Tanggal

No Nama/Jenis obat Jml

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
22 Spuit 1cc 2
23 Spuit 3cc 2
24 Spuit 5cc 2
25 Spuit 10cc 2
26 Spuit 20cc 2
27 Spuit 50cc 2
28 Blood transfusi set 2
29 Infusion micro set 2
30 Selang O2 dewasa 2
31 Infuset macro 2
32 OPA dewasa 2
33 OPA anak 2
34 Selang O2bayi 2
35 NGT 5 2
36 Ambubag Dewasa 1
37 Ambubag anak 1
38 three way 2
39 Alcohol swab 2
40 Leukomed 2
 ANGKA KEJADIAN PASIEN PULANG PAKSA DI INSTALASI RAWAT INAP
RSUD DR ADJIDARMO

UNIT :
BULAN :
JUMLAH PASIEN PERBULAN:
NO NAMA PASIEN NOMOR MEDREK ALAMAT PASIEN DIAGNOSA ALASAN APS

Pokja peningkatan mutu dan keselamatan pasien

 PENDAPATAN OPRASIONAL DAN BIAYA OPRASIONAL

No Uraian Tahun
2015 2016
1 Target
2 Pengeluaran pendapatan
L

2017
 FOR

UNIT :

BULAN :

No Indikator
1 2

1 Tidak terjadi infeksi pada hari ke 28 pada pasien pasca operasi katarak

2 Pasien PEB yang dipulangkan dengan TD 140/90 mmHg

3 Tidak terjadi dangue syok pada tatalaksana DHF grade I

4 Terjadinya perbaikan klinis dalam 1 minggu pada pasien therapy CHF NYHA II-III

5 Pasien rawat post operasi elektif herniotomi reponible yang pulang ≤ 3 hari

Catatan:
isi dengan angka sesuai jumlah kejadian
jika tidak terjadi tulis nol (0)
;jika tidak ada kasus isi dengan tanda ( - )
 FORMULIR INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY

tanggal

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 Jumlah
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 FORMULIR LAPORAN MUTU PENGENDA

UNIT :
BULAN :

NO URAIAN
1 2 3 4 5 6

1 Pasien dengan Infeksi daerah operasi (IDO)

2 Pasien dengan infeksi sluran kemih akibat pemasangan kateter

3 Pasien dengan flebitis

4 Pasien dengan decubitus

5 Kejadian pasien jatuh dari pasien resiko jatuh

PORAN MUTU PENGENDALIAN NOSOKOMIAL DAN PENGURANGAN RESIKO JATUH

TANGGAL
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 JML
26 27 28 29 30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Dr. ADJIDARMO
Jalan H.M. Iko Jatmiko Nomor 1 Rangkasbitung Telp : (0252) 201313, Fax : (0252) 201315