Anda di halaman 1dari 8

SKRINING PASIEN IMUNISASI COVID 19

NO NAMA UMUR TD T SPO2 N KETERANGAN

1
NIK.

2
NIK.

3
NIK.

4
NIK.

5
NIK.

6
NIK.

7
NIK.

8
NIK.

9
NIK.

10
NIK.

11
NIK.

12
NIK.

13
NIK.

14
NIK.

15
NIK.

16
NIK.

17
NIK.

18
NIK.

19
NIK.

20
NIK.

21
NIK.

22
NIK.

23
NIK.

24
NIK.

25
NIK.

26
NIK.

27
NIK.

28
NIK.

29
NIK.

30
30
NIK.
SKRINING PASIEN IMUNISASI COVID 19 TANGGAL ………………

NO NAMA UMUR TD T SPO2 N KETERANGAN


PENDAFTARAN VAKSIN COVID 19

NO NAMA UMUR NIK ALAMAT NO. HANDPHONE

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30
MONITORING VAKSIN MONITORING VAKSIN

Vial : Vial :
NO NAMA NO NAMA

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

MONITORING VAKSIN MONITORING VAKSIN

Vial : Vial :
NO NAMA NO NAMA

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9
10 10
DAFTAR HADIR PELAYANAN VAKSINASI COVID 19

TANGGAL
NO NAMA

1 dr. Uli Martha Manurung

2 Ita, Am. Kep

3 Delisa Kusumawardhani, AM. Kep

4 Oktarina, SST

5 Baliah, SST

6 Septia, AMKG

7 Nopita Sari, Am. Keb

8 Verytha Sari, Am. Keb

9 Hasni Fadillah, AMKG


CATATAN OBSERVASI PASIEN VAKSIN COVID 19 TANGGAL ………………

NO NAMA DOSIS KATEGORI SASARAN KETERANGAN


1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

Anda mungkin juga menyukai