KESEHATAN DAERAH MILITER IX/UDAYANA

KLINIK PRATAMA FKTP SUDIRMAN

Jl. PB Sudirman No. 2 Denpasar, Telp 0851 0145 1885

Kepada
Yth. ...................................
...................................
di
...................................

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : SKD/........./........./20......

Nama : .........................................................................
Umur : .........................................................................
Pangkat : .........................................................................
Kesatuan : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Berhubung dengan penyakitnya perlu istirahat selama (.......)
......... hari, terhitung mulai tanggal ........................s.d.....................

Denpasar, .........-.........-20.....
Dokter yang memeriksa,

Catatan :
1. Bersifat pemberitahuan kepada Komandan satuan yang
bersangkutan sebagai tindakan dokter yang perlu diambil atas diri
penderita.
2. Nomor, tanggal dan isi keterangan di atas dicatat dalam agenda
keterangan dokter.