Instrumen Akreditasi Klinik Agt 2017

Bab I.
Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Persyaratan umum klinik

Standar :
1.1. Kegiatan Pengelolaan
1.1. Persyaratan pendirian dan perijinan klinik
Klinik harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan dan ketenagaan
Persyaratan lokasi:
Kriteria :
1.1.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan antar
pengelola. Lokasi pendirian klinik harus sesuai dengan tata ruang daerah
Maksud dan Tujuan :

v Pendirian Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer perlu memperhatikan tata ruang daerah dan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan
dengan jumlah penduduk.
vAnalisis yang mempertimbangan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana strategik Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer atau rencana pembangunan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Skor

Sasaran Materi Telusur
Kesehatan sebagai acuan
1. Dilakukan analisis terhadap Pimpinan Klinik Persiapan Pendirian Dokumen hasil analisis
pendirian Fasilitas Pelayanan terhadap pendirian fasilitas 0
Kesehatan Primer yang 5
mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk 10
dan ketersediaan pelayanan 0
kesehatan
2. Pendirian Fasilitas Pelayanan Pimpinan Klinik Pertimbangan Dokumen hasil analisis 0
Kesehatan Primer dalam pendirian terhadap pendirian fasilitas 5
mempertimbangkan tata ruang
daerah 10 5
3. Pendirian Klinik Pimpinan Klinik Pertimbangan Dokumen hasil analisis
mempertimbangkan rasio jumlah dalam pendirian terhadap pendirian fasilitas
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan 5
4. Klinik memiliki perijinan yang Perijinan Klinik
0
berlaku
5
10
10
≥ 80% terpenuhi
Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Kriteria : 1.1.2. Bangunan Klinik bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan
lingkungan sehat.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Klinik terhadap lingkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian Klinik perlu didirikan di
atas bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.
v Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Skor
1. Klinik diselenggarakan di atas Observasi Kondisi bangunan Gambar struktur Bagunan 0
bangunan yang permanen. bangunan & Perhitungan 5
10 10
2. Klinik tidak bergabung dengan Observasi Apakah klinik sda
tempat tinggal atau unit kerja yang bangunan bergabung dengan
lain. tempat tinggal atau 0
unit kerja yang 5
tidak ada kaitan
dengan klinis 10
0
3. Bangunan Klinik memenuhi Observasi Kesesuaian Persyaratan Kesling
persyaratan lingkungan yang sehat. bangunan bangunan dengan 0
persyaratan 5
bangunan klinik dan
lingkungan sehat 10
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
1.1.3. Bangunan Klinik memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan
pelayanan kesehatan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

v Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Klinik.
v Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran/ruang tunggu, ruang konsultasi doker, ruang administrasi, ruang tindakan, ruang farmasi, kamar
mandi/WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
v Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga pasien untuk
akses yang mudah termasuk memberi kemudahan pada penyandang cacat, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan
bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
1.Ketersediaan ruangan memenuhi Observasi Ketersediaan SK Penetapan pelayanan
persyaratan minimal dan kebutuhan bangunan ruangan minimal 0
pelayanan seperti pada maksud 5
dan tujuan
10
10
2. Tata ruang memperhatikan akses, Pimpinan Klinik tata ruang klinik , Hasil evaluasi akses,
keamanan, dan kenyamanan dan observasi kesesuaian dengan kenyamanan dan
kebutuhan, dan keamanan
memenuhi 0
persyaratan 5
keamanan
10
10
3. Pengaturan ruang mengakomodasi Pimpinan Klinik Kepedulian SK atau SPO yang
kepentingan penyandang cacat, dan observasi terhadap orang- menunjukkan kepedulian
anak-anak, dan orang usia lanjut orang yang pada pasien yang
membutuhkan memerlukan bantuan
bantuan khusus khusus 0
5
10
5
≥ 80% terpenuhi
Persyaratan Prasarana Klinik
Kriteria : 1.1.4. Prasarana klinik tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan
sesuai dengan pelayanan yang disediakan
Maksud dan Tujuan :

v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus dilengkapi dengan prasarana
klinis yang dipersyaratkan
v Prasarana klinis tersebut meliputi: instalasi air, instalasi listrik, instalasi sirkulasi udara, sarana pengelolaan limbah, pencegahan dan penanggulangan kebakaran,
ambulans untuk klinik rapat inap, dan prasarana lain sesuai dengan kebutuhan.
v Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik
Telusur Dokumen
1. Tersedia prasarana klinik sesuai Observasi Ketersediaan Hasil analisis kebutuhan
kebutuhan bangunan prasarana klinik 0
sebagaiamana 5
dimaksud dalam
maksud dan tujuan 10
5
2. Dilakukan pemeliharaan yang Petugas Penjadualan dan Program kerja & program 0
terjadual terhadap prasarana klinik pemeliharran pelaksanaan pemeliharaan 5
10 10
3. Dilakukan monitoring terhadap Pimpinan Klinik Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
pemeliharaan prasarana klinik dan observasi monitoirng monitoring
5
4. Dilakukan monitoring terhadap Kepala Klinik dan Monitoring buat checklist monitoring
fungsi prasana klinik yang ada Petugas pelaksana pemeliharaan prasarana
pemeliharaan
5
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Klinik dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan 0
terhadap hasil monitoring Petugas pelaksana monitoirng monitoring 5
pemeliharaan
10 5
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
Persyaratan Peralatan Klinik
Kriteria :
1.1.5.Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan
sesuai dengan pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus dilengkapi dengan peralatan
medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan v Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka
peralatan medis dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku
v Peralatan yang memerlukan perijinan harus memiliki ijin yang berlaku
Telusur Dokumen
1. Tersedia peralatan medis dan non Observasi Ketersediaan Daftar inventaris peralatan Standar peralatan
medis sesuai jenis pelayanan yang peralatan medis peralatan medis dan medis dan non medis pelayanan klinik 0
disediakan dan non medis non medis sesuai 5
jenis pelayanan
10
10
2. Dilakukan pemeliharaan yang Petugas Penjadualan dan Jadual dan rekaman
terjadual terhadap peralatan medis pemeliharran pelaksanaan pelaksanaan pemeliharaan 0
dan non medis pemeliharaan peralatan medis dan non 5
peralatan medis dan medis
non medis 10
10
3. Dilakukan monitoring terhadap Kepala Klinik dan Pelaksanaan Bukti pelaksanaan
pemeliharaan peralatan medis dan Petugas pelaksana monitoring terhadap monitoring
non medis pemeliharaan pemeliharaan
peralatan medis dan
non medis
5
4. Dilakukan monitoring terhadap Petugas Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan
fungsi peralatan medis dan non pemeliharran peralatan medis dan monitoring (checklist)
medis. non medis 5
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Kepala Klinik dan Tindak lanjut hasil Laporan hasil
hasil monitoring Petugas monitoring pemelihataan, RTL & TL
pemeliharran hasil pemeliharaan 5
6. Dilakukan kalibrasi untuk perlatan Petugas Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu
medis dan non medis yang perlu pemeliharran kalibrasi peralatan dikalibrasi, Rencana jadual
dikalibrasi kalibrasi Bukti
pelaksanaan kalibrasi
10
7. Peralatan medis dan non medis Kepala Klinik dan Perijinan peralatan Bukti perijinan 0
yang memerlukan ijin memiliki ijin Petugas 5
yang berlaku pemeliharran 5
10
≥ 80% terpenuhi
Ketenagaan Klinik
Standar :
1.2. Persyaratan Ketenagaan Klinik
Klinik harus memenuhi persyaratan ketenagaan yang dipersyaratan dalam peraturan perundangan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan.
Persyaratan Penanggung jawab Klinik

Kriteria :
1.2.1..Penanggung jawab Klinik adalah tenaga medis yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Maksud dan Tujuan :

v Agar Klinik dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.
v Penanggung jawab klinik adalah seorang dokter atau dokter gigi yang dapat merangkap sebagai pelaksana kegiatan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
1. Penanggung jawab Klinik adalah Penanggung jawab Kesesuaian SK Sebagai Penanggung
dokter atau dokter gigi klinik persyaratan sebagai Jawab Klinik, Ijazah 0
penanggung jawab 5
Klinik
10
10
2. Ada kejelasan persyaratan Persyaratan Penanggung Peraturan Perundangan 0
penanggung jawab Klinik jawab Klinik tentang Klinik 5
10 10
3. Ada kejelasan uraian tugas Penanggung jawab Pemahaman Uraian Tugas Penanggung
penanggung jawab Klinik klinik terhadap uraian Jawab/Klinik
tugas 10
4. Terdapat bukti pemenuhan Observasi Pemenuhan SK Pemilik ttg Penunjukan
persyaratan penanggung jawab kesesuaian persyaratan sebagai Penanggung Jawab 0
sesuai dengan yang ditetapkan. persyaratan dengan penanggung Klinik, Ijazah, Sertifikat 5
dokumen jawab/kepala Pelatihan.
10
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
1.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebtuhan dan jenis pelayanan yang disediakan.
Maksud dan Tujuan :

v Agar Klinik dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga dan
diupayakan untuk memenuhi ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.
v Tenaga medis pada Klinik minimal terdiri dari dua dokter dan/atau dokter gigi yang memiliki kompetensi dan pendidikan/pelatihan yang dipersyaratkan
Telusur Dokumen
1. Dilakukan analisis kebutuhan Kepala Klinik Analisis kebutuhan Bukti analisis kebutuhan 0
tenaga sesuai dengan kebutuhan dan tenga sesuai dengan tenaga (Ped. Organisasi) 5
pelayanan yang disediakan jenis pelayanan
10 0
2. Ditetapkan persyaratan Kepala Klinik Persyaratan Persyaratan kompetensi
kompetensi untuk tiap-tiap jenis kompetensi untuk tenaga (Ped. Organisasi)
tenaga yang dibutuhkan tiap jenis tenaga
yang dibutuhkan
0
3. Dilakukan upaya untuk Kepala Klinik Upaya memenuhi Bukti-bukti upaya yang
pemenuhan kebutuhan tenaga sesuai kebutuhan tenaga dilakukan (buat program
dengan yang dipersyaratkan pemenuhan SDI)
5
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk Uraian Tugas setiap tenaga
setiap tenaga yang bekerja pada yang bekerja di Klinik
Klinik (Urgas Staff all) 0
5. Persyaratan perijinan untuk tenga Surat Ijin Tenaga Medis 0
medis dan keperawatan dipenuhi dan Tenaga Keperawatan 5
10 10
200
Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian
Tata kelola Klinik
Standar : 1.3. Kegiatan Pengelolaan

Pengelola Fasilitas Kesehatan menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola kegiatan pelayana klinis sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi fasilitas kesehatan.
Pengorganisasian Fasilitas Kesehatan

Kriteria : 1.3.1.Struktur organisasi pengelola ditetapkan
dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan antar pengelola.
Maksud dan Tujuan :
v Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Fasilitas Kesehatan, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab dan pelaksana akan
melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Kesehatan Dokumen Eksternal sebagai

acuan
1. Ada struktur organisasi yang ditetapkan oleh SK Pemilik ttg struktur organisasi 0 10
Pemilik. Fasyankes 5
10
2. Pimpinan menetapkan Penanggung Jawab pada tiap SK Kepala Fasyankes 0 10
jabatan yang ada pada struktur. 5
10
3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi antar Kepala Fasyankes dan pemangku Alur komunikasi dan SPO komunikasi dan koordinasi 0 0
jabatan yang ada pada struktur. jabatan pada struktur koordinasi 5
10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi

Kriteria : 1.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan

tanggung jawab pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :
v Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan fasilitas kesehatan, penanggung jawab pada tiap jabatan dan pelaksana kegiatan pelayanan akan dapat melakukan pekerjaan dengan tepat,
efektif dan efisien.

acuan
1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan Uraian tugas Kepala dan masing- 0 10
yang berkait dengan struktur organisasi fasilitas masing pemangku jabatan 5
kesehatan
10
2. Pimpinan fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan, Kepala Fasyankes dan pemangku Pemahaman terhadap 0 5
dan karyawan memahami tugas, tanggung jawab dan jabatan pada struktur uraian tugas 5
peran dalam penyelenggaraan kegiatan pelayanan di
fasilitas kesehatan. 10
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian Kepala Fasyankes dan pemangku Evaluasi pelaksanaan Bukti evaluasi 0 0
tugas. jabatan pada struktur uraian tugas 5
10

Kriteria : 1.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang
secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Maksud dan Tujuan :
v Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.

acuan
1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Kepala Fasyankes dan pemangku Pelaksanaan kajian Bukti kajian 0 0
fasilitas kesehatan secara periodik jabatan pada struktur 5
10
2. Hasil kajian ditindak lanjuti dengan Kepala Fasyankes dan pemangku Tindak lanjut kajian Bukti tindak lanjut kajian 0 0
perubahan/penyempurnaan struktur jabatan pada struktur 5
10

Kriteria : 1.3.4. Pengelola dan pelaksana fasilitas kesehatan
memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan.
Maksud dan Tujuan :

v Kinerja fasilitas kesehatan hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik pengelola, penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan perlu disusun
berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.

acuan
1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi Persyaratan kompetensi untuk 0 10

sebagai Pimpinan Fasilitas Kesehatan, Pemangku Kepala, pemangku jabatan, dan 5
jabatan, dan pelaksana kegiatan pelayanan. pelaksana
10
2. Ada rencana pengembangan pengelola dan Kepala Fasyankes dan pemangku Proses penyusunan Pola ketenagaan, peta 0 0
karyawan sesuai dengan standar kompetensi. jabatan pada struktur rencana kompetensi, rencana 5
pengembangan pengembangan kompetensi
kompetensi 10
karyawan
3. Ada pola ketenagaan yang disusun berdasarkan Pola ketenagaan, peta kompetensi 0 0
kebutuhan. 5
10
4. Ada pemeliharaan catatan/dokumen sesuai dengan Kelengkapan file kepegawaian 0 5
kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan 5
pengalaman.
10
5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil Kepala Fasyankes dan pemangku Pelaksanaan Bukti-bukti pelaksanaan 0 5
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan. jabatan pada struktur pengembangan pengembangan kompetensi 5
kompetensi
10
6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap Kepala Fasyankes dan pemangku Pelaksanaan evaluasi Kebijakan tentang kewajiban 0 0
pengelola dan pelaksana pelayanan. jabatan pada struktur penerapan hasil menindaklanjuti pelatihan yang 5
pelatihan/pendidikan telah diikuti. Bukti evaluasi
penerapan hasil pelatihan 10


Kriteria : 1.3.5.
Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dipersyaratkan untuk
menunjang kinerja pelayanan fasilitas kesehatan
Maksud dan Tujuan :
 Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan maupun pelaksana kegiatan harus mengikuti orientasi dan pelatihan
yang dipersyaratkan.

acuan
1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Fasilitas SK Kepala Fasyankes tentang 0 10
Kesehatan, Pemangku jabatan dan pelaksana yang baru kewajiban mengikuti orientasi 5
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan. bagi karyawan baru
10
2. Ada kegiatan orientasi atau pelatihan bagi karyawan Kepala Fasyankes dan pemangku Pelaksanaan kegiatan Kerangka acuan program 0 10
baru baik Pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan pada struktur dan orientasi orientasi, dan bukti pelaksanaan 5
jabatan, maupun pelaksana pelayanan dan tersedia pelaksana kegiatan orientasi
kurikulum sesuai program. 10
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Fasilitas kesehatan, Kepala Fasyankes, pemangku Peluang mengikuti SPO seminar, pendidikan, 0 10
Pemangku jabatan, maupun pelaksana kegiatan untuk jabatan, dan pelaksana kegiatan seminar, pelatihan 5
mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau pendidikan dan
pelaksanaan di tempat lain. pelatihan 10

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

Pengelolaan Fasilitas Kesehatan
Kriteria : 1.3.6.Pimpinan Fasilitas Kesehatan menetapkan
visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan pelayanan yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna pelayanan dan masyarakat.
Maksud dan Tujuan :

v Kegiatan penyelenggaraan Fasilitas Kesehatan harus dipandu oleh Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan agar mampu memenuhi kebutuhan pengguna pelayanan.
v Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan pelayanan.

acuan
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai yang Kepala Fasyankes Proses penyusunan SK Kepala Fasyankes ttg visi, 0 0
menjadi acuan penyelenggara pelayanan visi, misi, tujuan, tata misi, tata nilai, tujuan 5
nilai
10
2. Ada mekanisme untuk mengkomunika-sikan tata Pelaksana Komunikasi visi, SPO komunikasi visi, misi, tata 0 0
nilai dan tujuan fasilitas kesehatan kepada pelaksana misi, tata nilai, tujuan nilai, tujuan 5
pelayanan, dan pengguna pelayanan
10
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan Kepala Fasyankes, pemangku Peninjauan ulang SPO peninjauan ulang visi, misi, 0 0
tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan jabatan, dan pelaksana visi, misi, tata nilai, tata nilai, tujuan 5
relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna tujuan
pelayanan 10
4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Kepala Fasyankes, pemangku Penilaian kinerja Kebijakan dan SPO penilaian 0 0
fasilitas kesehatan sejalan dengan visi, misi, tujuan dan jabatan, dan pelaksana, dan fasyankes kinerja 5
tata nilai fasilitas kesehatan pelanggan
10

Kriteria : 1.3.7.Pimpinan Fasilitas Kesehatan menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan

pelayanan, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan penggunaan sumber daya.
Maksud dan Tujuan :

v Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk kebijakan lokal,
pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.

acuan
1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Pelaksana Pengarahan dan SPO pengarahan, bukti 0 0
mengarahkan dan mendukung pemangku jabatan dan dukungan pimpinan pelaksanaan pengarahan oleh 5
pelaksana dalam menjalankan tugas dan tanggung atasn
jawab mereka. 10
2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan Pelaksana Pelaksanaan SPO penilaian kinerja, bukti 0 0
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. penilaian kinerja penilaian kinerja 5
10
3. Ada struktur organisasi yang efektif. Kepala fasyankes, pemangku Efektifitas struktur Struktur organisasi, hasil evaluasi 0 10
jabatan, pelaksana yang ada dalam efektivitas struktur yang ada dan 5
pelaksanaan tugas tata hubungan kerja
10
4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang SPO pencatatan dan pelaporan. 0 5
dibakukan. Dokumen pencatatan dan 5
pelaporan
10

Kriteria :
1.3.8. Perencanaan Operasional disusun berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :

v Berdasarkan visi, misi, dan tujuan yang ditetapkan disusun rencana operasional yang akan memandu fasilitas kesehatan dalam menyediakan pelayanan kesehatan dasar yang dibutuhkan oleh masyarakat/pengguna
layanan.

acuan
1. Rencana operasional fasilitas kesehatan yang Kepala fasyankes, pemangku Proses penyusunan Rencana operasional 0 0
disusun sesuai dengan visi, misi, dan tujuan fasilitas jabatan rencana operasional 5
kesehatan
10
2. Rencana operasional disusun berdasarkan hasil Kepala fasyankes, pemangku Apakah penyusunan Rencana operasional dan hasil 0 0
penilaian kinerja pelayanan jabatan rencana operasional penilaian kinerja 5
berdasar hasil
penilaian kinerja 10
3. Rencana operasional tersebut memuat rencana Rencana operasional dan isi dari 0 0
kegiatan dan penganggaran untuk meningkatkan rencana operasional 5
kinerja pelayanan.
10

Kriteria : 1.3.9.
Pimpinan Fasilitas Kesehatan melakukan koordinasi internal dan membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait untuk mencapai keberhasilan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :

 Koordinasi internal dan hubungan kerja dengan pihak eksternal yang terkait diperlukan dalam upaya penyelenggaraan pelayanan klinis dan peningkatan kinerja pelayanan
 Mekanisme komunikasi dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan

acuan
1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Kepala fasyankes Pihak-pihak di luar 0 0
pelayanan fasilitas kesehatan diidentifikasi fasyankes yang 5
terkait dengan
kegiatan fasyankes 10
2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan Daftar pihak di luar fasyankes 0 0

yang terkait dengan pelayanan 5
fasyankes dan peran masing-
3. Dilakukan komunikasi dan koordinasi dengan SPO komunikasi dengan pihak
masing. 0 10 0
pihak-pihak terkait terkait 5
10
4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak Kepala fasyankes, pemangku Evaluasi peran pihak Hasil evaluasi peran pihak terkait 0 0
terkait dalam penyelenggaraan pelayanan klinis jabatan terkait 5
fasilitas kesehatan
10

Kriteria :
1.3.10. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan kegiatan pelayanan fasilitas kesehatan disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan kegiatan Fasilitas Kesehatan dikendalikan.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memastikan bahwa kegiatan dilaksanakan secara konsisten dan reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk penyelenggaraan pelayanan
tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu pelayanan.
v Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.

acuan
1. Ada panduan mutu fasilitas kesehatan Panduan mutu fasyankes 0

5
10
2. Ada pedoman atau panduan kerja Pedoman dan panduan kerja 0
penyelenggaraanpelayanan fasyankes 5
10
3. Ada prosedur pelaksanaan kegiatan pelayanan SPO pelayanan di fasyankes 0

sesuai kebutuhan 5
10
4. Ada prosedur yang jelas untuk pengendalian SPO pengendalian dokumen 0
dokumen dan pengendalian rekaman pelaksanaan 5
kegiatan.
10
5. Ada panduan yang jelas untuk menyusun Panduan penyusunan pedoman, 0
pedoman dan prosedur panduan, kerangka acuan, dan 5
SPO
10

Kriteria :
1.3.11.Komunikasi internal antara pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan pelayann, dilakukan agar program dan kegiatan fasilitas kesehatan dilaksanakan secara efektif dan efisien.
Maksud dan Tujuan :

 Untuk melaksanakan program kegiatan pelayanan secara efektif dan efisien, pimpinan perlu melakukan komunikasi internal dengan pemangku jabatan, pelaksana kegiatan. Komunikasi internal dapat dilakukan
dalam bentuk pertemuan-pertemuan yang diselenggarakan secara periodik maupun sesuai kebutuhan, dan menggunakan media dan tehnologi komunikasi yang tersedia.

acuan
1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi SK Kepala Fasyankes ttg 0
internal di semua tingkat manajemen. komunikasi internal 5
10
2. Ada prosedur komunikasi internal. SPO Komunikasi internal 0
5
10
3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi Kepala fasyankes, pemangku Kegiatan komunikasi Dokumentasi pelaksanaan 0
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam jabatan, pelaksana internal komunikasi internal 5
pelaksanaan program kegiatan fasilitas kesehatan
10
4. Komunikasi internal dilaksanakan dan Dokumentasi pelaksanaan 0

didokumentasikan komunikasi internal 5
10
Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi Bukti tindak lanjut thd 0
hasil komunikasi internal rekomendasi hasil komunikasi 5
internal
10

Kriteria : 1.3.12. Lingkungan kerja dikelola untuk
meminimalkan risiko bagi pengguna pelayanan dan karyawan.
Maksud dan Tujuan :

v Dalam pelaksanaan program dan kegiatan diupayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan
upaya perbaikan dan pencegahan.
v Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan gangguan
lingkungan

acuan
1. Ada kajian dampak kegiatan fasilitas kesehatan SK dan SPO ttg kajian dampak 0
terhadap gangguan/dampak negatif terhadap kegiatan pelayanan thd 5
lingkungan lingkungan
10
2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko Kepala fasyankes, pemangku Pelaksanaan SK tentang penerapan manajemen 0
akibat program dan kegiatan fasilitas kesehatan. jabatan, pelaksana manajemen risiko risiko. Panduan manajemen 5
risiko. Hasil pelaksanaan
manajemen risiko: identifikasi 10
risiko, analisis risiko, penanganan
risiko, pencegahan risiko
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Kepala fasyankes, pemangku Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan bukti tindak 0
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk jabatan, pelaksana lanjut hasil kajian lanjut 5
mencegah terjadinya dampak tersebut. dampak negatif
pelayanan thd 10
lingkungan

Kriteria : 1.3.13.
Pimpinan dan Pemangku jabatan wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan kegiatan fasilitas kesehatan dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.
Maksud dan Tujuan :

v Perubahan rencana operasional dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan pemerintah, kebijakan pemilik, maupun dari hasil monitoring dan pencapaian program kegiatan. Revisi terhadap rencana harus
dilakukan dengan alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja fasilitas kesehatan.

acuan
1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Kepala fasyankes, pemangku Pelaksanaan SPO monitoring kegiatan 0
Pimpinan dan Pemangku jabatan untuk menjamin jabatan, pelaksana monitoring kegiatan fasyankes 5
bahwa pelaksana akan melaksanakan kegiatan sesuai fasyankes
dengan perencanaan operasional. 10
2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan Kepala fasyankes, pemangku Pelaksanaan Daftar Indikator-indikator untuk 0
menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil jabatan, pelaksana monitoring kegiatan monitoring 5
pelayanan. fasyankes dengan
menggunakan 10
indikator yang
ditetapkan
3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring SPO monitoring dan tindak lanjut 0
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik pelayanan fasyankes. Bukti tindak 5
oleh Pimpinan Pimpinan maupun pemangku jabatan lanjut hasil monitoring
10
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap Kepala Fasyankes, pemangku Pelaksanaan revisi SPO revisi rencana operasional 0
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan jabatan rencana operasional 5
hasil monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan. 10
Kriteria :
1.3.14.Pimpinan dan Pemangku jabatan secara teratur melakukan penilaian kinerja pengelolaan dan pelaksanaan program dan kegiatan fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :

v Pimpinan dan Pemangku jabatan mempunyai kewajiban untuk melakukan monitoring dan penilaian terhadap pencapaian kinerja agar program kegiatan dilaksanakan sesuai dengan rencana yang disusun.

acuan
1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK dan SPO tentang penilaian 0
kinerja pelayanan yang dilakukan oleh Pimpinan dan kinerja 5
pemangku jabatan
10
2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Kepala fasyankes, dan pemangku Pelaksnaan penilaian Bukti pelaksanaan penilaian 0
meningkatkan kinerja pelaksanaan program dan jabatan kinerja kinerja dan tindak lanjutnya 5
kegiatan pelayanan
10
3. Pimpinan menetapkan tahapan pencapaian SK dan Daftar indikator-indikator 0
indikator untuk mengukur kinerja fasilitas kesehatan untuk penilaian kinerja 5
sesuai dengan target yang ditetapkan
10
4. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Kepala fasyankes, pemangku Pelaksanaan 0
oleh pimpinan dan pemangku jabatan untuk jabatan monitoring dan 5
mengetahui kemajuan pelaksanaan program kegiatan. penilaian kinerja
serta tindak lanjutnya 10
5. Ada tindak lanjut terhadap hasil penilaian Pelaksana Tindak lanjut Bukti tindak lanjut penilaian 0
kinerja fasilitas kesehatan. monitoring dan kinerja 5
penilaian kinerja
10
Pengelolaan keuangan
Kriteria :
1.3.15.Pimpinan Fasilitas Kesehatan dan Pemangku jabatanmenunjukkan profesionalisme dalam mengelola keuangan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :

v Anggaran yang tersedia di fasilitas kesehatan perlu dikelola dengan baik untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
acuan
1. Pimpinan fasilitas kesehatan mengikutsertakan Kepala Fasyankes, pemangku Keterlibatan dalam SK Kepala Fasyankes dan 0
pemangku jabatan dan pelaksana dalam pengelolaan jabatan penyusunan dan panduan pengelolaan anggaran 5
anggaran fasilitas kesehatan mulai dari perencanaan pengelolaan anggaran
anggaran, penggunaan anggaran maupun monitoring 10
penggunaan anggaran
2. Ada kejelasan tanggung-jawab pengelola keuangan SK dan uraian tugas pengelola 0

fasilitas kesehatan keuangan 5
10
3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran Panduan penggunaan anggaran 0
dalam pelaksanaan program dan kegiatan 5
10
4. Ada kejelasan pembukuan Panduan pembukuan keuangan 0
5
10
5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian SK dan SPO audit penilaian 0
kinerja pengelola keuangan fasilitas kesehatan kinerja pengelola keuangan 5
10
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan Kepala Fasyankes, pengelola Kegiatan audit Bukti penilaian kinerja pengelola 0
keuangan kinerja pengelola keuangan 5
keuangan
10

Kriteria : 1.3.16.
Pengelolaan keuangan fasillitas kesehatan sesuai dengan peraturan yang berlaku
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

acuan
1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan SK dan uraian tugas pengelola 0
keuangan 5
10
2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola SK dan uraian tugas pengelola 0
keuangan. keuangan 5
10
3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, Pengelola keuangan Pelaksanaan Panduan pengelolaan keuangan, 0
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang pengelolaan dokumen rencana anggaran, bukti 5
disusun sesuai dengan rencana operasional keuangan, evaluasi pelaksanaan anggaran
penyusunan rencana 10
anggaran fasyankes,
evaluasi pelaksanaan
anggaran
4. Laporan dan Pertanggung jawaban keuangan Dokumen lapoaran dan 0

dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku pertanggung jawaban keuangan 5
10
5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan Kepala Fasyankes, pengelola Proses audit Bukti pelaksanaan dan tindak 0
dan hasilnya ditindak lanjuti keuangan keuangan dan tindak lanjut audit keuangan 5
lanjutnya
10
Pengelolaan Data dan Informasi
Kriteria : 1.3.17. Harus
tersedia data dan informasi di fasilitas kesehatan yang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan maupun untuk pelaporan ke pemilik dan regulator (Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota).
Maksud dan Tujuan :
v Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan pelayanan perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan keputusan di fasilitas kesehatan
dalam peningkatan pelayanan maupun pelaporan sesuai yang dipersyaratkan oleh regulator.
v Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi, evaluasi dan
pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja program, dan data dan informasi lain yang ditetapkan oleh regulator.

acuan
1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang SK Kepala Fasyankes tentang 0
harus tersedia data dan informasi yang harus 5
tersedia di fasyankes
10
2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan Kepala Fasyankes, penanggung Pengumpulan, SPO pengumpulan, penyimpanan, 0
retriving (pencarian kembali) data jawab data penyimpanan, dan retrieving data 5
retrieving data
10
3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses Kepala Fasyankes, penanggung Analisis data dan SPO analisis data 0
menjadi informasi jawab data informasi 5
10
4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi Kepala fasyankes, pemangku Analisis data dan SPO pelaporan dan distribusi 0
kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak jabatan, pelaksana informasi informasi 5
memperoleh informasi
10
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Bukti evaluasi dan tindak lanjut 0
pengelolaan data dan informasi pengelolaan data dan informasi 5
10

Standar : 1.4. Hak dan Kewajiban Pengguna
Pelayanan
Adanya kejelasan hak dan kewajiban pengguna pelayanan
Kriteria : 1.4.1. Hak dan kewajiban pengguna layanan

ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :

v Keberadaan fasilitas kesehatan dalam mengemban misi dalam menyediakan pelayanan klinis dasar harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana perlu memahami dan memperhatikan hak dan kewajiban
pengguna pelayanan dalam penyelenggaraan pelayanan.

acuan
1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna SK Kepala fasyankes ttg hak dan 0
pelayanan kewajiban pengguna pelayanan 5
10
2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak- Pengguna pelayanan Hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster ttg hak dan 0
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban pengguna pelayanan kewajiban sasaran program dan 5
pengguna pelayanan pasien/pengguna pelayanan
10
3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Pelaksana Sikap dan perilaku SK Kepala Fasyankes dan SPO 0
mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan dalam pelayanan untuk memenuhi hak dan 5
kewajiban pengguna pelayanan. kewajiban pengguna pelayanan
10

Kriteria : 1.4.2. Adanya aturan (code of conduct) yang jelas untuk mengatur perilaku pimpinan Fasilitas kesehatan, Pemangku jabatan dan pelaksana dalam proses penyelenggaraan pelayanan klinis fasilitas
kesehatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas kesehatan.
Maksud dan Tujuan :

v Perlu disusun aturan (code of conduct) yang mengatur perilaku pimpinan fasilitas kesehatan, pemangku jabatan dan pelaksana kegiatan pelayananklinis yang sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan fasilitas
kesehatan.

acuan
1. Ada aturan yang disepakati bersama oleh Kepala fasyankes, pemangku Pelaksanaan aturan SK Kepala Fasyankes dan 0
pimpinan, pemangku jabatan, dan pelaksana kegiatan jabatan, pelaksana ttg perilaku dalam kesepakatan ttg aturan perilaku 5
pelayanan klinis dalam melaksanakan kegiatan pelayanana dalam pemberian pelayanan
pelayanan. 10
2. Aturan tersebut sesuai dengan visi, misi, tata nilai, SK Kepala Fasyankes ttg aturan 0
dan tujuan fasilitas kesehatan. perilaku dalam pemberian 5
pelayanan dan kesesuaian dg visi,
misi, tata nilai dan tujuan 10

Kontrak pihak ketiga
Standar : 1.5. Kontrak pihak ketiga
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan.
Kriteria : 1.5.1. Adanya dokumen kontrak yang jelas

dengan pihak ketiga yang ditanda-tangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :

Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut
dilaksanakan sesuai dengan perjanjian kerjasama dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.

acuan
1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola SK Kepala Fasyankes ttg 0
Kontrak Kerja/Perjanjian Kerja Sama penyelenggaraan kontrak pihak 5
ketiga. SPO kontrak pihak ketiga
( 10
2. Ada dokumen kontrak dan perjanjian kerja sama Dokumen Kontrak (MOU) 0
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku 5
10
3. Dalam dokumen kontrak/perjanjian kerja sama Dokumen Kontrak (MOU) 0
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran 5
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan 10
standar kinerja, masa berlakunya kontrak/perjanjian
kerja sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja


Kriteria : 1.5.2. Kinerja pihak ketiga dalam penyelenggaraan pelayanan
dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan ditindak-lanjuti.
Maksud dan Tujuan :

v Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuai terhadap perjanjian kontrak dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan indikator penilaian yang jelas. Hasil penilaian harus
ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan program kegiatan tercapai secara efektif dan efisien.

acuan
1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada Indikator dan standar kinerja pada 0
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. dokumen kontrak 5
10
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh Kepala Fasyankes, pemangku Monitoring kinerja SK dan SPO ttg monitoring dan 0
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan jabatan pihak ketiga evaluasi kinerja pihak ketiga. 5
indikator dan standar kinerja, Instrumen dan bukti monitoring
10
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan Bukti tindak lanjut hasil 0
evaluasi monitoring dan evaluasi kinerja 5
pihak ketiga
10
Pemeliharaan sarana dan prasarana
Standar : 1.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana
Sarana dan peralatan fasilitas kesehatan harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peraturan yang berlaku
Kriteria : 1.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan

fasilitas kesehatan dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap pakai dan terpelihara dengan baik.
v Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan fasilitas kesehatan.
v Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan program kegiatan fasilitas kesehatan berjalan dengan lancar dan tidak terjadi
hambatan akibat ketidak sediaan sarana dan peralatan yang siap pakai
acuan
1. Ditetapkan penanggung jawab barang inventaris SK dan uraia tugas pengelola 0
barang 5
10
2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan yang Daftar inventaris 0
digunakan di fasilitas kesehatan 5
10
3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan Pengelola barang Pelaksanaan program Program pemeliharaan dan bukti 0
peralatan pemeliharaan pelaksanaan pemeliharaan 5
10
4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan Pengelola barang Pelaksnaan program 0
sesuai program kerja kerja 5
10
5. Ada tempat penyimpanan/gudang sarana dan Pengelola barang Ketersediaan tempat SK dan SPO ttg penyimpanan Aturan ttg pengolaan barang dan 0
peralatan yang memenuhi persyaratan. penyimpanan dan barang termasuk bahan berbahaya bahan berbahaya dan MSDS 5
peralatan yang
memenuhi syarat 10
6. Ada program kerja kebersihan lingkungan di Penanggung jawab kebersihan Pelaksanaan program Program kebersihan fasyankes 0
fasilitas kesehatan kebersihan 5
10
7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan sesuai Penanggung jawab kebersihan Pelaksanaan program Bukti pelaksanaan program 0
dengan program kerja. kebersihan kebersihan 5
10
8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik Penanggung jawab kendaraan Pelaksanaan program Program kerja pemeliharaan 0
roda empat maupun roda dua. kerja pemeliharaan kendaraan 5
kendaraan
10
9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai Penanggung jawab kendaraan Pelaksanaan program 0
program kerja kerja pemeliharaan 5
10
10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris. Dokumen pencataan dan 0
pelaporan barang inventaris 5
10
Bab II. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Standar :
Pendaftaran Pasien.
Proses pendaftaran pasien memenuhi kebutuhan pelanggan dan didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai.
Kriteria : 2.1
pendaftaran dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan pelanggan
Maksud dan Tujuan :
v Klinik perlu memperhatikan kebutuhan pasien dan menyesuaikannya dengan misi dan sumber daya yang tersedia di klinik. Keterangan yang didapat tentang kebutuh
dapat diperoleh pada saat pendaftaran. Jika klinik tidak dapat memenuhi kebutuhan pasien, maka dapat merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi. Keselamatan pas
petugas sudah harus diperhatikan sejak pertama pasien kontak dengan klinik, dengan demikian prosedur pendaftaran sudah mencerminkan penerapan upaya keselamatan
terutama dalam hal identifikasi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Tersedia prosedur SPO pendaftaran

pendaftaran.
2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran

pendaftaran
3. Petugas mengetahui dan Petugas pendaftaran Pemahaman SPO pendaftaran

mengikuti prosedur tersebut prosedur,
pelaksanaan prosedur
4. Pelanggan mengetahui dan Pasien Pemahaman alur
mengikuti alur yang ditetapkan pendaftaran
5. Terdapat cara mengetahui Petugas pendaftaran Pelaksanaan survei SPO untuk menilai kepuasan
bahwa pelanggan puas terhadap pelanggan atau pelanggan, form survei pasien
proses pendaftaran mekanisme lain
(misalnya kotak
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
6. Terdapat tindaklanjut jika kepuasan pelanggan, Hasil survei dan tindak lanjut
pelanggan tidak puas hasil survei survei
pelanggan
7. Keselamatan pelanggan Petugas pendaftaran Pelaksanaan SPO identifikasi pasien

terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
menunjukkan upaya
menjamin
keselamatan/menceg
ah terjadinya
kesalahan
Kriteria : 2
Informasi tentang pendaftaran tersedia dan terdapat dokumentasi tentang informasi tersebut di tempat . pendaftaran
Maksud dan Tujuan :

v Pasien membutuhkan informasi yang jelas di tempat pendaftaran, oleh karena itu informasi pendaftaran harus tersedia dengan jelas yang dapat dengan mudah diakses
dipahami oleh pasien. Penyediaan informasi kepada pasien memperhatikan latar belakang budaya dan bahasa yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Tersedia media informasi Media informasi di tempat

tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian Hasil evaluasi thd
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat penyampaian informasi di
pendaftaran memperoleh pendaftaran tempat pendaftaran
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan
3. Pelanggan dapat memperoleh Pasien, petugas proses pemberian SPO penyampaian informasi,
informasi lain tentang sarana pendaftaran informasi di tempat ketersediaan informasi lain
pelayanan, antara lain: tarif, jenis pendaftaran
pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk klinik
perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian

tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi tentang Pasien, petugas proses pemberian Ketersediaan informasi ttg
kerjasama dengan fasilitas pendaftaran informasi di tempat fasilitas rujukan, MOU dengan
rujukan lain pendaftaran tempat rujukan
6. Tersedia informasi tentang MOU dengan tempat rujukan

bentuk kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain

Kriteria : 2.1
kewajiban pasien, keluarga, dan petugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran.
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik bertanggung jawab atas kebijakan pemberian pelayanan kepada pasien. Pimpinan klinik harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban petugas
keluarganya, serta tanggung jawab klinik sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku. Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memastikan agar selu
bertanggungjawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efektif dan mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memah
tanggungjawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewaji
sebagaimana ditetapkan.
v Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di klinik, yang melibatkan petugas, klinik, pasien dan keluarga. Oleh karena itu, k
prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas klinik yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respon terhadap hak pasien dan keluarga
mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatk
tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses pendaftaran.
Telusur Dokumen
1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd hak- Informasi tentang hak dan UU No 36/2009 tentang kesehatan,
pasien/keluarga diinformasikan hak dan kewajiban kewajiban pasien/keluarga UU No 44/2009 tentang rumah
selama proses pendaftaran pasien sakit
dengan cara dan bahasa yang
dipahami oleh pasien
dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban Petugas pendaftaran Proses pendaftaran

pasien/keluarga diperhatikan pasien, apakah
oleh petugas selama proses memerhatikan hak-
pendaftaran hak pasien
3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan SK dan SPO penyampaian hak
pasien/keluarga dan petugas pendaftaran penyampaian dan kewajiban pasien kepada
memahami hak dan kewajiban informasi ttg hak dan pasien dan petugas, bukti-bukti
masing-masing kewajiban pasien pelaksanaan penyampaian
informasi
4. Pendaftaran dilakukan oleh Persyaratan kompetensi

petugas yang terlatih dengan petugas, pola ketenagaan, dan
memperhatikan hak-hak pasien/ kesesuaian thd persyaratan
keluarga pasien kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang
diikuti
5. Terdapat kriteria petugas yang Persyaratan kompetensi

bertugas di ruang pendaftaran petugas pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SPO pendaftaran

dengan efisien, ramah, dan pendaftaran pasien
responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
7. Terdapat mekanisme Petugas pendaftaran Proses koordinasi SPO koordinasi dan

koordinasi petugas di ruang dan petugas terkait dan komunikasi, komunikasi antara pendaftaran
pendaftaran dengan unit lain/ pelaksanaan dengan unit-unit penunjang
unit terkait agar pasien/keluarga komunikasi dan terkait (misal SPO rapat antar
pasien memperoleh pelayanan koordinasi antar unit unit kerja, SPO transfer
termasuk transfer pasien).
pasien
8. Terdapat upaya Puskemas Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan
memenuhi hak dan kewajiban pendaftaran yang memerhatikan kewajiban pasien baik kepada
pasien/keluarga, dan petugas hak dan kewajiban pasien (misal brosur, leaflet,
dalam proses pemberian pasien/keluarga poster) maupun karyawan
pelayanan di klinik (misal melalui rapat)
Kriteria : 2.
pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan.
Maksud dan Tujuan :

Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses kajian sampai pemulangan. Informasi tentang t
pelayanan yang ada di klinik perlu diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke
yang lebih tinggi dalam upaya menjamin kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak mendaftar, diperiksa sampai dengan menin
tempat pelayanan dan tindak lanjut di rumah jika diperlukan
Telusur Dokumen
1. Tersedia tahapan dan SPO alur pelayanan pasien

prosedur pelayanan klinis yang
dipahami oleh petugas
2. Sejak awal pasien/keluarga Pasien dan petugas Pemberian informasi SPO alur pelayanan pasien
memperoleh informasi dan pendaftaran ttg alur pelayanan
paham terhadap tahapan dan klinis
prosedur pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman ttg
pelayanan di klinik berserta jenis dan jadual pelayanan
jadual pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien dan petugas Proses rujukan ke MOU dengan sarana kesehatan
sarana kesehatan lain untuk klinis sarana kesehatan lain untuk rujukan klinis, rujukan
menjamin kelangsungan diganostik, dan rujukan
pelayanan klinis (rujukan klinis, konsultatif, bukti pelaksanaan
rujukan diagnostik, dan rujuakn rujukan
konsultatif)
Kriteria : 2.1
fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi
Maksud dan Tujuan :

v klinik sering melayani berbagai populasi masyarakat yang diantaranya mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut usia, cacat fisik, bicara dengan berbagai bahasa d
budaya yang berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu diantisipasi
dilakukan upaya untuk mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat pendaftaran. Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dala
memberikan pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Pimpinan dan staf klinik Kepala Fasyankes, Proses identifikasi SK Kepala Fasyankes tentang
mengidentifikasi hambatan petugas hambatan kewajiban mengidentifikasi
bahasa, budaya, kebiasaan, dan hambatan budaya, bahasa,
penghalang yang paling sering kebiasaan dan hambatan lain
terjadi pada masyarakat yang dalam pelayanan. SPO untuk
dilayani mengidentifikasi hambatan
(misal SPO untuk memberikan
angket untuk mengidentifikasi
hambatan, SPO rapat untuk
mengidentifkasi hambatan)
Hasil-hasil identifikasi
hambatan dalam pelayanan
yang dikeluhkan oleh pasien
dan petugas
2. Ada tindak lanjut untuk Petugas pendaftaran Pelaksanaan prosedur Bukti adanya upaya tindak
mengatasi atau membatasi dan pemberi untuk mengatasi lanjut untuk mengatasi
hambatan pada waktu pasien pelayanan hambatan hambatan dalam pelayanan.
membutuhkan pelayanan di
klinik.
3. Tindak lanjut tersebut telah Petugas pendaftaran Pelaksanaan upaya

dilaksanakan dan pemberi untuk mengatasi
pelayanan hambatan dalam
pelayanan
Pengkajian
Standar : 2.2
Kajian awal dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan.
Kriteria : 2.2.1. Pro

awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga.
Maksud dan Tujuan :
v Ketika pasien diterima di klinik untuk memperoleh pelayanan perlu dilakukan kajian awal yang lengkap dalam menetapkan alasan
pasien perlu mendapat pelayanan klinis di klinik. Pada tahap ini, klinik membutuhkan informasi khusus dan prosedur untuk mendapat i
tergantung pada kebutuhan pasien dan jenis pelayanan yang harus diberikan. Kebijakan dan prosedur harus ditetapkan tentang bagaim
proses ini dilaksanakan, informasi apa yang harus dikumpulkan dan didokumentasikan.
v Agar kajian kebutuhan pasien konsisten, klinik menetapkan dalam kebijakan, isi minimal dari kajian yang harus dilaksanakan oleh dokter, bidan dan perawat. Kajian
dilaksanakan oleh setiap disiplin dalam lingkup praktek, profesi, perizinan, undang-undang dan peraturan terkait atau sertifikasi. Hanya mereka yang kompeten dan berwe
melaksanakan kajian. Setiap formulir kajian yang digunakan mencerminkan kebijakan ini.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
Dokumen Eksternal sebagai acuan
1. Terdapat prosedur pengkajian SPO pengkajian awal klinis
awal yang paripurna (meliputi
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan
pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan oleh Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi, pola
tenaga yang kompeten untuk pelayanan medis dan kajian ketenagaan, dan kondisi
melakukan kajian klinis:dokter dan awal keperawatan ketenagaan yang memberikan
perawat pelayanan klinis
3. Pemeriksaan dan diagnosis Dokter, perawat, Observasi proses SPO pelayanan medis, SPO
mengacu pada standar profesi rekam medis penegakan diagnosis asuhan keperawatan
dan standar asuhan dan pemberian
asuhan,
mencocokkan proses
penegakan diagnosis
4. Prosedur pengkajian yang ada Rekam medis Ada tidaknya SPO pelayanan medis
menjamin tidak terjadi pengulangan yang
pengulangan yang tidak perlu tidak perlu

Kriteria : 2.2
kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang ada dalam rekam medis harus mudah diakses
yang bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan kepada pasien, agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan demi menjamin kesinambungan dan
pasien. Rekam medis pasien adalah cataran tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan
v Temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan/tindakan sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluas
v Temuan dan kejian awal juga dapat digunakan untuk membuat keputusan perlunya review/kajian ulang pada situasi yang meragunaknOleh karena itu sangat perlu bah
medis, kajian penunjang medis, kajian keperawatan dan kajian lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik. Hasil kajian ini harus dapat dengan cepat dan mudah dite
kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh petugas yang melayani pasien.
Telusur Dokumen

1. Dilakukan identifikasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO, SPO kajian awal yang memuat
informasi apa saja yang klinis, rekam medis kelengkapan catatan informasi apa saja yang harus
dibutuhkan dalam pengkajian dalam rekam medis diperoleh selama proses
dan harus dicatat dalam rekam pasien pengkajian (tim pelayanan
medis klinis perlu menetapkan
informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam
medis pasien)
2. Informasi tersebut meliputi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO SPO kajian awal yang memuat
informasi yang dibutuhkan untuk klinis, rekam medis informasi apa saja yang harus
kajian medis, kajian diperoleh selama proses
keperawatan, dan kajian lain pengkajian
yang diperlukan
3. Dilakukan koordinasi dengan Petugas pelayanan Pelaksanaan
petugas kesehatan yang lain klinis, rekam medis koordinasi dan
untuk menjamin perolehan dan komunikasi ttg
pemanfaatan informasi tersebut informasi kajian
secara tepat waktu untuk kepada petugas/unit
melayani pasien terkait
Kriteria : 2.2
dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan.
Maksud dan Tujuan :
v Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (emergensi), diidentifikasi dengan proses triase. Bila telah diidentifikasi sebagai keadaan dengan kebutuhan d
mendesak, atau segera , pasien ini secepat mungkin diperiksa dan mendapat asuhan. Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, agar d
ditetapkan diagnosis dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
v Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila klinik tidak dapat menyediakan kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien memerlu
ke pelayanan yang mempunyai kemampuan lebih tinggi.
Telusur Dokumen
1. Petugas Gawat Darurat klinik Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SPO Triase
melaksanakan proses triase gawat darurat triase di unit gawat
untuk memprioritaskan pasien darurat
dengan kebutuhan emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan Kerangka acuan pelatihan
menggunakan kriteria ini. darurat pelatihan petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan
3. Pasien diprioritaskan atas Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan

dasar urgensi kebutuhan. gawat darurat triase di unit gawat
darurat dan
pemilahan pasien
berdasar triase
4. Pasien emergensi diperiksa Pasien dan Petugas Proses stabilisasi SPO rujukan pasien emergensi
dan dibuat stabil terlebih dahulu gawat darurat pasien sebelum (yang memuat proses
sesuai kemampuan klinik dirujuk. Proses stabilisasi, dan memastikan
sebelum dirujuk ke pelayanan komunikasi ke kesiapan tempat rujukan untuk
yang mempunyai kemampuan fasilitas rujukan yang menerima rujukan)
lebih tinggi menjadi tujuan
rujukan
Keputusan Layanan Klinis

Standar : 2.
Layanan Klinis.
Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh petugas kesehatan profesional dan/atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun keputusan layanan klinis
Kriteria : 2.3.1. Te
kesehatan dan/atau tim kesehatan (tim interprofesi) yang profesional melakukan kajian awal untuk menetapkan diagnosis medis dan diagnosis keperawatan
Maksud dan Tujuan :

v Kajian hanya boleh dilakukan oleh tenaga professional yang kompeten. Proses kajian tersebut dapat dilakukan secara individual atau jika diperlukan oleh tim kesehat
profesi yang terdiri dari dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan yang lain sesuai dengan kebutuhan pasien. Kajian awal tersebut memberikan informasi u
- Memahami pelayanan apa yang dicari pasien

- Menetapkan diagnosis awal
- Mengetahui riwayat pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya
- Memilih jenis pelayanan/tindakan yang terbaik bagi pasien serta rencana tindak lanjut dan evaluasi
v Pada keadaan tertentu, jika tenaga kesehatan professional yang kompeten tidak berada di tempat, maka proses kajian dapat didelegasikan kepada petugas kesehatan
kewenangan khusus sesuai persyaratan pelatihan yang ditetapkan oleh pimpinan klinik.
Telusur Dokumen
1. Kajian dilakukan oleh tenaga Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi, pola
kesehatan yang profesional dan kajian oleh tenaga ketenagaan, dan kondisi
kompeten profesional sesuai ketenagaan yang memberikan
persyaratan pelayanan klinis
2. Tersedia tim kesehatan antar Pasien, keluarga Pelaksanaan kajian SPO pembentukan tim
profesi yang profesional untuk pasien, petugas dan penanganan interprofesi bila dibutuhkan
melakukan kajian jika diperlukan pasien secara tim bila (termasuk pelaksanaan
penanganan secara tim diperlukan perawatan kesehatan
masyarakat/home care
3. Terdapat kejelasan proses Petugas pemberi Proses pelaksanaan SPO pendelegasian wewenang
pendelegasian wewenang secara pelayanan pelayanan klinis
tertulis kepada petugas yang klinis:dokter dan sesuai pendelegasian
diberi kewenangan, apabila perawat wewenang
pelayanan tidak dilakukan oleh
tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan yang

kewenangan tersebut telah harus diikuti dan
mengikuti pelatihan yang pemenuhannya untuk tenaga
dipersyaratkan. profesional yang belum
memenuhi persyaratan
kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan
Kriteria : 2.3
peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Maksud dan Tujuan :

v Keputusan diagnosis dan rencana lanyanan/tindakan klinis tergantung pada hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus memperhatikan privasi dari pasien. Oleh ka
proses kajian harus dilakukan pada tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang sesuai dengan standar klinik, berfungsi den
mudah dioperasikan, dan memberikan hasil yang akurat.
v Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar terhadap alat-alat klinis yang digunakan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia peralatan dan tempat Persyaratan peralatan klinis di Standar peralatan klinis di klinik
pemeriksaan yang memadai klinik, Daftar inventaris
untuk melakukan pengkajian peralatan klinis di klinik
awal pasien secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas Petugas pelaksanaan SPO pemeliharaan peralatan

terhadap peralatan di tempat pemeliharaan, pemeliharaan sesuai SPO sterilisasi peralatan yang
pelayanan Petugas sterilisasi SPO dan jadual perlu disterilisasi, jadual
pemeliharaan alat
3. Peralatan dan sarana Petugas Pelaksanaan SPO pemeliharaan sarana

pelayanan yang digunakan pemeliharaan sarana pemeliharaan sarana. (gedung), jadual pelaksanaan
menjamin keamanan pasien dan Petugas sterilisasi Pelaksanaan SPO sterilisasi peralatan yang
petugas. sterilisasi sesuai perlu disterilkan
dengan SPO
Rencana Layanan Klinis

Standar : 2.4
Layanan Klinis.
Rencana tindakan dan pengobatan serta rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan oleh tim kesehatan antar profesi disusun dengan tujuan yang jelas, terkoordin
melibatkan pasien/keluarga
Kriteria : 2.4.1. Te
prosedur yang efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yang terko
Maksud dan Tujuan :

v Rencana layanan ditetapkan berdasarkan hasil kajian yang dinyatakan dalam bentuk diagnosis. Dalam menyusun rencana layanan perlu dipandu oleh kebijakan dan pr
jelas sesuai dengan kebutuhan pasien dan sesuai dengan standar pelayanan yang ditetapkan. Outcome klinis tergantung dari ketepatan dalam penyusunan rencana layanan
dengan kondisi pasien dan standar pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SPO
prosedur yang jelas untuk penyusunan rencana layanan
menyusun rencana layanan medis. SPO penyusunan
medis dan rencana layanan rencana layanan terpadu jika
terpadu jika diperlukan diperlukan penanganan secara
penanganan secara tim. tim
2. Setiap petugas yang terkait Petugas pemberi Pemahaman tentang

dalam pelayanan klinis pelayanan kebijakan dan
mengetahui kebijakan dan klinis:dokter dan prosedur penyusunan
prosedur tersebut serta perawat rencana layanan
menerapkan dalam penyusunan medis, dan layanan
rencana terapi dan/atau rencana terpadu
layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi kesesuaian

kesesuaian pelaksanaan rencana pelayanan layanan klinis layanan klinis dengan rencana
terapi dan/atau rencana asuhan klinis:dokter dan terapi/rencana asuhan (SPO
dengan kebijakan dan prosedur perawat audit klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut jika Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti tindak
terjadi ketidaksesuaian antara pelayanan lanjut hasil evaluasi lanjut terhadap hasil evaluasi
rencana layanan dengan klinis:dokter dan
kebijakan dan prosedur perawat
5. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak pelaksanaan tindak lanjut
lanjut.
Kriteria : 2.4
layanan klinis disusun bersama pasien dengan memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien.
Maksud dan Tujuan :

v Pasien mempunyai hak untuk mengambil keputusan terhadap layanan yang akan diperoleh. Pasien/keluarga diberi peluang untuk bekerjasama dalam menyusun renc
klinis yang akan dilakukan. Dalam menyusun rencana layanan tersebut harus memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, social, spiritual dan memperhatikan nilai-n
yang dimiliki oleh pasien.
Telusur Dokumen
1. Petugas kesehatan dan/atau Pasien, petugas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang
tim kesehatan melibatkan pasien pemberi layanan rencana layanan: ketetapan untuk melibatkan
dalam menyusun rencana klinis apakah melibatkan pasien dalam menyusun
layanan pasien, menjelaskan, rencana layanan, dan SPO
menerima reaksi melibatkan pasien dalam
pasien, memutuskan penyusunan rencana layanan
bersama pasien
2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan

untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
3. Penyusunan rencana layanan Rekam medis, Rencana layanan,
tersebut mempertimbangkan Pasien, petugas proses penyusunan
kebutuhan biologis, psikologis, pemberi pelayanan rencana layanan
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas tentang
tersedia, pasien/keluarga pasien pemberi layanan layanan hak pasien untuk memilih
diperbolehkan untuk memilih klinis tenaga kesehatan
tenaga/ profesi kesehatan
Kriteria : 2.4
layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-masing anggotanya.
Maksud dan Tujuan :

v Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan tim kesehatan. Rencana layanan terpadu meliputi: tujuan layanan yang akan diberikan, pendidik
pada pasien dan/atau keluarga pasien, jadual kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab tiap anggota tim kesehatan dalam melaksanakan
Telusur Dokumen
1. Layanan dilakukan secara Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu
paripurna untuk mencapai hasil pemberi layanan terpadu
yang diinginkan oleh tenaga klinis, rekam medis
kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
2. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu
disusun dengan tahapan waktu pemberi layanan terpadu
yang jelas klinis, rekam medis
3. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu
dilaksanakan dengan pemberi layanan terpadu
mempertimbangkan efisiensi klinis, rekam medis
pemanfaatan sumber daya
manusia
4. Risiko yang mungkin terjadi Pasien, petugas Pelaksanaan SPO penyusunan layanan
pada pasien dipertimbangkan pemberi layanan identifikasi risiko terpadu
sejak awal dalam menyusun klinis, rekam medis
rencana layanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SPO pemberian informasi ttg
pengobatan diinformasikan pemberi layanan efek samping dan efek samping dan risiko
klinis, rekam medis risiko pengobatan pengobatan
6. Rencana layanan tersebut rekam medis Pendokumentasian Rekam medis
didokumentasikan dalam rekam rencana layanan
medis terpadu
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SPO pendidikan/penyuluhan

disusun juga memuat pemberi layanan pasien
pendidikan/penyuluhan pasien. klinis, rekam medis
Kriteria : 2.4.4
Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yang membutuhkan persetujuan tindakan medik.
Maksud dan Tujuan :

v Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan tentang pelayanan yang diterimanya adalah dengan cara memberikan informed consent/informed cho
menyetujui/memilih tindakan, pasien harus diberi penjelasan/konseling tentang hal yang berhubungan dengan pelayanan yang direncanakan, karena diperlukan untuk sua
persetujuan.
v lnformed consent dapat diperoleh pada berbagai titik waktu dalam proses pelayanan. Misalnya, informed consent diperoleh ketika pasien masuk rawat inap dan sebel
tindakan atau pengobatan tertentu yang berisiko. Proses persetujuan ditetapkan dengan jelas oleh klinik dalam kebijakan dan prosedur, yang mengacu kepada undang-und
peraturan yang berlaku.
v Pasien dan keluarga dijelaskan tentang tes/tindakan, prosedur, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan persetuju
(misalnya, diberikan secara lisan, dengan menandatangani formulir persetujuan, atau dengan cara lain). Pasien dan keluarga memahami siapa yang dapat memberikan per
selain pasien. Petugas Pelaksana Tindakan yang diberi kewenangan telah terlatih untuk memberikan penjelasan kepada pasien dan mendokumentasikan persetujuan terseb
Telusur Dokumen
1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga Pemberian informasi SPO informed consent
memperoleh informasi mengenai pasien yang ditunjuk ttg tindakan
tindakan medis/pengobatan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko yang akan yang berisiko
dilakukan
2. Tersedia formulir persetujuan Form informed consent

tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk SPO informed consent

memperoleh persetujuan tersebut
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, Pelaksanaan Dokumen bukti pelaksanaan

consent didokumentasikan. rekam medis informed consent informed consent pada rekam
medis
5. Dilakukan evaluasi dan SPO evaluasi informed

tindak lanjut terhadap consent, hasil evaluasi, tindak
pelaksanaan informed consent. lanjut
Rencana rujukan
Standar : 2.5
rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur dengan prosedur yang jelas.
Kriteria : 2.5.1. Terd

prosedur rujukan yang jelas
Maksud dan Tujuan :

v Jika kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi oleh klinik, maka pasien harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh
Proses rujukan harus diatur dengan kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur rujukan SPO rujukan
yang jelas serta jejaring fasilitas
rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SPO rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien pemberi layanan sarana kesehatan lain
untuk menjamin kelangsungan
layanan
3. Tersedia prosedur pasein, petugas Pelaksanaan prosedur SPO persiapan pasien rujukan
mempersiapkan pasien/ keluarga pemberi layanan persiapan paisen
pasien untuk dirujuk rujukan
4. Dilakukan komunikasi petugas pemberi komunikasi dengan SPO rujukan
dengan klinik yang menjadi layanan fasilitas kesehatan
tujuan rujukan untuk sasaran rujukan
memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima
rujukan.
Kriteria : 2.5.2
rujukan dan kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien
Maksud dan Tujuan :

Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana rujukan harus disampaikan dengan cara yang m
dipahami oleh pasien/keluarga pasien. Informasi tentang rencana rujukan diberikan kepada pasien/keluarga pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi
disampaikan kepada pasien meliputi: alasan rujukan, fasilitas kesehatan yang dituju, termasuk pilihan fasilitas kesehatan lainnya, jika ada, sehingga pasien/keluarga dapat
memutuskan fasilitas yang mana yang dipilih, serta kapan rujukan harus dilakukan
Telusur Dokumen
1. Informasi tentang rujukan pasien, petugas Pelaksanaan SPO rujukan
disampaikan dengan cara yang pemberi layanan pemberian informasi
mudah dipahami oleh ttg rujukan pada
pasien/keluarga pasien pasien
2. Informasi tersebut mencakup pasien, petugas isi informasi rujukan SPO rujukan
alasan rujukan, sarana tujuan pemberi layanan
rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan MOU dengan fasilitas
fasilitas kesehatan lain untuk kesehatan rujukan
menjamin kelangsungan asuhan
Kriteria : 2.5.3
rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan yang telah dilakukan oleh klinik pada saat mengirim pasien
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memastikan kontinuitas pelayanan, informasi mengenai kondisi pasien dikirim bersama pasien. Salinan resume pasien tersebut diberikan kepada klinik pener
bersama dengan pasien. Resume tersebut memuat kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
Telusur Dokumen
1. Informasi klinis pasien atau Pasien, Petugas Resume klinis pasien SPO rujukan, sample resume
resume klinis pasien dikirim ke kesehatan yang dirujuk klinis pasien yang dirujuk
fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis
kondisi pasien. kesehatan

prosedur dan tindakan-tindakan kesehatan
lain yang telah dilakukan
kebutuhan pasien akan kesehatan
pelayanan lebih lanjut
Kriteria : 2.5.
proses rujukan pasien secara langsung, staf yang kompeten terus memonitor kondisi pasien.
Maksud dan Tujuan :
v Merujuk pasien secara langsung ke fasilitas kesehatan lain dapat merupakan proses yang singkat dengan pasien yang sadar dan dapat berbicara, atau merujuk pasien ko
membutuhkan pengawasan keperawatan atau medis yang terus menerus. Pada kedua kasus tersebut pasien perlu dimonitor, namun kompetensi staf yang melakukan tugas
Kompetensi staf yang mendampingi selama transfer ditentukan oleh kondisi pasien.
Telusur Dokumen
1. Selama proses rujukan secara Pasien, petugas Monitoring pasien SPO rujukan
langsung semua pasien selalu pemberi pelayanan selama proses
dimonitor oleh staf yang rujukan
kompeten.
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi

melakukan monitor sesuai petugas yang melakukan
dengan kondisi pasien. monitoring dan bukti
pelaksanaannya
Pelaksanaan Layanan
Standar : 2.6.
layanan
Pelaksanaan layanan dipandu oleh kebijakan, prosedur, dan peraturan yang berlaku.
Kriteria : 2.6.1. Ped
pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis
Maksud dan Tujuan :
v Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi yang jelas tentang rencana layanan, dan memberikan persetujuan tentang rencana laya
akan diberikan, dan jika diperlukan dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus dipandu dengan standard pelayanan yang
klinik, sesuai dengan kemampuan klinik dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis ya
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
v Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan pedoman atau standard yang berlaku, algoritme, contoh: tatalaksana balita sakit d
pendekatan MTBS.
Telusur Dokumen
1. Tersedia pedoman dan SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan klinis dari
prosedur pelayanan klinis organisasi profesi
2. Penyusunan dan penerapan Pasien, petugas Proses penyusunan

rencana layanan mengacu pada pemberi layanan dan penerapan
pedoman dan prosedur yang rencana layanan
berlaku
3. Layanan dilaksanakan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan
dengan pedoman dan prosedur pemberi layanan layanan
yang berlaku
4. Layanan diberikan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan

dengan rencana layanan pemberi layanan layanan
5. Layanan yang diberikan Rekam medis

kepada pasien didokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan Rekam medis
dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
7. Perubahan tersebut dicatat Rekam medis

dalam rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis

medis, pasien/keluarga pasien pemberi layanan informed consent
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.
Kriteria : 2.6.
Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang berlaku
Maksud dan Tujuan :

v Kasus-kasus yang termasuk gawat darurat dan/atau berisiko tinggi perlu diidentifikasi, dan ada kejelasan kebijakan dan prosedur dalam pelayanan pasien gawat darura
v Penanganan kasus-kasus berisiko tinggi yang memungkinkan terjadinya penularan baik bagi petugas maupun pasien yang lain perlu diperhatikan sesuai dengan pandu
Kementerian Kesehatan.
Telusur Dokumen
1. Kasus-kasus gawat darurat Daftar kasus-kasus gawat
dan/atau berisiko tinggi yang darurat/berisiko tinggi yang
biasa terjadi diidentifikasi biasa ditangani
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan prosedur Kebijakan dan SPO
prosedur penanganan pasien pemberi layanan penanganan pasien gawat
gawat darurat (emergensi) darurat
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan prosedur Kebijakan dan SPO
prosedur penanganan pasien pemberi layanan penanganan pasien berisiko
berisiko tinggi tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien, petugas Pelaksanaan rujukan MOU kerjasama

sarana kesehatan yang lain, pemberi layanan
apabila tidak tersedia pelayanan
gawat darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur pencegahan Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SPO kewaspadaan Panduan Kewaspadaan Universal
(kewaspadaan universal) layanan kewaspadaan universal
terhadap terjadinya infeksi yang universal
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik
bagi petugas maupun pasien
dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Kriteria : 2.6.
Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas.
Maksud dan Tujuan :

v Penggunaan dan pemberian darah atau produk darah merupakan kegiatan yang berisiko tinggi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang jelas
Telusur Dokumen
1. Penanganan, penggunaan dan SK Kepala Puskesmas dan
pemberian darah dan produk SPO penanganan, penggunaan
darah diarahkan oleh kebijakan dan pemberian darah dan
dan prosedur yang baku produk darah
2. Darah dan produk darah Dokter, perawat, Pelaksanaan Rekam medis pasien yang
diberikan sesuai kebijakan dan bidan pemberian darah dan mendapat transfusi atau produk
prosedur produk darah darah
Kriteria : 2.6.
pemantauan pelaksanaan layanan digunakan untuk menyesuaikan rencana layanan.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian. Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan analisis terhadap indikator-indikator k
ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari penilaian tersebut harus ditindaklanjuti sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan klinis. Penilaian hasil layanan secara
antara lain adalah: indikator klinik, survei kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualitatif adalah deskripsi pengalaman pasien/keluarga pasien, pendapat, dan pers
terhadap pelayanan.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan Indikator untuk Daftar indikator klinis yang
memantau dan menilai digunakan untuk pemantauan
pelaksanaan layanan klinis. dan evaluasi layanan klinis
2. Pemantauan dan penilaian Petugas pemberi Pelaksanaan

terhadap layanan klinis layanan pemantauan dan
dilakukan secara kuantitatif penilaian dengan
maupun kualitatif menggunakan
indikator yang
ditetapkan
3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan

dibutuhkan untuk mengetahui evaluasi
pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap Petugas pemberi Proses analisis Data hasil analisis hasil
indikator yang dikumpulkan layanan pencapaian indikator monitoring dan evaluasi
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
terhadap hasil analisis tersebut layanan monitoring dan
untuk perbaikan layanan klinis. evaluasi
Kriteria : 2.6.5
petugas kesehatan memperhatikan dan menghargai kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan layanan
Maksud dan Tujuan :

v Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus memperhatikan dan menghargasi kebutuhan dan hak pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diid
selama proses pelaksanaan layanan. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi kebutuhan dan keluhan pasien/keluarga pasien, menindaklanjuti, d
menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan
mengidentifikasi keluhan penanganan keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan
asuhan
2. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan

menangani dan menindaklanjuti penanganan keluhan
keluhan tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, Petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi keluhan,

pasien ditindak lanjuti pemberi layanan keluhan analisis dan tindak lanjut
pasein/keluarga
4. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi hasil identifikasi,
tentang keluhan dan tindak lanjut analisis, dan tindak lanjut
keluhan pasien/keluarga pasien. keluhan
Kriteria : 2.6.6
Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan menghindari pengulangan yang tidak perlu
Maksud dan Tujuan :

v Pelayanan klinis harus diberikan dengan efektif dan efisien. Dalam perencanaan maupun pelaksanaan layanan klinis harus menghindari pengulangan yang tidak perlu
diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan kemampuan klinik, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan melaksanakan layanan klinis bagi pasi
Telusur Dokumen
1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan
prosedur untuk menghindari SPO untuk menghindari
pengulangan yang tidak perlu pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan

prosedur untuk menjamin SPO layanan klinis yang
kesinambungan pelayanan menjamin kesinambungan
layanan
3. Layanan klinis dan pelayanan Pasien, Petugas Pelaksanaan layanan
penunjang yang dibutuhkan pemberi layanan yang menjamin
dipadukan dengan baik, sehingga kesinambungan
tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu
Kriteria : 2.6.7.
keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung jawab mereka berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan
dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
Maksud dan Tujuan :

v Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau men
pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih memadai.
v Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung j
berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan.
Telusur Dokumen
1. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan
memberitahukan pasien dan pemberi pelayanan pemberian informasi SPO tentang hak menolak atau
keluarganya tentang hak mereka ttg hak menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
untuk menolak atau tidak tidak melanjutkan
melanjutkan pengobatan. pengobatan
2. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan

memberitahukan pasien dan pemberi layanan pemberian informasi
keluarganya tentang konsekuensi ttg konsekuensi
dari keputusan mereka. keputusan untuk
menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan
3. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petuas Pelaksanaan

keluarganya tentang tanggung ttg tanggung jawab
jawab mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan tersebut. keputusan menolak
atau tidak
melanjutkan
pengobatan
4. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan

keluarganya tentang tersedianya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan
pengobatan. dan pengobatan
Pelayanan anestesi lokal, sedasi, dan Pembedahan

Standar : 2.7. P
Anestesi Lokal, sedasi dan Pembedahan
Tersedia pelayanan anestesi sederhana dan pembedahan minor untuk memenuhi kebutuhan pasien
Kriteria : 2.7.1. Pelay
anestesi lokal dan sedasi di klinik dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuha
Maksud dan Tujuan :

v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tin
minor yang membutuhkan anestesi lokal dan sedasi. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan
yang berlaku di klinik.
v Kebijakan dan prosedur memuat:

• Penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara dewasa dan anak atau pertimbangan khusus
• Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi efektif
• Persyaratan persetujuan khusus
• Frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
• Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
• Ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
v Persyaratan kompetensi:
• Tehnik melakukan anestesi lokal dan sedasi
• Monitoring yang tepat
• Respons terhadap komplikasi
• Penggunaan zat-zat reversal
• Bantuan hidup dasar
Telusur Dokumen
1. Tersedia pelayanan anestesi SK tentang jenis-jenis sedasi
lokal dan sedasi sesuai yang dapat dilakukan di
kebutuhan di klinik puskesmas.
2. Pelayanan anestesi lokal dan SK tentang tenaga kesehatan
sedasi dilakukan oleh tenaga yang mempunyai kewenangan
kesehatan yang kompeten melakukan sedasi
3. Pelaksanaan anestesi lokal Petugas pemberi Pemberian anestesi SPO pemberian anestesi lokal
dan sedasi dipandu dengan layanan lokal dan sedasi dan sedasi di puskesmas
kebijakan dan prosedur yang
jelas
4. Selama pemberian anestesi Petugas pemberi Monitoring pasien SK dan SPO monitoring status
lokal dan sedasi petugas layanan selama pemberian fisiologi pasien selama
melakukan monitoring status anestesi lokal dan pemberian anestesi lokal dan
fisiologi pasien sedasi sedasi
5. Anestesi lokal, sedasi dan Rekam medis Pencatatan

tehnik anestesi lokal dan sedasi pemberdian anestesi
ditulis dalam rekam medis lokal dan sedasi dan
pasien tehnik pemberian
anestesi lokal dan
sedasi dalam rekam
medis
Kriteria : 2.7.2.
bedah di klinik direncanakan dan dilaksanakan memenuhi standar di klinik, standar nasional, undang-undang, dan peraturan serta standar profesi sesuai dengan kebutuhan
Maksud dan Tujuan :

v Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di klinik terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan tin
minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di
Telusur Dokumen
1. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada
akan melakukan pembedahan pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap
minor melakukan kajian sebelum secara reguler
melaksanakan pembedahan
2. Dokter atau dokter gigi yang Petugas pemberi Pemesanan makanan SPO pemberian nutrisi pada
akan melakukan pembedahan nutrisi untuk pasien rawat pasien rawat inap
minor merencanakan asuhan inap
pembedahan berdasar hasil
kajian
3. Dokter atau dokter gigi yang Petugas gizi Penyusunan rencana SPO pemberian nutrisi pada
akan melakukan pembedahan asuhan gizi pasien pasien rawat inap
minor menjelaskan risiko, rawat inap
manfaat, komplikasi potensial,
dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
4. Sebelum melakukan tindakan Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada
harus mendapatkan persetujuan pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi
dari pasien/keluarga pasien pilihan makanan pada pasien.
Daftar menu
5. Pembedahan dilakukan Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila
berdasarkan prosedur yang petugas pemberi keluarga tentang keluarga menyediakan
ditetapkan nutrisi pembatasan diit makanan
pasien
6. Laporan/catatan operasi
dituliskan dalam rekam medis
7. Status fisiologi pasien

dimonitor terus menerus selama
dan segera setelah pembedahan
dan dituliskan dalam rekam
medis
Pendidikan kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga

Standar : 2.8. P
kesehatan dan konseling kepada pasien/keluarga.
Pendidikan/Penyuluhan kepada pasien/keluarga pasien mendukung peran serta mereka dalam setiap pengambilan keputusan dan pelaksanaan layanan.
Kriteria : 2.8.1. Pas

memperoleh penyuluhan kesehatan dengan pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
Maksud dan Tujuan :

v Untuk meningkatkan outcome klinis yang optimal perlu ada kerjasama antara petugas kesehatan dan pasien/keluarga. Pasien/keluarga perlu mendapatkan penyuluhan k
dan edukasi yang terkait dengan penyakit dan kebutuhan klinis pasien, oleh karena itu penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga perlu dipadukan dalam pelayanan klini
Pendidikan dan penyuluhan kepada pasien termasuk perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS). Agar penyuluhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan dengan efek
dilakukan dengan pendekatan komunikasi interpersonal antara pasien dan petugas kesehatan, dan menggunakan bahasan yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga.
Telusur Dokumen
1. Penyusunan dan pelaksanaan Pasien, petugas Pendidikan/penyuluh SK dan SPO
layanan mencakup aspek pemberi layanan, an pada pasien, pendidikan/penyuluhan pada
pendidikan/penyuluhan rekam medis Catatan pasien
kesehatan pasien/keluarga pasien pendidikan/penyuluh
an pada pasien pada
rekam medis
2. Pedoman/materi Pasien, petugas Materi Panduan penyuluhan pada

pendidikan/penyuluhan pemberi layanan, pendidikan/penyuluh pasien
kesehatan mencakup informasi rekam medis an pada pasien,
mengenai penyakit, penggunaan Catatan
obat, peralatan medik, aspek pendidikan/penyuluh
etika di klinik dan perilaku hidup an pada pasien pada
bersih dan sehat rekam medis
3. Tersedia metode dan media Pasien, petugas Metoda Panduan penyuluhan pada
pendidikan/penyuluhan pemberi layanan, pendidikan/penyuluh pasien
kesehatan bagi pasien dan rekam medis an pada pasien,
keluarga dengan memperhatikan Catatan
kondisi sasaran/penerima pendidikan/penyuluh
informasi (misal bagi yang tidak an pada pasien pada
bisa membaca) rekam medis
4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas Penilaian efektivitas

efektivitas penyampaian pemberi layanan, pendidikan/penyuluh
informasi kepada rekam medis an pada pasien,
pasien/keluarga pasien agar Catatan
mereka dapat berperan aktif pendidikan/penyuluh
dalam proses layanan dan an pada pasien pada
memahami konsekuensi layanan rekam medis
yang diberikan

Makanan dan Terapi Nutrisi

Standar : 2.9. Mak
Terapi Nutrisi *)
Pemberian makanan dan terapi nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan yang berlaku
Kriteria : 2.9.1. Pili

variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinisnya tersedia secara reguler.
Maksud dan Tujuan :

v Makanan dan nutrisi yang memadai penting bagi kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien. Makanan yang sesuai dengan umur pasien, budaya pasien dan prefe
rencana pelayanan, harus tersedia secara rutin. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi makanan, dan keluarga pasien dapat, bila sesuai, berpartisipasi dalam
makanan, konsisten dengan budaya, agama, dan tradisi dan praktek lain. Berdasarkan asesmen kebutuhan pasien dan rencana asuhan, Dokter atau pemberi pelayanan lain
kompeten memesan makanan atau nutrien lain yang sesuai bagi pasien. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tent
yang dilarang / kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang interaksi obat dengan makanan. Bila mungkin, pasien ditawarkan b
macam makanan yang konsisten dengan status gizinya.
Telusur Dokumen
1. Makanan atau nutrisi yang Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada
sesuai untuk pasien, tersedia pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap
secara reguler secara reguler
2. Sebelum memberi makan Petugas pemberi Pemesanan makanan SPO pemberian nutrisi pada
pasien, telah dipesan makanan nutrisi untuk pasien rawat pasien rawat inap
untuk semua pasien rawat inap inap
dan dicatat.
3. Pesanan didasarkan atas Petugas gizi Penyusunan rencana SPO pemberian nutrisi pada
status gizi dan kebutuhan pasien asuhan gizi pasien pasien rawat inap
rawat inap
4. Ada bermacam variasi Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada
pilihan makanan bagi pasien pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi
konsisten dengan kondisi dan pilihan makanan pada pasien.
kebutuhan Daftar menu
5. Bila keluarga menyediakan Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila
makanan, mereka diberikan petugas pemberi keluarga tentang keluarga menyediakan
edukasi tentang pembatasan diet nutrisi pembatasan diit makanan
pasien pasien
Kriteria : 2.9.2
penanganan, penyimpanan dan distribusi makanan dilakukan dengan aman dan memenuhi undang-undang, peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :
v Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi harus dimonitor untuk memastikan keamanan dan sesuai dengan undang-undang, peraturan dan praktek terkini yang
diterima. Penyiapan makanan dan penyimpanan mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu yang telah ditetapk
dan produk nutrisi termasuk produk nutrisi enteral, harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.
Telusur Dokumen
1. Makanan disiapkan dengan Petugas pemberi Proses penyiapan dan SPO penyiapan makanan dan
cara mengurangi risiko nutrisi distribusi makanan distribusi makanan yang aman
kontaminasi dan pembusukan
2. Makanan disimpan dengan Petugas pemberi Proses penyimpanan SPO penyimpanan makanan
cara mengurangi risiko nutrisi makanan dan bahan dan bahan makanan
kontaminasi dan pembusukan makanan
3. Distribusi makanan secara Pasien, petugas Distribusi makanan SPO distribusi makanan
tepat waktu, dan memenuhi pemberi nutrisi
permintaan khusus

Kriteria : 2.9.3.
berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Maksud dan Tujuan :

v Pada asesmen awal, pasien diperiksa/ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis untuk kajian lebih lanjut. Bila te
risiko nutrisi, dibuat rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli diet dan kalau perlu keluarga pasien
bekerjasama merencanakan dan memberikan terapi gizi.
Telusur Dokumen
1. Pasien yang pada asesmen Pasien, petugas Pelaksanaan asuhan SPO asuhan gizi
berada pada risiko nutrisi, pemberi nutrisi, ahli gizi pada pasien
mendapat terapi gizi. gizi dengan risiko nutrisi
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, Komunikasi dan SPO asuhan gizi
dipakai untuk merencanakan, perawat, ahli gizi, koordinasi dalam
memberikan dan memonitor petugas pemberi pemberian nutrisi
terapi gizi nutrisi pada pasien dengan
risiko nutrisi
3. Respon pasien terhadap terapi Dokter, perawat, ahli Monitoring respon

gizi dimonitor gizi pasien terhadap
terapi gizi
4. Respon pasien terhadap terapi Rekam medis Pencatatan respon
gizi dicatat dalam rekam pasien terhadap
medisnya terapi gizi
**) kriteria ini juga berlaku untuk klinik yang menjalankan home-care pada pasien yang memerlukan terapi gizi.
Pemulangan dan tindak lanjut

Standar : 2.10. P
dan tindak lanjut *)
Pemulangkan dan/tindak lanjut pasien dilakukan dengan prosedur yang tepat.
Kriteria : 2.10.1. Pem
dan/tindak lanjut pasien, baik yang bertujuan untuk kelangsungan layanan, rujukan maupun pulang dipandu oleh prosedur yang standar
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pemulangan pasien dan tindak lanjut maupun rujukan yang perlu dilakuk
pemulangan. Jika pasien dirujuk dari/ke klinik yang lain, perlu ada mekanisme umpan balik ke/dari klinik tersebut. Jika tindak lanjut yang dibutuhkan tidak dapat dilaksa
menetapkan kebijakan dan prosedur untuk memberikan alternative dalam mengatasi hal tersebut. Bentuk layanan tindak lanjut dilakukan dengan memperhatikan lingkara
proses keperawatan, dan kemandirian pasien/keluarga
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur pemulangan Pasien, Dokter, Pelaksanaan SPO pemulangan pasien dan
dan/tindak lanjut pasien perawat pemulangan pasien tindak lanjut pasien
dan tindak lanjut
2. Ada penanggungjawab dalam Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan

pelaksanaan proses pemulangan pemulangan pasien penanggung jawab dalam
dan/tindak lanjut tersebut pemulangan pasien
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan pasien

digunakan untuk menetapkan pemulangan pasien dan tindak lanjut
saat pemulangan dan/tindak dan tindak lanjut
lanjut pasien sesuai dengan kriteria
4. Tersedia umpan balik dari/ke Bukti umpan balik dari sarana

sarana kesehatan lain, apabila kesehatan lain
dilakukan rujukan antar sarana
kesehatan untuk tindak lanjut
pasien
5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, Pelaksanaan prosedur SPO alternatif penanganan
alternatif penanganan bagi perawat pasien yang memerlukan
pasien yang memerlukan tindak rujukan tetapi tidak mungkin
lanjut rujukan akan tetapi tidak dilakukan
mungkin dilakukan
*) untuk klinik dengan rawat inap
Kriteria : 2.10.2.
keluarga pasien memperoleh penjelasan yang memadai tentang tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yang lain.
Maksud dan Tujuan :

v Informasi yang diberikan kepada pasien/keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain diperlukan agar pasien/keluarga memahami tind
yang perlu dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal.
Telusur Dokumen
1. Informasi yang dibutuhkan Pasien, dokter, Pemberian informasi SPO pemulangan pasien dan
mengenai tindak lanjut layanan perawat tentang tindak lanjut tindak lanjut pasien, SPO
diberikan oleh petugas kepada layanan pada saat rujukan
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau
pemulangan atau jika dilakukan rujukan
rujukan ke sarana kesehatan
yang lain
2. Petugas mengetahui bahwa Dokter, perawat Cara mengetahui

informasi yang disampaikan bahwa informasi
dipahami oleh pasien/keluarga yang diberikan
pasien dipahami
3. Dilakukan evaluasi periodik Dokter, perawat Evaluasi terhadap SPO evaluasi terhadap
terhadap prosedur pelaksanaan prosedur prosedur penyampaian
penyampaian informasi tersebut penyampaian informasi, bukti evaluasi dan
informasi tindak lanjut
Kriteria : 2.10.3.
rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Maksud dan Tujuan :

Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, klinik wajib mengupayakan proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan pasien agar pasien mem
kepastian mendapat pelayanan sesuai dengan kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu klinik perlu menetapkan kebijakan dan prosedur pelaksan
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi Pasien, petugas Proses transportasi SPO tranportasi rujukan
kebutuhan dan pilihan pasien pemberi layanan rujukan
(misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten
yang mendampingi, sarana
medis dan keluarga yang
menemani) selama proses
rujukan
2. Apabila tersedia lebih dari satu Pasien, petugas Pemberian informasi SPO rujukan
sarana yang dapat menyediakan pemberi layanan tentang alternatif
pelayanan rujukan tersebut, sarana tujuan
pasien/keluarga pasien diberi rujukan, peluang bagi
informasi yang memadai dan pasien dan keluarga
diberi kesempatan untuk untuk memilih tujuan
memilih sarana pelayanan yang rujukan
diinginkan
3. Kriteria rujukan dilakukan Pasien, dokter, Pelaksanaan rujukan SPO rujukan, Kriteria pasien-
sesuai dengan SPO rujukan, perawat sesuai kriteria pasien yang perlu/harus dirujuk
rujukan
4. Dilakukan persetujuan rujukan Pasien, pemberi Pelaksanaan SPO rujukan, form persetujuan
dari pasien/keluarga pasien layanan, rekam persetujuan rujukan rujukan
medis
≥ 80% terpenuhi

2.1. Proses
2.1.1. Prosedur
ng didapat tentang kebutuhan pasien

ih tinggi. Keselamatan pasien dan
erapan upaya keselamatan pasien,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.1.2.
pat dengan mudah diakses dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.1.3. Hak dan
hak dan kewajiban petugas, pasien dan

untuk memastikan agar seluruh petugas
sama dan berusaha memahami
k dan melaksanakan kewajibannya
keluarga. Oleh karena itu, kebijakan dan

dap hak pasien dan keluarga, ketika
itu pasien perlu mendapatkan informasi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.1.4. Tahapan
langan. Informasi tentang tahapan

bila pasien perlu dirujuk ke fasilitas
riksa sampai dengan meninggalkan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.1.5. Kendala
ra dengan berbagai bahasa dan dialek,

n tersebut perlu diantisipasi dan
ut perlu diminimalkan dalam
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.2. Pengkajian
2.2.1. Proses kajian
m menetapkan alasan kenapa

dur untuk mendapat informasi,
apkan tentang bagaimana
r, bidan dan perawat. Kajian

a yang kompeten dan berwenang yang
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.2.2. Hasil
medis harus mudah diakses oleh petugas

njamin kesinambungan dan keselamatan
atan
a tindak lanjut dan evaluasinya.
karena itu sangat perlu bahwa kajian

engan cepat dan mudah ditemukan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.2.3. Pasien
eadaan dengan kebutuhan darurat,

um pasien yang lain, agar dapat
rgensi dan pasien memerlukan rujukan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.3. Keputusan
eputusan layanan klinis
2.3.1. Tenaga
keperawatan
diperlukan oleh tim kesehatan antar

but memberikan informasi untuk :
kepada petugas kesehatan yang diberi
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.3.2. Terdapat
privasi dari pasien. Oleh karena itu,

tandar klinik, berfungsi dengan baik,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.4. Rencana
ujuan yang jelas, terkoordinasi dan

2.4.1. Terdapat
h tim kesehatan yang terkoordinasi.
andu oleh kebijakan dan prosedur yang

enyusunan rencana layanan yang sesuai
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.4.2. Rencana
sama dalam menyusun rencana layanan

dan memperhatikan nilai-nilai budaya
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.4.3. Rencana
nya.
g akan diberikan, pendidikan kesehatan

hatan dalam melaksanakan layanan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.4.4.
rmed consent/informed choice. Untuk

arena diperlukan untuk suatu keputusan
masuk rawat inap dan sebelum suatu

engacu kepada undang-undang dan
dapat memberikan persetujuan

ang dapat memberikan persetujuan
entasikan persetujuan tersebut
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.5. Rencana
2.5.1. Terdapat
anan yang dibutuhkan oleh pasien.
pat rujukan pada saat yang tepat.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.5.2. Rencana
paikan dengan cara yang mudah

ngan pelayanan. Informasi yang perlu
ngga pasien/keluarga dapat
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.5.3. Fasilitas
en
erikan kepada klinik penerima rujukan

lebih lanjut.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.5.4. Selama
ara, atau merujuk pasien koma yang

staf yang melakukan tugas berbeda.
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.6. Pelaksanaan
2.6.1. Pedoman
ujuan tentang rencana layanan yang

an standard pelayanan yang berlaku di
mperoleh outcome klinis yang optimal.
oh: tatalaksana balita sakit dengan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.6.2.
ayanan pasien gawat darurat 24 jam
atikan sesuai dengan panduan dari
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.6.3.
kan dan prosedur yang jelas.
Skor
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.6.4. Hasil
hadap indikator-indikator klinis yang

ilaian hasil layanan secara kuantitatif
pasien, pendapat, dan persepsi pasien
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79 % terpenuhi sebagian

2.6.5. Seluruh
han dan keluhan pasien diidentifikasi

a pasien, menindaklanjuti, dan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.6.6.
engulangan yang tidak perlu. Untuk itu
an layanan klinis bagi pasien.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.6.7. Pasien dan
obatan, termasuk penolakan untuk
yang direncanakan atau meneruskan
san tersebut dan tanggung jawab mereka
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.7. Pelayanan
2.7.1. Pelayanan
esi sesuai dengan kebutuhan pasien
ng-kadang memerlukan tindakan bedah

ng berlaku, serta kebijakan dan prosedur
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.7.2. Pelayanan
esi sesuai dengan kebutuhan pasien
ng-kadang memerlukan tindakan bedah

an prosedur yang berlaku di klinik.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.8. Pendidikan
layanan.
2.8.1. Pasien/keluarga
mendapatkan penyuluhan kesehatan
ukan dalam pelayanan klinis.
a dilaksanakan dengan efektif maka
i oleh pasien/keluarga.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi
2.9. Makanan dan
2.9.1. Pilihan berbagai
en, budaya pasien dan preferensi diet,

esuai, berpartisipasi dalam menyediakan
atau pemberi pelayanan lainnya yang
reka diberikan edukasi tentang makanan
ngkin, pasien ditawarkan berbagai
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.9.2. Penyiapan,
ran dan praktek terkini yang dapat

a waktu yang telah ditetapkan. Makanan
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
≥ 80% terpenuhi 10

2.9.3. Pasien yang
k kajian lebih lanjut. Bila ternyata ada

kalau perlu keluarga pasien,
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.10. Pemulangan
2.10.1. Pemulangan
rujukan yang perlu dilakukan pada saat

utuhkan tidak dapat dilaksanakan, klinik
an memperhatikan lingkaran dinamis
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.10.2. Pasien/
ng lain.
en/keluarga memahami tindak lanjut
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
≥ 80% terpenuhi

2.10.3. Pelaksanaan
ihan pasien agar pasien memperoleh

akan dan prosedur pelaksanaan rujukan.
Skor
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Bab III. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
≥ 80% terpenuhi
Pelayanan Laboratorium.
Standar : 3.1. Pelayanan
laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum dan peraturan yang berlaku
Kriteria : 3.1.1.
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :
v Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya.
Petugas analis laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup
dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk gawat darurat. klinik perlu menetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di klinik
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Skor

1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis Panduan pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan laboratorium yang pemeriksaan laboratorium
dapat dilakukan diklinik yang tersedia, SPO
pemeriksaan laboratorium, 0
brosur pelayanan lab 5
10
2. Tersedia jenis dan jumlah Pasien, petugas Jam buka pelayanan, Pola ketenagaan , persyaratan
petugas kesehatan yang laboratorium ketersediaan kompetensi, ketentuan jam
kompeten sesuai kebutuhan dan pelayanan, pelayanan buka pelayanan
jam buka pelayanan laboratorium oleh 0
petugas yang 5
kompeten
10
3. Pemeriksaan laboratorium Petugas lab Pemenuhan Persyaratan kompetensi

dilakukan oleh analis/petugas persyaratan analis/petugas lab
yang terlatih dan berpengalaman kompetensi 0
5
10
4. Interpertasi hasil pemeriksaan Petugas lab Pelaksanaan Persyartan kompetensi petugas

laboratorium dilakukan oleh interpertasi hasil yang melakukan interpertasi
petugas yang terlatih dan pemeriksaan lab hasil pemeriksaan lab
berpengalaman. 0
5
10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian

Kriteria : 3.1.2.
Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari
permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan specimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang
membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3)
Telusur Dokumen

1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan prosedur SPO permintaan pemeriksaan,
prosedur untuk permintaan penerimaan spesiamen,
pemeriksaan, penerimaan pengambilan dan penyimpanan 0
spesimen, pengambilan dan spesimen 5
penyimpan spesimen
10
0
2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan prosedur SPO pemeriksaan lab
5
pemeriksaan laboratorium
10
3. Dilakukan pemantauan secara Kepala fasyankes, Pemantauan berkala SPO pemantauan pelaksanaan
berkala terhadap pelaksanaan penanggung pelaksanaan prosedur prosedur pemeriksaan lab,
prosedur tersebut jawab/koordinator hasil pemantauan, tindak lanjut 0
layanan klinis pemantauan 5
10
4. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak SPO penilaian ketepatan waktu
ketepatan waktu penyerahan penanggung lanjut pemantauan penyerahan hasil, hasil
hasil pemeriksaan laboratorium jawab/koordinator ketepatan waktu evaluasi dan tindak lanjut hasil 0
layanan klinis penyerahan hasil lab evaluasi 5
10
5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, Pemeriksaan di luar SPO pelayanan di luar jam
prosedur pemeriksaan di luar jam perawat, Petugas lab jam kerja kerja
kerja (pada klinik dengan rawat
inap atau pada klinik yang
menyediakan pelayanan di luar 0
jam kerja) 5
10
6. Ada kebijakan dan prosedur Dokter, perawat, Pelaksanaan prosedur SPO pemeriksaan lab yang
untuk pemeriksaan yang berisiko petugas lab berisiko tinggi
tinggi (misalnya spesimen
0
sputum, darah dan yang lain)
5
10
7. Tersedia prosedur kesehatan Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO kesehatan dan
dan keselamatan kerja, dan alat keselamatan kerja bagi petugas
pelindung diri bagi petugas 0
laboratorium 5
10
8. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan SPO penggunaan alat

terhadap penggunaan alat prosedur, pelindung diri, SPO
pelindung diri dan pelaksanaan pemantauan terhadap pemantauan terhadap 0
prosedur kesehatan dan pelaksanaan prosedur penggunaan alat pelindung diri 5
keselamatan kerja
10
9. Tersedia prosedur pengelolaan Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan bahan
bahan berbahaya dan beracun, berbahaya dan beracun, SPO
dan limbah medis hasil pengelolaan limbah hasil 0
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan lab 5
10
10. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan reagen 0
pengelolaan reagen di 5
laboratorium
10
11. Dilakukan pemantauan dan Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan limbah
tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah medis 0
apakah sesuai dengan prosedur. 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 3.1.3. Hasil
pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :

v Pimpinan klinik perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratoriumHasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien,
pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan
ini. Hasil pemeriksaan yang urgen,, seperti dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak
luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak
Telusur Dokumen
1. Pimpinan klinik Pasien, dokter, Ketepatan waktu SK tentang waktu
menetapkan waktu yang perawat, Petugas lab penyampaian hasil penyampaian laporan hasil
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan lab pemeriksaan lab, SK tentang 0
pemeriksaan. waktu penyampaian laporan 5
hasil pem lab untuk pasien
urgen (cito) 10
2. Ketepatan waktu Pasien, dokter, Pemantauan SPO pemantauan waktu

melaporkan hasil pemeriksaan perawat, Petugas lab pelaksanaan penyampaian hasil pem lab
yang urgen/gawat darurat diukur. pelaporan hasil untuk pasien urgen/gawat 0
pemeriksaan lab darurat. Hasil pemantauan 5
untuk pasien
urgen/gawat darurat 10
3. Hasil laboratorium Pasien, dokter, Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan

dilaporkan dalam kerangka perawat, Petugas lab penyampaian hasil hasil pemeriksaan laboratorium
waktu guna memenuhi pemeriksaan lab 0
kebutuhan pasien 5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria : 3.1.4. Ada
prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan :

v Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar batas nilai normal dapat memberi indikasi
risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi klinik untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan
bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.
v Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan
gawat darurat. Prosedur ini meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan
metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Telusur Dokumen
1. Metode kolaboratif digunakan Dokter, perawat, Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil
untuk mengembangkan prosedur petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan lab yang kritis,
untuk pelaporan hasil yang kritis lab yang kritis Rekam medis 0
dan pemeriksaan diagnostik 5
10
2. Prosedur tersebut SPO pelaporan hasil

menetapkan nilai ambang kritis pemeriksaan lab yang kritis:
0
untuk setiap tes penetapan nilai ambang kritis
5
untuk tiap tes
10
3. Prosedur tersebut Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO pelaporan hasil

menetapkan oleh siapa dan petugas lab prosedur: aiapa dan pemeriksaan lab yang kritis,
kepada siapa hasil yang kritis kepada siapa hasil Rekam medis 0
dari pemeriksaan diagnostik pemeriksaan kritis 5
harus dilaporkan dilaporkan
10
4. Prosedur tersebut Rekam medis Pencatatan hasil lab

menetapkan apa yang dicatat yang kritis 0
didalam rekam medis pasien 5
10
5. Proses dimonitor untuk Kepala fasyankes, Monitoring SPO monitoring, hasil
memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan prosedur montiroing, tindak lanjut
dimodifikasi berdasarkan hasil jawab/koordinator penyampaian hasil monitoring, rapat-rapat 0
monitoring layanan klinis lab yang kritis mengenai monitoring 5
pelaksanaan pelayanan lab
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria : 3.1.5. Reagensia
esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Maksud dan Tujuan :

v Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan
atau menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik
semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang
digunakan
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan Skor
1. Ditetapkan reagensia esensial SK tentang jenis reagensia 0

dan bahan lain yang harus esensial dan bahan lain yang 5
tersedia harus tersedia
10
2. Reagensia esensial dan bahan Petugas lab Ketersediaan SK tentang menyatakan kapan
lain tersedia, dan ada proses reagensia, buffer reagensia tidak tersedia (batas
untuk menyatakan jika reagen stock reagen di lab buffer stock untuk melakukan 0
tidak tersedia. order) 5
10
3. Semua reagensia disimpan Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan dan
dan didistribusi sesuai pedoman distribusi reagensia distribusi reagensia
dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang 0
ada pada kemasan 5
10
4. Tersedia pedoman tertulis Petugas lab Pelaksanaan panduan Panduan tertulis untuk evaluasi
yang dilaksanakan untuk reagensi, bukti evaluasi dan
mengevaluasi semua reagensia tindak lanjut
agar memberikan hasil yang 0
akurat dan presisi 5
10
5. Semua reagensia dan larutan Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan 0
diberi label secara lengkap dan pelabelan 5
akurat.
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria : 3.1.6. Ditetapkan
nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
Maksud dan Tujuan :

v Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai
harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang
nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik
1. Kepala klinik menetapkan SK rentang nilai yang menjadi
nilai/rentang nilai rujukan untuk rujukan hasil pemeriksaan lab
setiap pemeriksaan yang 0
dilaksanakan. 5
10
2. Rentang-nilai rujukan ini Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil
harus disertakan dalam catatan petugas lab pemeriksaan lab pemeriksaan lab
klinis pada waktu hasil 0
pemeriksaan dilaporkan. 5
10
3. Pemeriksaan yang Dokter, perawat, Laporan hasil Form laporan hasil

dilakukan oleh laboratorium luar petugas lab pemeriksaan lab luar pemeriksaan lab
harus mencantumkan rentang- 0
nilai. 5
10
4. Rentang-nilai dievaluasi dan Dokter, Petugas lab Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi terhadap rentang 0
direvisi berkala seperlunya. terhadap rentang nilai nilai, hasil evaluasi dan tindak 5
lanjut
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria : 3.1.7.
Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di klinik. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan
jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
Telusur Dokumen

1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian
prosedur pengendalian mutu pengendalian mutu mutu laboratorium 0
pelayanan laboratorium 5
10
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas lab Pelaksanaan kalibrasi SPO kalibrasi dan validasi
validasi instrumen/alat ukur tepat dan validasi instrumen
waktu dan oleh pihak yang 0
kompeten sesuai prosedur 5
10
3. Terdapat bukti Bukti-bukti pelaksanaan

dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi 0
kalibrasi atau validasi, dan masih 5
berlaku,
10
4. Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan SPO perbaikan, bukti 0

penyimpangan dilakukan perbaikan pelaksanaan perbaikan 5
tindakan perbaikan
10
5. Dilakukan pemantapan SK tentang PME, Hasil PME
mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium oleh 0
pihak yang kompeten. 5
10
6. Terdapat mekanisme Petugas lab Pelaksanaan rujukan SPO rujukan laboratorium

rujukan spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di klinik, dan klinik
memastikan bahwa pelayanan
tersebut diberikan sesuai dengan 0
kebutuhan pasien. 5
10
7. Terdapat bukti Petugas lab Pelaksanaan PMI dan SPO PMI dan PME, Bukti
dokumentasi dilakukannya PME pelaksanaan PMI dan PME 0
pemantapan mutu internal dan 5
eksternal
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria : 3.1.8. Program
keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :

v Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur praktek
keamanan dan langkah-langkah pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi
dengan program keselamatan di klinik
v Program keselamatan di laboratorium termasuk : • Kebijakan dan

prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
• Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
• Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru
Telusur Dokumen

1. Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan program Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan keselamatan/keaman keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur an laboratorium laboratorium, Bukti
risiko keselamatan yang pelaksanaan program
potensial di laboratorium dan di 0
area lain yang mendapat 5
pelayanan laboratorium.
10
2. Program ini adalah bagian Kerangka acuan program
dari program keselamatan di keselamatan/keamanan
klinik laboratorium, dan Panduan 0
Program Keselamatan Pasien 5
di fasyankes
10
3. Petugas laboratorium Petugas lab Pelaporan kegiatan SPO pelaporan program

melaporkan kegiatan program keselamatan keselamatan dan pelaporan
pelaksanaan program insidens, Bukti laporan
keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di klinik
sekurang-kurangnya setahun
sekali dan bila terjadi insidens
keselamatan. 0
5
10
4. Terdapat kebijakan dan Kepala fasyankes Proses Penanganan SK dan SPO tentang
prosedur tertulis tentang Petugas laboratorium dan pembuangan penanganan dan pembuangan
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya bahan berbahaya 0
bahan berbahaya 5
10
5. Dilakukan identifikasi, Petugas lab Pelaksanaan SPO penerapan manajemen

analisis dan tindak lanjut risiko manajemen risiko di risiko lab, bukti pelaksanaan
keselamatan di laboratorium laboratorium manajemen risiko:identifikasi
risiko, analisis, dan tindak 0
lanjut risiko 5
10
6. Staf laboratorium Petugas lab Pelaksanaan orientasi SPO orientasi prosedur dan
diberikan orientasi untuk praktik keselamatan/keamanan
prosedur dan praktek kerja, bukti pelaksanaan 0
keselamatan/keamanan kerja program orientasi 5
10
7. Staf laboratorium Petugas lab PelaKsanaan SPO pelatihan dan pendidikan

mendapat pelatihan/pendidikan pendidikan dan untuk prosedur baru, bahan
untuk prosedur baru dan pelatihan berbahaya, peralatan b aru,
penggunaan bahan berbahaya bukti pelaksanaan pendidikan
yang baru, maupun peralatan dan pelatihan 0
yang baru. 5
10
≥ 80% terpenuhi
Pelayanan obat
Standar : 3.2. Obat yang

tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria : 3. 2.1. Berbagai

jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Maksud dan Tujuan :

v klinik harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi klinik, kebutuhan
pasien, dan jenis pelayanan yang disiapkan. klinik mengembangkan suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa
kasus, undang-undang atau peraturan bisa menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang
mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya. Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok
nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat
tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metoda penilaian, SPO penilaian, pengendalian,
digunakan untuk menilai dan pengendalian, penyediaan dan penggunaan
mengendalikan penyediaan dan penyediaan dan obat 0
penggunaan obat penggunaan obat 5
10
2. Terdapat kejelasan prosedur Petugas farmasi Pelaksanaan prosedur SPO penyediaan dan 0
penyediaan dan penggunaan obat penggunaan obat 5
10
0
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab
5
bertanggungjawab dalam pelayanan obat
penyediaan dan penggunaan obat
10
4. Ada kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Bagaimana SK dan SPO tentang
yang menjamin ketersediaan penanggung jawab menjamin penyediaan obat yang
0
obat-obat yang seharusnya ada farmasi, pelaksana ketersediaan obat di menjamin ketersediaan obat
5
fasyankes
10
5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan SK tentang pelayanan obat 24

obatan selama tujuh hari dalam kebijakan pelayanan jam
seminggu dan 24 jam pada klinik obat 24 jam
yang memberikan pelayanan 0
gawat darurat 5
10
6. Tersedia daftar formularium Formularium obat 0

obat klinik 5
10
7. Dilakukan evaluasi dan tindak Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi ketersediaan obat
lanjut ketersediaan obat ketersediaan obat terhadap formularium, hasil
dibandingkan dengan evaluasi dan tindak lanjut 0
formularium 5
10
8. Dilakukan evaluasi dan tindak Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi kesesuaian 0
lanjut kesesuaian peresepan kesesuaian peresepan peresepan dengan 5
dengan formularium. dengan formularium formularium, hasil evaluasi
dan tindak lanjut 10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria : 3.2.2. Peresepan,
pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif
Maksud dan Tujuan :

v Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. klinik bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan
pengetahuan dan pengalaman sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi
emergensi, klinik perlu mengidentifikasi petugas tambahan yang diijinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak
rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka klinik perlu menetapkan dan menerapkan kebijakan pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan,
pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan.
v Untuk klinik rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke klinik atau yang diresepkan atau dipesan di klinik, diketahui dan dicatat dalam
status pasien. klinik harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Terdapat ketentuan petugas Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan petugas 0
yang berhak memberikan resep kebijakan yang berhak memberi resep 5
10
2. Terdapat ketentuan petugas Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang persyaratan petugas
yang menyediakan obat dengan kebijakan yang berhak menyediakan obat 0
persyaratan yang jelas 5
10
3. Apabila persyaratan petugas Petugas farmasi pelaksanaan SK tentang pelatihan bagi
yang diberi kewenangan dalam kebijakan petugas yang diberi
penyediaan obat tidak dapat kewenangan menyediakan obat
dipenuhi, petugas tersebut tetapi belum sesuai persyaratan 0
mendapat pelatihan khusus. 5
10
4. Tersedia kebijakan dan proses Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO peresepan,
peresepan, pemesanan, dan pemesanan, dan pengelolaan
pengelolaan obat obat 0
5
10
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi pelaksanaan prosedur SPO menjaga tidak terjadinya
menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa,
pemberian obat yang pelaksanaan FIFO dan FEFO, 0
kedaluwarsa kepada pasien Kartu stok/kendali 5
10
6. Dilakukan monitoring Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pengawasan

terhadap penggunaan dan pengawasan oleh
pengelolaan obat secara teratur Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota 0
5
10
7. Terdapat ketentuan siapa yang Petugas farmasi Pelaksanaan SK dan SPO peresepan
berhak menuliskan resep untuk kebijakan dan SPO psikotropika dan narkotika
obat-obat tertentu (misal 0
psikotropika dan narkotika) 5
10
8. Ada kebijakan dan prosedur Dokter, Petugas Pelaksanaan SK dan SPO penggunaan obat
penggunaan obat-obatan pasien farmasi kebijakan dan SPO yang dibawa sendiri oleh
rawat inap yang dibawa sendiri pasien/keluarga
oleh pasien/ keluarga pasien 0
untuk klinik yang menyediakan 5
pelayanan rawat inap
10
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO pengawasan dan Pedoman penggunaan psikotropika
psikotropika/narkotika dan obat- kebijakan dan SPO pengendalian penggunaan dan narkotika
obatan lain yang berbahaya psikotropika dan narkotika 0
diawasi dan dikendalikan secara 5
ketat
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria : 3.2.3. Ada jaminan
kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Maksud dan Tujuan :

v Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan, penyimpanan,
pendistribusian, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. klinik menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada
pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek samping yang mungkin terjadi.
v Dalam penyimpanan obat, perlu diperhatikan peletakan obat-obat LASA (look alike sound alike) agar tidak terjadi kesalahan dalam pengambilan dan pemberian obat.
Telusur Dokumen
1. Terdapat prosedur dan SPO penyimpanan obat
persyaratan penyimpanan obat,
termasuk persyaratan 0
penyimpanan obat LASA. 5
10
2. Penyimpanan dilakukan sesuai Petugas farmasi Pelaksanaan SPO 0

dengan persyaratan penyimpanan obat 5
10
3. Pemberian obat kepada pasien Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian obat kepada
disertai dengan label obat yang pasien dan pelabelan
jelas (mencakup nama, dosis,
cara pemakaian obat dan 0
frekuensi penggunaannya) 5
10
4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi
dengan informasi penggunaan farmasi penggunaan obat
obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti 0
oleh pasien/keluarga pasien 5
10
5. Petugas memberikan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi ttg
penjelasan tentang kemungkinan farmasi (lakukan efek samping obat atau efek
terjadi efek samping obat atau juga observasi dalam yang tidak diharapkan
efek yang tidak diharapkan pemberian 0
informasi) 5
10
6. Petugas menjelaskan petunjuk Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk penyimpanan
tentang penyimpanan obat di farmasi (lakukan obat di rumah
0
rumah juga observasi dalam
5
pemberian
informasi)
10
7. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO penanganan obat
prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak 0
kedaluwarsa/rusak 5
10
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO penanganan obat 0
dikelola sesuai kebijakan dan kedaluwarsa/rusak 5
prosedur.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 3.2.4. Efek samping
yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan :

v Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek
pengobatan terhadap gejala pasien atau penyakitnyadan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).
v Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang
baru diberikan kepada pasien. Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk
mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
v klinik mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. klinik
membangun suatu mekanisme pelaporan dari KTD
Telusur Dokumen
1. Tersedia prosedur pelaporan Pasien, petugas Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek samping 0
efek samping obat farmasi obat 5
10
2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasian 0
didokumentasikan dalam rekam efek samping obat 5
medis
10
3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pencatatan, pemantauan,
prosedur untuk mencatat, pelaporan efek samping obat,
memantau, dan melaporkan bila KTD,
terjadi efek samping penggunaan 0
obat dan KTD, termasuk 5
kesalahan pemberian obat
10
4. Kejadian efek samping obat Petugas farmasi, Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut efeksamping
dan KTD ditindaklanjuti dan rekam medis lanjut, pencatatan obat dan KTD
didokumentasikan kejadian efek 0
samping obat, KTD 5
dan tindaklanjut
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 3.2.5. Kesalahan obat
(medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh klinik
Maksud dan Tujuan :

v klinik mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan
obat dan KNC, menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan
melalui proses kerjasama yang mengikut sertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program
keselamatan pasien di klinik. Perbaikan dalam proses pengobatan dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
1. Terdapat prosedur untuk SPO identifikasi dan pelaporan
mengidentifikasi dan kesalahan pemberian obat dan 0
melaporkan kesalahan pemberian KNC 5
obat dan KNC
10
2. Kesalahan pemberian obat dan Petugas farmasi Pelaksanaan Laporan kesalahan pemberian
KNC dilaporkan tepat waktu pelaporan kesalahan obat dan KNC
menggunakan prosedur baku pemberian obat dan
KNC sesuai waktu 0
yang ditentukan 5
10
3. Ditetapkan petugas kesehatan Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab tindak
yang bertanggungjawab farmasi, petugas untuk mengambil lanjut pelaporan
mengambil tindakan untuk farmasi tindak lanjut terhadap 0
pelaporan diidentifikasi pelaporan 5
10
4. Informasi pelaporan kesalahan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan, dan bukti perbaikan
pemberian obat dan KNC farmasi, petugas pelaporan untuk
digunakan untuk memperbaiki farmasi perbaikan 0
proses pengelolaan dan 5
pelayanan obat.
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria : 3.2.6. Obat-obatan
emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Maksud dan Tujuan :
v Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Setiap klinik merencanakan lokasi obat emergensi dan obat yang
harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau
kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kadaluwarsa. Jadi klinik memahami keseimbangan antara akses
kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi.
Telusur Dokumen
1. Obat emergensi tersedia Dokter, perawat, Penyediaan obat SK dan SPO penyediaan obat-
pada unit-unit dimana akan petugas farmasi emergensi di unit obat emergensi di unit kerja.
diperlukan atau dapat terakses pelayanan Daftar obat emergensi di unit
segera untuk memenuhi pelayanan 0
kebutuhan yang bersifat 5
emergensi
10
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO penyimpanan obat

menetapkan bagaimana obat petugas farmasi penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan
emergensi disimpan, dijaga dan emergensi di unit 0
dilindungi dari kehilangan atau pelayanan 5
pencurian
10
3. Obat emergensi dimonitor Dokter, perawat, Pelaksanaan SPO monitoring penyediaan

dan diganti secara tepat waktu petugas farmasi monitoring obat emergensi di unit kerja.
sesuai kebijakan klinik setelah penyediaan obat Hasil monitoring dan tindak
digunakan atau bila kadaluwarsa emergensi di unit lanjut 0
atau rusak kerja 5
10
≥ 80% terpenuhi
Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar : 3.3. Pelayanan
radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria : 3.3.1. Pelayanan

radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis klinik dapat menyediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai
upaya untuk meningkatkan ketepatan dalam menetapkan diagnosis.
v Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan
petugas.
Telusur Dokumen
1. Pelayanan radiodiagnostik Petugas Pelaksanaan SK dan SPO tentang jenis dan Peraturan perundangan ttg
memenuhi standar nasional, radiodiagnostik kebijakan dan SPO pelaksanaan pelayanan pelayanan radiodiagnostik
undang-undang dan peraturan radiodiagnostik 0
yang berlaku. 5
10
2. Pelayanan radiodiagnostik Petugas Pelaksanaan SPO pelayanan radiodiagnostik

dilakukan secara adekuat, teratur, radiodiagnostik, kebijakan dan SPO
dan nyaman untuk memenuhi (lakukan observasi 0
kebutuhan pasien. pelaksanaan 5
pelayanan)
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria : 3.3.2. Ada program
pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi.
Maksud dan Tujuan :

v klinik memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radiodiagnostik Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi
risiko dan bahaya yang dihadapi. Program mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi
dengan program keselamatan klinik.
v Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :
• Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
• Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja.
• Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Telusur Dokumen

1. Terdapat program keamanan Petugas Pelaksanaan program Kerangka acuan program dan
radiasi yang mengatur risiko radiodiagnostik dan SPO SPO pengamanan radiasi
keamanan dan antisipasi bahaya 0
yang bisa terjadi di dalam atau di 5
luar unit kerja
10
2. Program keamanan Kerangka acuan program dan

merupakan bagian dari program Dokumen Program
keselamatan di klinik, dan wajib keselamatan di fasyankes
dilaporkan sekurang-kurangnya 0
sekali setahun atau bila ada 5
kejadian
10
3. Kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan Kebijakan dan SPO ttg Peraturan perundangan ttg
tertulis yang mengatur dan penanggung jawab kebijakan dan SPO pemenuhan standar dan pelayanan radiodiagnostik
memenuhi standar terkait, pelayanan peraturan perundangan
undang-undang dan peraturan radiodiagnostik penggunaan peralatan 0
yang berlaku. radiodiagnostik 5
10
4. Kebijakan dan prosedur Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK dan SPO penangan dan
tertulis yang mengatur penanggung jawab kebijakan dan SPO pembuangan bahan infeksius
penanganan dan pembuangan pelayanan dan berbahaya
bahan infeksius dan berbahaya. radiodiagnostik 0
5
10
5. Risiko keamanan radiasi Petugas Pelaksanaan SPO manajemen risiko

yang diidentifikasi diimbangi radiodiagnostik manajemen risiko, pelayanan radiodiagnostik,
dengan prosedur atau peralatan dan penggunaan SPO penggunaan peralatan
khusus untuk mengurangi risiko peralatan khusus khusus untuk mengurangi
(seperti apron timah, badge untuk mengurangi risiko radiasi 0
radiasi dan yang sejenis) risiko 5
10
6. Petugas pemberi pelayanan Petugas Pelaksanaan program SPO program orientasi,

radiodiagnostik diberi orientasi radiodiagnostik evaluasi pelaksanaan program orientasi,
tentang prosedur dan praktek evaluasi dan tindak lanjut 0
keselamatan program evaluasi. Bukti 5
pelaksanaan, evaluasi dan
tindak lanjut 10
7. Petugas pemberi pelayanan Petugas Pelaksanaan program SPO pendidikan untuk

radiodiagnostik mendapat radiodiagnostik pendidikan jika ada prosedur baru dan bahan
pendidikan untuk prosedur baru prosedur baru berbahaya, bukti pelaksanaan,
dan bahan berbahaya atau[pun bahan evaluasi, dan tindak lanjut 0
berbahaya 5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria : 3.3.3. Staf yang
kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :
v Pimpinan klinik menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau
memverifikasi dan membuat laporan hasil.
v Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang memadai.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan 0
melakukan pemeriksaan petugas pemeriksaan 5
diagnostik radiodiagnostik
10
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan
kompeten dan pengalaman yang farmasi, petugas persyaratan penanggung jawab dan petugas
memadai melaksanakan radiodiagnostik pemeriksaan radiodiagnostik,
pemeriksaan radiodiagnostik. Pola ketenagaan, profil 0
pegawai dan kesesuaian 5
dengan persyaratan
10
3. Petugas yang kompeten dan Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan petugas

pengalaman yang memadai radiodiagnostik kebijakan yang menginterpertasi hasil
menginterpretasi hasil pemeriksaan radio diagnostik 0
pemeriksaan. 5
10
4. Petugas yang kompeten yang Petugas Pelaksanaan SK tentang ketentuan petugas

memadai, memverifikasi dan radiodiagnostik kebijakan yang memverifikasi dan
membuat laporan hasil membuat laporan hasil 0
pemeriksaan pemeriksaan radio diagnostik 5
10
5. Tersedia staf dalam jumlah Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan, pemenuhan
yang adekuat untuk memenuhi radiodiagnostik ketenagaan dan thd pola ketenagaan, tindak 0
kebutuhan pasien tindak lanjut lanjut jika tidak sesuai 5
10
≥ 80% terpenuhi


Kriteria : 3.3.4. Hasil pemeriksaan
radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan :
v Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang
ditawarkan, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
v Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang
dilaksanakan dengan kontrak pelayanan oleh pihak diluar klinik dilaporkan sesuai dengan kebijakan klinik atau ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen
1. Kepala klinik menetapkan SK tentang waktu pelaporan
tentang harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan
hasil pemeriksaan. 0
5
10
2. Ketepatan waktu pelaporan Penanggung jawab Monitoring ketepatan SPO monitoring ketepatan
hasil pemeriksaan diukur, radiodiagnostik waktu waktu, hasil monitoring, dan
0
dimonitor, dan ditindaklanjuti tindak lanjut monitoring
5
10
3. Hasil pemeriksaan radiologi Petugas Ketepatan waktu

dilaporkan dalam kerangka radiodiagnostik penyampaian laporan
0
waktu untuk memenuhi hasil pemeriksaan
5
kebutuhan pasien radiodiagnostik
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 3.3.5. Semua peralatan
yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Maksud dan Tujuan :

v Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para operator. Program pengelolaan
peralatan radiologi meliputi : • Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
• Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
• Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
• Mendokumentasi program pengelolaan
v Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
1. Ada program pemeliharaan Penanggung jawab, Pelaksanaan program Kerangka acuan atau panduan
peralatan radiologi dan Petugas pemeliharaan program pemeliharan peralatan 0
dilaksanakan radiodiagnostik radiologi 5
10
2. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan program, Daftar 0

inventarisasi peralatan Petugas pemeliharaan inventaris 5
radiodiagnostik
10
3. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan program, jadual 0
inspeksi dan testing peralatan Petugas pemeliharaan inspeksi dan testing, bukti 5
radiodiagnostik inspeksi dan testing
10
4. Program termasuk kalibrasi Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan kalibrasi dan 0
dan perawatan peralatan Petugas pemeliharaan perawatan peralatan, bukti 5
radiodiagnostik kalibrasi dan perawatan
10
5. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan monitoring dan tindak
monitoring dan tindak lanjut Petugas pemeliharaan lanjut, bukti monitoring, bukti 0
radiodiagnostik tindak lanjut 5
10
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil testing,
adekuat untuk semua testing, perawatan, dan kalibrasi 0
perawatan dan kalibrasi peralatan 5
peralatan
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 3.3.6. Film X-ray , media
untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan :

v Kebutuhan akan film, reagensia, media digital untuk menyampaikan hasil pencitraan, dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan
sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
v Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai
rekomendasi pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
1. X-ray film, reagensia SK tentang film, reagensi, 0
dan/atau media digital untuk media untuk menyampaikan 5
menyampaikan hasil pencitraan, hasil pencitraan, dan
serta semua perbekalan penting perbekalan yang harus 10
ditetapkan disediakan
2. X-ray film, reagensia, Petugas Ketersediaan film,
dan/atau media digital untuk radiodiagnostik reagensia, media 0
menyampaikan hasil pencitraan, untuk menyampaikan 5
serta perbekalan penting lain hasil pencitraan dan
tersedia. perbekalan 10
3. Semua perbekalan di Petugas Pelaksanaan SPO SPO penyimpanan dan 0

simpan dan didistribusi sesuai radiodiagnostik distribusi perbekalan 5
dengan pedoman
10
4. Semua perbekalan Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring ketersediaan
dievaluasi secara periodik untuk radiodiagnostik ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, 0
akurasi dan hasilnya. perbekalan dan tindak lanjut 5
10
5. Semua perbekalan diberi Pemberian label pada semua 0
label secara lengkap dan akurat perbekalan 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 3.3.7. Pelayanan radiologi
dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :

v Pelayanan radiodiagnostik yang berada di klinik dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-
undang dan peraturan yang berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.
v Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi
dilakukan oleh petugas radiografer yang kompeten.
v Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:

• Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
• Pengawasan administrasi
• Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
• Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
• Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia
Telusur Dokumen
1. Pelayanan radiologi dibawah Kepala fasyankes, Kesesuai thd SK tentang persyaratan 0
pimpinan seorang yang penanggung jawab persyaratan penanggung jawab pelayanan 5
kompeten radiodiagnostik
10
2. Pelayanan radiologi Penanggung jawab, Kesesuaian thd SK tentang persyaratan 0
dilaksanakan oleh petugas yang Petugas persyaratan pelaksana pelayanan 5
kompeten radiodiagnostik
10
3. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab Pengembangan Bukti pengembangan
radiologi mengembangkan, radiodiagnostik kebijakan prosedur, kebijakan dan prosedur,
melaksanakan, mempertahankan monitoring pelaksanaan monitoring, hasil
kebijakan dan prosedur pelaksanaan monitoring dan tindak lanjut
ditetapkan dan dilaksanakan. pelayanan 0
radiodiagnostik 5
10
4. Penanggungjawab pelayanan Penanggung jawab monitoring SPO monitoring administrasi

radiologi melakukan pengawasan radiodiagnostik admistrasi radiodiagnostik
administrasi ditetapkan dan radiodiagnostik 0
dilaksanakan. 5
10
5. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab Pelaksanaan program Panduan pengendalian mutu
radiologi mempertahankan radiodiagnostik pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik,
program kontrol mutu ditetapkan pelaksanaan pengendalian, 0
dan dilaksanakan. pelaporan, tindak lanjut 5
10
6. Penanggung jawab pelayanan Penanggung jawab, Pelaksanaan Hasil pemantauan dan review
memantau dan mereview Petugas pemantauan dan pelayanan radiologi, tindak
pelayanan radiologi yang radiodiagnostik review serta tindak lanjut hasil pemantauan dan 0
disediakan lanjut review 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 3.3.8. Ada prosedur kontrol
mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :

v Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.
v Prosedur kontrol mutu termasuk :
• Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
• Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
• Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
• Pengetesan reagensia dan larutan
• Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
Telusur Dokumen
1. Ada program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan program Panduan program
untuk pelayanan radiodiagnostik, dan petugas pengendalian mutu pengendalian mutu 0
dan dilaksanakan. radiodiagnostik 5
10
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab Pelaksanaan program Panduan program 0

termasuk validasi metode tes. dan petugas pengendalian mutu pengendalian mutu 5
radiodiagnostik
10
termasuk pengawasan harian dan petugas pengendalian mutu pengendalian mutu 5
hasil pemeriksaan. radiodiagnostik
10
termasuk perbaikan cepat bila dan petugas pengendalian mutu pengendalian mutu 5
ditemukan kekurangan. radiodiagnostik
10
termasuk pendokumentasian dan petugas pengendalian mutu pengendalian mutu 5
hasil dan langkah-langkah radiodiagnostik
perbaikan. 10
≥ 80% terpenuhi
Manajemen informasi – rekam medis
Standar : 3.4. Kebutuhan
data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.

pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai
Maksud dan Tujuan :

v Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar klinik (klinik rujukan). Keseragaman
penggunaan kode diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data. Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh
digunakan“. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
1. Terdapat standardisasi kode SK tentang standardiasi kode Klasifikasi diagnosis
klasifikasi diagnosis dan klasifikasi diagnosis dan 0
terminologi lain yang konsisten terminologi yang digunakan 5
dan sistematis
10
2. Terdapat standarisasi kode Standarisasi kode klasifikasi Klasifikasi diagnosis

klasifikasi diagnosis dan diagnosis dan terminologi di
terminology yang disusun oleh fasyankes
klinik (minimal 10 besar 0
penyakit) 5
10
3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Standar pelayanan rekam medis

singkatan-singkatan yang digunakan
digunakan dalam pelayanan 0
sesuai dengan standard nasional 5
atau local.
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 3.4.2. Petugas memiliki
akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan
Maksud dan Tujuan :

v Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar
informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien keberlajutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui
(up to date).
v Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakan klinik mengidentifikasi praktisi kesehatan
mana saja yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di klinik Dokumen Eksternal sebagai acuan Skor
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SPO tentang akses thd

prosedur akses petugas terhadap rekam medis 0
informasi medis 5
10
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam medis Pelaksanaan akses

informasi yang dibutuhkan thd rekam medis
dilaksanakan sesuai dengan 0
tugas dan tanggung jawab, 5
10
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam medis Pelaksanaan akses

informasi dilaksanakan sesuai thd rekam medis
dengan kebijakan dan prosedur 0
5
10
4. Hak untuk mengakses Kepala fasyankes, Pertimbangan

informasi tersebut penanggung jawab pemberian hak akses
0
mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan 5
informasi
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 3.4.3. Adanya sistem yang
memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan :

v klinik menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi lainnya.Berkas rekam medis klinis
pasien, serta data dan informasi lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung
asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, riset dan pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan
informasi tersebut.Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan
semestinya.
Telusur Dokumen
1. klinik mempunyai rekam Rekam medis Pelaksanaan SK pelayanan rekam medis
medis bagi setiap pasien dengan kebijakan dan metoda identifikasi
metoda identifikasi yang baku 0
5
10
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam medis Pelaksanaan SK tentang sistem pengkodean,

penyimpanan, dan dokumentasi Kebijakan penyimpanan, dokumentasi
memudahkan petugas untuk rekam medis
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat 0
pelayanan yang diberikan kepada 5
pasien
10
3. Ada kebijakan dan Petugas rekam medis Pelaksanaan SK dan SPO penyimpanan
prosedur penyimpanan berkas penyimpanan rekam rekam medis
rekam medis dengan kejelasan medis
masa retensi sesuai peraturan 0
perundangan yang berlaku. 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 3.4.4. Rekam berisi informasi
yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Maksud dan Tujuan :

v Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang diberikan. klinik menetapkan
kebijakan dan prosedur kelengkapan rekam medis.
v klinik wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing) data
dan kerahasiaan data diatur. klinik menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)
Telusur Dokumen
1. Isi rekam medis mencakup Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
diagnosis, pengobatan, hasil
pengobatan, dan kontinuitas 0
asuhan yang diberikan 5
10
2. Dilakukan penilaian dan Penanggung jawab Penilaian SPO penilaian kelengkapan

tindak lanjut kelengkapan dan dan Petugas rekam kelengkapan dan dan ketepatan isi rekam medis,
ketepatan isi rekam medis medis ketepatan isis rekam bukti pelaksanaan penilaian, 0
medis hasil dan tindak lanjut 5
penilaian
10
3. Tersedia prosedur menjaga Petugas rekam medis Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan rekam medis 0
kerahasiaan rekam medis 5
10
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar : 3.5. Lingkungan
pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.
Kriteria : 3.5.1. Lingkungan
fisik klinik, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke klinik, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik
bangunan klinik termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan
dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
1. Kondisi fisik lingkungan petugas pelaksanaan SK dan SPO pemantauan
klinik dipantau secara rutin. pemeliharaan kebijakan, SPO dan lingkungan fisik fasyankes,
0
lingkungan pemantauan Jadual pelaksanaan, bukti
5
lingkungan pelaksanaan
10
2. Instalasi listrik, kualitas air, petugas pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan dan
ventilasi, gas dan sistem lain pemeliharaan pemantauan instalasi listrik,
yang digunakan dipantau secara lingkungan air, ventilasi, gas dan sistem 0
periodic oleh petugas yang diberi lain, bukti pemantauan dan 5
tanggung jawab tindak lanjut
10
3. Tersedia sarana untuk petugas Pelaksanaan SPO jika terjadi kebakaran,

menangani masalah listrik/api pemeliharaan pelatihan ketersediaan APAR, pelatihan
apabila terjadi kebakaran lingkungan penggunaan APAR, penggunaan APAR, pelatihan 0
simulasi jika terjadi jika terjadi kebakaran 5
kebakaran
10
4. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO pemantauan,

prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan 0
pemeliharaan dan perbaikan sarana dan peralatan 5
10
5. Inspeksi, pemantauan, petugas Pelaksanaan SPO
pemeliharaan, dan perbaikan alat pemeliharaan
dilakukan sesuai dengan lingkungan 0
prosedur dan jadual yang 5
ditetapkan
10
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi pelaksanaan

pelaksanaan, hasil dan tindak pemantauan, pemeliharaan, 0
lanjut inspeksi, pemantauan, dan perbaikan 5
pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 3.5.2. Inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Maksud dan Tujuan :

v klinik mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut meliputi bahan kimia, bahan gas dan uap
berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain sesuai ketentuan. klinik harus menyusun rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan menetapkan proses untuk :
• inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
• penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
• pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
• pembuangan limbah berbahaya yang benar;
• peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
• pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
• pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan dan Petugas farmasi, Pelaksanaan SPO SK dan SPO inventarisasi,
prosedur inventarisasi, petugas pengelolaan, penyimpanan dan
pengelolaan, penyimpanan dan radiodiagnostik, penggunaan bahan berbahaya 0
penggunaan bahan berbahaya petugas 5
pemeliharaan
10
2. Ditetapkan kebijakan dan petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian dan
prosedur pengendalian dan pemeliharaan pembuangan limbah berbahaya 0
pembuangan limbah berbahaya lingkungan 5
10
3. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan pelaksanaan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, penanggung pemantauan kebijakan dan prosedur
terhadap pelaksanaan kebijakan jawab penanganan bahan berbahaya,
dan prosedur penanganan bahan radiodiagnostik, bukti pemantauan, dan tindak
berbahaya penganggung jawab lanjut 0
pemeliharaan 5
lingkungan
10
4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan pelaksanaan

evaluasi dan tindak lanjut farmasi, penanggung pemantauan kebijakan dan prosedur
terhadap pelaksanaan kebijakan jawab penanganan limbah berbahaya,
dan prosedur penanganan limbah radiodiagnostik, bukti pemantauan, dan tindak
berbahaya. penanggung jawab lanjut
pelayanan klinis 0
penganggung jawab 5
pemeliharaan
lingkungan 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan dalam mengelola lingkungan perlu disusun meliputi:
a). Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman, tempat parkir, dan peralatan tidak
menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka
yang tidak berwenang
b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif
d). Pengamanan kebakaran: klinik wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
v Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan terkini dalam lingkungan klinik. Rencana tersebut dikaji dan dilakukan update secara
reguler melalui proses yang baku.
Telusur Dokumen
a. Ada rencana program untuk Panduan program keamanan
menjamin lingkungan fisik yang lingkungan fisik puaskesmas 0
aman 5
10
b. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab

bertanggungjawab dalam pengelolaan keamanan
perencanaan dan pelaksanaan lingkungan fisik klinik
program untuk menjamin 0
lingkungan fisik yang aman 5
10
c. Program tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Panduan program keamanan

mencakup perencanaan, program program. lingkungan fisik puaskesmas
pelaksanaan, pendidikan dan memuat: perencanaan,
pelatihan petugas, pemantauan, pelaksanaan, pendidikan dan 0
dan evaluasi pelatihan petugas, pemantauan, 5
dan evaluasi
10
d. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program,
evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, evaluasi evaluasi, dan tindak lanjut
0
terhadap pelaksanaan program dan tindaklanjut
tersebut. pelaksanaan program 5
10
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Peralatan
Standar : 3.6. Peralatan
dikelola dengan tepat.
Kriteria : 3.6.1. Peralatan

ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka klinik perlu menetapkan ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat
yang perlu disterilkan, dan menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
Telusur Dokumen

1. Ditetapkan kebijakan dan Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SK dan SPO memisahkan alat
prosedur untuk memisahkan alat instrumen yang bersih dan alat yang
yang bersih dan alat yang kotor, kotor, alat yang memerlukan
alat yang memerlukan sterilisasi, sterilisasi, alat yang
alat yang membutuhkan membutuhkan perawatan lebih
perawatan lebih lanjut (tidak siap lanjut (tidak siap pakai), serta
pakai), serta alat-alat yang alat-alat yang membutuhkan
membutuhkan persyaratan persyaratan khusus untuk 0
khusus untuk peletakannya peletakannya 5
10
2. Tersedia prosedur Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SPO sterilisasi 0
sterilisasi alat-alat yang perlu instrumen 5
disterilkan
10
3. Dilakukan pemantauan Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO pemantauan berkala
terhadap pelaksanaan prosedur Petugas pemantau pemantauan pelaksanaan prosedur
secara berkala pengelola instrumen pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen, SK petugas
0
pemantau, bukti pelaksanaan
5
pemantauan, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan
10
4. Apabila memperoleh Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO SK dan SPO tentang bantuan
bantuan peralatan, persyaratan- bendaharawan peralatan
persyaratan fisik, tehnis, maupun barang, petugas
petugas yang berkaitan dengan pengelola instumen
operasionalisasi alat tersebut
dapat dipenuhi.
≥ 80% terpenuhi

Kriteria :
3.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, klinik : •
melakukan inventarisasi peralatan medis;
• melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
• melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
• melaksanakan pemeliharaan
• melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
• memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku
v Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala klinik.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan
penggunaan peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan inventarisasi Daftar Inventaris peralatan di
peralatan yang ada di klinik fasyankes
2. Ditetapkan penanggung- SK penanggung jawab
jawab pengelola alat ukur dan pengelolaan peralatan dan
dilakukan kalibrasi atau yang kalibrasi 0
sejenis secara teratur, dan ada 5
buktinya
10
3. Ada sistem untuk kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan, testing,
peralatan, testing, dan perawatan pengelolaan dan perawatan secara rutin 0
secara rutin peralatan untuk peralatan klinis yang 5
digunakan
10
4. Hasil pemantauan tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil pemantauan

didokumentasikan. pengelolaan pemantauan 0
peralatan 5
10
5. Ditetapkan kebijakan dan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO penggantian dan

prosedur penggantian dan pengelolaan penggantian dan perbaikan alat yang rusak
perbaikan alat yang rusak agar peralatan perbaikan alat yang 0
tidak mengganggu pelayanan. rusak 5
10
≥ 80% terpenuhi
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar : 3.7. Terdapat proses
rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
Kriteria : 3.7.1. Penilaian
dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka klinik perlu menetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi
petugas klinis, termasuk persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
1. Ada penghitungan Kepala fasyankes, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan
kebutuhan tenaga klinis di klinik penanggung jawab ketenagaan persyaratan kompetensi tenaga
dengan persyaratan kompetensi pelayanan klinis yang memberi pelayanan klinis
dan kualifikasi. 0
5
10
2. Ada cara menilai Kepala fasyankes, Penilaian kualifikasi SPO penilaian kualifikasi
kualifikasi tenaga untuk penanggung jawab tenaga tenaga dan penetapan
memberikan pelayanan yang pelayanan klinis kewenangan 0
sesuai dengan kewenangan 5
10
3. Dilakukan proses Kepala fasyankes, Pelaksanaan SPO kredensial, tim

kredensial yang mencakup penanggung jawab kredensial kredensial, bukti bukti 0
sertifikasi dan lisensi pelayanan klinis sertifikasi dan lisensi 5
10
4. Ada upaya untuk Kepala fasyankes, Peningkatan SPO peningkatan kompetensi,

meningkatkan kompetensi penanggung jawab kompetensi petugas pemetaan kompetensi, rencana
0
tenaga klinis agar sesuai pelayanan klinis pemberi pelayanan peningkatan kompetensi, bukti
5
persyaratan dan kualifikasi klinis pelaksanaan
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan
dan keterampilan yang dibutuhkan.klinik perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam
memberikan asuhan pada pasien.Tenaga klinis mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan evaluasi kinerja Kepala fasyankes, Pelaksanaan evaluasi SPO penilaian kinerja petugas
tenaga kesehatan yang penanggung jawab kinerja pemberi pelayanan klinis,
memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis proses evaluasi, hasil evaluasi 0
secara berkala dan tindk lanjut 5
10
2. Dilakukan analisis dan Kepala fasyankes, Pelaksanaan analisi Bukti analisis, bukti tindak
tindak lanjut terhadap hasil penanggung jawab kinerja dan tindak lanjut 0
evaluasi pelayanan klinis lanjut 5
10
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan

memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis peningkatan mutu petugas pemberi pelayanan
berperan aktif dalam pelayanan klinis klinis dalam peningkatan mutu 0
meningkatkan mutu pelayanan klinis 5
klinis
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, klinik perlu merencanakan, dan memberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk
meningkatkan kompetensi melalui pendidikan dan/atau pelatihan.
Telusur Dokumen
1. Tersedia informasi Bukti penyediaan informasi ttg
mengenai peluang pendidikan peluang pendidikan dan
dan pelatihan bagi tenaga pelatihan 0
kesehatan yang memberikan 5
pelayanan klinis
10
2. Ada dukungan dari Petugas pemberi dukungan pendidikan Bentuk-bentuk dukungan

manajemen klinik bagi tenaga pelayanan klinis dan pelatihan manajemen untuk pendidikan
kesehatan untuk memanfaatkan dan pelatihan 0
peluang tersebut 5
10
3. Jika ada tenaga kesehatan kepala fasyankes, SPO evaluasi hasil mengikuti
yang mengikuti pendidikan atau penanggung jawab pendidikan dan pelatihan, bukti 0
pelatihan, dilakukan evaluasi pelayanan klinis pelaksanaan evaluasi 5
penerapan hasil pelatihan di
tempat kerja. 10
4. Dilakukan Dokumentasi pelaksanaan

pendokumentasian pelaksanaan pendidikan dan pelatihan 0
kegiatan pendidikan dan 5
pelatihan yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan. 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria :
3.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Maksud dan Tujuan :

v Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang
memberikan asuhan klinis di klinik.Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan
pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
1. Setiap tenaga kesehatan Uraian tugas petugas pemberi
yang memberikan pelayanan pelayanan klinis dan
klinis mempunyai uraian tugas kewenangan klinis
dan wewenang yang 0
didokumentasikan dengan jelas. 5
10
2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang pemberian

kesehatan yang memenuhi kewenangan jika tidak tersedia
persyaratan untuk menjalankan tenaga kesehatan yang
kewenangan dalam pelayanan memenuhai persyaratan, Bukti
klinis, ditetapkan petugas pemberian kewenangan khusus
kesehatan dengan persyaratan pada petugas 0
tertentu untuk diberi 5
kewenangan khusus
10
3. Apabila tenaga kesehatan Kepala fasyankes, Penilaian kompetensi Penilaian oleh tim kredensial
tersebut diberi kewenangan penanggung jawab petugas yang diberi ttg kompetensi petugas yang
khusus, dilakukan penilaian pelayanan klinis kewenangan khusus diberi kewenangan khusus,
terhadap pengetahuan dan bukti penilaian
keterampilan yang terkait dengan 0
kewenangan khusus yang 5
diberikan
10
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak SPO evaluasi thd uraian tugas
tindak lanjut terhadap penanggung jawab lanjut thd uraian dan pemberian kewenangan
pelaksanaan uraian tugas dan pelayanan klinis tugas dan pada petugas pemberi 0
wewenang bagi setiap tenaga kewenangan pelayanan klinis, bukti evaluasi 5
kesehatan dan tindak lanjut
10
Bab IV. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
≥ 80% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 % terpenuhi sebagian
Tanggung jawab tenaga klinis.
Standar : 4.1. Perencanaan,
monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan klinis.
Kriteria : 4.1.1. Tenaga klinis

(dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :
v Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan asuhan pasien.Tenaga klinis wajib berperan aktif
mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanjuti.Identifikasi permasalahan mutu layanan
klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh fasilitas kesehatan dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas kesehatan Skor
1. Adanya peran aktif tenaga Pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban tenaga
klinis (dokter, perawat atau klinis peningkatan mutu klinis dalam peningkatan mutu
tenaga profesi kesehatan yang dan keselamatan klinis dan keselamatan pasien.
lain) dalam merencanakan dan pasien
mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan 0
keselamatan pasien 5
10
2. Ditetapkan indikator dan Pemilihan dan penetapan
standar mutu klinis untuk prioritas indikator mutu klinis
monitoring dan penilaian mutu di fasyankes menurut kriteria 0
klinis fasyankes berdasarkan 5
ketersediaan sumber daya yang 10
tersedia, dan standar
3. Dilakukan pengumpulan data, Kepala fasyankes, Pengumpulan data, pencapaian
Hasil pengumpulan data, bukti
analisis, dan pelaporan mutu penanggung jawab analisis, pelaporan analisis, dan pelaporan berkala
klinis dilakukan secara berkala pelayanan klinis, pencapaian indikator indikator mutu klinis 0
penanggung jawab mutu klinis 5
manajemen mutu 10
klinis fasyankes
4. Pimpinan fasilitas kesehatan Kepala fasyankes, Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti
bersama tenaga klinis melakukan penanggung jawab lanjut hasil evaluasi, bukti analisis, bukti
evaluasi dan tindak lanjut pelayanan klinis, monitoring dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan penanggung jawab penilaian mutu klinis
penilaian mutu klinis. manajemen mutu
klinis fasyankes
0
5
10
5. Dilakukan identifikasi dan Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang keharusan

dokumentasi terhadap Kejadian penanggung jawab identifikasi, melakukan identifikasi,
Tidak Diinginkan (KTD), pelayanan klinis, dokumentasi dan dokumentasi dan pelaporan
Kejadian Potensial Cedera penanggung jawab pelaporan KTD, kasus KTD, KPC, KNC
(KPC) maupun Kejadian Nyaris manajemen mutu KPC, KNC
Cedera (KNC) fasyankes
0
5
10
6. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SPO penanganan KTD,
prosedur penanganan KTD, KPC, KNC.
KPC, KNC, dan risiko dalam 0
pelayanan klinis 5
10
7. Jika terjadi KTD dan KNC Kepala fasyankes, Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak
dilakukan analisis dan tindak penanggung jawab lanjut jika terjadi lanjut KTD, KPC, KNC 0
lanjut. pelayanan klinis, KTD, KPC, KNC 5
penanggung jawab 10
manajemen mutu
8. Risiko-risiko yang mungkin fasyankes
Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang penerapan
terjadi dalam pelayanan klinis penanggung jawab manajemen risiko manajemen risiko klinis,
diidentifikasi, dianalisis dan pelayanan klinis, klinis di fasyankes Panduan Manajemen risiko
0
ditindaklanjuti. penanggung jawab klinis, bukti identifikasi risiko,
5
manajemen mutu analisis, dan tindak lanjut
10
fasyankes risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA
untuk satu kasus)
9. Dilakukan analisis risiko dan Kepala fasyankes, Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
upaya-upaya untuk penanggung jawab upaya meminimalkan meminimalkan risiko
meminimalkan risiko pelayanan pelayanan klinis, risiko 0
klinis penanggung jawab 5
manajemen mutu 10
fasyankes
10. Berdasarkan hasil analisis Kepala fasyankes, Pelaksanaan program Kerangka acuan, Perencanaan
risiko, adanya kejadian KTD, penanggung jawab keselamatan pasien Program keselamatan pasien,
KPC, dan KNC, upaya pelayanan klinis, Bukti Pelaksanaan, Bukti
peningkatan keselamatan pasien penanggung jawab evaluasi, dan tindak lanjut
direncanakan, dilaksanakan, manajemen mutu
0
dievaluasi, dan ditindaklanjuti. fasyankes
5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 4.1.2.
Tenaga klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Maksud dan Tujuan :

v Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh system pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku
dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada system pelayanan maupun perilaku pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan
pelayanan klinis yang berkelanjutan.
Telusur Dokumen
1. Dilakukan evaluasi dan Penanggung jawab Pelaksanaan evaluasi SK tentang evaluasi dan Pedoman pelaksanaan evaluasi
perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis, dan perbaikan perbaikan perilaku pelayanan mandiri dan rekan (self evaluation,
pelayanan klinis oleh tenaga penanggung jawab perilaku pelayanan klinis. SK tentang penanggung peer review) mutu klinis
klinis dalam pelayanan klinis evaluasi perilaku klinis jawab pelaksanaan evaluasi
yang mencerminkan budaya pelayanan perilaku petugas dalam
keselamatan dan budaya pelayanan klinis, Bukti
perbaikan yang berkelanjutan pelaksanaan evaluasi, dan 0
tindak lanjut 5
10
2. Budaya mutu dan keselamatan Kepala fasyankes, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu dan
pasien diterapkan dalam penanggung jawab keselamatan pasien keselamatan pasien dalam
pelayanan klinis pelayanan klinis, pelayanan klinis di fasyankes, 0
penanggung jawab bukti sosialisasi, evaluasi 5
manajemen mutu terhadap budaya mutu dan 10
klinis fasyankes keselamatan pasien, serta
pemberi pelayanan tindak lanjutnya
3. Ada keterlibatan tenaga klinis klinis
Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang
dalam kegiatan peningkatan penanggung jawab penyusunan indikator penyusunan indikator klinis
mutu yang ditunjukkan dalam pelayanan klinis, mutu klinis dan dan indikator perilaku pemberi
penyusunan, pengumpulan, penanggung jawab indikator perilaku layanan klinis dan penilaiannya
analisis dan tindak lanjut peningkatan mutu pemberi pelayanan
terhadap pencapaian indikator klinis, dokter, klinis, serta
klinis dan indikator untuk perawat peningkatan mutu 0
menilai perilaku dalam dan keselamatan 5
pemberian pelayanan klinis, dan pasien 10
ide-ide perbaikan pelayanan
klinis
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 4.1.3.
Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, dan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Maksud dan Tujuan :

v Mutu layanan klinis dapat ditingkatkan jika ada komitmen dari pihak pengelola fasilitas kesehatan dan tenaga klinis yang memberikan layanan klinis kepada pasien.Pimpinan fasilitas
kesehatan perlu memfasilitasi, mengalokasikan dan menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien sesuai dengan
ketersediaan anggaran dan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan.
Telusur Dokumen
1. Dialokasikan sumber daya Kepala fasyankes, Alokasi dan Rencana peningkatan mutu dan
yang cukup untuk kegiatan penanggung jawab ketersediaan sumber keselamatan pasien dengan
perbaikan mutu layanan klinis pelayanan klinis, daya untuk kejelasan alokasi dan kepastian 0
dan upaya keselamatan pasien penangung jawab peningkatan mutu ketersediaan sumber daya 5
peningkatan mutu klinis dan 10
pelayanan klinis keselamatan pasien
2. Ada program/kegiatan Kepala fasyankes, Perencanaan program Kerangka acuan, Perencanaan

peningkatan mutu layanan klinis penanggung jawab peningkatan mutu Program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang pelayanan klinis, klinis dan klinis dan keselamatan pasien,
disusun dan direncanakan oleh penanggung jawab keselamatan pasien Bukti Pelaksanaan, Bukti
tenaga klinis peningkatan mutu evaluasi, dan tindak lanjut 0
pelayanan klinis 5
10
3. Program/kegiatan tersebut Kepala fasyankes, Pelaksanaan, Rencana peningkatan mutu dan

dilaksanakan sesuai rencana, penanggung jawab evaluasi, tindaklanjut keselamatan pasien, bukti
dievaluasi, dan ditindak lanjuti pelayanan klinis, program peningkatan pelaksanaan, bukti monitoing,
0
penanggung jawab mutu klinis dan bukti evaluasi dan tindak lanjut
5
peningkatan mutu keselamatan pasien
10
pelayanan klinis
≥ 80% terpenuhi
Pemahaman mutu layanan klinis.
Standar : 4.2. Mutu layanan
klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
Kriteria : 4.2.1.Fungsi dan proses

layanan klinis yang utama diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan menjamin keselamatan.
Maksud dan Tujuan :

v Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di fasilitas kesehatan, maka upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga klinis bersama
dengan pengelola fasilitas kesehatan menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high
risk, high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain
Telusur Dokumen
1. Dilakukan identifikasi fungsi Kepala fasyankes, Identifikasi proses SPOuntuk memilih fungsi dan
dan proses pelayanan yang penanggung jawab prioritas, kriteria, proses pelayanan yang prioritas
prioritas untuk diperbaiki peningkatan mutu proses identifikasi, untuk diperbaiki, kriteria 0
dengan kriteria yang ditetapkan klinis dan siapa saja yang menetapkan proses prioritas, 5
keselamatan pasien terlibat bukti identfikasi proses 10
prioritas
2. Terdapat dokumentasi tentang Penanggung jawab Penggalangan Dokumentasi penggalangan

komitmen dan pemahaman pelayanan klinis, komitmen dan komitmen, Dokumentasi
terhadap peningkatan mutu dan penanggung jawab sosialisasi mutu pelaksanaan sosialisasi tentang
keselamatan secara peningkatan mutu klinis dan mutu klinis dan keselamatan
berkesinambungan ditingkatkan klinis dan keselamatan pasien pasien yang dilaksanakan
dalam organisasi keselamatan pasien, secara periodik 0
petugas pemberi 5
pelayanan 10
3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi Pemahaman ttg

manajemen memahami layanan klinis peningkatan mutu
pentingnya peningkatan mutu klinis dan
dan keselamatan dalam layanan keselamatan pasien
0
klinis ,
5
10
4. Pimpinan fasilitas kesehatan Kepala fasyankes, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala
bersama dengan tenaga klinis penanggung jawab menetapkan prioritas fasyankes dan tenaga klinis
menetapkan pelayanan prioritas pelayanan klinis, dalam menetapkan prioritas
yang akan diperbaiki. petugas pemberi pelayanan yang akan 0
layanan klinis diperbaiki 5
10
5. Pimpinan fasilitas kesehatan Kepala fasyankes, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan pelayanan
bersama dengan tenaga klinis penanggung jawab penyusunan rencana klinis yang prioritas, bukti
menyusun rencana perbaikan pelayanan klinis, perbaikan pelayanan keterlibatan dalam penyusun
pelayanan prioritas yang petugas pemberi klinis yang prioritas rencanan
ditetapkan dengan sasaran yang layanan klinis
jelas. 0
5
10
6. Pimpinan fasilitas kesehatan Kepala fasyankes, Pelaksanaan Rencana perbaikan pelayanan

bersama dengan tenaga klinis penanggung jawab perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti
melaksanakan kegiatan layanan klinis, dan klinis monitoring dalam pelaksanaan
perbaikan pelayanan klinis petugas pemberi
sesuai dengan rencana layanan klinis 0
5
10
7. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala fasyankes, evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak
pelaksanaan kegiatan perbaikan penanggung jawab lanjut peningkatan lanjut perbaikan
pelayanan klinis. pelayanan klinis, mutu layanan klinis
penanggung jawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis
≥ 80% terpenuhi
pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Maksud dan Tujuan :

v Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis. Standar dan prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan
acuan yang jelas dan dapat dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best available evidence).
Telusur Dokumen
1. Standar/prosedur layanan Kepala fasyankes, Pelaksanaan SK tentang standar dan SPO
klinis disusun dan dibakukan penanggung jawab penyusunan layanan klinis, bukti
didasarkan atas prioritas fungsi layanan klinis, Standar/SPO monitoring pelaksanaan
dan proses pelayanan pemberi layanan pelayanan klinis standar dan SPO, hasil 0
klinis berdasarkan prioritas monitoring dan tindak lanjut 5
fungsi dan proses 10
pelayanan
2. Standar tersebut disusun Kepala fasyankes, Adanya laporan SK tentang penyusunan standar Acuan yang digunakan untuk
berdasarkan acuan yang jelas penanggung jawab pembahasan SPO dan SPO klinis mengacu pada menyusun standar dan SPO 0
layanan klinis, layanan klinis di acuan yang jelas layanan klinis 5
pemberi layanan fasyankes 10
klinis
3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan Acuan yang digunakan untuk
menjadi acuan dalam dokumen eksternal yang menyusun standar dan SPO
penyusunan standar menjadi acuan dalam layanan klinis 0
penyusunan standar pelayanan 5
klinis 10
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman semua SPO tentang prosedur

penyusunan standar/prosedur fasyankes,penanggun pihak yang terlibat penyusunan layanan klinis
layanan klinis g jawab layanan dalam penyusunan 0
klinis, pemberi SPO tentang 5
layanan klinis prosedur penyusunan 10
SPO layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur Kepala fasyankes, Proses penyusunan Dokumen SPO layanan klinis
layanan klinis sesuai dengan penanggung jawab standar dan SPO di fasyankes
prosedur layanan klinis, layanan klinis, 0
pemberi layanan mengacu pada 5
klinis prosedur penyusunan 10
yang disepakati
≥ 80% terpenuhi
Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien.
Standar : 4.3. Mutu layanan klinis
dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan dievaluasi dengan tepat.
Kriteria : 4.3.1. Pengukuran

menggunakan instrumen-instrumen yang efektif untuk mengukur mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien
Maksud dan Tujuan :

v Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuran-ukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran peningkatan layanan klinis.Untuk meningkatkan keselamatan
pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran keselamatan pasien meliputi: tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien, tidak
terjadinya kesalahan pemberian obat, tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di fasilitas kesehatan, dan tidak terjadinya
pasien jatuh.
Telusur Dokumen
1. Disusun dan ditetapkan Kepala fasyankes, proses menyepakati SK tentang indikator mutu
indikator mutu layanan klinis penanggung jawab penetapanan layanan klinis
yang telah disepakati bersama layanan klinis, indikator mutu 0
pemberi layanan layanan klinis 5
klinis 10
2. Ditetapkan sasaran-sasaran Kepala fasyankes, proses menyepakati SK tentang sasaran-sasaran

keselamatan pasien sebagaiman penanggung jawab penetapanan sasaran keselamatan pasien
tertulis dalam maksud dan layanan klinis, keselamatan pasien
0
tujuan. pemberi layanan
5
klinis
10
3. Dilakukan pengukuran mutu Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan sebagai acuan
layanan klinis mencakup aspek penanggung jawab pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup berupa: (1) Pedoman pemeriksaan
penilaian pasien terhadap layanan klinis, layanan klinis, aspek penilaian pasien fisik diagnositik, (2) Pedoman
pelayanan klinis, asuhan klinis, pemberi layanan monitoring, dan terhadap pelayanan klinis, pemeriksaan penunjang medik, (3)
pelayanan penunjang diagnosis, klinis tindak lanjut asuhan pasien, pelayanan Pedoman pengobatan dasar, (4)
penggunaan obat antibiotika, dan penunjang diagnosis, Pedoman Pengobatan rasional, (5)
pengendalian infeksi nosokomial penggunaan obat antibiotika, Pedoman PI/UP
dan pengendalian infeksi 0
nosokomial, bukti monitoring 5
dan tindak lanjut pengukuran 10
mutu layanan klinis
4. Dilakukan pengukuran Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pengukuran sasaran

terhadap indikator-indikator penanggung jawab pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
keselamatan pasien sebagaimana layanan klinis, keselamatan pasien, monitoring dan tindak lanjut
tertulis dalam maksud dan tujuan pemberi layanan monitoring, dan pengukuran mutu layanan 0
klinis tindak lanjut klinis 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 4.3.2.
Target mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien ditetapkan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :

v Untuk mengetahui nilai keberhasilan pencapaian mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, maka perlu ditetapkan target (batasan) yang harus dicapai untuk tiap-tiap indicator yang
dipilih dengan acuan yang jelas.
Telusur Dokumen
1. Ada penetapan target mutu Kepala fasyankes, Proses penetapan Penetapan target yang akan
layanan klinis dan keselamatan penanggung jawab target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu
pasien yang akan dicapai layanan dicapai klinis dan keselamatan pasien 0
klinis,penanggung 5
jawab peningkatan 10
mutu layanan klinis,
pemberi layanan
2. Target tersebut ditetapkan Kepala fasyankes, Proses penetapan Adanya target pencapaian
klinis
dengan mempertimbangkan penanggung jawab target yang akan mutu klinis yang rasional di
pencapaian mutu klinis layanan dicapai:pertimbangan fasyankes berdasarkan
sebelumnya, pencapaian optimal klinis,penanggung dalam menetapkan berbagai pertimbangan
pada sarana kesehatan yang jawab peningkatan target
serupa, dan sumber daya yang mutu layanan klinis,
dimiliki pemberi layanan 0
klinis 5
10
3. Proses penetapan target Kepala fasyankes, Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga-
tersebut melibatkan tenaga penanggung jawab target yang akan tenaga pemberi layanan klinis
profesi kesehatan yang terkait layanan dicapai:keterlibatan dalam menetapkan tingkat
klinis,penanggung tenaga klinis dalam pencapaian mutu klinis untuk
jawab peningkatan menetapkan target pelayanan yang prioritas akan 0
mutu layanan klinis, diperbaiki 5
pemberi layanan 10
klinis
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 4.3.3. Data
mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien dikumpulkan dan dikelola secara efektif
Maksud dan Tujuan :

v Untuk memonitor mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, perlu dilakukan pengukuran-pengukuran dengan indikator yang telah ditetapkan secara periodik, dianalisis, untuk
menentukan strategi dan rencana perbaikan mutu layanan klinis.
Telusur Dokumen
1. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Proses pengumpulan Bukti pengumpulan data mutu
dan keselamatan pasien klinis, penanggung data layanan klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara periodik jawab peningkatan pasien secara periodik 0
mutu klinis dan 5
keselamatan pasien, 10
dan Kepala
fasyankes
2. Data mutu layanan klinis Pemberi layanan Prosed dokumentasi Bukti dokumentasi
dan keselamatan pasien klinis, penanggung data mutu layanan pengumpulan data layanan 0
didokumentasikan jawab peningkatan klinis klinis 5
mutu klinis dan 10
keselamatan pasien,
dan Kepala
3. Data mutu layanan klinis fasyankes
Kepala fasyankes, Pelaksanaan analisis, Bukti analisis, penyusunan
dan keselamatan pasien penanggung jawab penetapan strategi, strategi dan rencana
dianalisis untuk menentukan peningkatan mutu dan penyusunan peningkatan mutu layanan
rencana dan langkah-langkah klinis dan rencana peningkatan klinis dan keselamatan pasien 0
perbaikan mutu layanan klinis keselamatan pasien mutu klinis dan 5
dan keselamatan pasien keselamatan pasien 10
≥ 80% terpenuhi
Peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Standar : 4.4. Perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria : 4.4.1. Upaya peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didukung oleh tim yang berfungsi dengan baik
Maksud dan Tujuan :

v Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab dalam upaya tersebut. Penanggung jawab
pelaksanaan dapat dilakukan dengan membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di fasilitas kesehatan, yang mempunyai program kerja yang jelas.
Telusur Dokumen
1. Ada kejelasan siapa yang Kepala fasyankes, Tanggung jawab dan SK semua pihak yang terlibat
bertanggung jawab untuk penanggung jawab uraian tugas, pihak- dalam upaya peningkatan mutu
peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu pihak terlibat dalam pelayanan klinis dan
0
dan keselamatan pasien klinis dan peningkatan mutu keselamatan pasien, dengan
5
keselamatan pasien layanan klinis dan uraian tugas berdasarkan peran
10
keselamatan pasien dan fungsi masing-masing
dalam tim
2. Terdapat tim peningkatan Tim peningkatan Pembentukan tim, SK pembentukan tim

mutu layanan klinis dan mutu layanan klinis penyusunan program peningkatan mutu layanan
keselamatan pasien yang dan keselamatan kerja, pelakasanaan klinis dan keselamatan pasien.
berfungsi dengan baik pasien program kerja Uraian tugas, program kerja 0
tim 5
10
3. Ada kejelasan uraian tugas Tim peningkatan Pemahaman terhadap Uraian tugas dan tanggung
dan tanggung jawab tim mutu layanan klinis uraian tugas tim jawab masing-masing anggota 0
dan keselamatan tim 5
pasien 10
4. Ada rencana dan program Tim peningkatan Pelaksanaan Rencana dan program tim
peningkatan mutu layanan klinis mutu layanan klinis peningkatan mutu peningkatan mutu layanan
dan keselamatan pasien yang dan keselamatan pelayananklinis dan klinis dan keselamatan pasien,
dilaksanakan sesuai dengan pasien keselamtan pasien bukti pelaksanaan program
rencana yang disusun. yang mengacu pada kerja, monitoring, dan evaluasi
rencana yang disusun 0
oleh tim 5
10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 4.4.2. Rencana
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Maksud dan Tujuan :

v Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien dapat dilakukan secara efektif dan efisien, maka perlu perencanaan yang matang berdasarkan data
monitoring mutu layanan klinis dan sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun.
Telusur Dokumen
1. Data monitoring mutu Laporan hasil monitoring mutu
layanan klinis dan keselamatan layanan klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara teratur, pasien yang disusun secara
periodik 0
5
10
2. Dilakukan analisis dan Kepala fasyankes, Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan, dan
diambil kesimpulan untuk Penanggung jawab pembahsan berkala rekomendasi hasil monitoring
menetapkan masalah mutu layanan klinis, hasil monitoring dan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan masalah Penanggung jawab evaluasi program keselamatan pasien
keselamatan pasien mutu layanan klinis peningkatan mutu 0
dan keselamatan pelayanan klinis, 5
pasien kesimpulan dan 10
rekomendasi
3. Dilakukan analisis Kepala fasyankes, Pelaksanaan analisis

penyebab masalah Penanggung jawab penyebab masalah
layanan klinis, dan hambatan
0
Penanggung jawab peningkatan mutu
5
mutu layanan klinis layanan klinis dan
10
dan keselamatan keselamatan pasien
pasien
4. Ditetapkan program- Kepala fasyankes, Penyusunan program Rencana program perbaikan

program perbaikan mutu yang Penanggung jawab perbaikan mutu mutu layanan klinis dan
dituangkan dalam rencana layanan klinis, layanan klinis dan keselamatan pasien 0
perbaikan mutu Penanggung jawab keselamatan pasien 5
mutu layanan klinis 10
dan keselamatan
pasien
5. Rencana perbaikan mutu Kepala fasyankes, Pertimbangan dalam Rencana program perbaikan
layanan klinis dan keselamatan Penanggung jawab menyusun rencana mutu layanan klinis dan
pasien disusun dengan layanan klinis, keselamatan pasien
mempertimbangkan peluang Penanggung jawab
keberhasilan, dan ketersediaan mutu layanan klinis
sumber daya dan keselamatan 0
pasien 5
10
6. Ada kejelasan penanggung Ketetapan tentang petugas

jawab untuk melaksanakan yang bertanggung jawab untuk
kegiatan perbaikan yang pelaksanaan kegiatan yang
direncanakan direncanakan 0
5
10
7. Ada kejelasan penanggung SK tentang petugas yang

jawab untuk memantau berkewajiban melakukan
pelaksanaan kegiatan perbaikan pemantauan pelaksanaan
0
kegiatan
5
10
8. Ada tindak lanjut terhadap Kepala fasyankes, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti
hasil pemantauan upaya penanggung jawab program, monitoring monitoring, bukti analisis dan
peningkatan mutu layanan klinis pelaksanaan program, analisis dan tindak lanjut terhadap
dan keselamatan pasien. kegiatan, tindak lanjut monitoring pelaksanaan 0
penanggung jawab monitoring perbaikan mutu layanan klinis 5
pemantau kegiatan dan keselamatan pasien 10
≥ 80% terpenuhi
Kriteria : 4.4.3. Upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dievaluasi dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :

v Agar terjadi perbaikan yang berkesinambungan, maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien.Jika dari hasil evaluasi ternyata menunjukkan perbaikan, maka perlu dibakukan sebagai standar dalam pemberian pelayanan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di fasilitas kesehatan Dokumen Eksternal sebagai acuan Skor
1. Dilakukan monitoring Bukti pencatatan pelaksanaan

terhadap pelaksanaan kegiatan kegiatan peningkatan mutu
peningkatan mutu layanan klinis layanan klinis dan keselamatan 0
dan keselamatan pasien pasien 5
10
2. Dilakukan evaluasi Kepala fasyankes, Pelaksanaan evaluasi Bukti evaluasi penilaian

terhadap hasil penilaian dengan Penanggung jawab dengan dengan menggunakan indikator
menggunakan indikator- layanan klinis, menggunakan mutu layanan klinis dan
indikator mutu layanan klinis Penanggung jawab indikator mutu keselamatan pasien
dan keselamatan pasien untuk mutu layanan klinis layanan klinis dan 0
menilai adanya perbaikan dan keselamatan keselamatan pasien 5
pasien 10
3. Hasil perbaikan ditindak Kepala fasyankes, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, buktri
lanjuti untuk perubahan Penanggung jawab perbaikan dan perubahan prosedur jika
standar/prosedur pelayanan. layanan klinis, perubahan SPO diperlukan untuk perbaikan
Penanggung jawab layanan klinis 0
mutu layanan klinis 5
dan keselamatan 10
pasien
4. Dilakukan Dokumentasi keseluruhan

pendokumentasian terhadap upaya peningkatan mutu
keseluruhan upaya peningkatan layanan klinis dan keselamatan
mutu layanan klinis dan pasien 0
keselamatan pasien. 5
10
≥ 80% terpenuhi

Kriteria : 4.4.4. Hasil
evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikomunikasikan
Maksud dan Tujuan :

v Hasil evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien perlu dikomunikasikan untuk meningkatkan motivasi petugas dan meningkatkan
keberlangsungan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
Telusur Dokumen
1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SPO penyampai
prosedur distribusi informasi dan informasi hasil peningkatan
komunikasi hasil-hasil mutu layanan klinis dan
peningkatan mutu layanan klinis keselamatan pasien 0
dan keselamatan pasien 5
10
2. Proses dan hasil kegiatan Kepala fasyankes, Sosialisasi dan Dokumen/laporan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis Penanggung jawab komunikasi hasil- peningkatan mutu klinis dan
dan keselamatan pasien layanan klinis, hasil peningkatan keselamatan pasien, laporan
disosialisasikan dan Penanggung jawab mutu layanan klinis pemantauan dan evaluasi
dikomunikasikan kepada semua mutu layanan klinis dan keselamatan kegiatan, dan hasil-hasil
petugas kesehatan yang dan keselamatan pasien kegiatan peningkatan mutu 0
memberikan pelayanan klinis pasien klinis dan keselamatan pasien 5
10
3. Dilakukan evaluasi Penanggung jawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan sosialisasi peningkatan mutu sosialisasi dan
dan komunikasi tersebut. layanan klinis komunikasi 0
5
10
4. Dilakukan pelaporan hasil Dokumen pelaporan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu layanan
dan keselamatan pasien kepada klinis dan keselamatan pasien
pimpinan fasilitas kesehatan ke Dinas Kesehatan 0
Kabupaten/Kota 5
10
Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Instrumen Akreditasi Klinik Agt 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi Klinik Agt 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Kepemimpinan dan Manajemen Fasilitas Kesehatan (KMFK)

Persyaratan umum klinik

Maksud dan Tujuan :

Elemen Penilaian Dokumen di Fasilitas Dokumen Eksternal Skor

Persyaratan Bangunan dan Ruangan

Maksud dan Tujuan :

Maksud dan Tujuan :

Maksud dan Tujuan :

Maksud dan Tujuan :

Persyaratan Penanggung jawab Klinik

Maksud dan Tujuan :

Maksud dan Tujuan :

STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi

Standar : 1.3. Kegiatan Pengelolaan

Pengorganisasian Fasilitas Kesehatan

Maksud dan Tujuan :

Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Kesehatan Dokumen Eksternal sebagai

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi

< 20% tidak terpenuhi

Kriteria : 1.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan

Maksud dan Tujuan :

Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor

< 20% tidak terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Kesehatan Dokumen Eksternal sebagai

1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi Persyaratan kompetensi untuk 0 10

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi

< 20% tidak terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi

< 20% tidak terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor

20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

Kriteria : 1.3.7.Pimpinan Fasilitas Kesehatan menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan

Maksud dan Tujuan :

Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor

20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Kesehatan Dokumen Eksternal sebagai

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Kesehatan Dokumen Eksternal sebagai

2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan Daftar pihak di luar fasyankes 0 0

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi

20% - 79% terpenuhi sebagian

< 20% tidak terpenuhi

Maksud dan Tujuan :

Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor

Sasaran Materi Telusur Dokumen di Fasilitas Kesehatan Dokumen Eksternal sebagai

1. Ada panduan mutu fasilitas kesehatan Panduan mutu fasyankes 0

3. Ada prosedur pelaksanaan kegiatan pelayanan SPO pelayanan di fasyankes 0

KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi