BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision telah mencanangkan untuk
menjadi rumah sakit berstandar nasional melalui akreditasi 2012 pada tahun 2016.
Untuk mencapai tujuan tersebut, Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision
melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai
dengan Standar Akreditasi. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja / instalasi
terkait untuk mengukur kinerja pelayanan RS dan sebagai manajemen kontrol
untuk mendukung pengambilan keputusan.
Untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, Rumah Sakit
Khusus Mata Prima Vision menetapkan indikator rumah sakit yang
sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Berdasarkan standar PMKP 3, dapat diklasifikasikannya indikator rumah sakit
sebagai berikut : 10 indikator klinik , 9 indikator manajerial, 6 indikator
sasaran keselamatan pasien dan 5 indikator yang dipilih dari JCI’s Library
Of Measure.
Selain pemantauan yang dilakukan oleh instalasi / unit kerja masing-
masing, pemantauan juga dilakukan melalui validasi grafik. Penyahihan/validasi
grafik merupakan alat penting untuk memahami mutu dari grafik mutu dan untuk
mencapai tingkat di mana grafik tersebut cukup meyakinkan bagi para
pembuat keputusan. Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan
hasil grafik orang pertama dengan orang kedua. Hasil grafik orang kedua harus
≥ 90% dari hasil grafik orang petama untuk dikatakan sebagai grafik valid.
Dalam pemaparan ini juga akan dilakukan benchmark hasil pemantauan
indikator Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision dengan standar nasional
(yang sebagian besar ditetapkan dalam SPM, 2008) dan dengan rumah sakit
RS Murni Teguh.
Laporan ini dibuat dengan perkembangan antara grafik hasil
pemantauan indikator mutu yang diambil oleh instalasi / unit kerja dari bulan
Maret - Mei 2016. Indikator yang dilihat perkembangannya berjumlah 30
indikator rumah sakit. Hal ini dilakukan untuk mempersiapkan grafik yang
akurat sejak tahun 2016 dalam melihat perkembangan kualitas pelayanan rumah
sakit secara umum sesuai indikator yang ditetapkan.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Diketahuinya mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision.
2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya peningkatan mutu Rumah Sakit Khusus Mata
Prima Vision melalui pemantauan 35 (tiga puluh lima) indikator
mutu yang telah ditetapkan berdasarkan standar PMKP 3 dan
7 untuk periode tahun 2016 di tiap-tiap unit perawatan dan
instalasi terkait.
b. Dievaluasinya pasien safety dengan pemantauan insiden
keselamatan pasien (IKP-RS)
c. Dianalisisnya tren atau variasi yang tidak diinginkan dari grafik
sebagai berikut (standar PMKP 7) :
1) Reaksi transfusi
2) Kejadian serius akibat efek samping obat
3) Kesalahan pengobatan yang signifikan
4) Perbedaan besar antara diagnosis pra-operasi dan pasca-
operasi
5) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat
atau dalam dan pemakaian anestesi
6) Wabah penyakit menular
d. Diperolehnya rekomendasi dari governing body (Dewan
Pengawas) mengenai program mutu pelayanan dan penerapan
keselamatan pasien di Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision
 BAB II
KEGIATAN PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
BULAN MARET – MEI TAHUN 2016

A. Kegiatan Pokok

Seperti telah dijelaskan di atas, kegiatan pemantauan indikator mutu

pada bulan Agustus – November 2013 dan kegiatan validasi grafik mutu yang
dilaksanakan berkesinambungan selama tiga bulan sekali, namun pada
laporan ini hanya akan disampaikan laporan bulan April 2013. Adapun
indikator mutu yang dipantau adalah sebagai berikut :
1. Indikator Area Klinis
Penanggung
1 Indikator Judul Indikator
Jawab (PJ)
1 Asesmen pasien Kelengkapan asesmen awal medis Direktorat Medik
dalam 24 jam pasien rawat inap dan Keperawatan
2 Pelayanan Waktu tunggu pemeriksaan Kepala Instalasi
Laboratorium laboratorium (darah rutin dan kimia Laboratorium
darah)
3 Pelayanan Waktu tunggu hasil pelayanan Kepala Instalasi
Radiologi thorax foto Radiologi
4 Prosedur Bedah Kelengkapan Informed Consent Kepala Ruangan
Rawat Inap
5 Penggunaan Pasien dengan acute myocard Kepala Instalasi
Antibiotika & Obat infarction (AMI ) diberikan aspirin Gawat Darurat
Lainnya dalam 24 jam pasien masuk di rumah
sakit (IIL)
Aspirin received within 24 hours of
arrival to the hospital for patients
having an acute myocardial infaction
(AMI)
6 Kesalahan Medikasi Kesalahan penulisan resep di rawat Kepala Instalasi
(Medication Error) jalan Farmasi
dan Kejadian
Nyaris Cedera
(KNC)
7 Penggunaan Kelengkapan pengkajian pre anestesi Direktorat Medik
Anestesi dan Sedasi untuk pasien pra-operasi elektif dan Keperawatan
dengan anestesi umum
8 Penggunaan Darah Reaksi transfusi darah yang UTD/Laboratorium
dan Produk Darah dilaporkan
9 Ketersediaan, isi Kelengkapan pengisian formulir Kepala ruangan
dan penggunaan edukasi pasien dan keluarga setelah rawat inap
rekam medik selesai pelayanan
10 Pencegahan dan a. Kejadian Infeksi Saluran Kemih Komite PPI
Pengendalian b. Kejadian Infeksi Daerah Operasi
Infeksi c. Kejadian Infeksi Aliran Darah
Primer
d. Kejadian Ventilator Associated
Pneumonia (VAP)
e. Kejadian phlebitis

2. Indikator Area Manajerial

Penanggung
1 Indikator Judul Indikator
Jawab (PJ)
1 Pengadaan rutin Ketersediaan obat untuk pasien Kepala Instalasi
alkes dan obat AMI sesuai formularium Farmasi
penting untuk
memenuhi
kebutuhan pasien
2 Pelaporan aktivitas Ketepatan waktu pengiriman Kepala Subbagian
yang diwajibkan laporan kegiatan rumah sakit (RL. Evaluasi dan
oleh peraturan 5) ke Dinas Kesehatan Kota Medan Pelaporan
perundang-
undangan
3 Manajemen Risiko Kejadian tertusuk jarum suntik Komite PPI RS
4 Manajemen Utilisasi ruang VIP Kepala ruangan
penggunaan sumber rawat inap
daya
5 Harapan dan Kepuasan pasien rawat inap Komite PMKP/Sub
Kepuasan Pasien Peningkatan Mutu
6 Harapan dan Kepuasan staf Kepala bagian Tata
Kepuasan Staf Usaha dan
Kepegawaian RS
7 Demografi pasien Laporan 10 besar diagnosa penyakit Kepala Instalasi
dan Diagnosis rawat inap dan rawat jalan Rekam Medis
Klinis
8 Manajemen Cost Recovery Rate Keuangan
Keuangan
9 Pencegahan dan Edukasi Handhygiene Komite PPI
pengendalian dari
kejadian yang dapat
menimbulkan
masalah bagi
keselamatan pasien,
 keluarga dan staf

3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Penanggung
1 Indikator Judul Indikator
Jawab (PJ)
1 Ketepatan Kepatuhan perawat dalam Sub KPRS
identifikasi pasien mengidentifikasi pasien rawat
inap saat pemberian produk
darah
2 Peningkatan Verbal order yang di tanda Sub KPRS
komunikasi yang tangani dokter dan perawat dalam
efektif 24 jam
3 Peningkatan High alert yang masih ditemukan Ka. Instalasi
keamanan obat yang tanpa label high alert Farmasi
perlu diwaspadai
4 Kepastian tepat Kelengkapan pengisian format Sub KPRS
lokasi, tepat check list keselamatan pasien
prosedur, tepat operasi
pasien operasi
5 Pengurangan Infeksi Angka kepatuhan perawat dalam Komite PPI
terkait pelayanan melakukan handhygiene
kesehatan
6 Pengurangan Risiko Pelaksanaan asesmen risiko jatuh Sub KPRS
Jatuh pada pasien rawat inap

4. Indikator Mutu JCI Library of Measures

1 Indikator
1 Acute Myocardial
Infarction (AMI)
2 Nursing Sensitive
Care (NSC)
3 Stroke (STK)
Penanggung
Judul Indikator
Jawab (PJ)
Pasien dengan acute myocard Direktorat Medik
infarction (AMI ) diberikan dan Keperawatan /
aspirin dalam 24 jam pasien Kepala Instalasi
masuk di rumah sakit (IIL) IGD
Aspirin received within 24 hours
of arrival to the hospital for
patients having an acute
myocardial infaction (AMI)
Patients that have hospital Direktorat Medik
acquired (nosocomial) pressure dan Keperawatan
ulcer (s) (category/stage II) on
the day of the prevalence study
Pasien yang mendapatkan infeksi
nosokomial dekubitus grade II
Ischemic or hemorrhagic stroke Direktorat Medik
 patients who were assessed for dan Keperawatan
rehabilitation services
Pasien stroke yang diperiksa
untuk mendapatkan pelayanan
rehabilitasi
4 Children’s Asthma Pediatric asthma patients who Direktorat Medik
Care (CAC) received systemic corticosteroids dan Keperawatan
during hospitalitation.
Pasien asma anak yang menerima
kortikosteroid selama perawatan
di rumah sakit
5 Pneumonia (PN) Adult smoking cessation Direktorat Medik
advice/counseling given to the dan Keperawatan
patients who smoke cigarettes
and who are hospitalized for
pneumonia
Konseling/nasehat penghentian
merokok pada orang dewasa
diberikan kepada pasien – pasien
yang merokok dan yang dirawat
karena pneumonia

B. Rincian Kegiatan
1. Menetapkan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, sesuai
dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision
2. Membuat formulir pengumpulan Indikator Mutu RS
3. Melakukan sosialisasi indikator mutu kepada ruangan/ instalasi/ unit RS
4. Melakukan validasi pemantauan indikator mutu
5. Melakukan analisa terhadap grafik hasil pemantauan indikator
6. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator mutu ke Direktur
dan Pemilik RS serta staf RS
7. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu

C. Jadwal Kegiatan
1. Menetapkan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, sesuai
dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision,
yang ditetapkan Maret 2016
 2. Membuat formulir pengumpulan Indikator Mutu RS (ditetapkan April
2016)
3. Melakukan sosialisasi kepada staf di unit kerja tentang indikator mutu
(sejak Januari sampai Maret 2016)
4. Melakukan penyampaian hasil pemantauan indikator RS (sejak April
2016, setiap 3 bulan)
5. Melakukan pemantauan indikator mutu serta validasi grafik yang
dilaksanakan berkesinambungan (sejak bulan Maret 2016)
6. Melakukan analisa terhadap grafik hasil pemantauan indikator
(dilaksanakan setiap 3 bulan)
7. Menyusun laporan hasil pemantauan indikator mutu per 3 bulan (Juni
2016)

D. Pencatatan dan Pelaporan

Grafik hasil pemantauan yang ditulis setiap hari pada Formulir Indikator
Mutu. Formulir Indikator Mutu tersebut di kumpulkan dan dilaporkan setiap
bulan selambat – lambatnya tanggal 5. Hasil pengolahan dan analisa grafik
dituangkan dalam bentuk laporan yang kemudian akan dilaporkan kepada
Direktur dan Pemilik RS setiap 3 bulan sekali. Disamping itu evaluasi tahunan
juga dilakukan guna merangkum hasil pencapaian semua instalasi dan unit kerja
selama setahun.
 BAB III
HASIL KEGIATAN

I. Hasil pemantauan indikator mutu

1. Indikator area klinis (Standar PMKP 3.1)
a. Asesmen pasien : Kelengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam
pasien rawat inap.

ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN RAWAT

INAP DALAM 24 JAM
120%

100%

80%
78.71% 83.50%
60% 74.20%

40%

20%

0%
MARET APRIL MEI

Interpretasi:
Kelengkapan pengisian asesmen awal medis pasien baru r a w a t i n a p dalam
waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk rumah sakit dilaksanakan
dengan tujuan tergambarnya tanggung jawab staf medis dan keperawatan
dalam kelengkapan informasi pengkajian pasien dalam catatan pengkajian awal
medis pasien rawat inap. (Dinyatakan lengkap / tidak lengkap oleh Kepala
Ruangan ). Indikator mutu ini dipantau untuk Instalasi Rawat Inap dengan hasil
pencapaian 100% rekam medik pasien diisi lengkap pengkajian awal medis pasien
baru rawat inapnya. Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwa indikator
belum tercapai tetapi pencapaian cenderung meningkat. Beberapa hal yang
menyebabkan indikator ini belum tercapai adalah beban kerja dokter dan perawat
di ruangan rawat inap yang berlebih karena jumlah SDM yang kurang, komitmen
yang tidak adekuat pada seluruh personel rawat inap dalam melengkapi
pengkajian awal medis pasien rawat inap, kurangnya penghargaan dan sangsi
yang jelas bagi personel. Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan
kemudian dipantau secara rutin setiap bulan oleh Instalasi Rawat Inap, dengan
melaksanakan edukasi ke Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP).
 b. Pelayanan Laboratorium : Waktu tunggu pemeriksaan
laboratorium (darah rutin dan kimia darah)

WAKTU TUNGGU PELAYANAN DARAH

RUTIN DAN KIMIA DARAH
101%
100%
100%
99%
99% 98.04%
98%
97.30% 97.06%
98%
97%
97%
96%
96%
MARET APRIL MEI

Interpretasi :
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Pemeriksaan Darah Rutin dan
Kimia Darah a d a l a h tenggang waktu yang dibutuhkan dari mulai pasien
diambil sample oleh petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang
sudah diekspertisi diterima pasien yang diukur dalam satuan menit, untuk
setiap pasien yang diperiksakan laboratorium, dengan standar waktu ≤ 140
menit untuk pemeriksaan Darah Rutin dan Kimia Darah. Berdasarkan grafik
diatas, terlihat sejak bulan Maret – Mei 2016 hasil pencapaian belum tercapai
dan hasil pencapaian meningkat pada bulan April dan menurun pada bulan
Mei. Hal ini disebabkan oleh berbagai faktor sistem, manusia (staff) dan alat
(Pneumatic Tube). Untuk selanjutnya, indikator ini akan direkomendasikan
dipantau secara rutin setiap bulan oleh Penanggung Jawab Instalasi
Laboratorium.
 c. Pelayanan Radiologi : Waktu tunggu hasil pelayanan thorax
foto

WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN THORAX

FOTO
120%

100%

80%
72.00% 72.61%
60% 75%

40%

20%

0%
MARET APRIL MEI

Interpretasi :
Thorax foto merupakan pemeriksaan radiologi konvensional dengan
melaksanakan pemeriksaan foto rontgen pada bagian dada pasien. Waktu
tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di foto
sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi yang diukur dengan
satuan jam. Pelayanan thorax foto yang akan dipantau dengan hasil pencapaian
waktu ≤ 3 jam. Berdasarkan grafik diatas, terlihat sejak Maret – April 2016
hasil pencapaian meningkat tetapi mengalami penurunan pada bulan Mei. Hal
ini disebabkan oleh berbagai faktor yang berhubungan yaitu keterbatasan
waktu SDM (dokter radiologi). Untuk selanjutnya, indikator ini akan
direkomendasikan dipantau secara rutin setiap bulan oleh Penanggung Jawab
Instalasi Radiologi.
 d. Prosedur bedah : Kelengkapan informed consent

KELENGKAPAN INFORMED
CONSENT
105%

100%
100%
95% 98.8%

90% STANDAR
CAPAIAN
85%
86.2%
80%

75%
MARET APRIL MEI

Interpretasi :
Informed Consent adalah suatu kesepakatan / persetujuan pasien atas upaya
medis yang akan dilakukan oleh dokter terhadap dirinya, setelah pasien
mendapatkan informasi dari dokter mengenai upaya medis yang dapat
dilakukan untuk menolong dirinya, disertai informasi mengenai segala resiko
yang mungkin terjadi. Berdasarkan grafik diatas, terlihat sejak bulan Maret –
Mei 2016 hasil pencapaian cenderung meningkat dan mencapai standar yang
telah ditetapkan yaitu 100%. Untuk selanjutnya, indikator ini akan dipantau
secara rutin setiap bulan dan di pertahankan oleh Instalasi Rawat Inap, dengan
melaksanakan sosialisasi ke Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP).
 e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya : Pasien dengan acute
myocard infarction (AMI) diberikan aspirin dalam 24 jam pasien
masuk di rumah sakit (IIL)

PEMBERIAN ASPIRIN PADA PASIEN

AMI DALAM 24 JAM
120%
100% 100% 100%
80%
77.8% STANDAR
60%
40% CAPAIAN

20%
0%
MARET APRIL MEI

Interpretasi :
Terapi aspirin bertujuan untuk mengetahui kualitas pelayanan AMI, karena
terapi Aspirin pada pasien yang menderita AMI dapat mengurangi resiko
adverse events dan kematian. Berdasarkan grafik diatas terlihat dari bulan
Maret – Mei hasil pencapaian cenderung meningkat sesuai dengan standar
yang telah ditetapkan yaitu 100%.
 f. Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) : Kesalahan penulisan resep di rawat jalan

Kesalahan Penulisan Resep

Rawat Jalan
5%
4.76%
4%

3%
2.62%
2% 2.31%

1%
0% 0% 0%
0%
MARET APRIL MEI

STANDAR CAPAIAN

Interpretasi :
Kesalahan penulisan resep adalah kesalahan penulisan penulisan resep oleh
dokter yang meliputi ketidaklengkapan dan ketidakjelasan resep. Kelengkapan
resep yang dinilai adalah identitas pasien, bentuk sediaan, jumlah obat, aturan pakai
dan nama/paraf dokter. Berdasarkan data di atas terlihat insiden kesalahan
penulisan resep oleh dokter Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision bulan
Maret – Mei 2016 masih ada dokter yang tidak melengkapi resep dan tulisan
tidak jelas. Pada indikator ini perlu dilaksanakan sosialisasi kembali untuk
pencegahan medication error khususnya penulisan resep dengan melibatkan
para dokter yang berwenang dalam penulisan resep dan menempelkan 6 benar
cara pemberian obat.
 g. Penggunaan anestesi dan sedasi : Kelengkapan asesmen pre
anestesi

KELENGKAPAN PENGKAJIAN PRE

ANESTESI
120%
100%
80% 89% 91%
60%
65%
40%
20%
0%
MARET APRIL MEI

Interpretasi :
Pengkajian pre – anestesi adalah kegiatan dimana ahli anesthesia melaksanakan
penentuan status medis pasien, membuat rencana pengelolaan anestesi dan
memberi informasi tindakan anestesi kepada pasien dan atau keluarganya.
Pengkajian pre-anestesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan
anestesi umum. Semua pasien operasi elektif dengan anestesi umum harus
menerima penilaian pra anestesi sebelum operasi dengan format pengkajian
yang lengkap dan benar. Indikator ini ditujukan untuk Instalasi Anestesi
dengan tujuan untuk menghindari Insiden Keselamatan Pasien dalam hal
anestesi dengan hasil pencapaian 100%. Berdasarkan grafik diatas, dapat
dilihat bahwa dari bulan Maret – Mei 2016 hasil pencapaian meningkat secara
signifikan. Untuk selanjutnya, indikator ini akan dipantau secara rutin dan
dipertahankan oleh instalasi rawat inap dengan tetap melaksanakan sosialisasi
ke perawat dan Dokter Anestesi.
 h. Penggunaan darah dan produk darah : Reaksi transfusi darah
yang dilaporkan

REAKSI TRANSFUSI DARAH YANG

DILAPORKAN
120%
100% 100% 100%
100%

80%

60% STANDAR

40% CAPAIAN

20%

0%
MARET APRIL MEI

Interpretasi :
Reaksi transfusi adalah semua kejadian yang terjadi karena transfusi darah.
Banyak manfaat dari transfusi darah, meski begitu, risiko yang di terima pun
tidak sedikit. Proses transfusi darah biasanya berlangsung satu hingga dua jam
tergantung komposisi darah yang menerima dan beberapa banyak darah yang
dibutuhkan. Sebelum transfusi, golongan darah dan status rhesus (Rh)
pendonor dan penerima darah akan dicocokkan terlebih dahulu. Indikator ini
ditujukan untuk Instalasi Laboratorium khususnya bagian donor darah untuk
melakukan pemeriksaan crossmatch sebelum darah diberikan kepada pasien
dengan tujuan untuk menghindari Insiden Keselamatan Pasien dalam hal tidak
adanya reaksi transfusi dengan target 100%. Berdasarkan grafik diatas dapat
dilihat bahwa reaksi transfusi 100 % dilaporkan. Perlu dijelaskan bahwa selama
bulan Maret – Mei 2016 tidak ada reaksi transfusi yang terjadi, walaupun
demikian tetap ada pelaporan dari seluruh ruangan / unit bahwa tidak ada
kejadian reaksi transfusi.
 i. Ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien :
Kelengkapan pengisian formulir edukasi pasien dan keluarga

KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR

EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
120%
100%
92%
80% 89%
60%
40% 48%
20%
0%
MARET APRIL MEI

Interpretasi :
Pendidikan pasien dan keluarga membantu pasien berpartisipasi lebih baik
dalam asuhan yang diberikan dan mendapat informasi dalam mengambil
keputusan tentang asuhan yang diterimanya. Pendidikan diberikan ketika
pasien berinteraksi dengan dokter atau perawatnya. Demikian juga staf dan
petugas kesehatan lainnya memberikan pendidikan secara spesifik.
Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwa hasil pencapaian cenderung
meningkat dari Maret – Mei 2016. Untuk selanjutnya, indikator ini akan
dipantau secara rutin dan dipertahankan oleh instalasi rawat inap dengan tetap
melaksanakan sosialisasi ke dokter, petugas kesehatan dan staf.
 j. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan
pelaporan : Infeksi phlebitis, Ventilator Associated Pneumonia
(VAP), Infeksi Aliran Darah Primer (IADP), Infeksi Daerah
Operasi (IDO), Infeksi Saluran Kemih (ISK)
a. Infeksi phlebitis

KEJADIAN PHLEBITIS
9
8 8.5
7
6
6.09
5
per seribu Standar
4
4.23 Capaian
3
2
1
0 0 0 0
Maret April Mei

Interpretasi:
Phlebitis merupakan infeksi yang diakibatkan oleh pemeliharaan infus yang
kurang bersih. Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwa hasil pencapaian
Maret – Mei 2016 angka yang terkena phlebitis menurun setiap bulan nya.
Untuk selanjutnya, indikator ini akan dipantau secara rutin oleh instalasi rawat
inap dan PPI serta pemeliharaan infus setiap 3x24 jam.
 b. Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

1 VENTILATOR ASSOCIATED
PNEUMONIA(VAP)
0.8

0.6

0.4
STANDAR
CAPAIAN
0.2

0‰ 0‰ 0‰
0
MARET APRIL MEI

Interpretasi:
Ventilator Associated Pneumonia merupakan penyakit yang didapat pada
pasien yang menggunakan Ventilator. Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat
bahwa hasil pencapaian Maret – Mei 2016 tidak ada yang terkena VAP. Untuk
selanjutnya, indikator ini akan dipantau secara rutin oleh instalasi rawat inap
dan PPI serta mempertahankan sterilisasi alat.

c. Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

INFEKSI ALIRAN DARAH PRIMER

10
9
8
p 7
e 6
r STANDAR
5
m
4 CAPAIAN
i
3
l
2
1
0‰ 0‰ 0‰
0
MARET APRIL MEI
Interpretasi:
Infeksi aliran darah primer adalah infeksi aliran darah yang timbul tanpa ada
organ atau jaringan lain yang dicurigai sebagai sumber infeksi karena adanya
mikroorganisme dalam aliran darah pasien yang sudah dirawat inap dalam
lebih dari 48jam. Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwa hasil
pencapaian Maret – Mei 2016 tidak ada yang terkena IADP. Untuk selanjutnya,
indikator ini akan dipantau secara rutin oleh instalasi rawat inap dan PPI serta
mempertahankan sterilisasi alat dan cairan.

d. Infeksi Daerah Operasi (IDO)

INFEKSI DAERAH OPERASI

1.6%
1.4% ≤1,5% ≤1,5% ≤1,5%
1.2%
1.0%
0.8% STANDAR

0.6% CAPAIAN
0.45%
0.4%
0.2%
0% 0%
0.0%
MARET APRIL MEI

Interpretasi:
Infeksi daerah operasi merupakan infeksi yang di peroleh dari sayatan operasi
yang kurang steril serta pemeliharaan yang kurang bersih dengan timbul nya
pus/nanah serta dijumpai kuman pathogen pada kultur. Data infeksi daerah
operasi yang di ambil adalah yang merupakan operasi bersih. Berdasarkan
grafik diatas dapat dilihat bahwa hasil pencapaian Maret – April 2016 tidak
ada yang terkena IDO tetapi pada bulan Mei ada 0,45% yang terkena IDO.
Untuk selanjutnya, indikator ini akan dipantau secara rutin oleh instalasi rawat
inap dan PPI dengan tetap menjaga kebersihan setiap pasien pasca operasi.
 e. Infeksi Saluran Kemih (ISK)

INFEKSI SALURAN KEMIH

100%

80%

60%

40%

20%
0‰ 0‰ 0‰
0%
MARET APRIL MEI

STANDAR CAPAIAN

Interpretasi :
Infeksi saluran kemih merupakan penyakit infeksi akibat bakteri. Bakteri bisa
menyebabkan ISK jika pembersihannya salah. Pasien yang menggunakan
kateter urin besar kemungkinan untuk terjadi nya ISK. Berdasarkan SPO,
kateter urin yang digunakan oleh pasien di ganti setiap 3x24 jam. Sehingga
mengurangi terjadi nya infeksi saluran kemih. Berdasarkan grafik diatas dapat
dilihat bahwa hasil pencapaian Maret – Mei 2016 tidak ada yang terkena ISK
sewaktu pasien di rawat. Untuk selanjutnya, indikator ini akan dipantau secara
rutin dan dipertahankan oleh instalasi rawat inap dan PPI dengan tetap menjaga
kebersihan setiap pasien yang menggunakan kateter urin.
 2. Indikator area manajerial (Standar PMKP 3.1)
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien : Ketersediaan obat untuk pasien
AMI sesuai formularium

KETERSEDIAAN OBAT UNTUK PASIEN

AMI SESUAI FORMULARIUM
120%
100% 100% 100% 100%
80%
60% STANDAR
40% CAPAIAN
20%
0%
MARET APRIL MEI

Interpretasi :
Formularium adalah himpunan obat yang diterima / disetujui oleh Panitia
farmasi dan Terapi untuk digunakan di RS pada batas waktu tertentu.
Formulairum rumah sakit merupakan penerapan konsep obat esensial dirumah
sakit yang berisi daftar obat dan informasi penggunaannya. Berdasarkan dari
grafik diatas dapat dilihat bahwa ketersediaan obat untuk pasien AMI sesuai
formularium sudah sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.
 b. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan
perundang – undangan : Ketepatan waktu laporan kegiatan
rumah sakit (RL.5) ke Dinas Kesehatan Kota Medan.

120%

100% 100%

80%

60% STANDAR
CAPAIAN
40%

20%

0% 0% 0%
MARET APRIL MEI

Interpretasi :
Jumlah laporan yang dikirim tepat waktu (setiap tanggal 15 bulan berikutnya)
ke Dinas Kesehatan Kota Medan yaitu : Laporan RL.5 kegiatan Rumah Sakit
(RL.5). Pada grafik pencapaian diatas terlihat bahwa pada bulan Maret – April
2016 masih belum tercapai, dikarenakan pelaporan yang masih terlambat dari
rekam medis rawat jalan, dan akan dilakukan sosialisasi ke Rekam Medis
tetapi pada bulan Mei standar sudah tercapai 100%.
 c. Manajemen risiko : Insiden tertusuk jarum suntik

INSIDEN TERTUSUK JARUM

SUNTIK
1

0.8

0.6
STANDAR
0.4 CAPAIAN

0.2

0 0 0 0
MARET APRIL MEI

Interpretasi :
Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang
berisiko terjadi pada seluruh staf yang berada di Rumah Sakit Khusus Mata
Prima Vision Medan baik staf medis, penunjang atau non medis. Berdasarkan
dari grafik diatas dapat dilihat bahwa kejadian insiden tertusuk jarum suntik
dari bulan Maret – Mei 2016 tidak ada insiden tertusuk jarum suntik di Rumah
Sakit Khusus Mata Prima Vision Medan.

d. Manajemen penggunaan sumber daya : Utilisasi ruang VIP

UTILISASI RUANG VIP LANTAI

15
120%
96.5% 94.2% 88.7%
100%
80%
80% 80% 80%
60%
40%
20%
0%
MARET APRIL MEI
Interpretasi :
Penggunaan ruang VIP menunjukkan jumlah pemakaian ruang VIP sesuai
dengan pemakaian yang seharusnya untuk pasien VIP. Berdasarkan dari grafik
diatas dapat dilihat bahwa penggunaan ruang VIP melebihi standar yang telah
ditetapkan oleh Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision

e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga : Kepuasan pasien

KEPUASAN PASIEN RAWAT INAP

86%
84.70%
84%
82%
80%
80.1% STANDAR
78%
CAPAIAN
76%
76.50%
74%
72%
MARET APRIL MEI

Interpretasi :
Kepuasan pasien rawat inap merupakan gambaran dari keseluruhan pelayanan
yang diberikan oleh Rumah Sakit kepada pasien dan keluarga pasien dengan
cara memberikan kuesioner dengan indeks kepuasan:
1. Puas : ≥83
2. Tidak puas : <83
Pasien yang diberikan kuesioner adalah pasien yang diizinkan pulang oleh
dokter penanggung jawab dalam keadaan sehat. Terdapat 6 kategori penilaian:
1. Pelayanan oleh dokter
2. Pelayanan tenaga keperawatan
3. Kondisi lingkungan fisik
4. Penyediaan sarana penunjang medis dan non medis
5. Pelayanan makanan dan menu
6. Kepuasan pelanggan
Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwa jumlah staf yang merasa puas
84,70% sudah sesuai dengan standar.
f. Harapan dan kepuasan staf : Kepuasan staf

Kuesioner Staf Tahun 2015

90
80
70
60
50
40 80.4
30
20
10 17.2 2.4
0
Sangat puas Puas Tidak puas

Interpretasi :
Kepuasan staf adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap kepemimpinan,
motivasi dan kesejahteraan yang ditetapkan rumah sakit dengan indeks
kepuasan :
1. Sangat puas : 81-100%
2. Puas : 41-80%
3. Tidak puas : 0-40%
Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja dari tahun 2013
sampai 2015 dan secara aktif masih bekerja di Rumah Sakit Khusus Mata
Prima Vision. Adapun kriteria yang dinilai mengenai kepuasan staf adalah :
a. Nilai organisasi
b. Peluang
c. Komunikasi
d. Aktivitas kerja
e. Kompensasi/Gaji
Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat bahwa jumlah staf yang merasa puas
80,4% sudah sesuai dengan standar.
 g. Demografi pasien dan diagnosis klinis : Laporan 10 besar
penyakit

MARET
Jenis Jenis
Kode
No Diagnosa Nama Kelamin Kelamin Jumlah
Diagnosa
(LK) (PR)
1 A01.1 Typhoid Fever 58 66 124
2 K29.1 Gastritis akut 25 30 55
3 P03.4 NCB-SMK 23 24 47
4 A09 Gastroenteritis 21 23 44
5 A91 DHF 19 20 39
6 E11.9 DM 15 17 32
7 I10 Hipertensi 12 13 25
8 I50.0 CHF 9 10 19
9 K30 Dispepsia 9 12 21
10 J18.9 Pneumonia 8 10 18

APRIL
Jenis
Kode Jenis Kelamin
No Diagnosa Nama Kelamin Jumlah
Diagnosa (LK)
(PR)
1 A01.0 Typhoid Fever 64 78 142
2 K29.1 Gastritis akut 20 19 39
3 P03.4 NCB-SMK 18 20 38
4 I10 Hipertensi 19 18 37
5 K29.7 Gastritis 12 11 23
6 I50.0 CHF 10 9 19
7 J18.9 Pnuemonia 8 7 15
8 J01.9 DHF 6 7 13
9 A15.6 TB paru 5 5 10
10 K30 Dyspepsia 4 4 8

MEI
Jenis Jenis
Kode
No Diagnosa Nama Kelamin Kelamin Jumlah
Diagnosa
(LK) (PR)
1 A01.0 Typhoid Fever 58 69 127
2 P03.4 NCB-SMK 30 24 54
3 A09 Gastroenteritis 19 29 48
 4 I10 Hipertensi 15 126 141
5 K29.7 Gastritis 12 21 33
6 A91 DHF 14 6 20
7 I50.0 CHF 12 4 16
8 A15.3 TB Paru 9 4 13
9 E11.9 DM 6 7 13
10 J18.9 Pneumonia 5 7 12

Interpretasi:
Laporan 10 besar penyakit merupakan Diagnosa terbanyak yang dirawat di
Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision. Berdasarkan tabel diatas, dari bulan
Maret-Mei 2016 Thypoid Fever selalu merupakan diagnosa paling banyak di
rawat di Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision.

h. Manajemen Keuangan : Cost Recovery Rate

COST RECOVERY RATE

120%

100% 111% 113%

109%

80%

60% STANDAR
CAPAIAN
40% 40% 40% 40%

20%

0%
MARET APRIL MEI

Interpretasi :
Cost Recovery Rate adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode
waktu tertentu dengan tujuan tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di
Rumah Sakit Khusus Mata Prima Vision Berdasarkan grafik diatas dapat
dilihat bahwa Cost Recovery Rate setiap bulan nya mengalami peningkatan dan
selalu diatas standar.
 i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf : Edukasi handhygiene

Edukasi Handhygiene
120%

100% 100% 100% 100%

80%

60% STANDAR
CAPAIAN
40%

20%

0%
MARET APRIL MEI

Interpretasi :
Menjaga kebersihan tangan adalah hal yang sangat penting yang dapat
dilakukan untuk mencegah penyebaran kuman dan tetap sehat. Maka untuk
mencegah penyebaran penyakit yang didapat melalui tangan, Rumah Sakit
Khusus Mata Prima Vision melakukan sosialisasi dan edukasi terhadap staf
baru, dan resosialisasi kepada staf lama. Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat
bahwa persentase edukasi handhygiene pada staf baru dari Maret – Mei 2016
sudah mencapai standar yang telah ditetapkan yaitu 100%.
 3. Indikator area sasaran keselamatan pasien
a. Ketetapan identifikasi pasien : Kepatuhan perawat dalam
mengidentifikasi pasien rawat inap pada saat pemberian produk
darah.

120%

100% 100% 100% 100%

80%

60% STANDAR
CAPAIAN
40%

20%

0%
MARET APRIL MEI

Interpretasi :
Kepatuhan perawat dalam mengidentifikasi pasien rawat inap pada saat
pemberian produk darah bertujuan untuk mengurangi risiko terjadi nya
kesalahan produk darah yang diberikan. Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat
bahwa dari bulan Maret – Mei 2016 kepatuhan perawat dalam mengidentifikasi
pasien rawat inap pada saat pemberian produk darah sudah sesuai standar yang
ditetapkan. Untuk selanjutnya, indikator ini akan dipantau secara rutin setiap
bulan dan di pertahankan oleh Instalasi Rawat Inap, dengan melaksanakan
sosialisasi ke semua perawat yang bertugas di rawat inap.
 b. Peningkatan Komunikasi yang Efektif : Verbal order yang
ditandatangani dokter dan perawat dalam 24 jam

VERBAL ORDER YANG DITANDA

TANGANI DOKTER DAN PERAWAT
DALAM 24 JAM
120%
100%
92%
80% 70%
62.0%
60%
40%
20%
0%
MARET APRIL MEI

Interpretasi :
Tujuan dari pemantauan indikator ini adalah untuk mengetahui upaya rumah
sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan prosedur readback dalam
proses instruksi verbal adalah kegiatan untuk memastikan setiap instruksi
verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan
membacakan kembali instruksi, dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah
dituliskan dengan dibaca ulang dan atau ejaan huruf apabila instruksi bersifat
look alike sound alike. Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel
Readback pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera
menandatangani instruksi tersebut paling lambat 1 x 24 jam. Berdasarkan
grafik diatas terlihat bahwa verbal order yang ditanda tangani perawat dan
dokter dari bulan Maret – Mei 2016 mengalami kenaikan walaupun belum
mencapai target. Hal ini dikarenakan perawat yang masih lupa untuk
mengingatkan kembali dokter untuk menandatangani verbal order. Pada
indikator ini akan dilakukan kembali sosialisasi kembali ke perawat.
 c. Peningkatkan Keamanan Obat yang Perlu diwaspadai : High
alert yang masih ditemukan tanpa label high alert

HIGH ALERT YANG MASIH DITEMUKAN

TANPA LABEL HIGH ALERT
1%

1% 1% 1% 1%

1%

1% STANDAR
CAPAIAN
0%

0%

0% 0% 0% 0%
MARET APRIL MEI

Interpretasi :
Obat high alert adalah obat yang perlu diwaspadai karena bisa menyebabkan
terjadinya kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event) bila
penggunaannya salah sehingga obat high alert harus diberi label dengan tidak
menutupi identitas obat. Berdasarkan grafik diatas terlihat bahwa dari bulan
Maret-Mei 2016 tidak ada obat high alert yang tidak berlabel. Hal ini
dikarenakan farmasi selalu memberikan label untuk obat-obat high alert. Pada
indikator ini akan dipantau secara rutin setiap bulan dan dipertahankan oleh
Penanggung Jawab Farmasi.
 d. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
Kelengkapan pengisian format checklist keselamatan pasien
operasi

KELENGKAPAN PENGISIAN CHECKLIST

KESELAMATAN PASIEN OPERASI
120%
100% 98.70%
80%
82.12%
60% 75.49% STANDAR
40% CAPAIAN
20%
0%
MARET APRIL MEI

Interpretasi :
Kelengkapan pengisian format checklist keselamatan pasien operasi bertujuan
untuk melihat kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan pasien yang
melakukan tindakan operasi. Checklist keselamatan pasien operasi yang tepat
dan benar akan meminimalkan resiko insiden salah lokasi operasi,
meminimalkan resiko insiden prosedur yang salah dilakukan dan
menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan operasi
dengan tepat dan benar sesuai rencana.
Berdasarkan grafik diatas dapat dilihat dari Maret – April 2016, grafik
cenderung meningkat dan hampir mencapai standar pada bulan Mei 2016.
 e. Pengurangan Infeksi Terkait Terkait Pelayanan Kesehatan :
Angka kepatuhan perawat dalam melakukan handhygiene

ANGKA KEPATUHAN PERAWAT DALAM

MELAKUKAN HANDHYGIENE
120%

100%

80% 80.17%
72.58%
66.96%
60% STANDAR
CAPAIAN
40%

20%

0%
MARET APRIL MEI

Interpretasi :
Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur
cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima
momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Dimana tujuannya adalah tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga
keselamatan pasien khususnya dari infeksi nosokomial. Berdasarkan grafik
diatas terlihat dari bulan Maret – Mei 2016 hasil pencapaian cenderung
meningkat namun belum mencapai standar yang telah ditetapkan.
 f. Pengurangan risiko jatuh : Pelaksanaan asesmen risiko jatuh
pada pasien rawat inap

PELAKSANAAN RISIKO JATUH PASIEN

RAWAT INAP
120%

100%
92.70%
80%
76.65% STANDAR
60% 70.70%
40% CAPAIAN

20%

0%
MARET APRIL MEI

Interpretasi :
Pelaksanaan asesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap menggambarkan
pemahaman dan kedisiplinan tenaga medis dalam melakukan pengkajian /
asesmen risiko jatuh di Instalasi Rawat Inap. Berdasarkan grafik diatas terlihat
dari Maret – Mei 2016 hasil pencapaian cenderung meningkat dan hampir
mencapai standar yang telah ditetapkan.