I.

TATA KELOLA KLINIK (TKK)

Standar TKK 1
Pengorganisasian Klinik
Dalam mengemban tugas, tanggung jawab dan wewenang, klinik perlu
menyusun pengorganisasian yang jelas. Pengorganisasian Klinik
disesuaikan dengan visi, misi dan tujuan klinik. Struktur organisasi klinik
ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur kewenangan
dan komunikasi, kerja sama, dan keterkaitan antar petugas.

EP TKK 1 Telusur Skor

1. Tersedia visi, misi dan
tujuan klinik yang
ditetapkan pihak yang
berwenang
2. Tersedia struktur organisasi
klinik yang ditetapkan oleh
pejabat berwenang
D SK Kepala Fasyankes / pihak 10
yang berwenang ttg visi, misi, 5
tata nilai, tujuan Klinik 0
W  Kepala Klinik/PJ Klinik
 Pemangku jabatan
 Pelaksana
D Stuktur organisasi yang 10
ditetapkan oleh Pemilik / 5
pejabat berwenang 0

W  Kepala Klinik/PJ Klinik

3. Tersedia uraian tugas,
tanggung jawab, wewenang
yang ditetapkan. (D,W)
 Pemangku jabatan
 Pelaksana
D Uraian tugas, tanggung 10
jawab, wewenang Kepala, 5
pemangku jabatan dan setiap 0
tenaga yang bekerja di Klinik
yang ditetapkan
W  Kepala Klinik/PJ Klinik
 Pemangku jabatan
 Pelaksana/tenaga lain
Standar TKK 2
Tata Kelola Sumber Daya Manusia
Klinik memiliki tata kelola Sumber Daya Manusia (SDM) yang meliputi
perencanaan, pemetaan kebutuhan, perekrutan, evaluasi dan
pengembangan Sumber Daya Manusia. Kebutuhan mempertimbangkan
jumlah, jenis dan kompetensi yang sesuai dengan kebutuhan dan jenis
pelayanan yang disediakan klinik. Jenis dan jumlah ketenagaan pada
klinik pratama dan utama disesuaikan dengan aturan perundangan yang
berlaku.
EP TKK 2 Telusur Skor
1. Pemenuhan kebutuhan D Dokumen Analisis
tenaga dilakukan sesuai kebutuhan tenga sesuai
dengan kebutuhan layanan dengan jenis pelayanan dan
yang mengacu pada tindak lanjutnya
ketentuan peraturan
perundangan yang telah W  PJ SDM
ditetapkan.
2. Tersedia ketenagaan dengan D Dokumen Pola ketenagaan,
jumlah dan jenis sesuai peta kompetensi sesuai
kebutuhan layanan. dengan kebutuhan layanan.

W  PJ SDM

3. Tersedia file kepegawaian D Kelengkapan file

seluruh SDM yang kepegawaian yang update
diperbaharui secara berkala.
W  PJ SDM
Seluruh SDM klinik memiliki
file kepegawaian yang paling
sedikit terdiri dari:
a. Kualifikasi, pendidikan,
pelatihan dan kompetensi
b. STR dan SIP bagi tenaga
kesehatan
c. Uraian tugas
d. Sertifikat pelatihan
e. Penilaian kinerja
f. Uraian kompetensi
4. Kinerja SDM dievaluasi D Dokumen bukti
secara berkala evaluasi/penilaian kinerja
secara berkala/setahun
sekali
W  Kepala Klinik/PJ Klinik
 PJ SDM
Standar TKK 3
Standar TKK 3 Tata Kelola Fasilitas dan Keselamatan
Klinik harus menyediakan fasilitas yang aman, berfungsi dan suportif bagi
pasien, keluarga, staf dan pengunjung. Klinik juga harus menyediakan
peralatan kesehatan sesuai dengan peraturan perundang-undangan .
EP TKK 3 Telusur Skor
1. Tersedia bukti perizinan D Bukti perizinan terkait MFK.
sesuai ketentuan yang
berlaku
2. Ditetapkan petugas yang R SK petugas yang
bertanggung jawab dalam bertanggung jawab dalam
tata kelola fasilitas dan tata kelola fasilitas dan
keamanannya. keamanannya.
3. Ada program manajemen D Dokumen program
fasilitas yang meliputi a) manajemen fasilitas yang
sampai e) meliputi a) sampai g).

Program manajemen fasilitas

dan keselamatan (MFK)
meliputi:
a. Keselamatan dan
keamanan
b. Bahan berbahaya dan
beracun (B3) serta limbah
B3
c. Penanggulangan Bencana
d. Sistem proteksi kebakaran
e. Peralatan medis
f. Sistem utilitas meliputi
listrik, air dan gas medis
serta sarana sanitasi
g. Sampah domestik
dan air limbah
4. Tersedia daftar inventaris D  daftar inventaris sarana
dan bukti pemeliharaan  bukti pemeliharaan
sarana yang tersedia di klinik sarana yang tersedia di
klinik
O (siap diobservasi)
5. Tersedia bukti pelaksanaan D Dokumen bukti pelaksanaan
pengamanan dan pengamanan dan
pengawasan akses keluar pengawasan akses keluar
masuk fasyankes masuk fasyankes (misal:
cctv, buku tamu, security dll)
O
6. Tersedia bukti pengelolaan D Bukti pengelolaan bahan
 bahan berbahaya dan berbahaya dan beracun (B3)
beracun (B3) serta limbah B3 serta limbah B3
mulai dari inventarisasi, O
pencegahan/pengurangan,
pemilahan/ pewadahan,
penyimpanan, pengangkutan
sampai pengolahan B3 dan
limbah B3
7. Tersedia bukti pengelolaan D  bukti pengelolaan sampah
sampah domestik serta domestik
pengelolaan air limbah  bukti pengelolaan air
limbah
O
8. Tersedia alat pemadam api D Bukti pemeliharaan APAR.
ringan dan bukti
pemeliharaan APAR. O  APAR
 Bukti pemeliharaan APAR
9. Tersedia penanda jalur dan O Penanda jalur dan jalur
jalur evakuasi yang jelas evakuasi yang jelas
10. Tersedia bukti larangan D Bukti larangan merokok
merokok
O
11. Tersedia daftar inventaris, D  daftar inventaris alat
bukti pemeliharaan dan medis
bukti kalibrasi peralatan  bukti pemeliharaan
medis dan bukti izin  bukti kalibrasi peralatan
Bapeten untuk yang medis
memiliki pelayanan radiologi  bukti izin Bapeten untuk
yang memiliki pelayanan
radiologi
W
PJ MFK_alat medis
O

Standar TKK 4
Tata Kelola Kerja sama
Klinik dapat melakukan kerjasama dengan pihak lain untuk memenuhi
kebutuhan pelayanan. Dasar pelaksanaan kerja sama tersebut
dituangkan dalam bentuk dokumen kontrak yang sesuai dengan aturan
perundangan. Kontrak dapat berupa kontrak klinis dan kontrak
manajemen.
EP TKK 4 Telusur Skor
1. Ada dokumen kontrak atau D dokumen kontrak atau
perjanjian kerja sama yang perjanjian kerja sama yang
jelas jelas:
 kontrak klinis
 kontrak manajemen
2. Dokumen kontrak memiliki D Indikator kinerja dalam
indikator kinerja pihak yang dokumen kontrak dengan
melakukan kerjasama pihak yang melakukan
kerjasama
3. Ada bukti monitoring dan D Bukti monitoring dan
evaluasi serta tindak lanjut evaluasi serta tindak lanjut
terhadap pemenuhan terhadap pemenuhan
indikator kinerja yang indikator kinerja yang
tercantum di dalam kontrak tercantum di dalam kontrak
O