Standar Akreditasi Klinik

Bab 1
Tata Kelola Klinik
(TKK)
SEMILA
• Standar
• Elemen Penilaian
• Maksud dan Tujuan
• Instrumen (R, D, O, W, S)
• Link
• Acuan
Struktur Standar
•Bab:
•Standar:
• pernyataan standar
•Maksud dan Tujuan:
• pengertian dan tujuan standar
•Elemen Penilaian:
• Menjelaskan apa saja yang dinilai
 Standar akreditasi dalam Penyelenggaraan Pelayanan di Klinik

TKK 1 Visi, Misi, Tujuan, Struktur organisasi TKK 3 Tata Kelola Fasilitas dan Keselamatan: TKK 4. Tata Kelola Kerjasama
TKK 2 Tata kelola SDM - sarana, utilitas dan peralatan
- keamanan dan keselamatan
- bencana dan kebakaran
- B3, limbah B3, limbah domestik

PKP 1, 3 PKP 7 PKP 9 PKP 8 PKP 12 PKP 15

PKP 2, PKP 2, PKP PKP 13,

4 5, 6 10, 11 14
Hak kewajiban pasien Skrining, asesmen, Pasien berisiko tinggi Pelaksanaan asuhan Pelayanan gizi Pelayanan anestesi Pemulangan dan Pelayanan rekam Pelayanan penunjang Pelayanan obat
Pendaftaran Rencana asuhan, rujukan
Tindak berisiko tinggi Pemberdayaan pasien, Dan bedah medis Lab, radiodiagnostik
Pemberdayaan pasien Informed consent
PMKP 1. Upaya peningkatan mutu dan KP: PMKP 3. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
- indicator mutu - Penerapan Kewaspadaan Standar
- pelaporan IKP, investigasi, tindak lanjut - Penerapan Kewaspadaan Transmisi
PMKP 2. Enam Sasaran Keselamatan Pasien
 TATA KELOLA
KLINIK (TKK)
Gambaran Umum
• Klinik : Rawat Jalan, Rawat Inap, Gawat Darurat & Persalinan

• Visi Misi
• Tata Kelola & Struktur Organisasi
TTK • Uraian Tugas
• SDM & Fasilitas
• Pengaduan dan Tindak Lanjut
 TATA KELOLA
KLINIK (TKK)
• 4 Standar:
1. TKK 1: Pengorganisasian Klinik (3 EP)
2. TKK 2: Tata Kelola Sumber Daya Manusia (3 EP)
3. TKK 3: Tata Kelola Fasilitas dan Keselamatan (10 EP)
4. TKK 4: Tata Kelola Kerja Sama (3 EP)
• Total Elemen Penilaian : 19 EP
 Standar TKK
1
Pengorganisasian Klinik
• Dalam mengemban tugas, tanggung jawab dan wewenang, klinik
perlu menyusun pengorganisasian yang jelas. Pengorganisasian Klinik
disesuaikan dengan visi, misi dan tujuan klinik. Struktur organisasi
klinik ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, alur
kewenangan dan komunikasi, kerja sama, dan keterkaitan antar
petugas.
 TKK 1
PENGORGANISASIAN KLINIK
Maksud & Tujuan
• Klinik menetapkan Visi, misi dan tujuan sebagai landasan operasional.
Penetapan visi, misi dan tujuan tersebut dapat dilakukan oleh pemilik
atau pihak yang memiliki wewenang sesuai dengan peraturan
perundangan.
• Klinik dalam menjalankan tugas, tanggung jawab dan wewenang
menyusun struktur organisasi yang menggambarkan mekanisme alur
tugas dan wewenang.
• Struktur organisasi klinik paling sedikit terdiri dari pemilik,
penanggung jawab dan petugas, struktur organisasi dilengkapi dengan
uraian tugas dan kewenangan.
ELEMEN PENILAIAN :
1. Tersedia visi, misi dan tujuan klinik yang ditetapkan pihak yang
berwenang
2. Tersedia struktur organisasi klinik yang ditetapkan oleh
pemilik/ pejabat berwenang
3. Tersedia uraian tugas, tanggung jawab, wewenang yang
ditetapkan.
 ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN OBSERVAS WAWANCARA SIMULASI
I
1 Tersedia visi, misi R Terdapat penetapan
dan tujuan visi, misi dan tujuan
klinik yang oleh pemilik,
ditetapkan pihak Pimpinan ataupun
yang berwenang. pejabat
berwenang
2 Tersedia struktur R Terdapat struktur Terdapat bukti Media
organisasi D organisasi klinik penyampaian informasi
klinik yang O dalam dokumen informasi struktur ttg
ditetapkan oleh pendirian klinik organisasi klinik (bisa struktur
pejabat berwenang ataupun dalam web, media organisasi
dokumen lain yang cetak, media klinik
sah informasi yang lain
3 Tersedia uraian R Terdapat dokumen wawancara
tugas, tanggung W yang sah terhadap
jawab, wewenang yang mencantumkan petugas dalam
yang ditetapkan uraian memahami
tugas, tanggung uraian tugas,
jawab dan tanggung jawab
wewenang dan wewenang
 Standar TKK
2
Tata Kelola Sumber Daya Manusia
• Klinik memiliki tata kelola Sumber Daya Manusia (SDM) yang meliputi
perencanaan, pemetaan kebutuhan, perekrutan, evaluasi dan
pengembangan Sumber Daya Manusia. Kebutuhan
mempertimbangkan jumlah, jenis dan kompetensi yang sesuai
dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan klinik. Jenis
dan jumlah ketenagaan pada klinik pratama dan utama disesuaikan
dengan aturan perundangan yang berlaku.
 TKK 2
TATA KELOLA SDM
Maksud dan Tujuan:
• Jumlah dan kualifikasi ketenagaan klinik disesuaikan dengan hasil analisis beban
kerja serta jenis pelayanan yang disediakan. Penanggung jawab, tenaga medis,
tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan harus memiliki kompetensi sesuai
dengan aturan perundangan. Penanggung jawab klinik harus memenuhi kriteria
sebagai berikut :
1. Penanggung jawab klinik pratama adalah seorang dokter, dokter spesialis di bidang layanan
primer atau dokter gigi.
2. Penanggung jawab klinik utama adalah seorang dokter, dikter gigi, dokter spesialis atau
dokter gigi spesialis.
3. Penanggung jawab klinik harus memiliki SIP di klinik tersebut dan dapat merangkap
sebagai pemberi pelayanan.
4. Penanggung jawab hanya dapat menjadi penanggung jawab satu klinik.
 TKK 2
TATA KELOLA SDM
Maksud dan tujuan (lanjutan)
• Jenis dan jumlah ketenagaan pada klinik pratama dan utama disesuaikan
dengan aturan perundangan yang berlaku. Secara berkala dilakukan
evaluasi kinerja pada seluruh SDM Klinik. SDM klinik memiliki file
kepegawaian yang paling sedikit terdiri dari:
a. Kualifikasi, pendidikan, pelatihan dan kompetensi
b. STR dan SIP bagi tenaga kesehatan
c. Uraian tugas
d. Sertifikat pelatihan
e. Penilaian kinerja, dan
f. Uraian kompetensi
Elemen Penilaian
1. Pemenuhan kebutuhan dan ketersediaan tenaga dilakukan
sesuai dengan jumlah dan jenis kebutuhan layanan yang
mengacu pada ketentuan peraturan perundangan.
2. Tersedia file kepegawaian seluruh SDM yang diperbaharui
secara berkala.
3. Kinerja SDM dievaluasi secara berkala
 ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN OBSERVAS WAWANCARA SIMULASI
I
1 Pemenuhan D Perencanaan Wawancara pada
kebutuhan dan W kebutuhan tenaga pimpinan klinik: proses
ketersediaan tenaga sesuai jumlah dan perencanaan kebtuhan
dilakukan sesuai jenis kebutuhan tenaga sesuai jumlah dan
dengan jumlah dan layanan jenis kebutuhan layanan
jenis kebutuhan di klinik
layanan yang mengacu
pada ketentuan
peraturan
perundangan yang
ditetapkan
2 Tersedia file D File kepegawaian
kepegawaian seluruh yang diperbaharui
SDM yang secara berkala untuk
diperbaharui semua pegawai
secara berkala.
3 Kinerja SDM dievaluasi D Hasil penilaian Pimpinan dan staf klinik
secara W kinerja SDM yang untuk memastikan
berkala. dilakukan secara dilaksanakan penilaian
berkala kinerja SDM secara
berkala
 Standar TKK 3

Tata Kelola Fasilitas dan Keselamatan

• Klinik harus menyediakan fasilitas yang aman,
berfungsi dan suportif bagi pasien, keluarga, staf dan
pengunjung. Klinik juga harus menyediakan peralatan
kesehatan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
 TKK 3
FASILITAS & KESELAMATAN

Maksud dan Tujuan

Dalam upaya meningkatkan keselamatan dan keamanan fasilitas maka
klinik menyusun manajemen resiko fasilitas yang mencakup:
a. Keselamatan dan Keamanan
b. Bahan berbahaya dan beracun (B3) serta limbah B3
c. Penanggulangan Bencana
d. Sistem proteksi kebakaran
e. Peralatan medis
f. Sistem utilitas meliputi listrik, air dan gas medis serta sarana sanitasi
g. Sampah domestik dan limbah
ELEMEN PENILAIAN
1. Tersedia bukti perizinan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku
2. Ada program manajemen risiko fasilitas sebagaimana diuraikan dalam
maksud dan tujuan angka 1) sampai dengan angka 7)
3. Tersedia daftar inventaris dan bukti pemeliharaan sarana yang tersedia di
klinik
4. Tersedia bukti pelaksanaan pengamanan dan pengawasan akses keluar
masuk fasyankes
5. Tersedia bukti pengelolaan bahan berbahaya dan beracun (B3) serta
limbah B3 sesuai peraturan perundang-undangan
6. Tersedia bukti pengelolaan sampah domestik serta pengelolaan air limbah
sesuai peraturan perundang-undangan
7. Tersedia alat pemadam api ringan dan bukti pemeliharaan APAR dan bukti
pemeliharaan APAR.
8. Tersedia penanda jalur dan jalur evakuasi yang jelas.
9. Tersedia bukti larangan merokok .
10. Tersedia daftar inventaris, bukti pemeliharaan dan bukti kalibrasi peralatan
medis dan bukti izin Bapeten untuk yang memiliki pelayanan radiologi
 ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

1 Tersedia bukti D Dokumen bukti

perizinan sesuai perizinan sesuai
Ketentuan ketentuan
perundang- perundangan:
undangan yang izin operasional,
berlaku iziin TPS B3,
Pembuangan
limbah, izin
peralatan dsb)
2 Ada program R Program
manajemen Manajemen
fasilitas yang Fasilitas
meliputi 1) sampai meliputi 1) sd
7) 7)
3 Terdapat daftar R SPO Daftar inventaris Bukti sarana Proses
inventaris dan bukti D pemeliharaan sarana yang dipelihara pemeliharaan
pemeliharaan O sarana tersedia. sarana yang
sarana yang tersedia W Bukti tersedia
di klinik pemeliharaan
sarana yang
tersedia
 ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULA
SI
4 Tersedia bukti R Terdapat Terdapat dokumen observasi wawancara
pelaksanaan D SPO bukti pelaksanaan pelaksanaan
pengamanan dan O pelaksanaa pelaksanaan terhadap terhadap
pengawasan W n pengamanan pengamanan pengamanan
akses keluar masuk pengaman dan pengawasan dan pengawasan akses dan
fasyankes. an klinik akses keluar masuk pengawasan
klinik akses

5 Tersedia bukti R Terdapat Bukti dokumen Pengelolaan B3 Proses

pengelolaan B3 serta D SPO pengelolaan B3 (tempat penyimpanan, pengelolaan
limbah B3 sesuai O pengelolaa (perencanaan cara penyimpanan B3 dan proses
peraturan W n B3 dan kebutuhan, termasuk pengelolaan
perundang- SPO penyimpanan, kompatibiltas B3 yang limbah B3
undangan (catatan: pengeolaa distribusi, daftar B3 satu dengan yang lain,
pengelolaan B3 n limbah dalam pelabelan, dsb).
meliputi B3 ruangan,pelabelan, Pengelolaan limbah B3
perencanaan, MSDS, dsb)dan (pengumpulan di unit
penyimpanan, pengelolaan limbah kerja, pemindahan ke
distribusi, B3 (misal manifes TPS B3, kondisi TPS B3)
penggunaan, sampai limbah, penyerahan
pembuangan) ke pihak ketiga, dsb
 ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

6 Tersedia bukti R SPO Bukti Pengelolaan Pengelolaan

pengelolaan D pengeloaan pengelolaan sampah sampah
sampah domestic O sampah sampah domestic domestic,
serta pengeloaan air W domestic domestik Pengelolaan air pengelolaan air
limbah sesuai SPO (missal: jadwal limbah limbah
peraturan pengelolaan pengambilan
perundang- air limbah sampah dari
undangan ruangan dan
pelaksanaanny
a). Bukti
pengelolaan
air limbah
7 Tersedia APAR dan R SPO Dokumen Ketersediaan Proses Simulasi
bukti pemeliharaan D pemeliharaan bukti dan pemeliharaan Penggunaan
APAR O APAR pemeliharaan penempatan APAR APAR
W, S APAR APAR
8 Tersedia penanda O Ketersediaan Pengetahuan staf
jalur dan jalur W rambu dan terkait dengan
evakuasi yang jelas penunjuk arah rambu-rambu,
dan jalur penunjauk arah,
evakuasi jalur evakuasi
 ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI

9 Tersedia bukti R Kebijakan(SK) Tanda larangan

larangan merokok O larangan merokok
merokok
10 Tersedia daftar R SPO Bukti Memastikan Proses
inventarsi bukti D pemeliharaan pemeliharaan peralatan medis pemeliharaan
pemeliharaan dan O dan kalibrasi dan bukti sesuai daftar dan kalibrasi
bukti kalibrasi W peralatan kalibrasi inventaris dan peralatan medis
peralatan medis dan medis peralatan terpelihara
bukti izin BAPETEN medis dengan baik
untuk yang memiliki Bukti izin
pelayanan radiologi BAPETEN
untuk yang
memiliki
pelayanan
radiologi
 Standar TKK 4

Tata Kelola Kerja sama

• Klinik dapat melakukan kerjasama dengan pihak lain untuk memenuhi
kebutuhan pelayanan. Dasar pelaksanaan kerja sama tersebut
dituangkan dalam bentuk dokumen kontrak yang sesuai dengan
aturan perundang-undangan. Kontrak dapat berupa kontrak klinis dan
kontrak manajemen.
 TKK 4
TATA KELOLA KERJA SAMA
Maksud dan Tujuan
• Dalam upaya pemenuhan pelayanan, klinik dapat melakukan kerja sama
sama dengan melakukan kontrak klinis dan kontrak manajemen.
• Kontrak klinis adalah perjanjian kerja sama antara klinik dengan individu
staf medis dalam bentuk pakta integritas, atau dengan fasilitas
kesehatan lainnya. Kontrak manajemen adalah perjanjian kerja sama
antara klinik dengan badan hukum dalam penyediaan alat kesehatan
dan pelayanan non klinis.
• Dokumen kontrak secara berkala dievaluasi oleh pemilik dan
penanggungjawab klinik dengan mengukur pemenuhan standar kinerja
yang disepakati.
ELEMEN PENILAIAN
1. Ada dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama yang jelas
2. Dokumen kontrak memiliki indikator kinerja pihak yang melakukan
kerjasama
3. Ada bukti monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut terhadap
pemenuhan indikator kinerja yang tercantum di dalam kontrak
 ELEMEN PENILAIAN REGULASI DOKUMEN OBSERVAS WAWANCARA SIMULASI
I
1 Ada dokumen D Dokumen
kontrak atau kontrak/PKS
perjanjian kerja
sama yang
jelas
2 Dokumenkontrak D Terdapat indicator
memiliki kinerja dalam
indikator kinerja dokumen kontrak
pihak yang
melakukan
kerjasama.
3 Ada bukti D Bukti monitoring Proses monitoring dan
monitoring dan W dan evaluasi evaluasi serta tindak
evaluasi serta tindak terhadap lanjut
lanjut terhadap pemenuhan pemenuhan
pemenuhan indicator kinerja terhadap
indiaktor kinerja yang tercantum indikator
yang tercantum di dalam kontrak, kinerja yang
dalam kontrak bukti tindak tercantum di
lanjutnya dalam kontrak