Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR KPS 5 Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
setiap staf. Maksimal
EP 1 Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf 0 10
EP 2 File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut 0 10
EP 3 File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut, bila ada 0 10
EP 4 File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf 0 10
EP 5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi 0 10
File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-service yang
EP 6 diikutinya 0 10
EP 7 File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR KPS Rencana susunan kepegawaian direview secara terus- SKOR SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
6.1 menerus dan diperbaharui/di-update sesuai kebutuhan. Maksimal
Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian
EP 1 dimonitor secara terus-menerus 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR KPS Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk SKOR
SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
8.2 pendidikan dan pelatihan staf. Maksimal
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk
EP 1 pendidikan dan pelatihan staf yang in-service 0 10
Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi
EP 2 semua staf untuk berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan 0 10
dan pelatihan yang relevan
Jumlah 0 20 0.00%
Jumlah 0 60 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 60 0.00%
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk
mengidentifikasi tanggungjawab kerja dan menyusun
SKOR
STANDAR KPS 16 penugasan kerja klinis berdasarkan pada kredensial SKOR Capaian Fakta / Analisis REKOMENDASI
Maksimal
anggota staf professional kesehatan lainnya dan setiap
ketentuan peraturan perundangan.
Jumlah 0 30 0.00%
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
Jumlah 0 20 0.00%
Jumlah 0 60 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
REKOMENDASI
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
STANDAR MFK SKOR
Maksimal
Jumlah 0 30
SKOR
STANDAR MFK 2 SKOR
Maksimal
SKOR
STANDAR MFK 3 SKOR
Maksimal
SKOR
STANDAR MFK 4 SKOR
Maksimal
SKOR
STANDAR MFK 5 SKOR
Maksimal
SKOR
STANDAR MFK 6 SKOR
Maksimal
SKOR
STANDAR MFK 7 SKOR
Maksimal
Jumlah 0 50
SKOR
STANDAR MFK 8 SKOR
Maksimal
SKOR
STANDAR MFK 9 SKOR
Maksimal
Jumlah 0 20
CAPAIAN 0 910
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Capaian Fakta / Analisis
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN P
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
STANDAR TKP 2 SKOR Capaian
Maksimal
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
STANDAR TKP 3 SKOR Maksimal Capaian
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 60 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR TKP SKOR
SKOR Capaian
3.4 Maksimal
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya
sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa
EP 1 dengan konsep dan metode peningkatan mutu 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
STANDAR TKP 4 SKOR Capaian
Maksimal
Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan
oleh pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan
EP 1 lainnya untuk melaksanakan tanggung jawab dan 0 10
kewenangan mereka
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 20 0.00%
Jumlah 0 20 0.00%
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
STANDAR TKP 6 SKOR Capaian
Maksimal
Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma
EP 1 etis dan hukum yang melindungi pasien dan hak 0 10
mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2)
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 50 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
SASARAN I SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh
EP 1 menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien 0 10
SKOR
SASARAN II SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan
EP 1 secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat 0 10
juga MKI.19.2, EP 1)
Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
EP 2 dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. 0 10
(lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
SASARAN III SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi,
EP 1 lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai 0 10
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label
EP 4 yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted). 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum insisi
EP 3 / time-out” tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
SASARAN V SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru
EP 1 yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient 0 10
Safety).
EP 2 Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif. 0 10
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
EP 3 pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan 0 10
kesehatan
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
SASARAN VI SKOR Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan
EP 1 melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi 0 10
perubahan kondisi atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
Jumlah 0 40 0.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
ASESMEN PASIEN
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
STANDAR AP 1 SKOR
Maksimal
SKOR
STANDAR AP 1.1 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR AP 1.2 SKOR
Maksimal
SKOR
STANDAR AP 1.3 SKOR
Maksimal
STANDAR AP SKOR
SKOR
1.3.1 Maksimal
SKOR
STANDAR AP 1.4 SKOR
Maksimal
STANDAR AP SKOR
SKOR
1.4.1 Maksimal
SKOR
STANDAR AP 1.5 SKOR
Maksimal
STANDAR AP SKOR
SKOR
1.5.1 Maksimal
SKOR
STANDAR AP 1.6 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR AP 1.7 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR AP 1.8 SKOR
Maksimal
SKOR
STANDAR AP 1.9 SKOR
Maksimal
STANDAR AP SKOR
SKOR
1.10 Maksimal
STANDAR AP SKOR
SKOR
1.11 Maksimal
SKOR
STANDAR AP 2 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR AP 3 SKOR
Maksimal
Petugas yang kompeten yang melakukan
EP 1 asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan 0 10
oleh rumah sakit.
SKOR
STANDAR AP 4 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR AP 4.1 SKOR
Maksimal
SKOR
STANDAR AP 5 SKOR Maksimal
Pelayanan laboratorium harus memenuhi
EP 1 standar, nasional, undang-undang dan 0 10
peraturan.
SKOR
STANDAR AP 5.1 SKOR
Maksimal
SKOR
STANDAR AP 5.2 SKOR
Maksimal
SKOR
STANDAR AP 5.3 SKOR
Maksimal
STANDAR AP SKOR
SKOR
5.3.1 Maksimal
SKOR
STANDAR AP 5.4 SKOR
Maksimal
Ada program pengelolaan peralatan
EP 1 laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga 0 10
MFK.8, EP 1).
SKOR
STANDAR AP 5.5 SKOR
Maksimal
SKOR
STANDAR AP 5.6 SKOR
Maksimal
Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.
EP 1 0 10
EP 5 Prosedur dilaksanakan. 0 10
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan
EP 6 dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit. 0 10
Jumlah 0 60
SKOR
STANDAR AP 5.7 SKOR Maksimal
Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang
EP 1 nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang 0 10
dilaksanakan.
Jumlah 0 50
SKOR
STANDAR AP 5.8 SKOR
Maksimal
Pelayanan laboratorium klinis dan
laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada
dalam pengarahan dan pengawasan dari satu
EP 1 orang atau lebih yang kompeten (lihat juga 0 10
TPK.5, EP 1).
Jumlah 0 60
SKOR
STANDAR AP 5.9 SKOR
Maksimal
Ada program kontrol mutu untuk laboratorium
EP 1 klinis 0 10
Jumlah 0 60
EP 2 0 10
Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
Jumlah 0 20
STANDAR AP SKOR
SKOR
5.10 Maksimal
STANDAR AP SKOR
SKOR
5.11 Maksimal
1. Daftar nama ahli untuk diagnostik
EP 1 spesialistik dijaga/dipertahankan 0 10
Jumlah 0 20
SKOR
STANDAR AP 6 SKOR Maksimal
SKOR
STANDAR AP 6.1 SKOR
Maksimal
SKOR
STANDAR AP 6.2 SKOR Maksimal
EP 1 Ada program keamanan radiasi yang mengatur 0 10
risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang
bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
(lihat juga MFK.4 dan MFK.5).
SKOR
STANDAR AP 6.3 SKOR
Maksimal
SKOR
STANDAR AP 6.4 SKOR
Maksimal
SKOR
STANDAR AP 6.5 SKOR
Maksimal
Ada program pengelolaan peralatan radiologi
EP 1 dan diagnostik imajing dan dilaksanakan (lihat 0 10
juga MFK.8, EP 1)
Jumlah 0 70
SKOR
STANDAR AP 6.6 SKOR
Maksimal
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
EP 1 penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1). 0 10
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
EP 2 lain tersedia. 0 10
Jumlah 0 50
SKOR
STANDAR AP 6.7 SKOR
Maksimal
Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing
dibawah pimpinan seorang atau lebih individu
EP 1 yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP 1). 0 10
Jumlah 0 60
SKOR
STANDAR AP 6.8 SKOR
Maksimal
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
EP 1 radiologi dan diagnostik imajing, dan 0 10
dilaksanakan.
Jumlah 0 60
SKOR
STANDAR AP 6.9 SKOR
Maksimal
STANDAR AP SKOR
SKOR
6.10 Maksimal
Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam
EP 1 bidang diagnostik spesialistik. 0 10
Jumlah 0 20
CAPAIAN 0 1840
ASESMEN PASIEN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Fakta / Analisis
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
AKSES KE PELAYANAN & KONTINU
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
STANDAR APK 1 SKOR
Maksimal
Jumlah 0 60
Jumlah 0 30
Jumlah 0 50
Jumlah 0 60
SKOR
STANDAR APK 2 SKOR
Maksimal
Jumlah 0 40
SKOR
STANDAR APK 3 SKOR
Maksimal
Jumlah 0 60
SKOR
STANDAR APK 4 SKOR
Maksimal
Jumlah 0 50
SKOR
STANDAR APK 5 SKOR
Maksimal
CAPAIAN 0 1050
S KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN
0.00%
0.00%
Capaian Fakta / Analisis
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
PELAYANAN PASIEN
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
STANDAR PP 1 SKOR Capaian
Maksimal
SKOR
STANDAR PP 2 SKOR Capaian
Maksimal
1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan
EP 1 dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan 0 10
pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3)
2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan
EP 2 terkoordinasikan antar unit kerja, departemen dan 0 10
pelayanan
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau
EP 3 diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam 0 10
medis pasien.
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 20 0.00%
Jumlah 0 50 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
STANDAR PAB 2 SKOR
Maksimal
1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
EP 1 harus seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat 0 10
juga PP.1, EP 1)
2. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
EP 2 berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang 0 10
kompeten (lihat juga TKP 5)
3. Tanggung jawab yang meliputi pengembangan,
EP 3 implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan serta 0 10
prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan
4. Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan
EP 4 program pengendalian mutu yang ditetapkan dan 0 10
dilaksanakan
5. Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar
untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan
EP 5 dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, 0 10
EP 1)
6. Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh
EP 6 pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) 0 10
yang ditetapkan dan dilaksanakan
Jumlah 0 60
SKOR
STANDAR PAB 3 SKOR
Maksimal
1. Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan
sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas,
EP 1 mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi 0 10
moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan
MPO.4, EP 1).
SKOR
STANDAR PAB 4 SKOR
Maksimal
1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat
EP 1 juga AP.1.1, EP 1) 0 10
2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi
EP 2 pasien segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum 0 10
diberikan induksi anestesi
3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten
EP 3 untuk melakukannya 0 10
SKOR
STANDAR PAB 5 SKOR Maksimal
EP 1 1. Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan 0 10
EP 2 2. Rencana tersebut didokumentasikan 0 10
Jumlah 0 20
Jumlah 0 30
SKOR
STANDAR PAB 6 SKOR
Maksimal
1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode
EP 1 pemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3) 0 10
2. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam
EP 2 medis pasien, baik dicatat atau secara elektronik (lihat juga 0 10
MKI.19.1, EP 4)
SKOR
STANDAR PAB 7 SKOR
Maksimal
1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang
bertanggungjawab mendokumentasikan informasi asesmen
EP 1 yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung 0 10
tindakan invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1;
AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan
EP 2 informasi asesmen 0 10
3. Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana
tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh
EP 3 dokter yang bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan 0 10
MKI.19.1, EP 3)
Jumlah 0 30
CAPAIAN 0 510
PELAYANAN BEDAH DAN ANASTESI
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Capaian Fakta / Analisis
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN IN
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
STANDAR MKI 1 SKOR Capaian
Maksimal
Rumah sakit telah mengidentifikasi
EP 1 komunitas dan populasi yang menjadi 0 10
perhatiannya
SKOR
STANDAR MKI 2 SKOR Capaian
Maksimal
SKOR
STANDAR MKI 3 SKOR Capaian
Maksimal
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
STANDAR MKI 4 SKOR Capaian
Maksimal
SKOR
STANDAR MKI 5 SKOR Capaian
Maksimal
SKOR
STANDAR MKI 7 SKOR Capaian
Maksimal
SKOR
STANDAR MKI 8 SKOR Capaian
Maksimal
SKOR
STANDAR MKI 9 SKOR Capaian
Maksimal
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
EP 4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
STD MKI 19 SKOR Maksimal Capaian
Jumlah 0 20 0.00%
Jumlah 0 50 0.00%
Jumlah 0 40 0.00%
Jumlah 0 60 0.00%
SKOR
STANDARMKI 20 SKOR Capaian
Maksimal
Kumpulan data dan informasi mendukung
EP 1 0 10
asuhan pasien.
Kumpulan data dan informasi mendukung
EP 2 0 10
manajemen rumah sakit.
Jumlah 0 30 0.00%
Jumlah 0 50 0.00%
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
Jumlah 0 60 0.00%
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
STANDAR PPK 2 SKOR Capaian
Maksimal
Dilakukan asesmen kebutuhan
EP 1 pendidikan pasien dan keluarga 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
SKOR
STANDAR PPK 3 SKOR Capaian
Maksimal
Jumlah 0 40 0.00%
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
SKOR
STANDAR PPI 1 SKOR
Maksimal
Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan
EP 1 dan pengendalian infeksi 0 10
Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran rumah
EP 2 sakit, tingkat risiko, ruang lingkup program dan 0 10
kompleksitasnya.
Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasan
EP 3 sebagaimana ditugaskan atau yang tertulis dalam uraian 0 10
tugas
Jumlah 0 30
SKOR
STANDAR PPI 2 SKOR
Maksimal
Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program
EP 1 pencegahan dan pengendalian infeksi. 0 10
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
EP 2 melibatkan dokter 0 10
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
EP 3 melibatkan perawat 0 10
SKOR
STANDAR PPI 3 SKOR
Maksimal
Program pencegahan dan pengendalian infeksi
EP 1 berdasarkan ilmu pengetahuan terkini 0 10
Program pencegahan dan pengendalian infeksi
EP 2 berdasarkan pedoman praktik yang diakui 0 10
SKOR
STANDAR PPI 5 SKOR
Maksimal
SKOR
STANDAR PPI 5.1 SKOR
Maksimal
SKOR
STANDAR PPI 6 SKOR
Maksimal
Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui
EP 1 pengumpulan data yang ada di Maksud dan Tujuan a) 0 10
sampai f)
Jumlah 0 40
SKOR
STANDAR PPI 7 SKOR
Maksimal
Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan
EP 1 risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1) 0 10
Jumlah 0 30
SKOR
STANDAR PPI 7.1 SKOR
Maksimal
SKOR
STANDAR PPI 7.2 SKOR
Maksimal
Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh dikelola
EP 1 untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, 0 10
Maksud dan Tujuan)
Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah
EP 2 dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga 0 10
AP.5.1, Maksud dan Tujuan)
Area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi
EP 3 risiko penularan. 0 10
Jumlah 0 30
SKOR
STANDAR PPI 7.3 SKOR
Maksimal
Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah yang
EP 1 khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak 0 10
direuse.
SKOR
STANDAR PPI 7.4 SKOR
Maksimal
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan
EP 1 baik untuk meminimalisasi risiko infeksi 0 10
Pengontrolan engineering/Engineering control diterapkan
EP 2 untuk meminimalisasi risiko infeksi di area yang tepat di 0 10
rumah sakit
Jumlah 0 20
SKOR
STANDAR PPI 7.5 SKOR
Maksimal
SKOR
STANDAR PPI 8 SKOR Maksimal
Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular
EP 1 harus di isolasi sesuai kebijakan rumah sakit dan pedoman 0 10
yang direkomendasikan.
Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara
pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang
EP 2 berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau 0 10
sebab lain dan staf.
Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara
mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka
EP 3 waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak 0 10
tersedia
Rumah sakit mempunyai strategi untuk berurusan dengan
EP 4 arus pasien dengan penyakit yang menular 0 10
SKOR
STANDAR PPI 9 SKOR
Maksimal
SKOR
STANDAR PPI 10 SKOR
Maksimal
Jumlah 0 20
SKOR
STANDAR PPI 11 SKOR
Maksimal
CAPAIAN 0 830
ENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
0.00%
0.00%
0.00%
Capaian Fakta / Analisis
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
Capaian Fakta / Analisis
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
HAK PASIEN DAN
Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Surveior : 1.
2.
STANDAR HPK
1.1 SKOR
STANDAR HPK
1.1.1 SKOR
STANDAR HPK
SKOR
1.2
STANDAR HPK
SKOR
1.3
STANDAR HPK
1.4 SKOR
STANDAR HPK
SKOR
1.5
STANDAR HPK
SKOR
1.6
Jumlah 0
STANDAR HPK
2.1 SKOR
STANDAR HPK
SKOR
2.1.1
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan
diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang
EP 1 hasil dari pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 1) 0
Jumlah 0
STANDAR HPK
SKOR
2.2
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
EP 1 hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan 0
(lihat juga APK.3.5, EP 2).
STANDAR HPK
SKOR
2.3
Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien
EP 1 menolak pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur 0
dari pengobatan bantuan hidup dasar.
Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya
EP 2 masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan. 0
Jumlah 0
STANDAR HPK
SKOR
2.4
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan
EP 1 cara asesmen manajemen nyeri yang sesuai (lihat juga PP.7.1, EP 0
1).
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan sosial
EP 2 pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta pemeriksaan 0
dan pengelolaan nyeri secara akurat.
Jumlah 0
STANDAR HPK
SKOR
2.5
STANDAR HPK
SKOR
6.1
EP 2 Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang 0
bertanggung jawab melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, EP 1)
STANDAR HPK
SKOR
6.2
STANDAR HPK
SKOR
6.3
STANDAR HPK
SKOR
6.4
STANDAR HPK
6.4.1 SKOR
Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan
EP 1 yang memerlukan persetujuan terpisah 0
Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan
EP 2 profesional lain yang memberikan pengobatan dan melakukan 0
tindakan.
Jumlah 0
STANDAR HPK
SKOR
7.1
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur
EP 1 rumah sakit untuk menelaah protokol penelitian. 0
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur
EP 2 rumah sakit untuk menimbang manfaat dan risiko bagi peserta. 0
Jumlah 0
STANDAR HPK
SKOR
10
Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk
EP 1 menyumbangkan organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya. 0
STANDAR HPK
SKOR
11
CAPAIAN 0
HAK PASIEN DAN KELUARGA
SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR
Maksimal Capaian Fakta / Analisis
10
10
20 0.00%
SKOR
Maksimal Capaian Fakta / Analisis
10
10
20 0.00%
SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Maksimal Capaian Fakta / Analisis
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Maksimal Capaian Fakta / Analisis
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR
Maksimal Capaian Fakta / Analisis
10
10
20 0.00%
SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR
Capaian Fakta / Analisis
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
1000 0.00%
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Capaian akan muncul otomatis. Rumah Sakit :
Tanggal Survei :
Jumlah 19 40 47.50%
Jumlah 40 50 80.00%
Jumlah 16 30 53.33%
Jumlah 5 30 16.67%
Jumlah 22 30 73.33%
Jumlah 10 20 50%
Jumlah 7 40 18%
Jumlah 30 40 75%
Jumlah 15 30 50%
Program PMKP
Monitoring/pengawasan
Pelaporan
Sensus harian
Adanya SK penugasan