juni Tahun anggaran 2018 dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA

KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING JUMLAH

1 2 3 4

19,827,400

4.1.4 - 5. 2 . 1 . Belanja Pegawai 10,000,000

5 . 2 . 2 . Belanja Barang dan Jasa 20,162,500

5 . 2 . 3 . Belanja Modal 2,101,300

JUMLAH PENDAPATAN 19,827,400 JUMLAH BELANJA 32,263,800

Bukti - bukti pendapatan dan belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi
dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas .
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah
dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Merdeka, 30 Juni 2018

Kepala SD Inpres Merdeka

Bertolomeus Tulu Ruing, BA

NIP : 19590912 198409 1 003
 BUKU BANTU KAS

Nama Sekolah : SD Inpres Merdeka

Desa / Kecamatan : Merdeka - Lebatukan
Kabupaten : Lembata
Laporan Bulan/ TRW : Peroide Bulan Januari - Juni (SEMESTER I)
Tahun Anggaran : Tahun Anggaran 2018

No Tanggal Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo

1 2 3 4 5 6
### Saldo awal Januari 2018 19,827,400 19,827,400

2 ### Pulsa Internet 204,000 19,623,400

3 ###
Bayar Honor guru swasta dan operator
untuk bulan Januari 2018 a/n :
Emanuel Molo Lewar 400,000 19,223,400
Theresia Maria Nanong 700,000 18,523,400
Elisabeth Lipat 400,000 18,123,400
Laurensia Peni 500,000 17,623,400
4 ###
Biaya Try Out Tk. Kabupaten utk 15 anak 255,000 17,368,400
Belanja ATK 462,000 16,906,400
Belanja ATK 170,000 16,736,400
Fotokopy laporan 70 ex 17,500 16,718,900
5 ###
Fotokopy kalender pendidikan 12 ex 3,600 16,715,300
Bayar 2 buah kalender kepausan 50,000 16,665,300
6 ###
Transpor Perjalanan dinas operator 3 x 150,000 16,515,300
01 Februari 2018 Transpor perjalanan dinas operator 100,000 16,415,300
###
Bayar Honor guru swasta dan operator
Emanuel Molo Lewar 400,000 16,015,300
Elisabeth Lipat 400,000 15,615,300
Laurensia Peni 500,000 15,115,300
Theresia Maria Nanong 700,000 14,415,300
7 ### Pulsa listrik sekolah 105,000 14,310,300

Fotokopy soal Try Out gugus I 100 ex 30,000 14,280,300

Fotokopy soal Try Out gugus II 645 ex 193,500 14,086,800

Beli 1 buah Catridge 810 245,000 13,841,800
1 botol tinta e-print Cannon 40,000 13,801,800
8 ### Biaya servis printer cannon 320,000 13,481,800
9 ###
Bantuan pada siswa miskin pengadaan 9,500,000 3,981,800
baju seragam motiv lembata 95 lbr
10 ### Beli 1 buah buku kas folio 25,000 3,956,800
11 ###
Fotokopi laporan bulan Februari 45 ex 13,500 3,943,300
12 ###
Fotokopi soal try out gugus III 605 lbr 181,500 3,761,800
13 ###
Bayar Honor guru swasta dan operator
bulan Maret 2018 :
Maria Laurensia Peni 500,000 3,261,800
Emanuel Molo Lewar 400,000 2,861,800
Elisabeth Lipat 400,000 2,461,800
Theresia Maria Nanong 700,000 1,761,800
14 ### Fotokopi soal 210 ex 63,000 1,698,800
fotokopi soal tambahan 34 ex 10,200 1,688,600
### Pencairan Dana BOS tirwulan I 10,000,000 11,688,600
15 ### Transpor perjalanan dinas kepala
sekolah 500,000 11,188,600
(10 kali perjalanan dinas )
Transpor perjalanan dinas bendahara
BOS 150,000 11,038,600
(3 x perjalanan dinas)

Transpor perjalanan dnas opertor 4 x 200,000 10,838,600

16 ###
Biaya penggandaan soal Try Out tk. Kec. 225,000 10,613,600
15 orang
17 ### Pulsa listrik sekolah 105,000 10,508,600
Pulsa Internet (bulan Februari) 102,000 10,406,600
Pulsa Internet (bulan April) 102,000 10,304,600
Validasi dan sinkronisasi dapodik 50,000 10,254,600
###
Biaya penggandaan soal soal USBN/US

T.P 2017/2018 untuk 15 anak @ 25.000 375,000 9,879,600

18 ###
Bayar Honor guru swasta dan operator
untuk bulan April 2018 a/n :
Elisabeth Lipat 400,000 9,479,600
Laurensia Peni 500,000 8,979,600
Theresia Maria Nanong 700,000 8,279,600
Emanuel Molo Lewar 400,000 7,879,600
1 dos tinta e-print warna 35,000 7,844,600
Servis printer Cannon MP 287 250,000 7,594,600
19 ### 1 set cas laptop multi 120,000 7,474,600
Belanja ATK 670,000 6,804,600
1 rim HVS F4 50,000 6,754,600
1 buah buku bina Iman 15,000 6,739,600
Beli 1 buah printer Cannon 1,300,000 5,439,600
Fotokopi laporan bulan 59 ex 17,700 5,421,900
Pulsa Internet 102,000 5,319,900
20 ### Kegiatan HARDIKNAS 900,000 4,419,900

Kegiatan pelaksanaan dan pelaporan

penyelenggaraan US/USBN TS.
2017/2018 2,500,000 1,919,900
21 ### Pencairan sisa Dana BOS tirwulan I 4,080,000 5,999,900
###
Bayar Honor guru swasta dan operator
untuk bulam Mei a/n :
Maria Laurensia Peni 500,000 5,499,900
Theresia Maria Nanong 700,000 4,799,900
Elisabeth Lipat 400,000 4,399,900
Emanuel Molo Lewar 400,000 3,999,900

Transpor pemeriksaan US untuk 3 orang 300,000 3,699,900

Fotokopi lapirn bulan april 13.500 63,000 3,636,900
1 doas amplop putih 50.000
Konsumsi untuk pemeriksan US untk
guru agama 1 orang 30,000 3,606,900
Fotokopi matrix pemeriksaan 7,500 3,599,400
22 ###
- Beli catridge P 810 1 buah = 285.000 775,000 2,824,400
- 1 pasang infus tinta luar = 350.000
- 4 tinta printer hitam dan warna @
35.000
= 140.000
23 ### Penggandaan ujian semetser genap
kelas 900,000 1,924,400
III - V T.P. 2017/2018
Fotokopy format laporan UAS genap 60
ex 18,000 1,906,400
24 ### Belanja pulsa internet 53,000 1,853,400
25 ### Fotokopi daftar nilai US,USBN, US
praktek 5,000 1,848,400
26 ###
Fotokopi format analisa nilai US/USBN 79,800 1,768,600

dan kelengkapan administrasi kelas VI

27 ###
Jilid laporan BOS tahun 2017/2018 dan 125,000 1,643,600
ATK :
1 rim kertas HVS F4 = 60.000
1 buah lakban hitam = 25.000
1 buah jilid buku = 40.000
JUMLAH 33,907,400 32,263,800 1,643,600
JUMLAH BULAN LALU
JUMLAH S/D BULAN INI 33,907,400 32,263,800
SALDO 1,643,600

Mengetahui Merdeka, 30 Juni 2018

Kepala SD Inpres Merdeka Bendahara

Bertolomeus Tulu Ruing, BA Anastasia Lama Tokan, S. Ag.

 NIP : 19590912 198409 1 003 NIP : 19590912 198409 1 003

28 ###
Bayar Honor guru swasta dan operator
untuk bulan Juni 2018
Maria Laurensia Peni 500,000 1,143,600
Theresia Maria Nanong 700,000 443,600
Emanuel Molo Lewar 400,000 43,600
1,611,907 18,215,493
 BUKU BANTU BANK

Nama Sekolah : SD Inpres Merdeka

Desa / Kecamatan : Lebatukan - Lebatukan
Kabupaten : Lembata
Laporan Bulan/ TRW : Peroide Bulan Januari - Juni (SEMESTER I)
Tahun Anggaran : Tahun Anggaran 2018

No Tanggal Kode Uraian Debet Kredit Saldo

1 2 3 4 5 6 7
1 ### Saldo Awal 1,611,907 1,611,907
1,496 1,613,403
5,000 1,608,403
1,276 1,609,679
### 5,000 1,604,679
1,204 1,605,883
5,000 1,600,883
### 14,080,000 15,680,883
### 10,000,000 5,680,883
### 5,730 5,686,613
214 5,686,399
5,000 5,681,399
### 4,080,000 1,601,399
3,102 1,604,501
5,000 1,599,501
### 27,200,000 28,799,501
22,079 28,821,580
4,334 28,817,246
5,000 28,812,246
JUMLAH 42,926,794 14,114,548 28,812,246

Mengetahui Merdeka, 30 Juni 2018

Kepala SD Inpres Merdeka Bendahara

Bertolomeus Tulu Ruing, BA Anastasia Lama Tokan, S. Ag

NIP : 19590912 198409 1 003 NIP : 19770504 200903 2 007
 REKAPITULASI REALISASI PENGGUNAAN DANA BOS

Nama Sekolah : SD Inpres Merdeka Formulir BOS - K7 a

Desa / Kecamatan : Merdeka - Lebatukan
Kabupaten : Lembata
Laporan Bulan/ TRW : Peroide Bulan Januari - Juni (SEMESTER I)
Tahun Anggaran : Tahun Anggaran 2018

Pengembangaan Profesi
Penerimaan Kegiatan Kegiatan Guru dan Tenaga Pemeliharaan Pembelian Alat
Pengembangan Pengelolaan Langganan Daya Sarana dan Pembayaran
Nomor Standar Perpustakaan Peserta Didik Pembelajaran Evaluasi Sekolah Kependidikan, serta dan Jasa Prasarana Honor Multimedia Biaya Lainnya Total
Baru Ekstrakurikuler Pembelajaran Pengembangan Pembelajaran
Manajemen Sekolah Sekolah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Pengembangan Kompetensi Lulusan 550,000 - - - - - - - - - - 550,000
2 Pengembangan Standar Isi 1,000,000 - - - - - - - - - - 1,000,000
3 Pengembangan Standar Proses - - 730,700 - - - - - 9,000,000 9,730,700
4 Pengembangan Pendidik dan Tenaga Kependidikan - - - - - 1,431,000 - - 10,000,000 - - 11,431,000
5 Pengembangan Sarana dan Prasarana Sekolah - - - - 2,432,000 - 105,000 - - 1,700,000 - 4,237,000
6 Pengembangan Standar Pengelolaan - - - - - - 703,100 - - - 703,100
7 Pengembangan Standar Pembiayaan - - - - - - 78,000 - - - - 78,000
8 Pengembangan dan Implementasi Sistem Penilaian - - - 2,867,000 - 900,000 767,000 - - - - 4,534,000
Jumlah 1,550,000 - - 3,597,700 2,432,000 2,331,000 1,653,100 - 10,000,000 1,700,000 9,000,000 32,263,800

Mengetahui Merdeka, 30 Juni 2018

Kepala SD Inpres Merdeka Bendahara

Anastasia Lama Tokan, S. Ag

Bertolomeus Tulu Ruing, BA Nip : 19770504 200903 2 007
NIP : 19590912 198409 1 003
 REKAPITULASI PEMBELIAN BARANG / ASET

Nama Sekolah : SD Inpres Merdeka

Desa / Kecamatan : Merdeka - Lebatukan
Kabupaten : Lembata
Laporan Bulan/ TRW : Peroide Bulan Januari-Juni (SEMESTER I)
Tahun Anggaran : Tahun Anggaran 2018

NOMOR NAMA BARANG JUMLAH UNIT HARGA SATUAN JUMLAH

1 2 3 4 5
1. Printer MP 287 1 1,300,000 1,300,000

Mengetahui Merdeka, 30 Juni 2018

Kepala SD Inpres Merdeka Bendahara

Bertolomeus Tulu Ruing, BA Anastasia lama Tokan, S. Ag

Nip : 19590912 198409 1 003 Nip : 19770504 200903 2 007
 LAPORAN REALISASI DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
SEKOLAH DASAR INPRES MERDEKA

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan Dana BOS untuk
Semester Pertama periode Januari s/d Juni sebagai Berikut :

JUMLAH REALISASI S/D REALISASI JUMLAH SELISIH / LEBIH /

NO URAIAN SEMESTER LALU SEMESTER INI REALISASI S/D
ANGGARAN KURANG (Rp)
(Rp) (Rp) SEMESTER INI (Rp)

1 2 3 4 5 6 7 = (3-6)
Penerimaan :
Sisa Tahun Sebelumnya 19,827,400 - - - -
Pagu dana BOS 70,400,000 - - - -
Jumlah : 90,227,400 - - - -

Pengeluaran :
a. Belanja Pegawai - - 10,000,000 - -
b. Belanja Barang danJasa - - 20,162,500 - -
c. Belanja Modal - - 2,101,300 - -
1). Belanja Modal Peralatan
dan Mesin - - - - -
2). Belanja Modal Aset Tetap
Lainnya - - - - -
3). Belanja Modal Gedung dan
Buku - - - - -

Jumlah - - 32,263,800 - -

Merdeka, 30 Juni 2018 2018

Kepala SD Inpres Merdeka,

Bertolomeus Tulu Ruing, BA

NIP : 19590912 198409 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LEMBATA
DINAS PENDIDIKAN KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
SD INPRES MERDEKA
LEWOLEBA - LEMBATA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : SDIM / SPTJ - BOS / SMTR -01 / 2018

Nama Sekolah : SD Inpres Merdeka

Kode Organisasi : 1. 01. 01
Nomor/Tanggal DPA/DPPA-SKPD : 27 Oktober 2018
Kegiatan : Bantuan Operasioanl Sekolah (BOS) SD

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa bertanggung jawab secara formal dan material
atas kebenaran realisasi penerimaan dan pengeluaran Dana BOS serta kebenaran perhitungan dan setoran
pajak yang telah dipungut atas penggunaan Dana BOS pada semester Pertama periode bulan Januari s/d
Juni Tahun Anggaran 2018 dengan rincian sebagai berikut :

A. Penerimaan Dana BOS :

1. Sisa tahun sebelumnya : Rp 19,827,400
2. Triwulan I : Rp 14,080,000
3. Triwulan II : Rp 27,200,000
4. Bunga Bank : Rp 34,887
Jumlah Semester I : Rp 61,142,287

5. Triwulan III : Rp -
6. Triwulan IV : Rp -
7. Bunga : Rp -
Jumlah Semester II : Rp -
B. Pengeluaran Dana BOS :
1). 5.2.1 ( Realisasi Belanja Pegawai ) : Rp 10,000,000
2). 5.2.2 ( Realisasi Belanja Barang dan Jasa : Rp 20,162,500
3). 5.2.3 ( Realisasi Belanja Modal) : Rp 2,101,300
4. Pajak Bank : Rp 4,548
5. Adm Bank : Rp 30,000
Jumlah Pengeluaran : Rp 32,298,348
C. Sisa Dana BOS (A - B ) : Rp 28,843,939
Terdiri atas :
1. Sisa Kas Tunai : Rp 31,693
2. Sisa di Bank : Rp 28,812,246

Bukti - bukti atas belanja tersebut pada huruf B disimpan pada Satdikdas Negeri untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan sesuai peraturan perundang -
undangan. Apabila bukti -bukti tersebut tidak benar yang mengakibatkan kerugian
daerah, saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud sesuai
kewenangnan saya berdasarkan ketentuan peraturan perundang - undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Merdeka, 30 Juni 2018

Kepala SD Inpres Merdeka

Bertolomeus Tulu Ruing, BA

Nip. 19590912 198409 1 003
 SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA HIBAH LANGSUNG

TANPA MELALUI REKENING KAS UMUM DAERAH

Nomor : ……………………..
Tanggal : 30 Juni 2018

Menyatakan bahwa saya atas nama :

Nama Sekolah : SD Inpres Merdeka
Desa/Kecamatan : Merdeka
Kabupaten : Lembata
Provinsi : Nusa Tenggara Timur
NPSN : 50304524

REALISASI
KODE REKENING PAGU SISA

S/D SEMESTER LALU SEMESTER INI S/D SEMESTER INI

1 2 3 4 5 6 = (2-5)

PENDAPATAN 70,400,000 41,280,000 41,280,000 29,120,000

4.1.4 0 0 0 0 0

Merdeka, 30 Juni 2018 2018

Kepala SD Inpres Merdeka,

Bertolomeus Tulu Ruing, BA

NIP : 19590912 198409 1 003
 BERITA ACARA SERAH TERIMA BELANJA BARANG / ASET
SUMBER DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
SD INPRES MERDEKA

Nomor : …./SDIM/BOS/ 2018

Pada hari ini …………………………Tanggal Bulan Tahun

Yang bertandatangan dibawah ini:
1. Nama :
Jabatan :
Alamat :
Slanjutnya disebut PIHAK PERTAMA ( Yang Menyerahkan)

2 Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ( Yang Memerima )

PIHAK PERTAMA menyatakan telah Menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menyatakan
telah menerima barang-barang pengadaan yang bersumber dari dana BOS Tahun anggaran 2018 dalam keadaan
baik dan lengkap dengan rincian barang sebagai berikut

Keterangan
Merk/ Jumlah Harga Satuan Jumlah Harga Tahun
NO Nama Barang
Type satuan ( Rp) ( Rp) Perolehan Baik Rusak Rusak
Ringan Berat
1
2
3
4

Dengan ditandatangani Berita Acara Serah Terima ini selanjutnya barang-barang tersebut di atas dibubuhkaan dan
dilaporkan sebagai barang milik Daerah. Tanggungjawab atas pengurusan , pengelolaan, pengembangan serta
pemanfaatannya beralih kepada Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Lembata

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dengan Sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai mana mestinya

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Penyedia,

……………………………….. Bertolomeus Tulu Ruing, BA

Direktur/ Pemilik Toko NIP : 19590912 198409 1 002
 BUKU BANTU BANK

Nama Sekolah : SD Inpres Merdeka

Desa / Kecamatan : Merdeka - Lebatukan
Kabupaten : Lembata
Laporan Bulan/ TRW : Peroide Bulan Januari - Juni (SEMESTER I)
Tahun Anggaran : Tahun Anggaran 2018

No Tanggal Kode Uraian Debet Kredit Saldo

1 2 3 4 5 6 7
1 ### Saldo Awal 19,827,400 3,312,100 16,515,300

JUMLAH 19,827,400 3,312,100 16,515,300

Mengetahui Merdeka, 30 Juni 2018

Kepala SD Inpres Merdeka Bendahara

Bertolomeus Tulu Ruing, BA Anastasia lama Tokan, S. Ag

Nip : 19590912 198409 1 003 Nip : 19770504 200903 2 007