POKJA BAB.

I
TATA KELOLA KLINIK ( TKK )

Jumlah Standar : 5 Standar

Jumlah EP : 21 Elemen Penilaian

TKK 1 : Pengorganisasian Klinik

ELEMEN PENILAIAN PERTANYAAN SURVEYOR PENYELESAIAN

Tersedia visi, misi dan tujuan klinik yang ditetapkan pihak
EP 1.
yang berwenang (D,W)
Tersedia struktur organisasi klinik yang ditetapkan oleh
EP 2
pejabat berwenang (D,W)
Tersedia uraian tugas, tanggung jawab, wewenang yang
EP 3
ditetapkan. (D,W)

TKK 2 : Tata Kelola Sumber Daya Manusia

ELEMEN PENILAIAN PERTANYAAN SURVEYOR PENYELESAIAN

Pemenuhan kebutuhan tenaga dilakukan sesuai dengan
EP 1. kebutuhan layanan yang mengacu pada ketentuan
peraturan perundangan yang telah ditetapkan (D,W)
Tersedia ketenagaan dengan jumlah dan jenis sesuai
EP 2
kebutuhan layanan (D,W)
Tersedia file kepegawaian seluruh SDM yang diperbaharui
EP 3
secara berkala. (D,W)
EP 4. Kinerja SDM dievaluasi secara berkala (D,W)

TKK 3 : Tata Kelola Fasilitas dan Keselamatan

ELEMEN PENILAIAN PERTANYAAN SURVEYOR PENYELESAIAN
EP 1 Tersedia bukti perizinan sesuai ketentuan yang berlaku (D)
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam tata
EP 2.
kelola fasilitas dan keamanannya (D)
Ada program manajemen fasilitas yang meliputi :
Keselamatan dan keamanan Bahan berbahaya dan
EP 3
beracun (B3) serta limbah B3, Penanggulangan Bencana,
Sistem proteksi kebakaran peralatan medis
Tersedia daftar inventaris dan bukti pemeliharaan sarana
EP 4
yang tersedia di klinik (D, O)
Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan dan pengawasan
EP 5
akses keluar masuk fasyankes (D,O)
Tersedia bukti pengelolaan bahan berbahaya dan beracun
(B3) serta limbah B3 mulai dari inventarisasi,
EP 6 pencegahan/pengurangan, pemilahan/ pewadahan,
penyimpanan, pengangkutan sampai pengolahan B3 dan
limbah B3 (D,O
Tersedia bukti pengelolaan sampah domestik serta
EP 7
pengelolaan air limbah (D,O)
Tersedia alat pemadam api ringan dan bukti pemeliharaan
EP 8
APAR. (D,O
EP 9 Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi yang jelas (O)
EP 10 Tersedia bukti larangan merokok (D, O).
Tersedia daftar inventaris, bukti pemeliharaan dan bukti
EP 11 kalibrasi peralatan medis dan bukti izin Bapeten untuk
yang memiliki pelayanan radiologi (D,W,O)

TKK 4 : Tata Kelola Kerjasama

ELEMEN PENILAIAN PERTANYAAN SURVEYOR PENYELESAIAN

Ada dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama yang
EP 1.
jelas (D)
Dokumen kontrak memiliki indikator kinerja pihak yang
EP 2
melakukan kerjasama (D)
 Ada bukti monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut
EP 3 terhadap pemenuhan indikator kinerja yang tercantum di
dalam kontrak (D, O )

TKK 5 : Tata Kelola Pengaduan dan Tindak Lanjut

ELEMEN PENILAIAN PERTANYAAN SURVEYOR PENYELESAIAN

 POKJA BAB. II
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN ( PMKP )

Jumlah Standar : 3 Standar

Jumlah EP : 31 Elemen Penilaian

PMKP 1 : Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

ELEMEN PENILAIAN PERTANYAAN SURVEYOR PENYELESAIAN

Penanggung Jawab klinik menetapkan koordinator atau
EP 1.
penanggung jawab program mutu (D)
Ada indikator mutu layanan yang diukur, dievaluasi, analisa dan
EP 2 tindak lanjut serta dilaporkan kepada penanggung jawab klinik
dan pemilik (D,W)
Insiden keselamatan pasien dilaporkan dan dilakukan investigasi
EP 3
sesuai dengan ketentuan (D,W

PMKP 2 : Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien

ELEMEN PENILAIAN PERTANYAAN SURVEYOR PENYELESAIAN

Tersedia bukti identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
EP. 1. diagnostik, tindakan, pemberian obat, dan pemberian diit sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (O,W)
Tersedia bukti pelaksanaan komunikasi efektif yang
EP. 2.
didokumentasikan di rekam medik pasien (D)
Tersedia bukti pelaksanaan serah terima pasien antar shift/unit
EP. 3.
(D)
EP. 4. Tersedia bukti pengelolaan keamanan obat resiko tinggi (O
Penandaan sisi operasi/tindakan medis secara konsisten oleh
pemberi pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai
EP. 5.
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan yang didokumentasikan
di rekam medik pasien (D,W)
Tersedia bukti pelaksanaan Surgical Safety Checklist yang
EP. 6.
didokumentasikan di rekam medis pasien (D,W)
Ada bukti penerapan kebersihan tangan sesuai ketentuan WHO
EP. 7.
pada staf (W,S)
 Ada media informasi penerapan kebersihan tangan sesuai
EP. 8.
ketentuan WHO (D,O)
EP. 9. Tersedia fasilitas kebersihan tangan (O
Ada prosedur yang ditetapkan klinik dalam mencegah pasien
EP. 10.
cedera karena jatuh (R)
Ada bukti implementasi langkah-langkah pencegahan pasien
EP. 11.
jatuh (D,W,O)

PMKP 3 : Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

ELEMEN PENILAIAN PERTANYAAN SURVEYOR PENYELESAIAN

Klinik menetapkan kebijakan dan prosedur kewaspadaan
EP 1
standar dan kewaspadaan transmisi di Klinik (D)
Staf klinik memahami kebijakan dan prosedur kewaspadaan
EP 2.
standar dan kewaspadaan transmisi. (W, S)
Ada petugas yang kompeten yang bertanggung jawab
EP 3
memantau dan mengevaluasi implementasi PPI di klinik (D,W)
Tersedia bukti pelaksanaan Kebersihan tangan pada staf klinik
EP 4
sesuai standar PPI (D,O)
EP 5 Tersedia bukti Penggunaan APD sesuai standar PPI (D,O)
EP 6 Tersedia bukti pelaksanaaan keamanan pangan (D,O
Tersedia bukti pelaksanaan Dekontaminasi dan sterilisasi
EP 7
peralatan perawatan pasien sesuai standar PPI (D,O)
EP 8 Tersedia bukti Pengelolaan limbah sesuai standar PPI (D,O)
EP 9 Tersedia bukti Penatalaksanaan linen sesuai standar PPI (D,O)
Tersedia bukti pemeriksaan kesehatan karyawan secara berkala
EP 10
(D,O)
EP 11 Tersedia bukti penerapan Etika batuk dan bersin (D,O)
EP 12. Tersedia bukti pelaksanaan Praktik menyuntik yang aman (D,O)
Tersedia bukti pelaksanaan Praktik lumbal pungsi yang aman
EP 13
(jika ada di klinik utama) (D,O
Tersedia bukti tindaklanjut hasil monitoring dan evaluasi
EP 14
pelaksanaan PPI di klinik (D)
 POKJA BAB. III
PENYELENGGARAAN KESEHATAN PERORANGAN ( PKP )

Jumlah Standar : 15 Standar

Jumlah EP : 67 Elemen Penilaian

PKP 1 : Hak Pasien dan Keluarga

ELEMEN PENILAIAN PERTANYAAN SURVEYOR PENYELESAIAN

Tersedia bukti klinik mensosialisasikan hak dan
EP. 1. BELUM ADA
kewajiban pasien. (D,O)
Tersedia bukti petugas menjelaskan tentang hak
EP. 2. dan kewajiban pasien beserta keluarganya. BELUM ADA
(D,W)
Pasien mengerti dan memahami hak dan
EP. 3. BELUM ADA
kewajibannya (D,W
Ada pemenuhan hak pasien berkebutuhan
EP. 4. BELUM ADA
khusus atau dalam kondisi khusus.(W,O)
Tersedia petugas, media atau tempat untuk
EP. 5. menyampaikan keluhan pelayanan bagi pasien BELUM ADA
atau keluarga (W,O)
Ada tindak lanjut keluhan oleh klinik dan
EP. 6. dikomunikasikan dengan pasien atau keluarga BELUM ADA
(D,W,O)
Ada dokumentasi pengaduan dan tindak lanjut
EP. 7. BELUM ADA
yang telah dilakukan (D,W)
PKP 2 : Klinik Melibatkan Pasien dan Keluarga Dalam Proses
Asuhan
ELEMEN PENILAIAN PERTANYAAN SURVEYOR PENYELESAIAN
Ada bukti pelaksanaan persetujuan tindakan
EP. 1. kedokteran dan terdokumentasi di rekam medik BELUM ADA
pasien (D)
Pasien atau keluarga mengetahui rencana
EP. 2. asuhan, diagnostik dan kemungkinan hasil BELUM ADA
asuhan yang diberikan (D,W)

PKP 3 : Penerimaan Pasien Klinik

ELEMEN PENILAIAN PERTANYAAN SURVEYOR PENYELESAIAN

EP 1 Ada prosedur pendaftaran yang ditetapkan (D)
Ada bukti pelaksanaan pendaftaran sesuai
EP 2.
regulasi yang ditetapkan (W,O)
EP 3 Ada prosedur skrining yang ditetapkan (D)
Ada bukti pelaksanaan skrining sesuai regulasi
EP 4
yang ditetapkan (W,O)

PKP 4 : Pengkajian Pasien

ELEMEN PENILAIAN PERTANYAAN SURVEYOR PENYELESAIAN

Ada bukti dilakukan kajian pasien oleh PPA
EP 1 dalam penetapan diagnosis yang dituangkan ke
dalam rekam medis. (D,O)
Kajian awal sekurang kurangnya memuat data:
EP 2. status fisik, Psikososial-spiritual, Riwayat
kesehatan pasien, Riwayat penggunaan obat,
Status gizi pasien (D)

EP 3 Kajian ulang dibuat dalam bentuk CPPT dan

terdokumentasi di Rekam Medik (D)
PKP 5 : Rencana Asuhan dan Pelaksanaan

ELEMEN PENILAIAN PERTANYAAN SURVEYOR PENYELESAIAN

Ada bukti rencana asuhan oleh PPA dan
EP 1
terdokumentasi di rekam medik pasien (D)
Ada bukti pelaksanaan asuhan dan
EP 2.
terdokumentasi di rekam medik pasien (D)
Ada bukti rencana asuhan dievaluasi secara
EP 3
berkala oleh pemberi asuhan (D

PKP 6 : Pelayanan Promotif dan Preventif

ELEMEN PENILAIAN PERTANYAAN SURVEYOR PENYELESAIAN

Ada pelayanan promotif dan preventif yang
EP 1
dilakukan secara berkala (D,W).

Ada bukti pelaksanaan dan laporan

EP 2.
pelaksanaan program promotif dan preventif (D)

PKP 7 : Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Penyediaan Pelayanan Risiko

Tinggi
ELEMEN PENILAIAN PERTANYAAN SURVEYOR PENYELESAIAN
Ada pelayanan pasien risiko tinggi pada klinik
EP 1
(D)

Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan

EP 2. pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai SPO yang ada (D, W
PKP 8 : Pelayanan Anestesi dan Bedah

ELEMEN PENILAIAN PERTANYAAN SURVEYOR PENYELESAIAN

Klinik menetapkan prosedur pelayanan anestesi
EP. 1.
dan bedah sesuai kebutuhan. (R)
Pelayanan anestesi dan bedah dilakukan oleh
EP. 2. tenaga medis yang kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan yang berlaku. (D,O,W)
Jenis, dosis dan teknik anestesi dan
pemantauan status fisiologi pasien selama
EP. 3.
pemberian anestesi oleh petugas dicatat dalam
rekam medis pasien. (D)
EP. 4. Ada bukti pelaksanaan kajian pra bedah
EP. 5. Ada bukti pelaksanaan kajian pra anestesi (D)
Ada bukti pemantauan dan evaluasi paska
EP. 6.
anestesi dan bedah (D)

PKP 9 : Pelayanan Gizi

ELEMEN PENILAIAN PERTANYAAN SURVEYOR PENYELESAIAN

Asuhan gizi dilakukan oleh petugas yang
EP. 1. berkompeten sesuai dengan aturan
perundangan (D)
Disusun rencana asuhan gizi berdasarkan kajian
EP. 2. kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien (D)
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan
EP. 3. sesuai jadwal dan pemesanan dan di
dokumentasikan. (D,W)
Pasien dan/atau keluarga diberi edukasi tentang
EP. 4. pembatasan diet pasien dan keamanan atau
kebersihan makanan. (D,W)
PKP 10 : Pemulangan dan Tindak Lanjut Perawatan

ELEMEN PENILAIAN PERTANYAAN SURVEYOR PENYELESAIAN

Dokter melaksanakan pemulangan dan
menyusun rencana tindak lanjut sesuai dengan
EP. 1.
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan.
(D)
Ada bukti ringkasan pulang pasien dalam rekam
EP. 2.
medis. (D,O,W)
Ada bukti pemberian informasi kepada pasien
EP. 3.
saat pulang (D,W)

PKP 11 : Pelayanan Rujukan

ELEMEN PENILAIAN PERTANYAAN SURVEYOR PENYELESAIAN

EP. 1. Ada tata cara dan prosedur rujukan pasien (R)
Klinik yang merujuk pasien memastikan bahwa
EP. 2. fasyankes yang dituju dapat memenuhi
kebutuhan pasien (D,W)
Pasien/ keluarga memperoleh informasi rujukan
EP. 3. dan memberi persetujuan untuk dilakukan
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien (D,W)
Ada sarana transportasi rujukan yang memenuhi
EP. 4. syarat (khusus klinik yang menyelenggarakan
pelayanan rawat inap) (W,O)
EP. 5. Ada daftar jejaring rujukan klinik (D)
PKP 12 : Penyelenggaraan Rekam Medis

ELEMEN PENILAIAN PERTANYAAN SURVEYOR PENYELESAIAN

EP. 1. Ada bukti penyelenggaraan rekam medis (D)
Ada bukti rekam medis diisi secara lengkap oleh
EP. 2.
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) (D)
Ada tata cara penyimpanan, peminjaman dan
EP. 3.
pemusnahan rekam medis (R)
Ada bukti klinik menjaga kerahasiaan rekam
EP. 4.
medis pasien (D,O)

PKP 13 : Pelayanan Laboratorium

ELEMEN PENILAIAN PERTANYAAN SURVEYOR PENYELESAIAN

Ada penetapan jenis-jenis pelayanan
EP. 1.
laboratorium yang disediakan (R)
Terdapat Penanggung Jawab Laboratorium
EP. 2. sesuai perundang_x0002_undangan yang BELUM ADA
berlaku
Klinik menetapkan rentang nilai normal untuk
EP. 3.
setiap jenis pemeriksaan yang disediakan (D)
Ada bukti reagensia esensial dan bahan lain
tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang
EP. 4.
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya (D,
W)
Ada prosedur pelaporan, pencatatan dan tindak
EP. 5. BELUM ADA
lanjut hasil laboratorium kritis (D,W)

Ada prosedur rujukan spesimen dan/ atau

EP. 6. pengguna layanan, jika pemeriksaan BELUM ADA
laboratorium tidak dapat dilakukan oleh klinik (D)
Ada bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu
EP. 7. Internal (PMI) dan Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara berkala (D,O,W) BELUM ADA
PKP 14 : Pelayanan Radiologi Diagnostik TIDAK DILAKSANAKAN

ELEMEN PENILAIAN PERTANYAAN SURVEYOR PENYELESAIAN

Klinik menerapkan prosedur pelayanan radio
EP. 1.
diagnostik (D)
Ada bukti pelayanan radiologi sesuai dengan
EP. 2. prosedur yang ada termasuk kepatuhan
terhadap manajemen keamanan radiasi (D

PKP 15 : Pelayanan Kefarmasian

ELEMEN PENILAIAN PERTANYAAN SURVEYOR PENYELESAIAN

Tersedia bukti pengelolaan dan pelayanan
sediaan farmasi BMHP dan alat kesehatan oleh
EP. 1.
tenaga kefarmasian sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (D,O,W)
EP. 2. Tersedia daftar formularium obat klinik (D)
Ada kebijakan dan atau prosedur pengadaan
EP. 3.
obat sesuai dengan regulasi (D)
Tersedia bukti dilakukan pengkajian resep dan
EP. 4. pemberian obat dengan benar pada setiap
pelayanan pemberian obat. (D,O,W)
Tersedia bukti pemberian informasi obat dan
EP. 5.
konseling oleh Apoteker.(D,O)
Tersedia bukti rekonsiliasi obat pada pelayanan
EP. 6. rawat inap sesuai dengan peraturan perundang-
undangan (D,O,W)
Tersedia obat emergensi pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
EP. 7. kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau,
dan diganti tepat waktu setelah digunakan atau
bila kadaluarsa. (D,O,W)
Tersedia bukti penyimpanan dan pelaporan obat
EP. 8. narkotika serta psikotropika sesuai dengan
regulasi (D,O,W)
 Tersedia bukti penyimpanan obat termasuk obat
EP. 9. high alert yang baik, benar dan aman sesuai
regulasi (D,O,W)
Tersedia kebijakan dan atau prosedur
EP. 10.
penanganan obat kadaluarsa/ rusak (D,W)
Terdapat pencatatan dan pelaporan
EP. 11.
MESO/Monitoring Efek Samping Obat (D,W)
Ada kebijakan dan atau prosedur pemantauan
EP. 12.
dan pelaporan
Dalam hal klinikmedication errorapoteker,
tidak memiliki (D,W) sebagai
penanggung jawab pelayanan kefarmasian, ada
bukti bahwa klinik hanya mengelola obat darurat
EP. 13.
medis sesuai peraturan
perundang_x0002_undangan (D,O,W
 USULAN
Dibuatkan SOP hak dan kewajiban pasien, dilakukannya inform consent dan pemberian
informasi kepada pasien tentang hak dan kewajiban, membuat banner hak dan kewajiban
pasien
Dibuatkan SOP hak dan kewajiban pasien, dilakukannya inform consent dan pemberian
informasi kepada pasien tentang hak dan kewajiban
dibuatnya lembar inform conset tentang hak dan kewajiban pasien (di tanda tangani pasien)
Pada dasarnya klinik satkes denma mabes TNI jarang menangani pasien berkebutuhan
khusus, namun harus tersedia SOP untuk hal tersebut
Selain piket, saran kami klinik satkes denma mabes TNI perlu memiliki costumer care (no
HP) yang dapat diakses oleh pasien, atau adanya kotak saran

Adanya form TINDAK LANJUT HASIL ANALISA IDENTIFIKASI KELUHAN PELANGGAN

hasil dari form tindak lanjut keluhan pasien

dibuatnya form inform consent, SOP inform consent

dibuatnya inform consent sebelum tindakan untuk pasien dan keluarga

USULAN

Diperlukan dokumentasi dalam format pemberian edukasi dan informasi kepada

pasien/keluarga pasien oleh petugas kesehatan

Diperlukan dokumentasi pengkajian awal keperawatan

Pengkajian ulang dalam bentuk CPPT dilaksanakan oleh dokter mengikuti format SOAP
 USULAN
Ada

Diperlukan SOP penilaian pasien risiko tinggi berdasarkan triase pasien

 USULAN
Terdapat kriteria rujukan pasien eksternal, internal maupun emergency
Perlu memastikan bahwa fasyankes yang dituju memiliki fasilitas layanan spesialistik sesuai
kebutuhan pasien

Diperlukan dokumentasi persetujuan pasien/keluarga pasien untuk dilakukan rujukan

(informed consent)

Sudah ada
 USULAN
Diperlukan SOP penylenggaraan rekam medis
Perlu sosialisasi mengenai cara pengisian rekam medis yang lengkap dan benar

Diperlukan SOP tata cara penyimpanan, peminjaman dan pemusnahan rekam medis

Diperlukan SOP akses rekam medis untuk menjaga kerahasiaan rekam medis

dibuatnya regulasi mengenai jenis pelayanan laboratorium yang akan dilakukan

menurut Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomer 411/MENKES/PER/III/2010
tentang laboratorium klinik, penanggung jawab sekurang2nya seorang dokter
dengan sertifikat pelatihan teknis dan menejemen laboratorium kesehatan
sekurang2nya 3 bulan yg dilaksanakan oleh organisasi profesi PK bekerjasama
dengan kemenskes
dibuatnya formularium untuk nilai ambang masing-masing pemeriksaan oleh
klinik

adanya SOP pelaporan nilai kritis

Membuat MOU kerjasama dengan lab swasta atau lab RS setempat

koordinasi dengan tim mutu klinik untuk penetapan mutu dan adanya
monitoring evaluasi berkala