ROOT

CASE
ANALI
SIS
KTD PASIEN
JATUH
DI RUANG
MANGGIS
LANGKAH 2. PEMBENTUKAN TIM

Investigasi komprehensif:

Ketua : RIA HERIAWATI S.Kep, Ners

Sekretaris : IMALASARI, S.Kep. Ners

Anggota :

1. ATI R

2. PINA

3. SRI NUSANTARI

Apakah semua unit terwakili : Tidak

Apakah semua level terwakili : Tidak

Waktu penyelesaian : 1 Bulan

LANGKAH 3. MENGUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

Dokumentasi : 1. Sri nusantari

2. Agung sephandini

Observasi : Ati rosmiati

Wawancara : Pina apriliani

Mewawancarai : Zr. M ( PP manggis ), Br Faisal PA

1) KRONOLOGIS :

Pasien an.S usia 3 th,masuk IGD tanggal 8/4/2017 jam 19.15 wib dengan keluhan batuk 1
minggu badan kecil, sudah 1 bulan mencret 5x perhari, keluar cairan dari mulut. Dapat makanan
tambahan biskuit dari pkm rangkasbitung. Bab cair warna coklat riwayat kejang ( + ) Pengkajian
pasien di IGD tidak lengkap, pengisian form asesmen risiko jatuh tidak lengkap Pada pukul 20,30
pasien di pindahkan ke ruang manggis formulir transfer pasien tidak terisi dengan lengkap dan
diterima oleh perawat IR

 Laporan insiden : ADA

2) WAWANCARA

1) Perawat manggis

Pada tanggal 20 oktober 2017 pukul 12.30 Perawat (M) mengatakan saat ronde pasien
tidak ada keluhan, sesak tidak ada, batuk darah tidak ada, pasien tidak di dampingi keluarga
(keluarga pasien pergi ke luar kamar ). Pada jam 15.10, pasien jatuh dari tempat tidur
dengan posisi duduk. Keadaan umum setelah jatuh, masih normal

3) LAPORAN OBSERVASI

Pada tanggal 20 oktober 2017 di lakukan observasi di ruang manggis tempat pasien jatuh. Hasil
observasi yang didapatkan sebagai berikut :

- Merupakan ruang perawatan anak dengan 2 tempat tidur

- Tempat tidur sudah ada pagar pengaman tapi tidak dapat digunakan

- Lantai masih menggunakan keramik, tampak kering dan bersih.

- Tidak ada bel diruang perawatan

- Penerangan cukup dan tidak ada kebisingan

Kesimpulan : Ruangan tidak aman karena tempat tidur tidak ada bedside rels, pasien dibiarkan
sendiri
LANGKAH.4 MEMETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

WAKTU / 8 april 2017 8 april 2017 10 april 2017

KEJADIAN Jam : 19.15 Jam : 20.50 Jam : 15.10
KEJADIAN pasien IGD dengan keluhan batuk Pada saat operan pasien ditinggalkan
1 minggu badan kecil, sudah 1 klien ibunya pada jam 14.30
bulan mencret 5x perhari, keluar pucat,lemas,batuk dengan alasan akan foto
cairan dari mulut. Dapat makanan kesadaran kopi sudah dilarang oleh
tambahan biskuit dari pkm komposmentis perawat namun ibunya
rangkasbitung. Bab cair warna Rr 20,s:36 bb:7kg tetap pergi,tak lama
coklat riwayat kejang ( + ) pasien tidak ditemani kemudian perawat
Pengkajian pasien di IGD tidak keluarga mendengar tangisan
lengkap, pengisian form asesmen pasien anak s.terliahat
risiko jatuh tidak lengkap pasien sudah dibawah
Dx:malnutrisi,anemia,helmentiasis dalam posisi duduk
Therapi :D5 1/4ns 700cc/24 jam, sambil menangis
pct 3x70mg trf prc,Zink 1x20,vit A
100000IU(hari 1,2 dan 14,asam
folat 1x5,albendazil 1x140
INFORMASI Pasien tidak ditemani keluarga Perawat mengatakan
TAMBAHAN pasien tidak ditemani
keluarganya
GOOD Respon time perawat Ruangan 1
PRACTICE menit

MASALAH 1. Pengkajian resiko jatuh 1. Tidak ada yang 1) Tidak ada edukasi ke
PELAYANAN tidak lengkap mendampingi penjaga pasien
2. pasien tidak di pasang clip pasien tentang risiko jatuh
risiko jatuh 2. Perawat yang 2) Tidak ada bel di kamar
bertugas jaga perawatan
sore 3 orang 3) bed side rail tdk
berfungsi
4) Intervensi risiko jatuh
tidak di lakukan

LANGKAH.5 IDENTIFIKASI CMP

 No Masalah Penyelesaian
masalah
1 Pengisian form asesmen resiko jatuh tidak Analisa barier
lengkap
2 pasien tidak di pasang gelang penanda risiko RCA
jatuh
3 Intervensi risiko jatuh tidak di lakukan RCA
4 Tidak ada edukasi ke penunggu pasien Analisa barier
tentang risiko jatuh
5 Tidak ada bel di kamar perawatan RCA
6 Bed side rail tidak berfungsi RCA
7 Pasien tidak ditunggu Analisa barier

LANGKAH.6 : IDENTIFIKASI MASALAH

ANALISA BARIER : Pengisian form asesmen resiko jatuh tidak lengkap

MENGAPA
APAKAH PENGHALANG TIDAK
APA PENGHALANG PADA
MASALAH PENGHALANG DILAKUKAN/GAGAL?
MASALAH INI
DILAKUKAN?
APA DAMPAKNYA?
Tidak lengkapnya Prosedur pengisiasn dilakukan Beban kerja tinggii
asessment resiko asessmen resiko jatuh
jatuh kinerja
Tidak ada edukasi Prosedur edukasi tidak Belum ada prosedur
ke penunggu penunggu pasien tentang
pasien tentang resiko jatuh kinerja
risiko jatuh
Pasien tidak Prosedur edukasi penunggu tidak Belum ada prosedur
ditunggu pasien tentang resiko jatuh
Pasien Jatuh
 LANGKAH.6 ; IDENTIFIKASI MASALAH

ROOT CASE ANALISIS : PASIEN TIDAK DIPASANG GELANG PENANDA RESIKO JATUH

METODE
SDM
Tidak ada materi
Kurang Kurang tenaga edukasi tentang risiko
Pengawasan jatuh

Ketidak patuhan Assesmen ulang

risiko jatuh tidak pasien
dilakukan tidak di
pasang
gelang
Clip risiko penanda
Form assesmen risiko jatuh
jatuh
Tidak ada awal dan lanjutan
penjaga risiko jatuh
Bel pasien
pasien
tidak tersedia Tidak ada
segi tiga
LINGKUNGAN MATERIAL penanda
risiko jatuh

LANGKAH.6 : IDENTIFIKASI MASALAH

ROOT CASE ANALISIS : INTERVENSI RESIKO JATUH TIDAK DILAKUKAN

METODE
SDM

Kurang Tabung oksigen

tenaga Tidak ada tanpa
oksigen pengaman
sentral

Sistem
Pengawasan
Intervensi risiko
Lantai jatuh tidak di
lakukan
ruangan
tidak Lantai ruangan
segera Bel pasien
menggunakan
dikeringka tidak
keramik biasa
n tersedia
Tidak ada
penjaga Tidak ada
pasien cctv

LINGKUNGAN MATERIAL
LANGKAH.6 : IDENTIFIKASI MASALAH

ROOT CASE ANALISIS : TIDAK ADA BEL PENUNGGU PASIEN

METODE
SDM
Tidak ada
oksigen Tabung oksigen
Kuran sentral tanpa
g pengaman
tenag
a Sistem
Pengawas
an Tidak ada
Lantai bel di kamar
ruangan perawatan
tidak Bel pasien Lantai ruangan
tidak menggunakan
segera
tersedia keramik biasa
dikeringka
Tidak ada
n
penjaga Tidak ada cctv
pasien

LINGKUNGAN MATERIAL

LANGKAH.6 : IDENTIFIKASI MASALAH

ROOT CASE ANALISIS :

METODE
SDM

Tabung oksigen
Kurang Tidak ada tanpa pengaman
tenaga oksigen
sentral

Sistem
Pengawasan
Bed side
Lantai rail tidak
ruangan berfungsi
tidak Bel pasien Lantai ruangan
segera tidak menggunakan
dikeringka tersedia keramik biasa
n
Tidak ada
penjaga Tidak ada cctv
pasien

LINGKUNGAN MATERIAL