Anda di halaman 1dari 2

Formulir Laporan Tumpahan Bahan Beracun

Berbahaya (B3)
Rumah Sakit Harum Sisma Medika
RAHASIA, TIDAK BOLEH DI COPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM

1. DATA PELAPOR
Nama

Umur

Jenis Kelamin

Bagian/Unit

2. RINCIAN KEJADIAN
Tanggal

Jam :

Lokasi Kejadian :
Jenis Tumpahan :
Apakah Tumpahan Mengenai Seseorang
Ya

Tidak

Pembuat

Penerima

Laporan
Paraf
Tanggal

Laporan
Paraf
Tanggal

Lapor

Terima