Anda di halaman 1dari 6

FORM MONITORING PEMBUANGAN SAMPAH MEDIS

Tanggal
No RUANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1.
ADA
TIDAK

NB. BILA MENEMUKAN SAMPAH BENDA TAJAM BERI TANDA PADA KOLOM ADA
PADA KOLOM KETERANGAN BISA DITAMPILKAN JENIS BENDA TAJAM APA YANG MASIH ADA DIDALAM SAMPAH TERSEBUT
MISAL : MASIH ADA JARUM INFUS, SPUIT, AMPUL DLL.
Total Ket
28 29 30 31
FORM MONITORING PEMBUANGAN SAMPAH MEDIS

BULAN :
Tanggal
No RUANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1. KLS I
ADA
TIDAK
2 KLS II
ADA
TIDAK
3 KLS III
ADA
TIDAK
4 PAV
ADA
TIDAK
5 VIP B
ADA
TIDAK
6 VIP A
ADA
TIDAK
7 NEO
ADA
TIDAK
8 VK
ADA
TIDAK
9 0K
ADA
TIDAK
Tanggal
No RUANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
10 RJ I
ADA
TIDAK
11 RJ II
ADA
TIDAK
12 UGD
ADA
TIDAK
13 LAB
ADA
TIDAK
14 RO
ADA
TIDAK

NB. BILA MENEMUKAN SAMPAH BENDA TAJAM BERI TANDA PADA KOLOM ADA
PADA KOLOM KETERANGAN BISA DITAMPILKAN JENIS BENDA TAJAM APA YANG MASIH ADA DIDALAM SAMPAH TERSEBUT
MISAL : MASIH ADA JARUM INFUS, SPUIT, AMPUL DLL.
Total Ket
29 30 31
Total Ket
29 30 31

Anda mungkin juga menyukai