MANAJEMEN MUTU &

KESELAMATAN PASIEN
RS ROYAL PROGRESS
Pengukuran Mutu dan Keselamatan
Pasien RS
Pengukuran Mutu Pengukuran Utama : Pengumpulan Data
dan Keselamatan Metode USG • Unit Kerja / Panitia
Pasien RSRP • 10 klinis, 9 Manajemen, 6
• Jumlah 125 pengukuran SKP, 5 ILM

Analisa Validasi Data

Rekomendasi • Bandingkan dengan • Unit VS PMKP
Standar, tren, RS lain
Ke Direktur
• Setiap 3 Bulan

Tindak lanjut
 Pengukuran RS Royal Progress
• Berjumlah 125 pengukuran
– Indikator mutu
– Kejadian
• Indikator rate based (%)  tidak boleh 0
• Kejadian  harus 0
• Seluruh pengukuran di Unit Kerja dan Panitia
 Contoh : Instalasi Farmasi
1. Angka keterlambatan penyerahan obat racikan rajal > 30’
2. Angka keterlambatan penyerahan obat jadi rajal > 10’
3. Angka keterlambatan penyerahan obat rutin rawat inap
4. Angka polifarmasi (> 5 obat dalam 1 resep)
5. Angka penggunaan antibiotika ganda pada rawat inap
6. Angka penggunaan antibiotika ganda pada rawat jalan
7.Angka ketidakpatuhan dokter memberikan obat sesuai
formularium
8.Angka keterlambatan Laporan Narkotika ke Dinas
Kesehatan
9.Insiden
 Contoh : Instalasi Rekam Medik
1. Laporan rekam medik yang berupa : Utilisasi kamar bersalin, kamar
operasi dan Utilisasi penunjang medis dan rehabilitasi
2. Pola 10 penyakit utama
3. Pola latar belakang pendidikan dan bahasa yang digunakan pasien
4. Pola pasien dengan gangguan visus, pendengaran dan bicara yang
membutuhkan bantuan khusus
5. Ketepatan waktu laporan RS (RL)
6. Angka ketidaklengkapan Persetujuan Tindakan Kedokteran*
7. Angka ketidaklengkapan Laporan Operasi
8. Angka ketidaklengkapan laporan anestesi
9. Angka ketidaklengkapan surgical safety checklist
10. Angka kelengkapan asesmen anestesi
11. Angka keterlambatan pengembalian RM Ranap
12. Angka kejadian no RM lebih dari satu
13. Angka keterlambatan penyiapan RM rawat jalan
14. Angka keterlambatan penyediaan RM IGD
 Indikator Unit
UNIT KERJA : Instalasi Farmasi
RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan resep pada pasien rawat jalan
NAMA INDIKATOR : Angka keterlambatan penyerahan obat racikan rawat
jalan > 30’
DASAR PEMIKIRAN : Diperlukan pengendalian mutu pada pelayanan
Farmasi
TUJUAN : Pasien memerlukan pelayanan yang cepat dan tepat
DEFINISI INDIKATOR : Penyerahan obat racikan dinyatakan terlambat bila > 30
menit yang dihitung sejak pasien setuju untuk
bertransaksi sampai dengan obat sudah siap diambil
KRITERIA :
Inklusi : Persediaan obat di ruang peracikan habis, kesalahan
hitung dosis sehingga harus diulang, ditemukan
Eksklusi : kesalahan baca resep sehingga harus memulai proses
dari awal lagi
-
TIPE INDIKATOR : Rate Based
PEMBILANG : Jumlah lembar resep obat racikan yang penyerahannya >
(Numerator) 30 menit dalam periode waktu tertentu
PENYEBUT : Jumlah seluruh lembar resep obat racikan dalam periode
(Denominator) waktu yang sama
STANDARD : <2%
PENANGGUNG : Kepala Instalasi Farmasi
JAWAB
PERIODE ANALISIS : Setiap bulan
KETERANGAN : -
 Menentukan Prioritas Masalah
• Mengapa????
– Masalah >>>>, Keterbatasan SDM, waktu, biaya
• Metode USG
– Urgency : mendesaknya waktu yang
diperlukan
– Seriousness : Keseriusan dampak masalah
(pelayanan, citra & hukum)
– Growth : pertumbuhan masalah
 Matriks USG
1 2 3 4 5
Masih bisa Tidak Perlu Mendesak Sangat
ditunda mendesak diselesaikan mendesak
U penyelesaiann segera
ya
Dampak tidak Dampak kecil Berdampak Dampak besar Dampak
terlihat pada pada aspek sangat besar
pelayanan pelayanan dan pada aspek
S citra RS pelayanan,
citra RS dan
hukum
Terjadi 1 x Terjadi 6 bulan Terjadi 3 bulan Sering terjadi , Selalu terjadi
G dalam 1 tahun sekali sekali tidak setiap setiap bulan
bulan
 Contoh
Pengukuran Area Klinis : Asesmen U S G Nilai
terhadap area klinik
Ketidaklengkapan Asesmen medis 4 5 4 13

Ketidaklengkapan Asesmen 2 3 1 6
keperawatan

• Contoh menentukan prioritas

Pengukuran Utama Area Manajemen
No Area Indikator
1 Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
2 Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan
3 Manajemen risiko
4 Manajemen penggunaan sumber daya
5 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
6 Harapan dan kepuasan staf
7 Demografi pasien dan diagnosis klinik
8 Manajemen keuangan
9 Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang
dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien dan staf
Pengukuran
Angka ketidakpatuhan dokter mengikuti
formularium
Kejadian tidak dilaporkannya laporan RS
(RL)
Kejadian tertusuk jarum
Angka Utilisasi CTscan
Angka keterlambatan penyelesaian pasien
pulang RI > 2 jam
Tingkat kepuasan karyawan
Pola pasien dengan gangguan visus,
bahasa, pendengaran, bicara yang
membutuhkan bantuan khusus , hambatan
bahasa dan fisik.
Kejadian pasien BPJS dengan biaya
melebihi total paket INA CBG's
Pemahaman staf terhadap proses evakuasi
 Pengukuran Utama Area Klinis
No Area Indikator Indikator

1 Asesmen terhadap area klinik Angka ketidaklengkapan asesmen pra anestesi

2 Pelayanan laboratorium Kejadian pengulangan pengambilan sampel darah

3 Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging Kejadian ketidaksesuaian hasil foto dan ekspertise

4 Prosedur bedah Angka keterlambatan jadwal operasi elektif > 30 ‘

Pencatatan kejadian polifarmasi (5 jenis obat dalam 1

5 Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
resep) dalam 1 bulan
Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera
6 Kejadian ditemukannya kesalahan penyiapan obat RI
(KNC)

angka ketidaklengkapan penulisan identitas pada

resep obat (Identitas pasien tidak lengkap hanya
menuliskan nama pasien saja tanpa disertai tanggal
lahir dan nomor rekam medis)

Angka ketidaklengkapan monitoring sedasi dalam

7 Anestesi dan peng gunaan sedasi
pelayanan endoskopi
Kejadian keterlambatan penyediaan darah untuk
8 Penggunaan darah dan produk darah
operasi
Angka ketidaklengkapan persetujuan tindakan
9 Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
kedokteran

10 Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan Angka infeksi jarum infus
 Pengukuran Utama SKP
No Area Indikator

Survei pada pasien untuk pemahaman penggunaan

1 Ketepatan Identifikasi Pasien gelang dan menilai kepatuhan petugas dalam
melakukan proses identifikasi

Angka ketidaklengkapan verifikasi LACABAK dalam

2 Peningkatan Komunikasi yang Efektif
berkas RM RI

Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Insiden kesalahan peletakan dan pelabelan obat
3
diwaspadai NORUM dan High Alert

Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Angka ketidaklengkapan formulir penandaan lokasi
4
Pasien Operasi operasi

Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Survei pada pasien mengenai kepatuhan perawat
5
Kesehatan dalam mencuci tangan

Kejadian tidak dilakukannya asesmen ulang pasien

6 Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
jatuh
 Pengumpulan Data
1. Untuk perbaikan dan pembelajaran, bukan
digunakan untuk menghukum.
2. Tentukan Sampel / Populasi untuk
mengumpulkan data
3. Gunakan Sensus harian unit dan audit
4. Validasi data untuk keakuratan dan
kelengkapan.
5. Lakukan perbaikan sesegera mungkin
Sensus Harian
 Analisa Data
• Mengubah data hasil penelitian/survei menjadi
informasi yg dapat digunakan untuk mengambil
kesimpulan dan keputusan

• Analisis dilakukan dengan :

– melihat trend didalam RS
– membandingkan dng standar
– membandingkan dng praktik terba ik
– membandingkan dng RS lain.
 Contoh analisa
Angka Kejadian tertusuk jarum pada tahun 2015 sangat tinggi, yaitu 10 3,5
kejadian. Karena itu pencatatan kejadian tertusuk jarum menjadi pengukuran 3
utama 2016. Kejadian tertusuk jarum atau Pajanan terhadap jarum dan benda 2,5

Persentase
tajam adalah tenaga kesehatan / pekerja di rumah sakit yang cedera akibat 2
1,5
terpajan jarum suntik maupun benda tajam lainnya selama proses bekerjanya
1
di rumah sakit 0,5
0
Jan Feb Mar
Hasil 0 2 3
Standar 0 0 0

Plan : Menurunkan Angka Kejadian Tertusuk Jarum

Do : Pengumpulan data:
Apabila terdapat staf yang tekena pajanan jarum dan benda tajam akan segera diberikan penanganan sesuai dengan regulasi yang berlaku. Kemudian staf
yang bersangkutan akan mengisi Formulir Pajanan terhadap Benda Tajam dan Jarum, segera lapor Panitia PPI. Laporan kejadian tertusuk jarum
dikumpulkan dan dianalisa oleh Panitia PPI.
Check :
Pencapaian :
Pada bulan Januari tidak ada kejadian tertusuk jarum. Pada bulan Februari terdapat 2 kejadian tertusuk jarum dan pada bulan Maret terdapat 3 kejadian
tertusuk jarum. Kejadian pada saat melakukan tindakan. Pengambilan sampel di ICU, di OK saat mengambilkan jarum untuk hecting dan di IRJ saat akan
memasang infus.
Analisa:
Kejadian tertusuk jarum meningkat karena :
1. program pendidikan untuk Dokter Okupasi tidak lagi berjalan. Salah satu program dari pendidikan Dokter Okupasi yang dulu berjalan adalah pelatihan
rutin mengenai pajanan benda tajam dan jarum. Namun setelah program berhenti, pelatihan hanya diberikan Panitia PPI pada saat orientasi karyawan
baru.
2. Ketidakpatuhan petugas untuk mengikuti SPO yang ada
Action : Tindak lanjut
1.Revisi Pedoman Diklat dengan menambahkan pelatihan penyegaran bagi staf dengan masa kerja tertentu.
2.Mulai bulan Maret 2016 dilakukan pelatihan penyegaran untuk seluruh staf yang sifatnya wajib. Pelatihan ini dilakukan bersamaan dengan orientasi
karyawan baru.
3.Meningkatkan supervisi mengenai kepatuhan terhadap SPO
MANAJEMEN KESELAMATAN
PASIEN
 Penatalaksanaan Insiden
Segera buat Kepala
Atasan
laporan Instalasi/Kepala
langsung
insidennya. bagian.

Lakukan analisa Lapor ke Lakukan

sesuai hasil
Panitia PMKP Grading Risiko
grading

Lapor pada
Umpan balik
Direktur
 Formulir Laporan Insiden ke Panitia PMKP

Rumah Sakit ...................................

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24

JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama :
.........................................................................................................
No MR : ......................................... Ruangan :
.............................................
Umur * : � 0-1 bulan � > 1 bulan – 1 tahun
� > 1 tahun – 5 tahun � > 5 tahun – 15 tahun
� > 15 tahun – 30 tahun � > 30 tahun – 65 tahun
� > 65 tahun
Jenis kelamin : � Laki-laki � Perempuan
Penanggung biaya pasien :
� Pribadi � Asuransi Swasta
� ASKES Pemerintah � Perusahaan*
� JAMKESMAS � JAMKESDA
Tanggal Masuk RS : ............................................................................ Jam
.....................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ........................................................................................ Jam
......................................

2. Insiden :
................................................................................................................................. .
Analisis Matriks Grading Risiko = Menentukan derajat
risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan
probabilitasnya

•a. Dampak
Penilaian dampak adalah seberapa berat akibat
yang dialami pasien mulai tidak ada cedera
sampai meninggal.
•b. Probabilitas / Frekuensi / Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko
adalah seberapa seringnya insiden tersebut
terjadi
 Penilaian Dampak Klinis
Tingkat Deskripsi Dampak
Risiko
1. Tidak Tidak ada cedera
signifikan
2. Minor  Cedera ringan, misal : luk robek
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
3 Moderat  Cedera sedang, misal Luka robek
 Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Mayor  Cedera luas / berat, misal Cacad, lumpuh
 Kehilangan fungsi motorik / sensorik atau
psikologis atau intelektual (irreversibel) tidak
berhubungan dengan penyakit
5 Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan penyakit
Penilaian Probabilitas/Frekuensi

Tingkat Risiko DESKRIPSI

1 Sangat jarang / Rare (>5tahun / kali)

2 Jarang / Unlikely (> 2-5tahun/kali)

3 Mungkin / Possible (1-2 tahun/kali)

4 Sering / Likely (Beberapa kali / tahun)

5 Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu / Bulan )

 SKOR RISKO = DAMPAK X PROBABILITY
Probabilitas Tidak Minor Moderat Mayor Katastropik
significant 2 3 4 5
1
Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi (tiap
minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(beberapa
kali/tahun)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
( 1- <2 x/tahun)
3
Jarang terjadi (>2- Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
<5kali/tahun
2
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi (>5x/tahun)
1
Tindakan sesuai Tingkat dan Bands
Risiko
 No Tanggal Insiden Jenis Kronologis Grading * Ket
diisi oleh
atasan
pelapor
1 11/1/2015 Kesalahan KNC th/ Bisopro;l 1x 1/4 tab ditulis Proses
penulisan 1x1 . Petugas farmasi salah tulis penyiap
aturan pakai an obat
obat rawat
inap
2 27/1/2015 Kejadian luka KTD th/ Bicnat 50 meq dalam 1 jam. Proses
bakar akibat Setelah bicnat masuk dalam 1/2 penyiap
bicnat jam pasien mengeluh sakit, an obat
terdapat bula dan sudah
ditindaklanjuti dengan
memberikan Burnazin krim

3 3/2/2015 Kejadian salah KNC th/cefoperazon sulbactam 2x1 gr, Proses

obat yang diberikan cefoperazon penyiap
an obat
RCA
 Langkah RCA
1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data & informasi
• Observasi
• Dokumentasi
• Interview
4. Petakan Kronologi kejadian
5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )
• Brainstorming, Brainwriting
6. Analisis Informasi
• 5 Why’s,
• FishBone / Analisis Tulang Ikan
7. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement
 Contoh RCA
• Kesalahan Pemberian Obat Pulang
Mengumpulkan data dan informasi
• Dokumentasi dari Berkas RM pasien.
• Wawancara
• Menyusun kronologis
 4. Peta Kronologi Kejadian
tu 24 Juni 2015 24 Juni 2015 24 Juni 2015 24 Juni 2015 24 Juni 2015 24 Juni 2015 24 Juni 2015
dian Jam 10.30 Jam 12.00 Jam 12.00 12.05 13.00 13.00 13.30
dian Perawat APJP memanggil APJP mengambil Apoteker Pasien an Tn I Penanggub jawab Apoteker segera
menyiapkan dan pasien an TN I. obat yang sudah memberikan obat mengambil obat pasien menjawab Tn menghubungi Tn
meletakkan berkas Pasien an Tn HS disiapkan oleh TTK. pulang dengan pulang di nurse I. HS, ternyata jam
pasien pulang di mengambil obat melihat pada resep station. 13.00 sudah minum
meja nurse station. pulang di nurse dan lembar edukasi Allopurinol 1 tab,
TTK menyiapkan station yang diwakili pasien pulang serta ISDN 5mg 2 tab,
obat pulang. oleh istri Tn. HS memberikan Clonidine 1 kapsul.
edukasi.
masi Pasien pulang lebih Yang mengambil Istri Pasien Tn. HS Yang mengambil APJP segera melihat Obat segera ditukar
bahan dari 1. Antara lain adalah penanggung menandatangani adalah Istri Tn. I kotak obat Tn I, kembali.
Tn HS dan Tn I. jawab pasien yaitu bukti edukasi di yang ternyata
istri pasien Tn. HS. lembar edukasi Tn. I diletakkan diatas Tn HS dipantau 1x24
Dan bukti obat berkas Tn HS. jam dan tidak ada
sudah diberikan Ternyata obat untuk keluhan.
kepada istri Tn. HS Tn I sudah diberikan
kepada Tn HS
d TTK membawa obat . Sesuai SPO apoteker
tice yang sudah menanyakan
disiapkan di Depo identitas pasien dan
dan meletakkan setelah melihat
obat pulang diatas pada gelang
berkas pasien .Obat identitas pasien.
diletakkan dengan
menyamakan
identitas pasien
pada obat dengan
identitas pasien di
berkas pasien
pulang.
alah Tidak ada formulir Pertanyaan yang APJP tidak APJP tidak
yanan pengecekan untuk diajukan memeriksa apakah memastikan lagi
memastikan apakah pertanyaan obat diletakkan identitas pasien
obat pulang tertutup, seperti: sesuai dengan ketika mengedukasi
diletakkan sesuai dengan keluarga berkas pasien. pasien.
 6. Analisis Informasi
• Tehnik (5) Mengapa
Masalah Salah memberikan obat pulang .
Mengapa Obat pulang pasien Tn I diberikan kepada Tn HS.

Mengapa APJP tidak memastikan identitas pasien yang

memanggil obat .

Mengapa SPO tidak lengkap .

Mengapa
 Analisa Masalah
Analisis akar penyebab dengan metode tulang ikan:
APJP tidak menggunakan
Material pertanyaan terbuka saat
Methods menanyakan identitas pasien.
Tidak ada checklist saat
SPO pemberian edukasi
peletakkan obat pulang di APJP tidak memastikan identitas pasien
tidak mengharuskan
nurse station . saat memberikan edukasi dan
petugas memastikan
identitas pasien/melihat menyerahkan obat.
label pasien .
TTK tidak mempunyai dokumen tertulis untuk
memastikan obat pulang sudah diletakkan diatas
berkas pasien yang benar.

Kesalahan pemberian
obat pulang
APJP tidak
menjalankan SPO APJP tidak teliti.
dengan benar.

Man Money
 Analisa penyebab masalah

No Penyebab langsung Akar masalah

1 APJP tidak menggunakan pertanyaan APJP tidak menjalankan SPO dengan benar.
terbuka saat menanyakan identitas pasien

2 APJP tidak memastikan identitas pasien SPO pemberian edukasi tidak mengharuskan
saat memberikan edukasi dan petugas memastikan identitas pasien/melihat
menyerahkan obat. label pasien

3 TTK tidak mempunyai dokumen tertulis Tidak ada SPO peletakkan obat pulang di nurse
untuk memastikan obat pulang sudah station oleh TTK.
diletakkan diatas berkas pasien yang
benar.
9. Rekomendasi dan Rencana Kerja
untuk Improvement
Akar Masalah Kegiatan PIC Target

APJP tidak menjalankan Teguran tertulis dari Ka Instalasi 6 Juli 2015

SPO dengan benar. atasan. Farmasi 6 Juli-6
Pembinaan berkala Desember
dari atasan. 2015
SPO penyerahan obat Revisi SPO . Ka Instalasi 15 Juli
pulang tidak Farmasi 2015
mengharuskan petugas
memastikan identitas
pasien dengan
pertanyaan terbuka.
Tidak ada serah terima Pembuatan checklis Ka Instalasi 15 Juli
dengan bukti tertulis serah terima obat Farmasi 2015
untuk obat pulang. pulang
 TINDAK LANJUT
Teguran tertulis dari atasan

.
TINDAK LANJUT
Revisi SPO
 MANAJEMEN RISIKO

Identifikasi risiko oleh unit

Menentukan prioritas risiko (P x A)

Pengelolaan risiko
 Analisa Risiko

• Risk Matrix  Prioritas Risiko

• TINGKAT RISIKO = PELUANG X DAMPAK
AKIBAT
 Kriteria Peluang (P) DAN
Frekuensi (F)

Nilai Kriteria Peluang

5 Sangat Besar
4 Besar
3 Substantial
2 Menengah
1 Kecil
Hampir pasti akan terjadi (81 -100 %)
Sangat mungkin (51-80 %)
Mungkin terjadi/bisa terjadi (21-50 %)
Jarang tapi bukan tidak mungkin terjadi (6-20 %)
Hampir tidak mungkin terjadi (0-5 %)
 Kriteria Dampak (A)
Aspek INSIGNIFICANT MINOR MODERATE MAJOR CATASTROPHIC
(Nilai) (1) (2) (3 ) ( 4) (5)
Cedera Tidak ada Dapat diatasi Berkurangny  Cedera luas Kematian
Pasien cedera dengan a fungsi  Kehilangan
petolongan motorik/sen fungsi
pertama sorik utama
 Setiap kasus permanen
yang
memperpanj
ang
perawatan
Operasiona Terhenti lebih Terhenti lebih Terhenti lebih Terhenti lebih Terhenti
l dari 1 jam dari 8 jam dari 1 hari dari 1 minggu permanen

Keuangan Kerugian kecil Kerugian > 0,1 % Kerugian > 0,25 Kerugian > 0,5 % Kerugian > 1 %
anggaran % anggaran anggaran anggaran

Publikasi Rumor  Media Lokal  Medialokal  Media  Media

 Waktu  Waktu lama nasional nasional
singkat  < 3 hari  >3 hari
Reputasi Rumor Dampak kecil Dampak Dampak serius Menjadi
terhadap moril bermakna terhadap moril masalah berat
karyawan dan terhadap moril karyawan dan bagi PR
kepercayaan karyawan dan kepercayaan
masyarakat kepercayaan masyarakat
masyarakat
 Matriks Grading Risiko
Probabilitas Tidak significant Minor Moderat Mayor Katastropik
1 2 3 4 5

Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(tiap minggu/bulan)
5

Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(beberapa kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

( 1- <2 x/tahun)
3
Jarang terjadi (>2- Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
<5kali/tahun
2

Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

(>5x/tahun)
1
Tindakan sesuai Tingkat dan Bands Risiko

Level / bands Tindakan

Ekstrim (sangat Risiko ekstrim. Membutuhkan tindakan segera, perhatian
tinggi) sampai ke direktur.

High (tinggi) Risiko tinggi. Perlu tindakan segera serta membutuhkan

perhatian dari Direksi.
Moderate Risiko sedang. Manajer / pimpinan klinis sebaiknya menilai
(sedang) dampak terhadap biaya dan kelola risiko .

Low (rendah) Risiko ringan. Dapat dikelola dengan prosedur rutin. Terima
risiko.
 PERLAKUAN RISIKO
Klasifikasi Jenis Pengendalian
Menghindari risiko 1 Menghentikan kegiatan
2 Tidak melakukan kegiatan
Mengurangi risiko 1 Membuat Kebijakan/SPO (pembuatan dan pembaruan
prosedur, standar dan check-list);

2 Mengganti atau membeli alat;

3 Mengembangkan sistem informasi (IT), pelatihan penyegaran

bagi personil, seminar, pembahasan kasus;
4 Melaksanakan prosedur (pengadaan, perbaikan dan
pemeliharaan bangunan dan instrumen yang sesuai dengan
persyaratan; pengadaan bahan habis pakai sesuai dengan
prosedur dan persyaratan.
Mentransfer risiko 1 Asuransi
2 Alih dayakan pekerjaan
Menerima risiko
DAFTAR RISIKO RS ROYAL PROGRESS
TAHUN 2014
INSTALASI FARMASI
Keterangan
Pelaksanaan Identifikasi Risiko dilakukan dengan melihat potensi adanya suatu kejadian yang berdampak negatif dan
mempengaruhi pencapaian tujuan yang ingin dicapai . Kemudian ditentukan prioritas risiko untuk membantu proses
pengambilan keputusan berdasarkan hasil analisis risiko. Analisis risiko dilakukan dengan menghitung asumsi probabilitas
kejadian (PELUANG) dengan besaran dampak (AKIBAT) serta score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x A.
NO RISIKO DAMPAK P A R KRITERIA KETERANGAN
1Insiden kesalahan penyerahan Kerugian pada 4 4 16 Tinggi Perlu mendapat perhatian dari manajemen
obat pada pasien IRNA pasien puncak dan tindakan perbaikan segera
dilakukan
2Insiden kekurangan penyerahan Kerugian pada 5 4 20 Tinggi Perlu mendapat perhatian dari manajemen
obat pada pasien IRNA pasien puncak dan tindakan perbaikan segera
dilakukan
3Insuden penulisan polyfarmasi Kerugian pada 4 4 16 Tinggi Perlu mendapat perhatian dari manajemen
pasien puncak dan tindakan perbaikan segera
dilakukan
4 Perlu mendapat perhatian dari manajemen
Kerugian pada
Kebanjiran 4 4 16 Tinggi puncak dan tindakan perbaikan segera
RS
dilakukan
5Insiden penggunaan antibiotika Kerugian pada 4 3 12 Menengah lakukan perbaikan secepatnya dan tidak
double pasien diperlukan keterlibatan pihak manajemen
puncak
6Insiden kesalahan penyerahan Kerugian pada 3 4 12 Menengah Perlu mendapat perhatian dari manajemen
obat pada pasien IRJA pasien puncak dan tindakan perbaikan segera
dilakukan
7Insiden kelebihan penyerahan Kerugian pada 3 4 12 Menengah Perlu mendapat perhatian dari manajemen
obat pada pasien IRJA pasien puncak dan tindakan perbaikan segera
dilakukan
8Insiden kesalahan dosis obat Kerugian pada 3 4 12 Menengah Perlu mendapat perhatian dari manajemen
pasien dan RS puncak dan tindakan perbaikan segera
dilakukan
MANAJEMEN RISIKO RS ROYAL
PROGRESS
TAHUN 2014 - 2015
Keterangan
Pelaksanaan Manajemen Risiko diawali dengan melakukan identifikasi risiko oleh unit. Setelah semua risiko diidentifikasi, unit
menentukan prioritas risiko dengan menghitung asumsi probabilitas kejadian (PELUANG) dengan besaran dampak (AKIBAT) serta
score/tingkat risiko adalah hasil perkalian P x A. Risiko yang termasuk risiko tinggi kemudian dikelola lebih lanjut untuk mengurangi
skor risikonya. Skor risiko akan dihitung ulang pada tahun 2015.
Peri BIAYA
KRI ngk PENGE
N DAMPA
RISIKO P A R TER at PENGENDALIAN RISIKO INDIKATOR NDALIA WAKTU PJ
O K Risi N
IA
ko RISIKO
1Risiko Kebanjiran Kerugian 5 5 2 San 1 1 Mengasuransikan aset RS Terdapat bukti Okt-14 Manajer
pada 5 gat pengurusan Keuangan
RS(fasilit Ting asuransi aset
as) gi
2 Membuat perencanaan Terdapat Sept-2014 Ketua K3
pengendalian banjir dokumentasi
pengendalian
bencana banjir
3 Membuat tanggul atau Terdapat 30 Juta Okt-14 KA IPSRS
penahan banjir atau peninggian penahan banjir
panel di daerahrisiko
tinggi
Kerugian San Terdapat
pada gat dokumentasi
Risiko pasien pasien 2 Ting Memperbaiki proses perbaikan
2 45 2 manajemen Jan-15 KA PMKP
jatuh 5 gi manajemen pasien jatuh
pasien jatuh
(FMEA)
 Laporan Manajemen Risiko
RESIDUAL
KRITERI RISK (Setelah
REALISASI PELAKSANAAN DOKUMEN BUKTI
RISIKO P A R A PENGENDALIAN RISIKO dikelola)
P A R KET
Sangat Terdapat dokumen
Tinggi Memperbaiki prosesmanajemen FMEA proses
Risiko pasien jatuh 4 5 25 Sudah dilaksanakan 3 5 1 Risiko menurun
pasien jatuh manajemen pasien
5
jatuh
Risiko kerusakan 5 5 25 Sangat 1 Mengasuransikan aset RS Belum terlaksana, Tidak ada 2 5 10 Dampaktetap
aset akibat banjir Tinggi pertimbangan daripemilik tinggi karena
(panel listrik RS. belum
terencam air) dilaksanakan
2 Membuat perencanaan Sudah dilaksanakan Terdapat dokumen 2 2 4 Risiko menurun
pengendalian banjir yang penanggulangan
disesuaikan dengan kondisiterbaru bencana banjir

Risiko panel listrik 3 Membuat tanggul atau penahan Dilaksanakan pada awal Terdapat bukti 2 2 4 Risiko menurun
terendam air banjir atau peninggian panel listrik tahun 2015, masuk dalam pelaksanaan
program kerja tahun 2015 . peninggian panel
listrik (surat edaran,
berita acara dari
vendor)
Risiko kesalahan 4 5 20 Tinggi 1 Mengkaji ulang SPO yangada 2 3 6 Risiko menurun
penyerahan obat apakah masih efektif untuk
pada pasien IRNA menurunkan risiko kesalahan Sudah dilakukan revisi SPO Revisi SPO
penyerahan obat .
2 Melakukan supervisi yang intensif Sudah dilakukan supervisi, Contoh penilaian KPI
dan terdokumentasi kepada setiap 3 bulan dan
seluruh staf agar lebih teliti dan dihubungkan dengan jasa
memahami standar. servis
Referensi
 FMEA

Proses Manajemen Risiko

Jatuh di Rawat Inap
 PERINGKAT RISIKO
Pering
N KRITE
RISIKO DAMPAK P A R kat PENGENDALIAN RISIKO INDIKATOR
O RIA
Risiko
1 Risiko Kebanjiran Kerugian pada 5 5 25 Sangat 1 1 Mengasuransikan aset RS Terdapat bukti
RS(fasilitas) Tinggi pengurusan asuransi aset

2 Membuat perencanaan pengendalian banjir Terdapat dokumentasi

pengendalian bencana
banjir

3 Membuat tanggul atau penahan banjir atau Terdapat penahan banjir

peninggian panel di daerah risiko tinggi

Kerugian pada Sangat Terdapat dokumentasi

2 Risiko pasien jatuh pasien 4 5 25 Tinggi 2 Memperbaiki proses manajemen pasien jatuh perbaikan manajemen
pasien jatuh (FMEA)
3 Risiko kesalahan Kerugian pada 4 5 20 Tinggi 3 1 Mengkaji ulang SPO yang ada apakah masih Terdapat hasil review
penyerahan obat pada pasien efektif untuk menurunkan risiko kesalahan SPO atau Revisi SPO
pasien IRNA penyerahan obat .
2 Melakukan supervisi yang intensif dan Terdapat dokumen
terdokumentasi kepada seluruh staf agar lebih supervisi yang ditanda
teliti dan memahami standar. tangani atasanlangsung

3 Memastikan bahwa screening resep betul-betul Tedapat dokumen

dijalankan dengan memaksimalkan dan screening resep yang
mendokumentasi supervisi dari atasan langsung. ditanda tanganipetugas
dan atasan langsung
 TAHAPAN
1. Memilih proses yang berisiko tinggi dan membentuk
tim.
2. Membuat diagram proses .
3. Identifikasi kemungkinan kegagalan (failure mode)
dan tentukan efek yang mungkin terjadi ke pasien
4. Tentukan prioritas kemungkinan kegagalan (failure
mode).
5. Melakukan root cause analysis dari failure mode.
6. Rancang ulang proses.
7. Analisa dan ujicoba proses yang baru.
8. Implementasi dan monitoring proses baru
 DESAIN AWAL

Asesmen lanjutan Risiko Sedang/Berat,

Asesmen awal oleh
oleh Perawat Rawat pasang gelang kuning
perawat IGD/POLI Inap dan beri informasi

Pasien menandatangi
Asesmen ulang
Melakukan intervensi form pemberian
setiap shift informasi
 PRIORITAS KEMUNGKINAN KEGAGALAN
PROSES FAILURE MODE CAUSE FAILURE EFFECT FAILURE S O D RPN
1Asesmen awal oleh Asesmen tidak sesuai Asesmen kurang dalam dan Pasien tidak mendapat 4 2 3 24
perawat IGD/Poli kondisi pasien detil, pasien tidak kooperatif intervensi yang seharusnya

2Asesmen lanjutan oleh Asesmen tidak sesuai Asesmen kurang dalam dan Pasien tidak mendapat 4 2 3 24
perawat rawat inap kondisi pasien detil, pasien tidak kooperatif intervensi yang seharusnya

3Apabila termasuk resiko Informasi /edukasi 3.a Pemberian informasi Pasien /keluarga tidak 4 3 3 36
sedang/berat, pasang pasien jatuh tidak tidak jelas menganggap penting risiko
gelang kuning dan berikan diikuti pasien/keluarga jatuh, pasien tidak ditunggu,
informasi risiko jatuh

3.b Tidak ada materi tertulis 4 5 1 20

yang dipegang pasien

3.c pasien/keluarga tidak 4 4 4 64

serius mendengarkan,
pasien/keluarga tidak
mengerti
3.d penunggu bukan yang 4 4 2 32
diberi informasi 152
4Pasien dan perawat Form tidak ditanda Perawat lupa Form tidak lengkap, tidak 2 2 1 4
menandatangani form tangan sesuai regulasi
pemberian informasi
5Melakukan intervensi Intervensi tidak tepat 5.a perawat tidak paham, Kemungkinan risiko jatuh 4 2 2 16
sesuai hasil asesmen besar
5.b sarana prasarana tidak 4 3 3 36
mendukung 52
6Melakukan asesmen ulang Intervensi yang Perawat hanya melakukan Pasien tidak terpantau 4 3 4 48
setiap shift dan mengecek dilakukan tidak asesmen ulang tanpa
intervensi yang sudah terpantau mengecek intervensi yang
dilakukan sudah dilakukan
 RENCANA TINDAK LANJUT
FAILURE MODE RTL OUTCOME PJ Waktu
3.a Pemberianinformasi Melakukan pelatihan komunikasi Pelathan komunikasi bagi perawat Diklat Mei-15
tidak jelas
3.b Tidak ada materi Membuatmateri tertulis yang akan diberikan Terdapat materi tertulis edukasi pasienjatuh Ketua PKRS 29-Apr-15
tertulis kepada pasien
3.c pasien/keluargatidak Menyebarkan kuesioner pemahamanrisiko Kuesioner pemahaman risiko jatuhkepada Ka InstalasiRawat 29-Apr-15
serius mendengarkan, jatuh kepada pasien rawat inap pasien Inap
pasien/keluarga tidak
mengerti,
Membuat tanda pasien risiko jatuh pada Terdapat papan tanda pasien jatuh berwarna Ka InstalasiRawat 04-Mei-15
tempat tidur pasien/pintu kamar pasienagar kuning , revisi manajemen pasien jatuh Inap
penunggu selalu waspada dengan menambahkan proses pemasangan
papan
3.d penunggu bukan yang Memastikan materi tertulis ada danselalu Materi edukasi tertulis juga tertdapatdalam Ketua PKRS 29-Apr-15
diberi informasi tersedia di kamar buku rawat inap, atau melekat pada meja
rawat inap
Saat melakukan asesmen lanjutan, perawat Terdapat revisi SPO asesmen lanjutanrisiko Ka InstalasiRawat 29-Apr-15
mengingatkan penunggu untuk membaca jatuh Inap
materi risiko jatuh
5.a perawat tidak paham, Sosialisasi pada perawat mengenai manajemen Pelaksanaan sosialisasi Ka InstalasiRawat 20-Apr-15
risiko jatuh Inap
5.b sarana prasarana tidak Saat melakukan pemberian informasi/edukasi Revisi Regulasi (Panduan dan SPO) Ka InstalasiRawat 04-Mei-15
mendukung dan orientasi kamar, perawat juga mengecek Inap
kesiapan sarana prasarana , yaitu : 1. Bel
perawat, pagar tempat tidur, kamar mandi.
Perawat juga memastikan pasien selalu ada
yang menunggu, apabila akan meninggalkan
tempat harus lapor nurse station.
Perawat hanya melakukan Memastikan dalam SPO bahwa perawat harus Revisi Regulasi (Panduan dan SPO) Ka InstalasiRawat 05-Mei-15
asesmen ulang tanpa mengecek intervensi yang seudah dilakukan Inap
mengecek intervensi yang pada saat melakukan asesmenulang.
sudah dilakukan
 RE DESAIN
Risiko sedang/berat,
Asesmen awal oleh Asesmen lanjutanoleh pasang gelang kuning
perawat IGD /Poli perawat rawat inap dan berikan informasi
risiko jatuh

Pasien dan perawat Memastikan materi Perawat mengecek

menandatangani form edukasi tertulis terdapat sarana prasaranadi
pemberian informasi di kamar kamar pasien

Asesmen ulang setiap Perawat mengingatkan

Memasang papan tanda shift dan mengecek penunggu untuk
pasien risiko jatuh intervensi yang sudah membaca materi risiko
dilakukan jatuh
TINDAK LANJUT
Revisi SPO
 TINDAK LANJUT
Pemasangan Signage
TINDAK LANJUT
Materi Edukasi
TERIMA KASIH