PENDAFTARAN PASIEN BARU AIMI CLINIC

Nama lengkap* : ________________________________________________________

Full Name*

Jenis Kelamin : Perempuan Laki-laki

Sex Female Male

Golongan darah : A B O AB
Blood type

Tempat / Tgl Lahir : ( _______________________ ) / ( __ ) ( __ ) ( ____ )

Place/date of birth DD MM YYYY

Agama : ( ________________________ )
Religion

Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA DIPLOMA S1 S2

Education

Pekerjaan_ : Wiraswasta Pegawai Negeri Pegawai Swasta Pelajar

Occupation
Ibu Rumah Tangga Profesional Lainya ………

Status : Menikah Belum Menikah

Status

Kewarganegaraan : Indonesia Lainya ……….

Nationality

Kartu Identitas : KTP SIM Paspor

ID Card

No. Kartu Identitas : ( _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )

ID Card Number

Alamat Domisili : ________________________________________________________

__________________________________________ RT/RW ( __ ) / ( __ )

Kota : __________________________________________ Kantor Pos : ( ___ )

City

Telepon__ : (______)–(___________)
Telephone

Hand Phone : 1. ( _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) 2. ( _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )
Cell Phone

E-mail :(______________________________)

Nama Perusahaan : ( _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ )

 RIWAYAT PASIEN ( PATIENT HISTORY )

Alergi Obat__ :
Drug Allergies

Masalah Kulit :
Sekarang

Catatan :
Dengan ini saya menyatakan bahwa data tersebut diatas adalah sebenarnya
I hereby declare the above information to be true and correct

Diisi oleh Petugas / filled by officers ……………… , ………… 20…..

No. Rekam Medis / Medical Record No :

(_____)(_______)(________)
Paraf___ :
Signature
( Tanda Tangan & Nama Jelas Pendaftar )
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
AIMI CLINIC
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………. P/L

Umur : ……………………………………………………
(Hubungan dengan pasien) : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan telah mendapat penjelasan yang lengkap dan jelas dari dokter mengenai hal-hal
sebagai berikut :

a. Diagnosa dan tata cara tindakan medis

b. Tujuan tindakan dan resikonya
c. Alternatif tindaka dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis tindakan yang di lakukan

Mengenal tindakan medis berupa : ACNE PEELING / COMEDO PEELING

Dan saya telah mengerti sepenuhnya mengenai tindakan medis tersebut dan karenanya dengan ini
menyatakan MENYETUJUI dilakukanya tindakan medis tersebut kepada saya atau pasien dan akan
MEMATUHI aturan perawatan pasca dengan benar :

Nama : ………………………………………………….. P/L

Umur : ……………………………………………………….
No. Rekam Medis : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tempat, Tandatangan
Yang Menyatakan Saksi 1 Saksi 2
Tanggal

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )
ACNE PEELING / BHA 30% PEELING

INFORMASI
Acne Peeling adalah suatu tindakan medis berupa eksfoliasi kulit ringan dengan menggunakan cairan
peeling kimiawi.

Tujuan dari tindakan ini adalah untuk membersihkan sisa lemak, melepaskan lapisan kulit mati,
membersihkan komedo, debris dan kotoran.

Untuk mencapai hasil yang diharapkan, acne peeling perlu dikerjakan secara rutin lebih dari satu kali
dan sesuai interval yang dianjurkan oleh dokter.

Praktek dan tindakan kedokteran bukan merupakan ilmu pengetahuan pasti, maka dokter tidak dapat
memberikan hasil jaminan pasti.

RISIKO EFEK SAMPING & KOMPLIKASI

Walaupun efek samping & komplikasi acne peeling jarang terjadi tetapi hal ini masih mungkin dialami
pasien.

Efek samping & komplikasi yang dapat terjadi meliputi :

1. Kulit menjadi kering dan dapat terasa gatal

2. Kulit lebih sensitive terhadap sinar matahari
3. Kemerahan pada kulit
4. Reaksi alergi

Bila terjadi efek samping dan komplikasi segera konsultasikan ke dokter.

SEGERA SETELAH TINDAKAN

Segera setelah tindakan, kulit pada lokasi tindakan akan terasa agak perih, gatal dan kemerahan yang
akan berlangsung selama beberapa jam.
Mulai hari ke-2 hingga hri ke-3, kulit akan mengalami sedikit pengelupasan ringan dan kulit menjadi
kering.
Masa penyembuhan dapat berbeda tergantung jenis kulit individu, lokasi tindakan dilakukan intensitas
tindakan dan perawatan pasca tindakan.

DOKUMENTASI
Dokumentasi berupa foto wajib dilakukan sebelum tindakan.
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
(INFORMED CONSENT) AIMI CLINIC

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………. P/L

Umur : ……………………………………………………
(Hubungan dengan pasien) : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan telah mendapat penjelasan yang lengkap dan jelas dari dokter mengenai hal-hal
sebagai berikut :

a. Diagnosa dan tata cara tindakan medis

b. Tujuan tindakan dan resikonya
c. Alternatif tindaka dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis tindakan yang di lakukan

Mengenal tindakan medis berupa : MIKRODERMABRASI

Dan saya telah mengerti sepenuhnya mengenai tindakan medis tersebut dan karenanya dengan ini
menyatakan MENYETUJUI dilakukanya tindakan medis tersebut kepada saya atau pasien dan akan
MEMATUHI aturan perawatan pasca dengan benar :

Nama : ………………………………………………….. P/L

Umur : ……………………………………………………….
No. Rekam Medis : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Tempat, Tandatangan
Yang Menyatakan Saksi 1 Saksi 2
Tanggal

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )
MIKRODERMABRASI

INFORMASI
Mikrodermabrasi merupakan tindakan medis berupa eksfoliasi dengan menggunakan mikrokristal

(almuniumoksida / korundum). Berguna untuk melepaskan lapisan kulit mati, meransang pembentukan

sel-sel kulit baru, memperbaiki elastisitas ( kekenyalan) kulit serta memperbaiki tekstur kulit.

Tingkat perbaikan yang diperoleh dari tindakan mikrodermabrasi perlu dikerjakan secara rutin lebih
dari

satu kali dan sesuai dengan interval yang dianjurkan oleh dokter.

Praktek dan tindakan kedokteran bukan merupakan ilmu pengetahuan pasti, maka dokter tidak dapat
memberikan hasil jaminan pasti.

Untuk kenyamanan pasien sebelum dilakukan tindakan pasien diberikan krim anestesi topikal dan atau
injeksi anestesi tergantung kebutuhan. Pemberian krim anestesi bertujuan untuk meningkatkan ambang
nyeri pasien sehingga mengurangi rasa sakit/ketidaknyamanan yang dirasakan pasien saat tindakan.
Walaupun jarang terjadi, hal ini mungkin dapat menimbulkan reaksi alergi. Pemberian krim anestesi
direkomendasikan untuk diberikan sebelum tindakan kecuali pada kondisi tertentu sesuai penilaian
medis dokter dan/atau persetujuan pasien.

RISIKO EFEK SAMPING & KOMPLIKASI

Walaupun efek samping & komplikasi acne peeling jarang terjadi tetapi hal ini masih mungkin dialami
pasien.

Efek samping & komplikasi yang dapat terjadi meliputi :

Pembengkakan dan goresan pada kulit, kulit terasa kencang & perih, walaupun hal ini akan
menyembuh dan hilang dengan sendirinya.

Bila terjadi efek samping dan komplikasi segera konsultasikan ke dokter.

SEGERA SETELAH TINDAKAN

Segera setelah tindakan, kulit pada lokasi tindakan akan terlihat kemerahan yang akan berlangsung
selama beberapa jam hingga 2 hari.

Masa penyembuhan dapat berbeda tergantung jenis kulit individu, lokasi tindakan dilakukan, intensitas
tindakan dan perawatan pasca tindakan.

DOKUMENTASI

Dokumentasi berupa foto wajib dilakukan setiap kali tindakan ( sebelum dan segera setelah tindakan).
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
(INFORMED CONSENT) AIMI CLINIC

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………. P/L

Umur : ……………………………………………………
(Hubungan dengan pasien) : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan telah mendapat penjelasan yang lengkap dan jelas dari dokter mengenai hal-hal
sebagai berikut :

a. Diagnosa dan tata cara tindakan medis

b. Tujuan tindakan dan resikonya
c. Alternatif tindaka dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis tindakan yang di lakukan

Mengenal tindakan medis berupa : MIKRODERMABRASI

Dan saya telah mengerti sepenuhnya mengenai tindakan medis tersebut dan karenanya dengan ini
menyatakan MENYETUJUI dilakukanya tindakan medis tersebut kepada saya atau pasien dan akan
MEMATUHI aturan perawatan pasca dengan benar :

Nama : ………………………………………………….. P/L

Umur : ……………………………………………………….
No. Rekam Medis : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

________, ___________________20_

Yang menyatakan, Saksi 1 Saksi 2

(_______________) ( ________________ ) ( ________________ )

INSTANT ACNE TREATMENT

INFORMASI

Instant Acne Treatment merupakan suatu tindakan penyutikan obat yang mengandung kortikosteroid

dengan tujuan untuk membantu menekan proses peradangan yang terjadi.

Instant Acne Treatment umunya dilakukan pada beberapa kasus jerawat yang berbentuk nodus / kistik.

Pada beberapa kasus, untuk mencapai hasil yang diharapkan, Instant Acne Treatment perlu dilakukan

lebih dari satu kali dan sesuai dengan interval yang dianjurkan oleh dokter.

Praktek dan tindakan kedokteran bukan merupakan ilmu pengetahuan yang pasti, maka dokter tidak

dapat memberikan jaminan hasil pasti.

RESIKO EFEK SAMPING & KOMPLIKASI

Walaupun efek samping & komplikasi tindakan ini jarang terjadi, tetapi hal ini masih mungkin dialami

pasien.

Efek samping & komplikasi yang dapat terjadi meliputi :

A. Sering ditemukan.
1. Nyeri suntik
2. Pendarahan ringan

B. Jarang ditemukan
1. Atrofi pada lesi dan/atau sekitarnya , dapat terjadi 2-4 minggu setelah injeksi
2. Hipopigmentasi pada lesi dan/atau sekitarnya
3. Telangiektasia
4. Hipertrikosis

Bila terjadi efek samping dan komplikasi segera konsultasikan ke dokter.

SEGERA SETELAH TINDAKAN

Segera setelah tindakan, pada area penyuntikan dapat terliha sedikit kemerahan, bengkak, dan terasa
nyeri yang akan menghilang dengan sendirinya.
Masa penyembuhan dapat berbeda tergantung kelainan kulit yang dikoreksi, lokasi kelainan kulit,
intensitas tindakan dan perawatan pasca tindakan.

DOKUMENTASI
Dokumentasi berupa foto wajib dilakukan sebelum dan sesudah tindakan.
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
(INFORMED CONSENT) AIMI CLINIC

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………. P/L

Umur : ……………………………………………………
(Hubungan dengan pasien) : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan telah mendapat penjelasan yang lengkap dan jelas dari dokter mengenai hal-hal
sebagai berikut :

a. Diagnosa dan tata cara tindakan medis

b. Tujuan tindakan dan resikonya
c. Alternatif tindaka dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis tindakan yang di lakukan

Mengenal tindakan medis berupa : REJUVENETION BY AUTO MICRONEEDLE

Dan saya telah mengerti sepenuhnya mengenai tindakan medis tersebut dan karenanya dengan ini
menyatakan MENYETUJUI dilakukanya tindakan medis tersebut kepada saya atau pasien dan akan
MEMATUHI aturan perawatan pasca dengan benar :

Nama : ………………………………………………….. P/L

Umur : ……………………………………………………….
No. Rekam Medis : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Tempat, Tandatangan
Yang Menyatakan Saksi 1 Saksi 2
Tanggal

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )
REJUVENETION BY AUTO MICRONEEDLE

Rejuvenetion by Auto Microneedle adalah suatu tindakan yang digunakan untuk mengoreksi acne
scar, kerutan, garis halus, hiperpigmentasi, serta peremajaan kulit yang kasar dan kusam dengan
menggunakan kombinasi teknologi “Automatic Microneedle dan Electroporation”.
Tindakan Rejuvenetion by Auto Microneedle tidak dapat mencegah kekambuhan atau timbulnya
kelainan baru ditempat yang sama atau berbeda.

Tingkat perbaikan yang diperoleh dari tindakan Rejuvenetion by Auto Microneedle tidak dapat
diprediksi secara akurat.

Untuk mencapai hasil yang diharapkan tindakan perlu dikerjakan secara rutin lebih dari satu kali dan
sesuai interval yang dianjurkan oleh dokter.

Praktek dan tindakan kedokteran buka ilmu pengetahuan pasti, maka dokter tidak dapat memberikan
jaminan hasil pasti.

Untuk kenyamanan pasien, sebelum dilakukan tindakan, pasien diberikan krim anestesi topikal.
Walaupun jarang terjadi, pemakaian krim ini mungkin dapat menimbulkan reaksi alergi.

RESIKO EFEK SAMPING & KOMPLIKASI

Walaupun efek samping & komplikasi tindakan ini jarang terjadi, tetapi hal ini masih mungkin dialami
pasien.

Efek samping & komplikasi yang dapat terjadi meliputi :

Sering ditemukan :
1. Sensasi kulit perih
2. Kemerahan
3. Bintik kecil pendarahan ( Petechiae)
4. Reaksi hipersensitifitas seperti kemerahan yang disertai gatal, acne like eruption (bintik
jerawat kecil-kecil)

Jarang ditemukan :
1. Infeksi
2. Pigmentasi
3. Reaksi alergi
4. Hematoma
5. Terbentuknya skar baru / keloid

Bila terjadi efek samping dan komplikasi segera konsultasikan ke dokter.

SEGERA SETELAH TINDAKAN

Segera setelah tindakan dapat terlihat bintik-bintik perdarahan, nyeri dan kemerahan yang akan
menghilang dengan sendirinya.
Masa penyembuhan dapat berbeda tergantung jenis kulit individu, lokasi kelainan kulit, intensitas
tindakan dan perawatan pasca tindakan.

DOKUMENTASI
Dokumentasi berupa foto wajib dilakukan setiap kali tindakan ( sebelum dan setelah tindakan)

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

AIMI CLINIC
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………. P/L

Umur : ……………………………………………………
(Hubungan dengan pasien) : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan telah mendapat penjelasan yang lengkap dan jelas dari dokter mengenai hal-hal
sebagai berikut :

a. Diagnosa dan tata cara tindakan medis

b. Tujuan tindakan dan resikonya
c. Alternatif tindaka dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis tindakan yang di lakukan

 infus immune booster

 infus whitenis
Mengenal tindakan medis berupa :
 injeksi whitenis
 injeksi immune booster

Dan saya telah mengerti sepenuhnya mengenai tindakan medis tersebut dan karenanya dengan ini

menyatakan MENYETUJUI dilakukanya tindakan medis tersebut kepada saya atau pasien dan akan
MEMATUHI aturan perawatan pasca dengan benar :

Nama : ………………………………………………….. P/L

Umur : ……………………………………………………….
No. Rekam Medis : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Tempat, Tandatangan
Yang Menyatakan Saksi 1 Saksi 2
Tanggal

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )
INFUS WHITENING, INFUS IMMUNE BOOSTER, INJEKSI WHITENING,
INJEKSI IMMUNE BOOSTER

INFORMASI

Infus Whitening, Infus Booster, Injeksi Whitening, dan Injeksi Immune Booster merupakan suatu
tindakan penyuntikan intravena yang mengandung Vitamin yang bertujuan memperbaiki kualitas kulit
seperti warna kulit, kekenyalan kulit, dan bersifat antioksidan. Infus Whitening, Infus Booster, Injeksi
Whitening, dan Injeksi Immune Booster tidak dapat menghentikan proses penuaan yang terjadi
secara alamiah. Untuk mencapai hasil diharapkan, tindakan perlu dikerjakan secara rutin lebih dari
satu kali dan sesuai dengan interval yang dianjurkan oleh dokter.
Praktek dan tindakan kedokteran bukan merupakan ilmu pengetahuan pasti, maka dokter tidak dapat
memberikan jaminan hasil pasti.

RISIKO EFEK SAMPING & KOMPLIKASI

Walaupun efek samping & komplikasi tindakan ini jarang terjadi, tetapi hal ini masih mungkin dialami
pasien. Efek samping & komplikasi yang dapat terjadi meliputi :

A. Sering ditemukan
1. Nyeri dan sedikit berdarah yang disebabkan karena proses penyutikan
2. Bengkak & lebam di lokasi penyuntikan yang berlangsung beberapa hari dan akan
menghilang dengan sendirinya.

B. Jarang ditemukan
1. Reaksi alergi

Bila terjadi efek samping dan komplikasi segera konsultasikan ke dokter.

SEGERA SETELAH TINDAKAN

Segera setelah tindakan, kulit pada lokasi penyuntikan dapat terasa nyeri yang akan menghilang
dengan sendirinya.
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
(INFORMED CONSENT) AIMI CLINIC

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………. P/L

Umur : ……………………………………………………
(Hubungan dengan pasien) : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan telah mendapat penjelasan yang lengkap dan jelas dari dokter mengenai hal-hal
sebagai berikut :

a. Diagnosa dan tata cara tindakan medis

b. Tujuan tindakan dan resikonya
c. Alternatif tindaka dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis tindakan yang di lakukan

Mengenal tindakan medis berupa : CHEMICAL PEELING DEEP MELASMA

Dan saya telah mengerti sepenuhnya mengenai tindakan medis tersebut dan karenanya dengan ini
menyatakan MENYETUJUI dilakukanya tindakan medis tersebut kepada saya atau pasien dan akan
MEMATUHI aturan perawatan pasca dengan benar :

Nama : ………………………………………………….. P/L

Umur : ……………………………………………………….
No. Rekam Medis : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Tempat, Tandatangan
Yang Menyatakan Saksi 1 Saksi 2
Tanggal

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )
CHEMICAL PEELING DEEP MELASMA

INFORMASI
Chemical Peeling Deep Melasma adalah suatu tindakan medis berupa pengelupasan kulit dengan
menggunakan cairan peeling kimiawi. Tujuan dari tindakan ini adalah untk melepaskan kulit mati,
merangsang pembentukan sel—sel kulit baru, memperbaiki tekstur kulit, mengurangi acne scar dan
mengoreksi masalah pigmentasi. Untuk mencapai hasil yang diharapkan, Chemical peeling / Office
peeling perlu dikerjakan secara rutin lebih dari satu kali dan sesuai dengan interval yang dianjurkan
oleh dokter. Praktek dan tindakan kedokteran bukan merupakan ilmu pengetahuan pasti, maka dokter
tidak dapat memberikan jaminan hasil pasti. Untuk kenyamanan pasien sebelum dilakukan tidakan
pasien diberikan anestesi topikal dan/atau sediaan anestesi tergantung kebutuhan. Pemberian
anestesi bertujuan untuk mengurangi rasa sakit/ketidaknyamanan yang dirasakan pasien saat
tindakan. Walaupun jarang terjadi, hal ini mungkin dapat menimbulkan reaksi alergi.
Pemberian anestesi direkomendasikan untuk diberikan sebelum tindakan kecuali pada kondisi
tertentu sesuai penilaian meids dokter dan/atau persetujuan pasien.

RISIKO EFEK SAMPING & KOMPLIKASI

Walaupun efek samping & komplikasi chemical peeling jarang terjadi tetapi hal ini masih mungkin
dialami pasien.

Efek samping & komplikasi yang dapat terjadi meliputi :

1. Kulit lebih sensitive terhadap sinar matahari
2. Hiperpigmentasi dan hipopigmentasi
3. Dapat memicu kambuhnya berbagai penyakit kulit misalnya : eksim, herpes dan jerawat
4. Milia
5. Infeksi
6. Kemerahan pada kulit yang menetap
7. Skar
8. Reaksi alergi
9. Timbulnya gambaran pembuluh darah halus di kulit (teleangektasis)

Bila terjadi efek samping dan komplikasi segera konsultasikan ke dokter.

SEGERA SETELAH TINDAKAN

Segera setelah tindakan, kulit pada lokasi tindakan akan terlihat kemerahan, terasa agak panas, dan
perih yang akan berlangsung selama beberapa jam hingga beberapa hari.
Mulai hari ke-2 hingga ke-3, kulit akan terasa kencang dan tertarik disertai dengan perubahan warna
kulit menjadi kecoklatan.
Mulai hari ke-4 dan ke-5, kulit akan kering dan tampak mengelupas.
Umumnya proses pengelupasan akan selesai setelah hari ke 7-10.
Masa penyembuhan dapat berbeda tergantung jenis kulit individu, lokasi tindakan dilakukan,
intensitas tindakan dan perawatan pasca tindakan.

DOKUMENTASI
Doukemntasi berupa foto wajib dilakukan sebelum tindakan.
SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
(INFORMED CONSENT) AIMI CLINIC

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………. P/L

Umur : ……………………………………………………
(Hubungan dengan pasien) : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………

Dengan ini menyatakan telah mendapat penjelasan yang lengkap dan jelas dari dokter mengenai hal-hal
sebagai berikut :

a. Diagnosa dan tata cara tindakan medis

b. Tujuan tindakan dan resikonya
c. Alternatif tindaka dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis tindakan yang di lakukan

Mengenal tindakan medis berupa : PEELING BRIGHTHENING

Dan saya telah mengerti sepenuhnya mengenai tindakan medis tersebut dan karenanya dengan ini
menyatakan MENYETUJUI dilakukanya tindakan medis tersebut kepada saya atau pasien dan akan
MEMATUHI aturan perawatan pasca dengan benar :

Nama : ………………………………………………….. P/L

Umur : ……………………………………………………….
No. Rekam Medis : ……………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………….

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Tempat, Tandatangan
Yang Menyatakan Saksi 1 Saksi 2
Tanggal

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )

( ) ( ) ( )
PEELING BRIGHTHENING

INFORMASI
Brightening Peeling adalah suatu tindakan medis berupa pengelupasan kulit dengan
menggunakan cairan peeling kimiawi.
Tujuan dari tindakan ini adalah untk melepaskan kulit mati, merangsang pembentukan sel-sel
kulit baru, memperbaiki tekstur kulit, dan mengoreksi masalah pigmentasi.
Untuk mencapai hasil yang diharapkan, Brighthening peeling perlu dikerjakan secara rutin lebih
dari satu kali dan sesuai dengan interval yang dianjurkan oleh dokter. Praktek dan tindakan
kedokteran bukan merupakan ilmu pengetahuan pasti, maka dokter tidak dapat memberikan
jaminan hasil pasti. Untuk kenyamanan pasien sebelum dilakukan tidakan pasien diberikan
anestesi topikal dan/atau sediaan anestesi tergantung kebutuhan. Pemberian anestesi bertujuan
untuk mengurangi rasa sakit/ketidaknyamanan yang dirasakan pasien saat tindakan. Walaupun
jarang terjadi, hal ini mungkin dapat menimbulkan reaksi alergi.
Pemberian anestesi direkomendasikan untuk diberikan sebelum tindakan kecuali pada kondisi
tertentu sesuai penilaian meids dokter dan/atau persetujuan pasien.

RISIKO EFEK SAMPING & KOMPLIKASI

Walaupun efek samping & komplikasi chemical peeling jarang terjadi tetapi hal ini masih
mungkin dialami pasien.

Efek samping & komplikasi yang dapat terjadi meliputi :

1. Kulit lebih sensitive terhadap sinar matahari
2. Hiperpigmentasi dan hipopigmentasi
3. Dapat memicu kambuhnya berbagai penyakit kulit misalnya : eksim, herpes dan jerawat
4. Milia
5. Infeksi
6. Kemerahan pada kulit yang menetap
7. Skar
8. Reaksi alergi
9. Timbulnya gambaran pembuluh darah halus di kulit (teleangektasis)

Bila terjadi efek samping dan komplikasi segera konsultasikan ke dokter.

SEGERA SETELAH TINDAKAN

Segera setelah tindakan, kulit pada lokasi tindakan akan terlihat kemerahan, terasa agak panas,
dan perih yang akan berlangsung selama beberapa menit hingga beberapa jam.
Derajat pengelupasan bervariasi : tidak mengelupas-sedikit mengelupsas-mengelupas cukup
banyak. Umumnya proses pengelupasan akan selesai setelah hari ke 2-5. Masa penyembuhan
dapat berbeda tergantung jenis kulit individu, lokasi tindakan dilakukan, intensitas tindakan dan
perawatan pasca tindakan.

DOKUMENTASI
Doukemntasi berupa foto wajib dilakukan sebelum tindakan.