SELF ASSESSMENT (TERPENUHI: 10, TERPENUHI SEBAGIAN: 5, TIDAK TERPENUHI: 0)

Nama Klinik :

Tata Kelola Klinik 1: Pengorganisasian Klinik

1.Tersedia visi, misi dan tujuan klinik yang ditetapkan pihak yang berwenang (R, D, W)
2.Tersedia struktur organisasi klinik yang ditetapkan oleh pejabat berwenang (R, D, W)
3.Tersedia uraian tugas, tanggung jawab, wewenang yang ditetapkan. (R, D, W)
Tata Kelola Klinik 2: Tata Kelola Sumber Daya Manusia
1.Pemenuhan kebutuhan tenaga dilakukan sesuai dengan kebutuhan layanan yang mengacu pada ket
2.Tersedia ketenagaan dengan jumlah dan jenis sesuai kebutuhan layanan (D,W)
3.Tersedia file kepegawaian seluruh SDM yang diperbaharui secara berkala. (D,W)
4.Kinerja SDM dievaluasi secara berkala (D,W)
Tata Kelola Klinik 3: Tata Kelola Fasilitas dan Keselamatan
1.Tersedia bukti perizinan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku (D)
2.Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam tata kelola fasilitas dan keamanannya (R)
3.Ada program manajemen fasilitas yang meliputi a) sampai g) (D)
a) Keselamatan dan keamanan, b) Bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbah B3, c) Penanggula
sarana sanitasi, g) Sampah domestik dan air limbah
4.Tersedia daftar inventaris dan bukti pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik (D, O)
5.Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan dan pengawasan akses keluar masuk fasyankes (D,O)
6.Tersedia bukti pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbah B3 sesuai peraturan per
7.Tersedia bukti pengelolaan sampah domestik serta pengelolaan air limbah sesuai peraturan perunda
8.Tersedia alat pemadam api ringan dan bukti pemeliharaan APAR. (D,O)
9.Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi yang jelas (O).
10.Tersedia bukti larangan merokok (R, D, O).
11.Tersedia daftar inventaris, bukti pemeliharaan dan bukti kalibrasi peralatan medis dan bukti izin Bap
Tata Kelola Klinik 4: Tata Kelola Kerja Sama
1. Ada dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama yang jelas (D)
2. Dokumen kontrak memiliki indikator kinerja pihak yang melakukan kerjasama (D)
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut terhadap pemenuhan indikator kinerja yang terc
Tata Kelola Klinik 5: Pengaduan dan Tindak Lanjut

Standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 1: Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamata
1. Penanggung Jawab Klinik Menetapkan Koordinator atau penanggung jawab program mutu (D)
2. Ada indikator mutu layanan yang diukur, dievaluasi, analisa dan tindak lanjut serta dilaporkan kepad
3. Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan dilakukan investigasi sesuai dengan ketentuan (D,W)
Standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 2: Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien
1. Tersedia bukti identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat d
2. Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi efektif yang didokumentasikan di rekam medik pasien (D)
3. Tersedia bukti pelaksanaan serah terima pasien antar shift/unit (D)
4. Tersedia bukti pengelolaan keamanan obat resiko tinggi (O)
5. Penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten oleh pemberi layanan yang akan melakuka
6. Tersedia bukti pelaksanaan Surgical Safety Checklist yang didokumentasikan di rekam medis pasien
7. Ada bukti penerapan kebersihan tangan sesuai ketentuan WHO pada staf (W,S)
8. Ada media informasi penerapan kebersihan tangan sesuai ketentuan WHO (D,O)
9. Tersedia fasilitas kebersihan tangan (O)
10. Ada prosedur yang ditetapkan klinik dalam mencegah pasien cedera karena jatuh (R)
11. Ada bukti implementasi langkah-langkah pencegahan pasien jatuh (D,W,O)
Standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 3: Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien
1. Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur kewaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi di klin
2. Stap klinik memahami kebijakan dan prosedur kaspadaan standar dan kewaspadaan transmisi (W,S
3. Ada petugas yang kompeten yang bertanggung jawab memantau dan mengevaluasi implementasi P
4. Tersedia bukti pelaksanaan kebersihan tangan pada staf klinik sesuai standar PPI (D,O)
5. Tersedia bukti penanggung jawab APD sesuai standar PPI (D,O)
6. Tersedia bukti pelaksanaan keamanan pangan (D,O)
7. Tersedia bukti pelaksanaan Dekontaminasi dan sterilisasi peralatan perawatan pasien sesuai standa
8. Tersedia bukti Pengelolaan limbah sesuai standar PPI (D,O)
9. Tersedia bukti Penatalaksanaan linen sesuai standar PPI (D,O)
10. Tersedia bukti Pemeriksaan Kesehatan karyawan secara berkala (D,O)
11. Tersedia bukti Penerapan Etika batuk dan bersin (D,O)
12. Tersedia bukti Pelaksanaan Praktik menyuntik yang aman (D,O)
13. Tersedia bukti pelaksanaan Praktik lumbal pungsi yang aman (jika ada di klinik utama) (D,O)
14. Tersedia bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI di klinik (D)

Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan 1: Hak pasien dan keluarga

1. Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak & kewajiban pasien (D,O)
2. Tersedia bukti petugas menjelaskan tentang hak & kewajiban pasien beserta keluarganya (D,W)
3. Pasien mengerti & memahami hak dan kewajibannya (D,W)
4. Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus atau dalam kondisi khusus (W,O)
5. Tersedia petugas, media atau tempat untuk menyampaikan keluhan pelayanan bagi pasien atau kelu
6. Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan dikomunikasikan dengan pasien & keluarga (D,W,O)
7. Ada dokumentasi pengaduan & tindak lanjut yang telah dilakukan (D,W)
Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan 2: Klinik Melibatkan Pasien dan Keluarga Dalam Pro
1. Ada bukti pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran dan terdokumentasi di rekam medik pasien
2. Pasien atau keluarga mengetahui rencana asuhan, diagnostik dan kemungkinan hasil asuhan yang d
Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan 3: Penerimaan Pasien Klinik
1. Ada prosedur pendaftaran yang ditetapkan (D)
2. Ada bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai regulasi yang ditetapkan (W,O)
3. Ada prosedur skrining yang ditetapkan (D)
4. Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai regulasi yang ditetapkan (W,O)
Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan 4: Pengkajian Pasien
1. Kajian
2. Ada bukti
awaldilakukan
sekurangkajian pasienmemuat
kurangnya oleh PPA dalam
data penetapan
a) sampai diagnosis yang dituangkan ke dalam r
e) (D)
a. Status fisik b. Psikososial-spiritual c. Riwayat kesehatan pasien d. Riwayat penggunaan obat e. Stat
3. Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT dan terdokumentasi di Rekam Medik (D)
Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan 5: Rencana Asuhan dan Pelaksanaan
1. Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan terdokumentasi di rekam medik pasien (D)
2. Ada bukti pelaksanaan asuhan dan terdokumentasi di rekam medik pasien (D)
3. Ada bukti rencana asuhan dievaluasi secara berkala oleh pemberi asuhan (D)
Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan 6: Pelayanan Promotif dan Preventif
1. Ada pelayanan promotif dan preventif yang dilakukan secara berkala (D,W).
2. Ada bukti pelaksanaan dan laporan pelaksanaan program promotif dan preventif (D)
Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan 7: Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Penyediaan P
1. Ada pelayanan pasien risiko tinggi pada klinik (D)
2. Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi se
Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan 8: Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Penyediaan P
1. Klinik menetapkan prosedur pelayanan anestesi dan bedah sesuai kebutuhan. (R)
2. Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten sesuai dengan peratura
3. Jenis, dosis dan teknik anestesi dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestes
4. Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah
5. Ada bukti pelaksanaan kajian pra anestesi (D)
6. Ada bukti pemantauan dan evaluasi paska anestesi dan bedah (D)
Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan 9: Pelayanan Gizi
1. Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang berkompeten sesuai dengan aturan perundangan (D)
2. Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi
3. Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan di dokumentasikan
4. Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan keamanan atau kebers
Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan 10: Pemulangan dan Tindak Lanjut Perawatan
1. Dokter melaksanakan pemulangan dan menyusun rencana tindak lanjut sesuai dengan rencana yan
2. Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam rekam medis. (D,O,W)
3. Ada bukti pemberian informasi kepada pasien saat pulang (D,W)
Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan 11: Pelayanan Rujukan
1. Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien (R)
2. Klinik yang merujuk pasien memastikan bahwa fasyankes yang dituju dapat memenuhi kebutuhan pa
3. Pasien/ keluarga memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan b
4. Ada sarana transportasi rujukan yang memenuhi syarat (khusus klinik yang menyelenggarakan pela
5. Ada daftar jejaring rujukan klinik (D)
Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan 12: Penyelenggaraan Rekam Medis
1. Ada bukti penyelenggaraan rekam medis (D)
2. Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) (D)
3. Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan pemusnahan rekam medis (R)
4. Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam medis pasien (D,O)
Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan 13: Pelayanan Laboratorium
1. Ada penetapan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan (R).
2. Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium sesuai perundangundangan yang berlaku
3. Klinik menetapkan rentang nilai normal untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan (D)
4. Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapka
5. Ada prosedur pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut hasil laboratorium kritis (D,W)
6. Ada prosedur rujukan spesimen dan/ atau pengguna layanan, jika pemeriksaan laboratorium tidak da
7. Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) sec
Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan 14: Pelayanan Radiologi Diagnostik
1. Klinik menerapkan prosedur pelayanan radio diagnostik (D)
2. Ada bukti pelayanan radiologi sesuai dengan prosedur yang ada termasuk kepatuhan terhadap man
Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan 15: Pelayanan Kefarmasian
1. Tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh tenaga k
2. Tersedia daftar formularium obat klinik (D)
3. Ada kebijakan dan atau prosedur pengadaan obat sesuai dengan regulasi (D)
4. Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap pelayanan
5. Tersedia bukti pemberian informasi obat dan konseling oleh Apoteker.(D,O)
6. Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada pelayanan rawat inap sesuai dengan peraturan perundang-und
7. Tersedia obat emergensi pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi kebu
8. Tersedia bukti penyimpanan dan pelaporan obat narkotika serta psikotropika sesuai dengan regulas
9. Tersedia bukti penyimpanan obat termasuk obat high alert yang baik, benar dan aman sesuai regula
10. Tersedia kebijakan dan atau prosedur penanganan obat kadaluarsa/ rusak (D,W)
11. Terdapat pencatatan dan pelaporan MESO/ Monitoring Efek Samping Obat (D,W)
12. Ada kebijakan dan atau prosedur pemantauan dan pelaporan medication error (D,W)
13. Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker, sebagai penanggung jawab pelayanan kefarmasian, ada b

Hasil Self Assestment

Tata Kelola Klinik
Standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan
10
10
10

10
10
10
10

10
10

10
10
10
10
10
10
10
10
10

10
10
10

10
10
10

10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10

10
10
10
10
10
10
10

10
10

10
10
10
10

10
10
10

10
10
10

10
10

10
10

10
10
10
10
10
10

10
10
10
10

10
10
10

10
10
10
10
10

10
10
10
10

10
10
10
10
10
10
10

10
10

10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
 10
10

100%
100%
100%