Berbahaya (B3)
Rumah Sakit Harum Sisma Medika
RAHASIA, TIDAK BOLEH DI COPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM
1. DATA PELAPOR
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Bagian/Unit
2. RINCIAN KEJADIAN
Tanggal
Jam :
Lokasi Kejadian :
Jenis Tumpahan :
Apakah Tumpahan Mengenai Seseorang
Ya
Tidak
Pembuat
Penerima
Laporan
Paraf
Tanggal
Laporan
Paraf
Tanggal
Lapor
Terima