FORM MONITORING BAHAN BERBAHAYA & BERACUN (B3)

Ruang :
Bulan :
Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:
NO. INDIKATOR
Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Tidak
1 Ketersediaan Dokumen
a. SPO penggunaan B3
b. MSDS masing-masing B3
c. Data-data B3 yang up to date
2 Penyimpanan B3
a. Penyimpanan B3 diatas lantai menggunakan
palet
b. Penyimpanan B3 di lemari tertutup
c. Pemberian simbol pada tempat
penyimpanan
d. Tanggal kadaluarsa tertulis pada wadah B3.
e. MSDS tersedia lengkap sesuai dengan B3 di
tempat penyimpanan.
f. Simbol direkatkan dengan baik, tidak robek
atau rusak.
3. Petugas
a. Petugas menggunakan APD
b. APD yang digunakan dalam kondisi
bagus/tidak rusak.
4 Peralatan Safety
a. Tersedia APD untuk petugas
b. Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
c. Tersedia petunjuk/arah evakuasi
d. Tersedia spill lit

Nama & Paraf Petugas Farmasi

Nama & Paraf Koordinator / Petugas Ruangan