Klinik

Kab./Kota Ba
Tanggal
Surveior

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis

EP 1. 1. Dilakukan analisis terhadap
pendirian klinik yang
mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan

EP 2 2. Pendirian klinik
mempertimbangkan tata ruang
daera
EP 3 3. Pendirian Klinik
mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
EP 4 4. Klinik memiliki perijinan yang
berlaku

Jumlah 0

Kriteria.1.1.2 Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Klinik diselenggarakan di atas
bangunan yang permanen.

EP 2 2. Klinik tidak bergabung dengan

tempat tinggal atau unit kerja yang
lain.

EP 3 3. Bangunan Klinik memenuhi

persyaratan lingkungan yang
sehat.

Jumlah 0

Kriteria.1.1.3. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1.Ketersediaan ruangan
memenuhi persyaratan minimal
dan kebutuhan pelayanan

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan

akses, keamanan, dan
kenyamanan

EP 3 3. Pengaturan ruang
mengakomodasi kepentingan
penyandang cacat, anak-anak, dan
orang usia lanjut

Jumlah 0

Kriteria.1.1.4. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Tersedia prasarana klinik sesuai
kebutuhan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang

terjadual terhadap prasarana klinik

EP 3 3. Dilakukan monitoring
terhadap pemeliharaan prasarana
klinik
EP 4 4. Dilakukan monitoring
terhadap fungsi prasana klinik
yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring
Jumlah 0

Kriteria.1.1.5. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Tersedia peralatan medis dan
non medis sesuai jenis pelayanan
yang disediakan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang

terjadual terhadap peralatan medis
dan non medis

EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap

pemeliharaan peralatan medis dan
non medis

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap

fungsi peralatan medis dan non
medis.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk
perlatan medis dan non medis
yang perlu dikalibrasi

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis

yang memerlukan ijin memiliki
ijin yang berlaku
Jumlah 0

Kriteria.1.2.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Penanggung jawab Klinik adalah
dokter atau dokter gigi

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan

penanggung jawab Klinik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas
penanggung jawab Klinik

EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan

persyaratan penanggung jawab
sesuai dengan yang ditetapkan.

Jumlah 0

Kriteria.1.2.2. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Dilakukan analisis kebutuhan
tenaga sesuai dengan kebutuhan
dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk

pemenuhan kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang dipersyaratkan

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas

untuk setiap tenaga yang bekerja
pada Klinik

EP 5 5. Persyaratan perijinan untuk

tenga medis dan keperawatan
dipenuhi

Jumlah 0
 Kriteria.1.3.1. Elemen Penilaian SKOR
EP 1. 1. Ada struktur organisasi yang
ditetapkan oleh Pemilik.

EP 2 2. Pimpinan menetapkan
Penanggung Jawab pada tiap
jabatan yang ada pada struktur.

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan

koordinasi antar jabatan yang ada
pada struktur.

Jumlah 0

Kriteria 1.3.2. Elemen Penilaian SKOR

EP 1. 1. Ada uraian tugas, tanggung
jawab dan kewenangan yang
berkait dengan struktur organisasi
Klinik
EP 2 2. Pimpinan Klinik, Pemangku
jabatan, dan karyawan memahami
tugas, tanggung jawab dan peran
dalam penyelenggaraan kegiatan
pelayanan di Klinik

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap

pelaksanaan uraian tugas.

Jumlah 0

Kriteria 1.3.3. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap
struktur organisasi Klinik secara
periodik

EP 2 2. Hasil kajian ditindak lanjuti

dengan
perubahan/penyempurnaan
struktur
Jumlah 0

Kriteria 1.3.4. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan
persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Klinik,
Pemangku jabatan, dan pelaksana
kegiatan pelayanan.

EP 2 2. Ada rencana pengembangan

pengelola dan karyawan sesuai
dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan yang
disusun berdasarkan kebutuhan.
EP 4 4. Ada pemeliharaan
catatan/dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan,
pelatihan, keterampilan dan
pengalaman.
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi
dan hasil pengembangan
pengelola dan pelaksana
pelayanan.

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil

pelatihan terhadap pengelola dan
pelaksana pelayanan.

Jumlah 0

Kriteria 1.3.5. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi
Pimpinan Klinik, Pemangku
jabatan dan pelaksana yang baru
untuk mengikuti orientasi dan
pelatihan.

EP 2 2. Ada kegiatan orientasi atau

pelatihan bagi karyawan baru baik
Pimpinan Klinik, Pemangku
jabatan, maupun pelaksana
pelayanan dan tersedia kurikulum
sesuai program.

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan

Klinik, Pemangku jabatan,
maupun pelaksana kegiatan untuk
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.

Jumlah 0

Kriteria 1.3.6. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan,
dan tata nilai yang menjadi acuan
penyelenggara pelayanan

EP 2
2. Ada mekanisme untuk
mengkomunikasikan tata nilai dan
tujuan Klinik kepada pelaksana
pelayanan, dan pengguna
pelayanan

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau

ulang tata nilai dan tujuan , serta
menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai

apakah kinerja Klinik sejalan
dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai klinik

Jumlah 0

Kriteria 1.3.7. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas
bahwa Pimpinan mengarahkan
dan mendukung pemangku
jabatan dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung
jawab mereka.

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran

kinerja pelayanan untuk mencapai
tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi yang
efektif.

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan

pelaporan yang dibakukan.

Jumlah 0

Kriteria 1.3.8. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Rencana operasional Klinik
yang disusun sesuai dengan visi,
misi, dan tujuan Klinik

EP 2 2. Rencana operasional disusun

berdasarkan hasil penilaian kinerja
pelayanan

EP 3 3. Rencana operasional tersebut

memuat rencana kegiatan dan
penganggaran untuk
meningkatkan kinerja pelayanan.
Jumlah 0

Kriteria 1.3.9. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan pelayanan Klinik
diidentifikasi

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak

ditetapkan

EP 3 3. Dilakukan komunikasi dan

koordinasi dengan pihak-pihak
terkait
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap
peran serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan pelayanan klinis
Klinik

Jumlah 0

Kriteria 1.3.10. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada panduan mutu klinik
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan
kerja penyelenggaraanpelayanan

EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan

kegiatan pelayanan sesuai
kebutuhan

EP 4 4. Ada prosedur yang jelas untuk

pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.

EP 5 5. Ada panduan yang jelas untuk

menyusun pedoman dan prosedur

Jumlah 0

Kriteria 1.3.11. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada ketetapan tentang
pelaksanaan komunikasi internal
di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi
internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan
untuk koordinasi dan membahas
pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan program
kegiatan klinik
EP 4 4. Komunikasi internal
dilaksanakan dan
didokumentasikan

EP 5 Ada tindak lanjut yang nyata

terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal
Jumlah 0

Kriteria 1.3.12. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan
Klinik terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang

pengelolaan risiko akibat program
dan kegiatan Klinik.

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut

terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya
dampak tersebut.

Jumlah 0

Kriteria 1.3.13. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring
yang dilakukan oleh Pimpinan
dan Pemangku jabatan untuk
menjamin bahwa pelaksana akan
melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.

EP 2 2. Ada indikator yang digunakan

untuk monitoring dan menilai
proses pelaksanaan dan
pencapaian hasil pelayanan.

EP 3 3. Ada mekanisme untuk

melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh
Pimpinan Pimpinan maupun
pemangku jabatan

EP 4 4. Ada mekanisme untuk

melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil
monitoring pencapaian kegiatan
dan bila ada perubahan kebijakan.

Jumlah 0

Kriteria 1.3.14. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada mekanisme untuk
melakukan penilaian kinerja
pelayanan yang dilakukan oleh
Pimpinan dan pemangku jabatan

EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan

untuk meningkatkan kinerja
pelaksanaan program dan kegiatan
pelayanan
EP 3 3. Pimpinan menetapkan
tahapan pencapaian indikator
untuk mengukur kinerja Klinik
sesuai dengan target yang
ditetapkan
EP 4 4. Monitoring dan Penilaian
Kinerja dilakukan oleh pimpinan
dan pemangku jabatan untuk
mengetahui kemajuan
pelaksanaan program kegiatan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut terhadap
hasil penilaian kinerja Klinik
Jumlah 0

Kriteria 1.3.15. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Pimpinan Klinik
mengikutsertakan pemangku
jabatan dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Klinik
mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung-jawab

pengelola keuangan Klinik

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme

penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan program dan kegiatan

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan

EP 5 5. Ada mekanisme untuk

melakukan audit penilaian kinerja
pengelola keuangan Klinik
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian
kinerja keuangan
Jumlah 0

Kriteria 1.3.16. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola
Keuangan

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola keuangan.

EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai

dengan standar, peraturan yang
berlaku dan rencana anggaran
yang disusun sesuai dengan
rencana operasional

EP 4 4. Laporan dan Pertanggung

jawaban keuangan dilaksanakan
sesuai ketentuan yang berlaku
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap
pengelolaan keuangan dan
hasilnya ditindak lanjuti
Jumlah 0

Kriteria 1.3.17. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan
informasi yang harus tersedia

EP 2 2. Tersedia prosedur
pengumpulan, penyimpanan, dan
retriving (pencarian kembali) data

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data

untuk diproses menjadi informasi
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan
dan distribusi informasi kepada
pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi

EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pengelolaan data
dan informasi

Jumlah 0

Kriteria 1.4.1 Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan
kewajiban pengguna pelayanan

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada

masyarakat dan pihak-pihak yang
terkait tentang hak dan kewajiban
pengguna pelayanan
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur
pemyelenggaraan mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan
kewajiban pengguna pelayanan.

Jumlah 0

Kriteria 1.4.2. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada aturan yang disepakati
bersama oleh pimpinan,
pemangku jabatan, dan pelaksana
kegiatan pelayanan klinis dalam
melaksanakan kegiatan pelayanan.

EP 2 2. Aturan tersebut sesuai dengan

visi, misi, tata nilai, dan tujuan
Klinik.

Jumlah 0

Kriteria 1.5.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas
petugas pengelola Kontrak
Kerja/Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen kontrak dan
perjanjian kerja sama yang jelas
dan sesuai dengan peraturan yang
berlaku
EP 3 3. Dalam dokumen
kontrak/perjanjian kerja sama ada
kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa berlakunya
kontrak/perjanjian kerja sama,
proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja

Jumlah 0

Kriteria 1.5.2. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan
standar kinerja pada pihak ketiga
dalam melaksanakan kegiatan.

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan

evaluasi oleh pengelola pelayanan
terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja,

EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap

hasil monitoring dan evaluasi

Jumlah 0

Kriteria 1.6.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1
1. Ditetapkan penanggung jawab
barang inventaris
EP 2
2. Ada daftar inventaris sarana
dan peralatan yang digunakan di
Klinik
EP 3

3. Ada program kerja

pemeliharaan sarana dan peralatan
EP 4
4. Pelaksanaan pemeliharaan
sarana dan peralatan sesuai
program kerja
EP 5
5. Ada tempat
penyimpanan/gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi
persyaratan.
EP 6
6. Ada program kerja kebersihan
lingkungan di klinik
EP 7
7. Pelaksanaan kebersihan
lingkungan sesuai dengan
program kerja.
EP 8

8. Ada program kerja perawatan

kendaraan, baik roda empat
maupun roda dua.
EP 9
9. Pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan sesuai program kerja
EP 10
10. Pencatatan dan pelaporan
barang inventaris.
Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 1220
CAPAIAN
 Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Klinik

✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA

Bukti analisis
kebutuhan pendirian
Klinik

Bukti pertimbangan tata

ruang daerah dalam
pendirian Klinik

Bukti pertimbangan
rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan
pelayanan
Bukti izin operasional
klinik, ijin mendirikan
bangunan, ijin prinsip,
dsb

pengamatan surveior
terhadap bangunan
klinik
Pengamatan surveior
thd Bangunan fisik
klinik apakah tidak
bergabung dengan
tempat tinggal atau
unit kerja yang lain

Hasil evaluasi thd Pengamatan surveior

bangunan fisik klinik terhadap pemenuhan
dan tindak lanjutnya bangunan klinik thd
(jika ada) persyaratan
lingkungan sehat
 Hasil evaluasi Pengamatan surveior
pemenuhan persyaratan thd ketersediaan
minimal ketersediaan ruangan
ruangan (jika ada)

Pengamatan surveior
thd kemudahan akses,
keamanan, dan
kenyamanan ruangan

Hasil identifikasi orang Pengamatan surveior

dengan kebutuhan thd pengaturan ruang
khusus dan tindak apakah
lanjut dalam pengaturan mengakomodasi orang
ruang dengan kebutuhan
khusus

Bukti evaluasi dan Observasi surveior thd

tindaklanjut terhadap ketersediaan prasarana
kondisi prasarana klinik
apakah sesuai dengan
kebutuhan pelayanan

Rencana dan Jadwal Bukti pelaksanaan pemeriksaan prasarana

pemeliharaan pemeliharaan klinik (sistem utilitas):
listrik, air, gas medis,
dsb

Bukti pelaksanaan
monitoring, hasil
monitoring
Bukti monitoring fungsi
prasarana

Bukti tindak lanjut

monitoring
 Daftar inventaris Ketersediaan peralatan
peralatan medis dan medis dan non medis
non medis Bukti
evaluasi dan tindak
lanjut

Jadwal dan Bukti pelaksanaan

Pelaksanaan pemeliharaan peralatan
pemeliharaan medis dan non medis

Bukti pelaksanaan cek kondisi peralatan

monitoring, hasil medis klinik, sebagai
monitoring, dan tindak bukti bahwa
lanjut pemeliharaan
dilakukan dengan baik

Bukti pelaksanaan
monitoring fungsi, hasil
monitoring
Bukti tindak lanjut thd
hasil monitoring
Daftar peralatan yang
perlu dikalibrasi jadwal,
dan bukti pelaksanaan
kalibrasi

Bukti izin peralatan

yang memerlukan izin

Profil kepegawaian Profil kepegawaian

Penanggung jawab Penanggung jawab
klinik yang klinik yang
menunjukkan bahwa menunjukkan bahwa
kepala klinik adalah kepala klinik adalah
dokter atau dokter gigi dokter atau dokter gigi

Kebijakan tentang Kebijakan tentang

Persyaratan kompetensi Persyaratan
Penanggung jawab kompetensi
klinik, yang dapat Penanggung jawab
dituangkan dalam klinik, yang dapat
bentuk SK atau pada dituangkan dalam
pola ketenagaan bentuk SK atau pada
pola ketenagaan
Uraian tugas Uraian tugas
Penanggung jawab Penanggung jawab
klinik klinik
Dokumen profil Dokumen profil
kepegawaian dan kepegawaian dan
persyaratan persyaratan
Penanggung jawab Penanggung jawab
klinik Kesesuaian profil klinik Kesesuaian profil
kepegawaian kepegawaian
Penanggung jawab Penanggung jawab
klinik dengan klinik dengan
persyaratan persyaratan

Bukti analisis
kebutuhan tenaga

Regulasi tentang
Persyaratan kompetensi
untuk tiap jenis tenaga
yang ada: bisa
dituangkan dalam
bentuk SK, dalam
uraian jabatan, atau
dalam pola ketenagaan
bagaimana rencana
pemenuhan kebutuhan
Hasil evaluasi tenaga
pemenuhan kebutuhan
tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut
Uraian tugas untuk tiap
tenaga yang ada (uraian
tugas untuk tiap
karyawan by name)

Kelengkapan surat izin

sesuai yang
dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam file
kepegawaian
Stuktur organisasi
klinik yang ditetapkan
oleh Pemilik

SK Kepala klinik
tentang penetapan
Penanggung jawab tiap
jabatan pada struktur
Sebagai lampiran SK amati proses bagaimana proses
Kepala klinik tentang koordinasi antar unit koordinasi dan
penetapan penanggung kerja selama komunikasi
jawab, diatur alur pelaksanaan survei dilaksanakan di klinik
pertanggung jawaban
dan pelaporan, dan
mekanisme
pengarahan,
komunikasi dan
koordinasi antar posisi
dalam struktur dan
antara penanggung
jawab dengan
pelaksana, lengkapi
dengan SOP

Uraian jabatan mulai

dari Kepala klinik, para
Penanggung jawab,
pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan
fungsional yang ada.
Uraian jabatan tsb
berisi: tugas,
wewenang, dan
tanggung jawab
 Bukti pelaksanaan wawancara pada
sosialisasi uraian tugas, beberapa petugas ttg
bukti pelaksanaan pemahaman thd uraian
penjelasan uraian tugas tugas
kepada karyawan baru

Bukti evaluasi terhadap

pelaksanaan uraian
tugas

Bukti pertemuan dan apakah pernah

hasil kajian terhadap dilakukan pertemuan
struktur organisasi kajian thd struktur
klinik organisasi, kapan
dilakukan, dan
bagaimana
proses/mekanismenya

Bukti tindak lanjut

kajian struktur
organisasi

Persyaratan kompetensi
para pimpinan klinik,
Penanggung jawab dan
Pelaksana kegiatan
yang merupakan bagian
dari uraian tugas atau
dituangkan dalam SK
Kepala klinik atau pola
ketenaggan

Rencana pengembangan
kompetensi

Pola ketenagaan,
pemetaan kompetensi
 Kelengkapan file
kepegawaian untuk
semua pegawai di
klinik yang update

Bukti pelaksanaan
rencana pengembangan
kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan,
dsb)

Bukti evaluasi dan

tindak lanjut terhadap
penerapan hasil
pelatihan

SK Pimpinan klinik
tentang kewajiban
mengikuti program
orientasi bagi Pimpinan
klinik, Penanggung
jawab program dan
pelaksana kegiatan
yang baru.

Kerangka acuan bukti pelaksanaan wawancara pada

program orientasi, program orientasi karyawan baru ttg
pelaksanaan program
orientasi

Bukti sertifikat dukungan Pimpinan

mengikuti seminar, klinik dalam
pendidikan, dan memberikan
pelatihan kesempatan pada
karyawan untuk
peningkatan
kompetensi

SK Pimpinan klinik Bukti pelaksanaan
tentang visi, misi, lokakarya pembahasan
tujuan dan tata nilai visi, misi, tujuan, dan
klinik tata nilai f
SOP tentang sosialisasi Bukti pelaksanaan
visi, misi, tujuan dan sosialisasi visi, misi,
tata nilai klinik tujuan, dan tata nilai,
flyer, brosur yang berisi
visi, misi, tujuan dan
tata nilai
wawancara pada
karyawan ttg proses
penyusunan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai
pemahaman staf
terhadap tata nilai dan
tujuan klinik

SOP tentang pernahkan dilakukan

peninjauan kembali tata Bukti pelaksanaan tinjauan ulang, kapan,
nilai dan tujuan klinik peninjauan ulang tata dan bagaimana
nilai dan tujuan mekanismenya
penyelenggaraan
program dan pelayanan

Kebijakan, panduan, Bukti pelaksanaan bagaimana melakukan

dan SOP tentang penilaian kinerja yang penilaian kinerja
penilaian kinerja dikaitkan dengan visi, apakah sejalan dengan
(tahunan) yang misi, tujuan dan tata visi, misi, tujuan, dan
menjelaskan nilai Catatan:Form tata nilai klinik
dilakukannya penilaian penilaian kinerja dapat
kesesuaian pencapaian juga ditambahkan
kinerja klinik terhadap kolom capaian kinerja
visi, misi, tujuan, tata dan kesesuaian thd visi,
nilai klinik thd misi, thd tujuan,
dan thd tata nilai

bukti pelaksanaan bagaimana pengarahan

pengarahan oleh dilakukan oleh
Kebijakan yang Pimpinan klinik dan pimpinan terhadap anak
mewajibkan penanggung jawab buah
dilaksanakan
pengarahan, panduan
dan SOP pengarahan
oleh Pimpinan klinik
maupun oleh
Penanggung jawab
program dalam
Kebijakan, panduan, bukti pelaksanaan Bagaimaana proses
SOP monitoring kinerja monitoring dan evaluasi monitoring kinerja
dan evaluasi kinerja kinerja sesuai dengan dilakukan
SOP yang disusun
SK ttg Struktur bukti penilaian/kajian
organisasi efektivitas struktur
yang ada, dan tindak
lanjutnya

Bukti pencatatan dan

Kebijakan, panduan,
pelaporan.
dan SOP pencatatan
dan pelaporan.

Rencana operasional Proses penyusunan

tahunan klinik rencana operasional,
bagaimana
menyesuaikan
rencana operasional
dengan visi, misi dan
tujuan yang
ditetapkan oleh klinik

Rencana operasional Bagaimana hasil

tahunan klinik penilaian kinerja
digunakan dalam
penyusunan rencana
operasional

Rencana operasional Proses penganggaran

tahunan klinik yang dalam penyusunan
memuat kegiatan dan rencana operasional
rencana anggaran

Hasil identifikasi pihak-

pihak terkait dalam
penyelenggaran
program dan kegiatan
klinik

SK penetapan peran Bukti identifikasi peran

masing-masing pihak masing-masing pihak
yang terkait terkait
bagaimana pelaksanaan
pembinaan, koordinasi
dan komunikasi dengan
Bukti pelaksanaan pihak terkait
koordinasi, pembinaan
dan komunikasi
 Bukti evaluasi thd
peran pihak terkait
dalam pelaksanaan
penyelenggaraan
pelayanan

Panduan mutu klinik

Pedoman dan panduan

kerja penyelenggaraan
pelayanan

SOP pelaksanaan
kegiatan-kegiatan
pelayanan baik
manajemen maupun
pelayanan klinis

Kebijakan, Pedoman,
dan SOP pengendalian
dokumen dan SOP
pengendalian rekaman
bukti pelaksanaan Bagaimana proses
Panduan penyusunan penyusunan pedoman penyusunan
pedoman, panduan, dan SOP sesuai dengan pedoman/panduan dan
kerangka acuan, dan prosedur yang disusun SOP
SOP
(panduan/pedoman tata
naskah)

Kebijakan Pimpinan
klinik tentang
komunikasi internal.

SOP komunikasi
internal
Dokumentasi
pelaksanaan
komunikasi internal dan
bahasan yang dibahas
 Bukti
pendokumentasian
pelaksanaan
komunikasi internal.

Bukti tindak lanjut

rekomendasi hasil
komunikasi internal.

Hasil kajian dampak

kegiatan klinik terhadap
lingkungan dan tindak
lanjutnya (lihat ada
tidak register risiko dan
bagaimana isinya)
Kebijakan Pimpinan
klinik tentang
penerapan pengelolaan
risiko akibat
penyelenggaraan upaya
klinik. Panduan
manajemen risiko.

Hasil kajian dan tindak apakah pernah terjadi

lanjut terhadap kejadian akibat
ganggung/dampak penyelenggaraan
negatif thd lingkungan pelayanan yang
dan pencegahannya, berdampak negatif pada
yang dituangkan dalam lingkungan atau
register risiko. Bukti masyarakat ?
dokumentasi jika terjadi Bagaimana analisis dan
kejadian yang tindak lanjutnya
berdampak negatif
terhadap lingkungan
atau masyarakat
dilakukan analisis dan
tindak lanjut (register
risiko)
SK, Panduan, SOP Bukti-bukti
monitoring kinerja pelaksanaan monitoring
kinerja sesuai dengan
panduan dan SOP yang
disusun:

SK Kepala klinik Bukti pelaksanaan

tentang penetapan monitoring
indikator prioritas menggunakan indikator
untuk monitoring dan yang ditetapkan
menilai kinerja

SK Pimpinan klinik bukti pelaksanaan bagaimana mekanisme

tentang penetapan monitoring dan tindak montioring kinerja
indikator (prioritas) lanjutnya baik oleh dilakukan di klinik
untuk monitoring dan Pimpinan klinik untuk monitoring
menilai kinerja. maupun para penyelenggaraan
penanggung jawab, pelayanan
dengan menggunakan
indikator yang
ditetapkan

Kebijakan untuk Bukti perubahan

melakukan revisi rencana operasional
rencana operasional (jika diperlukan)

SK, Panduan, SOP Bukti pelaksanaan

penilaian kinerja penilaian kinerja Bukti
pelaksanaan perbaikan
berdasarkan evaluasi
kinerja

Bukti tindak lanjut

penilaian dalam bentuk
perbaikan kinerja
SK tentang indikator- Bukti pengumpulan
indikator yang data indicator kinerja
digunakan untuk
penilaian kinerja

bukti pelaksanaan
monitoring dan
penilaian kinerja dan
hasilnya

Bukti tindak lanjutnya

Bukti pelaksanaan
pertemuan perencanaan
untuk penyusunan
program dan anggaran.
Bukti keterlibatan
pemangku jabatan dan
pelaksanan dalam
monitoring dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan anggaran

SK dan uraian tugas

dan tanggung jawab
pengelola keuangan
Panduan penggunaan
anggaran.

Panduan pembukuan Bukti pelaksanaan

anggaran. pembukuan
SOP audit penilaian Bukti pelaksanaan audit
kinerja pengelola penilaian kinerja
keuangan. pengelola keuangan

Hasil audit kinerja

keuangan.
SK penetapan dan
uraian tugas dan
tanggung jawab
pengelola keuangan.

SK dan uraian tugas

dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
Panduan pengelolaan Bukti pengelolaan
keuangan, dokumen keuangan. Bukti
rencana anggaran, pemeriksaan/audit
dokumen proses keuangan yang
pengelolaan keuangan. dilakukan oleh Kepala
klinik (yang juga
menyatakan
kesesuaian/ketidak
sesuaian thd
panduan/standar)

Dokumen laporan dan

pertanggungjawaban
keuangan.

Bukti pelaksanaan dan

tindak lanjut audit
keuangan

Bagaimana proses
SK Pimpinan klinik pengelolaan data dan
tentang jenis data dan informasi di klinik
informasi yang perlu
disediakan di klinik
Panduan pengelolaan
data/informasi, SOP
pengelolaan data dan
informasi: SOP
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving (pencarian
kembali) data.

SOP analisis data.

SOP pelaporan dan
distribusi informasi

Bukti evaluasi dan

tindak lanjut (kinerja)
pengelolaann data dan
informasi.

SK Pimpinan klinik
tentang hak dan
kewajiban sasaran
program dan pasien
pengguna pelayanan
klinik.
Brosur, leaflet, poster
ttg hak dan kewajiban
sasaran program dan
pasien/pengguna jasa
klinik. Bukti
pelaksanaan sosialisasi
dan pemahaman
karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna
Kebijakan yang
menyatakan kewajiban
karyawan klinik untuk
memberikan pelayanan
dengan memperhatikan
hak dan kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan
perhatian terhadap hak
dan kewajiban
pengguna, misalnya
hak akan privasi, hak
untuk dijaga
kerahasiaan

SK Pimpinan klinik Bukti pertemuan untuk

dan kesepakatan menyusun dan
tentang peraturan menyepakati peraturan
internal yang berisi internal
peraturan bagi
karyawan dalam
pelaksanaan Upaya
klinik dan kegiatan
pelayanan di klinik.

Dalam notulen rapat

dapat dibukti bahwa
dalam pembahasan
peraturan internal
karyawan
mempertimbangkan
visi, misi, tata nilai dan
tujuan klinik

SK Penetapan
Pengelola Kontrak
Kerja
SK, Panduan, SOP
tentang proses Dokumen
penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja
kontrak/PKS sama dengan pihak
ketiga.
Lakukan pemeriksaan
thd dokumen kontrak
apakah memenuhi apa
yang diminta pada EP
3

Dokumen kontrak/PKS Cek dalam dokumen

kontrak kejelasan
Kejelasan indikator dan standar/indikator
standar kinerja pada kinerja pihak ketiga
dokumen kontrak.

Bukti pelaksanaan
monitoringdan evaluasi
kinerja pihak ketiga

Bukti tindak lanjut hasil

monitoring dan evaluasi
kinerja pihak ketiga

SK dan uraian tugas

dan tanggung jawab
pengelola barang.
Daftar inventaris
sarana dan peralatan
 pemeriksaan fasilitas
ke seluruh unit
pelayanan di klinik
Program pemeliharaan
dan bukti pelaksanaan
program pemeliharaan
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas
program pemeliharaan ke seluruh unit
pelayanan di klinik

Ketersediaan tempat, pemeriksaan fasilitas

dan pemenuhan ke seluruh unit
persyaratan pelayanan di klinik
penyimpanan

Program kerja pemeriksaan fasilitas

kebersihan lingkungan ke seluruh unit
klinik pelayanan di klinik
Bukti pelaksanaan pemeriksaan fasilitas proses penanganan
kebersihan lingkungan ke seluruh unit tumpahan dan B3
klinik pelayanan di klinik

Program kerja pemeriksaan proses pemeliharaan

pemeliharaan kendaraan, terutama kendaraan
kendaraan ambulans dan
puskesling

Bukti pelaksanaan
pemeliharaan
kendaraan

Dokumen pencatatan
dan pelaporan barang
inventaris.

0.00%
SIMULASI REKOMENDASI
Sampling simulasi pemeliharaan
peralatan misal dental unit,
peralatan lab, dsb
mintalah beberapa karyawan
untuk mensimulasikan tindakan
mereka ketika melaksanakan
kegiatan pelayanan yang
memperhatikan hak
pasien/pengguna

tanyakan pada
pasien/masyarakat tentang
pemahaman mereka ttentang
hak dan kewajiban mereka
simulasi pelaksanaan
kebersihan, terutama pada
penanganan tumpahan cairan
tubuh atau B3

simulasi pemeliharaan
kendaraan terutama ambulans
dan puskesling, cek
kelengkapan peralatan, cek
fungsi kendaraan ambulans
yang siap pakai