CHECKLIST PEMERIKSAAN SARANA PENYIMPANAN B3

NO JENIS PEMERIKSAAN KONDISI KETERANGAN

ADA TIDAK ADA
1. Terpisah dengan bahan bukan B3
artinya harus disimpan pada lemari
tersendiri khusus B3
2. Memiliki daftar atau inventarisasi B3
yang disimpan
3. Tersedia Material Safety Data Sheet
(MSDS) atau Lembar Data Pengaman
(LDP) yang merupakan lembar
petunjuk yang berisi informasi B3
mengenai sifat fisika B3, sifat kimia,
cara penyimpanan, jenis bahaya, cara
penanganan, tindakan khusus dalam
keadaan darurat, cara pengelolaan
limbah B3 dan sebagainya.
4. Terdapat safety shower, eye
washer/alternatif eyewasher
5. APD sesuai resiko bahaya
6. Spill Kit untuk menangani tumpahan
B3
7. Terdapat rambu dan simbol B3 untuk
menunjukkan klasifikasi B3
Lokasi TPS LB3 :
Tanggal Pemeriksaan :

NO. ITEM PEMERIKSAAN HASIL KETERANGAN

PEMERIKSAAN
BAIK TIDAK
I. PELUMAS BEKAS
1. Penempatan sesuai lokasi jenis limbah B3
2. Penempatan di atas pallet
3. Akses limbah B3 mudah dijangkau
4. Kondisi tempat penyimpanan dalam kondisi baik
5. Kondisi area penyimpanan bersih
6. Terdapat SOP Limbah B37 Identitas limbah B3
jelas
7. Masih dalam batas waktu penyimpanan
II. LAMPU BEKAS
1. Penempatan sesuai lokasi jenis limbah B3
2. Penempatan di atas pallet
3. Akses limbah B3 mudah dijangkau
4. Kondisi tempat penyimpanan dalam kondisi
baik

II CARTRIDGE BEKAS

1 Penempatan sesuai lokasi jenis limbah B32 Penempatan di atas pallet3 Akses limbah B3 mudah
dijangkau4 Kondisi tempat penyimpanan dalam kondisibaik5 Kondisi area penyimpanan bersih6
Terdapat SOP Limbah B37 Identitas limbah B3 jelas8 Masih dalam batas waktu penyimpanan

III MAJUN BEKAS TERKONTAMINASI

1 Penempatan sesuai lokasi jenis limbah B32 Penempatan di atas pallet3 Akses limbah B3 mudah
dijangkau4 Kondisi tempat penyimpanan dalam kondisibaik5 Kondisi area penyimpanan bersih6
Terdapat SOP Limbah B37 Identitas limbah B3 jelas8 Masih dalam batas waktu penyimpanan

FORM MONITORING BAHAN BERBAHAYA & BERACUN (B3)

Ruang :

Bulan :

NO. INDIKATORTgl: Tgl: Tgl: Tgl:Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tida
FORM MONITORING
BAHAN BERBAHAYA
& BERACUN (B3)
Ruang :
Bulan :
NO. INDIKATOR
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
Sesuai Tidak Sesuai Tidak
Sesuai Tidak Sesuai Tidak
1
Ketersediaan Dokumen
a. SPO penggunaan B3
b. MSDS masing-masing B3
c. Data-data B3 yang up to date
2
Penyimpanan B3
a. Penyimpanan B3 diatas lantai
menggunakan
palet
b. Penyimpanan B3 di lemari
tertutup
c. Pemberian simbol pada
tempat
penyimpanan
d. Tanggal kadaluarsa tertulis
pada wadah B3.
e. MSDS tersedia lengkap sesuai
dengan B3 di
tempat penyimpanan.
f. Simbol direkatkan dengan baik,
%dak robek
atau rusak.
3.
Petugas
a. Petugas menggunakan APD
b. APD yang digunakan
dalam kondisi
bagus/%dak rusak.
4
Peralatan Safety
a. Tersedia APD untuk petugas
b. Tersedia Alat Pemadam Api
Ringan (APAR)
c. Tersedia petunjuk/arah
evakuasi
d. Tersedia spill lit
FORM MONITORING BAHAN BERBAHAYA & BERACUN (B3)

Ruang :

Bulan :

NO. INDIKATOR

Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:

Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak

Ketersediaan Dokumen

a. SPO penggunaan B3

b. MSDS masing-masing B3

c. Data-data B3 yang up to date

 2

Penyimpanan B3

a. Penyimpanan B3 diatas lantai menggunakan

palet

b. Penyimpanan B3 di lemari tertutup

c. Pemberian simbol pada tempat

penyimpanan

d. Tanggal kadaluarsa tertulis pada wadah B3.

e. MSDS tersedia lengkap sesuai dengan B3 di

tempat penyimpanan.

f. Simbol direkatkan dengan baik, %dak robek

atau rusak.

3.

Petugas

a. Petugas menggunakan APD

b. APD yang digunakan dalam kondisi

bagus/%dak rusak.

Peralatan Safety

a. Tersedia APD untuk petugas

b. Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

c. Tersedia petunjuk/arah evakuasi

d. Tersedia spill lit

Nama & Paraf Petugas Farmasi

Nama & Paraf Koordinator / Petugas Ruanga

Sarana Keselamatan B3
1. Memiliki daftar atau inventarisasi B3 yang disimpan
2. Tersedia Material Safety Data Sheet (MSDS) atau Lembar Data Pengaman (LDP) yang
merupakan lembar petunjuk yang berisi informasi B3 mengenai sifat fisika B3, sifat kimia, cara
penyimpanan, jenis bahaya, cara penanganan, tindakan khusus dalam keadaan darurat, cara
pengelolaan limbah B3 dan sebagainya.
3. Terdapat safety shower, eye washer/alternatif eyewasher
4. APD sesuai resiko bahaya
5. Spill Kit untuk menangani tumpahan B3
6. Terdapat rambu dan simbol B3 untuk menunjukkan klasifikasi B3.