Standar No Elemen Penilaian

urut

1 Tersedia visi, misi dan tujuan klinik yang ditetapkan pihak yang berwenang (R)

TKK 1
2 Tersedia struktur organisasi klinik yang ditetapkan oleh pejabat berwenang (R)

3 Tersedia uraian tugas, tanggung jawab, wewenang yang ditetapkan. (R)

Pemenuhan kebutuhan dan ketersediaan tenaga dilakukan sesuai dengan jumlah dan jenis
1 kebutuhan layanan yang mengacu pada ketentuan peraturan perundangan yang telah
ditetapkan (D,W)
TKK 2
2 Tersedia file kepegawaian seluruh SDM yang diperbaharui secara berkala. (D,W)

3 Kinerja SDM dievaluasi secara berkala (D,W)

1 Tersedia bukti perizinan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku (D)

2 Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam tata kelola fasilitas dan keamanannya (R)

3 Ada program manajemen fasilitas yang meliputi a) sampai g) (D)

4 Tersedia daftar inventaris dan bukti pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik (D, O)

5 Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan dan pengawasan akses keluar masuk fasyankes (D,O)

TKK 3 Tersedia bukti pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbah B3 sesuai
6
peraturan perundang-undangan (D,O)
Tersedia bukti pengelolaan sampah domestik serta pengelolaan air limbah sesuai peraturan
7
perundang-undangan (D,O)

8 Tersedia alat pemadam api ringan dan bukti pemeliharaan APAR. (D,O)

9 Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi yang jelas (O).

10 Tersedia bukti larangan merokok (R, D, O).

Tersedia daftar inventaris, bukti pemeliharaan dan bukti kalibrasi peralatan medis dan bukti
11
izin Bapeten untuk yang memiliki pelayanan radiologi (D,W,O)

1 Ada dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama yang jelas (D)

TKK 4 2 Dokumen kontrak memiliki indikator kinerja pihak yang melakukan kerjasama (D)

Ada bukti monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut terhadap pemenuhan indikator kinerja
3
yang tercantum di dalam kontrak (D, W)

TOTAL
 Fakta dan Analisis Rekomendasi

3 EP

3 EP

11 EP

3 EP

TOTAL 20 EP
Standar No Elemen Penilaian
urut

1 Penanggung Jawab Klinik menetapkan Penanggung Jawab atau Tim Mutu (R)

Ditetapkan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien meliputi poin a s.d c
2
pada maksud dan tujuan (R)

Ada indikator mutu layanan yang diukur, dievaluasi, dianalisis dan ditindaklanjuti serta
3
dilaporkan kepada Penanggung Jawab Klinik dan pemilik (R,D,W)
PMKP 1
Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan dilakukan investigasi sesuai dengan
4
ketentuan (D,W)

5 Ada daftar risiko klinik yang dibuat sekali dalam setahun (D)

Ada bukti klinik telah melakukan dan menindaklanjuti failure mode effect analysis
6
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D,W)

1 Ada prosedur yang ditetapkan klinik dalam penerapan Sasaran Keselamatan Pasien
meliputi poin 1 s.d 6 yang ada di maksud dan tujuan (R)

Tersedia bukti identifikasi pasien sebelum intervensi kepada pasien sesuai dengan
2
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)

Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi efektif yang didokumentasikan di rekam medis

3
pasien (D)

PMKP 2 4 Tersedia bukti pengelolaan keamanan obat risiko tinggi (O)

Tersedia bukti penandaan sisi operasi/tindakan invasif dan pelaksanaan Surgical Safety
5
Checklist yang didokumentasikan di rekam medis pasien (D,W)

Staf klinik mampu menjelaskan lima momen dan mempraktikkan langkah kebersihan
6
tangan sesuai ketentuan WHO (O,W,S)

7 Ada bukti penerapan pencegahan pasien jatuh (D,O,W)

1 Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur PPI di Klinik ®

2 Ditetapkan program PPI yang meliputi point 1 s.d 5 dalam maksud dan tujuan

Ada petugas yang kompeten yang bertanggung jawab melaksanakan, monitoring,

3
mengevaluasi implementasi PPI di klinik (D,W)

PMKP 3 4 Tersedia bukti sarana kebersihan tangan dan media informasi tentang kebersihan tangan

5 Terdapat bukti pelaksanaan kewaspadaaan standar

6 Terdapat bukti pelaksanaan kewaspadaaan transmisi

7 Terdapat bukti pelaksanaan bundles

Fakta dan Analisis Rekomendasi
 No
Standar urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis

1 Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak dan kewajiban pasien. (D,O)

Tersedia bukti petugas menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien beserta keluarganya.
2
(D,W)
3 Pasien mengerti dan memahami hak dan kewajibannya (D,W)

PKP 1 4 Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus atau dalam kondisi khusus.(W,O)
Tersedia petugas, media atau tempat untuk menyampaikan keluhan pelayanan bagi pasien
5
atau keluarga (W,O)
Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan dikomunikasikan dengan pasien atau keluarga
6
(D,W,O)
7 Ada dokumentasi pengaduan dan tindak lanjut yang telah dilakukan (D,W)

1 Ada bukti pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran dan terdokumentasi di rekam medik
pasien (D)
PKP 2
Pasien atau keluarga mengetahui rencana asuhan, diagnostik dan kemungkinan hasil asuhan
2
yang diberikan (D,W)

1 Ada prosedur pendaftaran yang ditetapkan (R)

2 Ada bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai regulasi yang ditetapkan (W,O)
PKP 3
3 Ada prosedur skrining yang ditetapkan (R)
4 Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai regulasi yang ditetapkan (W,O)

Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA dalam penetapan diagnosis yang dituangkan ke
1
dalam rekam medis. (D,O)
PKP 4 2 Kajian awal sekurang kurangnya memuat data a) sampai e) (D)

3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT dan terdokumentasi di Rekam Medik (D)

1 Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan terdokumentasi di rekam medik pasien (D)

PKP 5 2 Ada bukti pelaksanaan asuhan dan terdokumentasi di rekam medik pasien (D)

3 Ada bukti rencana asuhan dievaluasi secara berkala oleh pemberi asuhan (D)

1 Ada pelayanan promotif dan preventif yang dilakukan secara berkala (D,W).
PKP 6
2 Ada bukti pelaksanaan dan laporan pelaksanaan program promotif dan preventif (D)

1 Ada penetapan pelayanan pasien risiko tinggi pada klinik (R)

PKP 7
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
2
tinggi sesuai SPO yang ada (D, W)

1 Klinik menetapkan prosedur pelayanan anestesi dan bedah sesuai kebutuhan. (R)
Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten sesuai dengan
2
peraturan perundangan yang berlaku. (D,O,W)
Jenis, dosis dan teknik anestesi dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian
3
PKP 8 anestesi oleh petugas dicatat dalam rekam medis pasien. (D)

4 Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah (D)

5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra anestesi (D)

6 Ada bukti pemantauan dan evaluasi paska anestesi dan bedah (D)

1 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang berkompeten sesuai dengan aturan perundangan (D)

Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan
2 kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien (D)
PKP 9
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan di
3 dokumentasikan. (D,W)
Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan keamanan atau
4
kebersihan makanan. (D,W)
 Dokter melaksanakan pemulangan dan menyusun rencana tindak lanjut sesuai dengan
1
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)
PKP 10 2 Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam rekam medis. (D,O,W)

3 Ada bukti pemberian informasi kepada pasien saat pulang (D,W)

1 Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien (R)

Klinik yang merujuk pasien memastikan bahwa fasyankes yang dituju dapat memenuhi
2
kebutuhan pasien (D,W).
Pasien/ keluarga memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan
PKP 11 3
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien (D,W)
Ada sarana transportasi rujukan yang memenuhi syarat (khusus klinik yang menyelenggarakan
4
pelayanan rawat inap) (W,O)
5 Ada daftar jejaring rujukan klinik (D)

1 Ada bukti penyelenggaraan rekam medis (D)

2 Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) (D)
PKP 12
3 Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan pemusnahan rekam medis (R)

4 Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam medis pasien (D,O)

1 Ada penetapan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan (R).

2 Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium sesuai perundang-undangan yang berlaku (O, W)

3 Klinik menetapkan rentang nilai normal untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan (D)

Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang
PKP 13 4
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya (D, W)

5 Ada prosedur pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut hasil laboratorium kritis (R, D,W)

Ada prosedur rujukan spesimen dan/ atau pengguna layanan, jika pemeriksaan laboratorium
6
tidak dapat dilakukan oleh klinik (R)
Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal
7
(PME) secara berkala (D,O,W).

1 Klinik menerapkan prosedur pelayanan radio diagnostik (R)

PKP 14
2 Ada bukti pelayanan radiologi sesuai dengan prosedur yang ada termasuk kepatuhan
terhadap manajemen keamanan radiasi (D)

Tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh
1
tenaga kefarmasian sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,O,W)

2 Tersedia daftar formularium obat klinik (D)

3 Ada kebijakan dan atau prosedur pengadaan obat sesuai dengan regulasi (R)

Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap
4
pelayanan pemberian obat. (D,O,W)
5 Tersedia bukti pemberian informasi obat dan konseling oleh Apoteker.(D,O)

6 Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada pelayanan rawat inap sesuai dengan peraturan
perundang-undangan (D,O,W)
Tersedia obat emergensi pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk
PKP 15 7 memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau, dan diganti tepat waktu setelah
digunakan atau bila kadaluarsa. (D,O,W)
Tersedia bukti penyimpanan dan pelaporan obat narkotika serta psikotropika sesuai dengan
8
regulasi (D,O,W)

9 Tersedia bukti penyimpanan obat termasuk obat high alert yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi (D,O,W)
10 Tersedia kebijakan dan atau prosedur penanganan obat kadaluarsa/ rusak (R, D,W)

11 Terdapat pencatatan dan pelaporan MESO/Monitoring Efek Samping Obat (D,W)

12 Ada kebijakan dan atau prosedur pemantauan dan pelaporan medication error (R, D,W)

Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker, sebagai penanggung jawab pelayanan kefarmasian,
13 ada bukti bahwa klinik hanya mengelola obat darurat medis sesuai peraturan perundang-
undangan (D,O,W)

TOTAL
Rekomendasi

7 EP

2 EP

4 EP

3 EP

3 EP

2 EP

2 EP

6 EP

4 EP
3 EP

5 EP

4 EP

7 EP

2 EP

13 EP
67 EP
KLINIK :

No
Standar TATA KELOLA KLINIK (TKK)
urut

1 Tersedia visi, misi dan tujuan klinik yang ditetapkan pihak yang berwenang (R)

TKK 1 2 Tersedia struktur organisasi klinik yang ditetapkan oleh pejabat berwenang (R)

3 Tersedia uraian tugas, tanggung jawab, wewenang yang ditetapkan. (R)

Pemenuhan kebutuhan dan ketersediaan tenaga dilakukan sesuai dengan jumlah dan
1 jenis kebutuhan layanan yang mengacu pada ketentuan peraturan perundangan yang
telah ditetapkan (D,W)
TKK 2
2 Tersedia file kepegawaian seluruh SDM yang diperbaharui secara berkala. (D,W)

3 Kinerja SDM dievaluasi secara berkala (D,W)

1 Tersedia bukti perizinan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku (D)

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam tata kelola fasilitas dan keamanannya
2
(R)

3 Ada program manajemen fasilitas yang meliputi a) sampai g) (D)

4 Tersedia daftar inventaris dan bukti pemeliharaan sarana yang tersedia di klinik (D, O)

Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan dan pengawasan akses keluar masuk fasyankes
5
(D,O)
TKK 3 6 Tersedia bukti pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbah B3 sesuai
peraturan perundang-undangan (D,O)
Tersedia bukti pengelolaan sampah domestik serta pengelolaan air limbah sesuai
7
peraturan perundang-undangan (D,O)
8 Tersedia alat pemadam api ringan dan bukti pemeliharaan APAR. (D,O)

9 Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi yang jelas (O).

10 Tersedia bukti larangan merokok (R, D, O).

Tersedia daftar inventaris, bukti pemeliharaan dan bukti kalibrasi peralatan medis dan
11
bukti izin Bapeten untuk yang memiliki pelayanan radiologi (D,W,O)

1 Ada dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama yang jelas (D)

TKK 4 2 Dokumen kontrak memiliki indikator kinerja pihak yang melakukan kerjasama (D)
TKK 4

Ada bukti monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut terhadap pemenuhan indikator
3
kinerja yang tercantum di dalam kontrak (D, W)

JUMLAH

CARA PENGHITUNGAN PENILAIAN BAB :

Nilai Bab I

Nilai Bab II

DAN SETERUSNYA

NILAI BAB I
Score 0 Score 5 Score 10 Total Nilai Bab

10 10

10 10

10

10

10

10

10

0
 0

5 120 0 125 20 EP
210

Penjumlahan nilai seluruh EP Bab II

X 100
Jumlah elemen penilaian Bab II x 10

Penjumlahan nilai seluruh EP Bab II

X 100
Jumlah elemen penilaian Bab II x 10

125
X 100
20

59.52
 1 Penanggung Jawab Klinik menetapkan Penanggung Jawab atau Tim Mutu (R) 10

2 Ditetapkan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien meliputi poin a s.d c 10
pada maksud dan tujuan (R)

Ada indikator mutu layanan yang diukur, dievaluasi, dianalisis dan ditindaklanjuti serta
3 5
dilaporkan kepada Penanggung Jawab Klinik dan pemilik (R,D,W)
PMKP 1
Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan dilakukan investigasi sesuai dengan
4 5
ketentuan (D,W)

5 Ada daftar risiko klinik yang dibuat sekali dalam setahun (D) 5

Ada bukti klinik telah melakukan dan menindaklanjuti failure mode effect analysis
6 0
setahun sekali pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan (D,W)

Ada prosedur yang ditetapkan klinik dalam penerapan Sasaran Keselamatan Pasien
1 meliputi poin 1 s.d 6 yang ada di maksud dan tujuan (R) 10

Tersedia bukti identifikasi pasien sebelum intervensi kepada pasien sesuai dengan
2 5
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)

Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi efektif yang didokumentasikan di rekam medis

3 5
pasien (D)

PMKP 2 4 Tersedia bukti pengelolaan keamanan obat risiko tinggi (O) 5

Tersedia bukti penandaan sisi operasi/tindakan invasif dan pelaksanaan Surgical Safety
5 5
Checklist yang didokumentasikan di rekam medis pasien (D,W)

Staf klinik mampu menjelaskan lima momen dan mempraktikkan langkah kebersihan
6
tangan sesuai ketentuan WHO (O,W,S)

7 Ada bukti penerapan pencegahan pasien jatuh (D,O,W) 5

1 Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur PPI di Klinik ® 10

2 Ditetapkan program PPI yang meliputi point 1 s.d 5 dalam maksud dan tujuan 5

Ada petugas yang kompeten yang bertanggung jawab melaksanakan, monitoring,

3 0
mengevaluasi implementasi PPI di klinik (D,W)

PMKP 3 4 Tersedia bukti sarana kebersihan tangan dan media informasi tentang kebersihan tangan 0

5 Terdapat bukti pelaksanaan kewaspadaaan standar 0

6 Terdapat bukti pelaksanaan kewaspadaaan transmisi 0

7 Terdapat bukti pelaksanaan bundles 0

 1 Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak dan kewajiban pasien. (D,O) 10 10

2 Tersedia bukti petugas menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien beserta keluarganya. 10
(D,W) 10
3 Pasien mengerti dan memahami hak dan kewajibannya (D,W) 5 5

PKP 1 4 Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan khusus atau dalam kondisi khusus.(W,O) 0
0
Tersedia petugas, media atau tempat untuk menyampaikan keluhan pelayanan bagi pasien
5 0
atau keluarga (W,O) 0
6 Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan dikomunikasikan dengan pasien atau keluarga (D,W,O) 0
0
7 Ada dokumentasi pengaduan dan tindak lanjut yang telah dilakukan (D,W) 0
0

Ada bukti pelaksanaan persetujuan tindakan kedokteran dan terdokumentasi di rekam medik
1 10 10
pasien (D)
PKP 2
Pasien atau keluarga mengetahui rencana asuhan, diagnostik dan kemungkinan hasil asuhan
2 10 10
yang diberikan (D,W)

1 Ada prosedur pendaftaran yang ditetapkan (R) 10 10

2 Ada bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai regulasi yang ditetapkan (W,O) 10 10
PKP 3
3 Ada prosedur skrining yang ditetapkan (R) 5 5
4 Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai regulasi yang ditetapkan (W,O) 5 5

1 Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA dalam penetapan diagnosis yang dituangkan ke 10 10
dalam rekam medis. (D,O)
PKP 4 2 Kajian awal sekurang kurangnya memuat data a) sampai e) (D) 10 10

3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT dan terdokumentasi di Rekam Medik (D) 5 5

1 Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan terdokumentasi di rekam medik pasien (D) 10 10

PKP 5 2 Ada bukti pelaksanaan asuhan dan terdokumentasi di rekam medik pasien (D) 10
10
3 Ada bukti rencana asuhan dievaluasi secara berkala oleh pemberi asuhan (D) 5
5

1 Ada pelayanan promotif dan preventif yang dilakukan secara berkala (D,W). 10 10
PKP 6
2 Ada bukti pelaksanaan dan laporan pelaksanaan program promotif dan preventif (D) 10 10

1 Ada penetapan pelayanan pasien risiko tinggi pada klinik (R) 10 10

PKP 7
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
2 10 10
tinggi sesuai SPO yang ada (D, W)

1 Klinik menetapkan prosedur pelayanan anestesi dan bedah sesuai kebutuhan. (R) 10 10
Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten sesuai dengan
2 10 10
peraturan perundangan yang berlaku. (D,O,W)
Jenis, dosis dan teknik anestesi dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian
3 10 10
PKP 8 anestesi oleh petugas dicatat dalam rekam medis pasien. (D)
4 Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah (D) 10 10

5 Ada bukti pelaksanaan kajian pra anestesi (D) 10 10

6 Ada bukti pemantauan dan evaluasi paska anestesi dan bedah (D) 10 10

1 Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang berkompeten sesuai dengan aturan perundangan (D) 10 10

Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan kajian kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan
2 10 10
kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien (D)
PKP 9
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai jadwal dan pemesanan dan di
3 dokumentasikan. (D,W) 10 10

Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan keamanan atau
4 10 10
kebersihan makanan. (D,W)

Dokter melaksanakan pemulangan dan menyusun rencana tindak lanjut sesuai dengan rencana
1 5 5
yang disusun dan kriteria pemulangan. (D)
PKP 10
PKP 10 2 Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam rekam medis. (D,O,W) 5 5

3 Ada bukti pemberian informasi kepada pasien saat pulang (D,W) 5 5

1 Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien (R) 10 10

Klinik yang merujuk pasien memastikan bahwa fasyankes yang dituju dapat memenuhi
2 kebutuhan pasien (D,W). 5 5

Pasien/ keluarga memperoleh informasi rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan
PKP 11 3 5 5
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien (D,W)

4 Ada sarana transportasi rujukan yang memenuhi syarat (khusus klinik yang menyelenggarakan 10 10
pelayanan rawat inap) (W,O)
5 Ada daftar jejaring rujukan klinik (D) 10
10

1 Ada bukti penyelenggaraan rekam medis (D) 10 10

2 Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA) (D) 10 10
PKP 12
3 Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan pemusnahan rekam medis (R) 10 10

4 Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam medis pasien (D,O) 10 10

1 Ada penetapan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan (R). 10 10

2 Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium sesuai perundang-undangan yang berlaku (O, W) 10 10

3 Klinik menetapkan rentang nilai normal untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan (D) 10 10

Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang
PKP 13 4 10 10
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya (D, W)

5 Ada prosedur pelaporan, pencatatan dan tindak lanjut hasil laboratorium kritis (R, D,W) 10 10

6 Ada prosedur rujukan spesimen dan/ atau pengguna layanan, jika pemeriksaan laboratorium 10 10
tidak dapat dilakukan oleh klinik (R)
Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal
7 10 10
(PME) secara berkala (D,O,W).

1 Klinik menerapkan prosedur pelayanan radio diagnostik (R) 10 10

PKP 14
Ada bukti pelayanan radiologi sesuai dengan prosedur yang ada termasuk kepatuhan terhadap
2 10 10
manajemen keamanan radiasi (D)

1 Tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh 5 5
tenaga kefarmasian sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,O,W)
2 Tersedia daftar formularium obat klinik (D) 5 5

3 Ada kebijakan dan atau prosedur pengadaan obat sesuai dengan regulasi (R) 0 0

Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep dan pemberian obat dengan benar pada setiap
4 0 0
pelayanan pemberian obat. (D,O,W)

5 Tersedia bukti pemberian informasi obat dan konseling oleh Apoteker.(D,O) 10 10

Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada pelayanan rawat inap sesuai dengan peraturan
6 10 10
perundang-undangan (D,O,W)
Tersedia obat emergensi pada unit-unit dimana diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
7 kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau, dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau 0 0
PKP 15 bila kadaluarsa. (D,O,W)
Tersedia bukti penyimpanan dan pelaporan obat narkotika serta psikotropika sesuai dengan
8 0 0
regulasi (D,O,W)

9 Tersedia bukti penyimpanan obat termasuk obat high alert yang baik, benar dan aman sesuai 0 0
regulasi (D,O,W)

10 Tersedia kebijakan dan atau prosedur penanganan obat kadaluarsa/ rusak (R, D,W) 0 0

11 Terdapat pencatatan dan pelaporan MESO/Monitoring Efek Samping Obat (D,W) 5 5

12 Ada kebijakan dan atau prosedur pemantauan dan pelaporan medication error (R, D,W) 0 0
 Dalam hal klinik tidak memiliki apoteker, sebagai penanggung jawab pelayanan kefarmasian,
13 ada bukti bahwa klinik hanya mengelola obat darurat medis sesuai peraturan perundang- 10 10
undangan (D,O,W)

JUMLAH 0 65 430 495

KLINIK :

No Nama Bab Total Nilai Bab

1 TATA KELOLA KLINIK (TKK) 125

2 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 95

3 PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN (PKP) 495

JUMLAH 715
JUMLAH ELEMEN %
PENILAIAN

210 59.52

210 45.24

670 73.88

1090 65.60