Laporan Tahunan PMKP 2019

RUMAH SAKIT SAKINA IDAMAN
LAPORAN MUTU RUMAH SAKIT

TAHUN 2019
OLEH : TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT SAKINA IDAMAN

JLN NYI TJONDROLOEKITO NO 69-KABUPATEN SLEMAN
TELPON (0274)582039, IGD (0274) 8000111
i
LEMBAR PENGASAHAN
Laporan Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit di Rumah Sakit Sakina Idaman oleh Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Sakina Idaman telah disahkan
dan disetujui pada:
Hari : Senin
Tanggal : 7 Januari 2020
Disetujui oleh:
Ketua Tim Peningkatan Direktur

Mutu dan keselamatan Pasien Rumah Sakit Sakina Idaman
Nuri Iriyani, S.Farm., Apt dr Nur Muhammad Artha, M.Kes M.Sc., Sp.A
Yayasan
dr Nizar Hero Kartika., M.Kes., Sp.OG
ii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat
rahmat dan karuniaNya, Laporan Mutu Rumah Sakit Tahun 2019 oleh Tim PMKP
Rumah Sakit Sakina Idaman telah dapat diselesaikan.
Laporan ini memiliki tujuanuntuk mendukung terlaksananya mutu rumah sakit

yang bermutu; efektif; dan efisien.Laporan ini diharapkan dapat memperbaiki dan
meningkatkan pelayanan di Rumah Sakit Umum Sakina Idaman.
Kami menyampaikan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya

kepada semua pihak yang telah memberikan kontribusi dalam penyusunan laporan ini.
Saran serta kritik membangung tentunya sangat kami harapkan untuk penyempurnaan
dan perbaikan di masa mendatang.
Yogyakarta, 7 Januari 2020

Tim Penyusun
Ketua Tim PMKP
Nuri Iriyani, S.Farm., Apt
iii
DAFTAR ISI
Hal.
HALAMAN JUDUL…................................................................................i
SURAT KEPENGESAHAN........................................................................ii
KATA PENGANTAR .................................................................................iii
DAFTAR ISI................................................................................................vi
BAB I. PENDAHULUAN...........................................................................1
A. PENDAHULUAN .................................................................................1
B. TUJUAN ...............................................................................................1
BAB II. WAKTU EVALUASI....................................................................2
BAB III. KEGIATAN..................................................................................3
BAB IV. LAPORAN HASIL PELAKSANAAN........................................4
BAB V. PENUTUP......................................................................................10
iv
BAB I
PENDAHULUAN
Sebagai perwujudan dari visi dan misi Rumah Sakit Sakina Idaman untuk menjadi Rumah Sakit
andalan yang aman di wilayah Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta maka diperlukan suatu
upaya untuk meningkatkan pelayanan kepada pasien dan masyarakat pada umunya.
Peningkatan mutu dan Keselamatan pasien merupakan suatu bagian yang sangat penting dalam
rangka meningkatkan pelayanan medis dan keperawatan.
Dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien, Rumah sakit membentuk suatu tim
yang bertugas membantu direktur untuk melaporkan indikator mutu di semua unit kerja. Hasil
dari laporan indikator mutu dilaporkan kepada direktur utama dan diteruskan ke pemilik
Rumah sakit untuk dapat melakukan tindak lanjut dari hasil analisis dan rekomendasi yang
telah dilakukan oleh unit terkait dengan didampingi tim PMKP
BAB II
1
WAKTU EVALUASI
No NAMA KEGIATAN TA TAHUN 2019

2020 JA FE MA AP ME JU JUL AG SE OK NO DE
1 Pemilihan indikator
2 Pembuatan Kamus
indikator
3 Pembuatan borang
pemantauan mutu
4 Pengumpulan data
mutu
5 Analisis
6 Pelaporan
7 Evaluasi tahunan
BAB III
KEGIATAN
2
No NAMA KEGIATAN TA TAHUN 2019
2020 JA FE MA AP ME JU JUL AG SE OK NO DE
1 Pemilihan indikator
2 Pembuatan Kamus
indikato
3 Pembuatan borang
pemantauan mutu
4 Pengumpulan data
mutu
5 Analisis
6 Pelaporan
7 Evaluasi tahunan
BAB IV
LAPORAN HASIL PELAKSANAAN
A. INDIKATOR AREA PRIORITAS

Pelayanan Prioritas adalah PONEK dengan data sebagai berikut
1. Indikator Area Klinik
a. Waktu tanggap pelayanan pasien PONEK oleh dokter di UGD ≤ 5 menit
3
WAKTU TANGGAP PELAYANAN PASIEN PONEK OLEH DOKTER ≤ 5 MENIT
120% Penambahan dokter
jaga ugd dan
pembagian tugas
100%
80%
Masalah:
Axis Title
1. Ketersediaan dokter
60% umum hanya 1 orang
2. Masih melayanan
pelayanan poli umum
40%
20%
0%
APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
Analisa :
Pada Tahun 2018 terdapat keterlambatan melakukan waktu tanggap pelayanan
pasien PONEK oleh dokter ≤ 5 menit. Sehingga pelayanan saat itu mengalami
keterlambatan, tetapi tidak mempengaruhi kondisi pasien. Hal ini dikarenakan
beberapa pasien datang bersamaan sedangkan dokter UGD terbatas. Hal ini sangat
mempengaruhi mutu pelayanan UGD. Selain itu karena di UGD juga melayani poli
pemeriksaan umum sehingga jika 1 dokter berjaga menpengaruhi waktu tanggap
pelayanan pasien PONEK.
Rencana Tindak Lanjut:

i. Monitoring koordinasi dokter jaga UGD dan poli umum.
ii. Monitoring pelaksanaan oleh kepala UGD tentang capaian waktu tanggap
pelayanan pasien PONEK oleh dokter ≤ 5 menit
b. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit oleh dari dokter Spesialis Obgyn
100%
4
Penolong Persalinan Dengan Penyulit Oleh Dokter SpOG
120% Pendelegasian dokter jaga
PONEK dengan dokter DPJP
100%
80% Belum ada koordinasi

antara DPJP dengan
dokter jaga PONEK
CAPAIAN
60%
40%
20%
0%
Apr-18 May-18 Jun-18 Jul-18 Aug-18 Sep-18 Oct-18 Nov-18 Dec-18
Analisis:
Angka pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit oleh dokter SpOG
periode April – Desember 2018 masih dibawah target yang ditetapkan sebesar
100%. Pad bulan Agustus terjadi penurunan angka capaian hal ini dikarenakan
belum ada koordinasi antara DPJP dengan dokter jaga PONEK. Selain itu juga
dikarenakan Dokter SpOG tidak selalu berada ditempat saat ada persalinan dengan
penyulit.

Monitoring pelaksanaan pertolongan persalinan dengan dokter Obgyn dilakukan
oleh Kepala Ruang kamar Bersalin.
c. Kemampuan penanganan BBLR 1500-2500 pasien ponek
5
kemampuan merawat bayi BBLR 1500-2500 pasien ponek
120%
100% Penambahan faasilitas

inkubator dan NCAP
80%
Axis Title
60%
Paseien BBLR
meningkat
40% Fasilitas kurang
20%
0%
APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBERDESEMBER
Analisa :
Dari data yang diperoleh setiap bulannya bayi dengan berat 1500-2500 gram
belum mencapai target 100%. Dari April-Juni 2018 ketidakcapaian sesuai standar
dikarenakan kurangnya incubator dan NCPAP. Bulan juli sudah dibelikan incubator 1
dan NCPAP 1 buah sehingga diharapkan akan meningkatkan kemampuan sesuai standar.
Peningkatan terlihat pada bulan September-desember 2018 hanya mencapai kenaikan 5%
saja. Hal ini dipengaruhi oleh kurangnya tenaga terlatih yang belum mendapatkan
pelatihan NICU.

Lakukan monitoring pemanfaatan fasilitas untuk pasien BBLR sehingga angka
capaian selalu dicapai.
d. Kelengkapan Asesmen Awal Medis dalam 24 jam pada kasus PONEK
6
KELENGKAPAN ASSESMENT MEDIS DALAM 24 JAM PADA KASUS PONEK
120% Sosialisasi ulang kepada DPJP
di rapat komite Medis
100%
80%
Kenaikan jumlah
pasien
Monitoring turun
Axis Title
60%
40%
20%
0%
Analisis:
Pada bulan april – desember 2018 assesment awal medis dalam 24 jam
dalam kasus PONEK belum memenuhi target sesuai yang diharapkan yang
harusnya target 100 %. Ketidaklengakapan ini menimbulkan masalah pada saat
pic bpjs dalam melakukan klaim ke bpjs.Ketidaklengkapan ini dilakukan grading
diunit dan dialporkan regrading oleh PMKP. Karena kejadian ini tidak
menimbulkan sesuatu yang serius kepada pasien maka grading dari Tim PMKP
sama yaitu kategori hijau dan dikembalikan ke Unit Rawat Inap untuk ditindak
lanjuti. Kepala Unit Rawat Inap melakukan analisis dan rencana tindak lanjut agar
tidak terjadi hal yang serupa.
Rencana Tindak lanjut:

Sosialisasi pengesian asesmen awal medis lengkap dalam 24 jam pada pasien
PONEK
Monitoring angka capaian kelengkapan asesmen awal.
2. Indikator Area Management
7
a. Penanganan SC emergency pasien PONEK ≤ 30 menit.
Penanganan SC Emergency pasien PONEK

≤ 30 menit
102.00% Follow up Masalah:
Copy buku register *Tenaga ruang operasi tidak bisa operasi saat
100.00% operasi
emergency
itu (masih on call)
*dr Anastesi tidak bisa
*Nunggu operasi sebelumnya yang lama
98.00%
96.00%
94.00%
92.00%
AxisTitle
90.00% *Pengadaan tim Ok onsite

*Penambahan dr anastesi
88.00% *pembukaan Ok II
*pembuatan jadwal operasi
86.00%
84.00%
82.00%
april mei juni juli agustus september oktober november desember
Analisis:
Penanganan operasi sesar emergency pasien PONEK ≤ 30 menit belum
tercapai dari bulan April hingga Desember 2018. Terjadi kenaikan kecepatan
pelayanan dari april 2018 sampai juni 2018. Akan tetapi terjadi penurunan yang
terus menerus dari juli hingga desember 2018. Hal ini terjadi karena ada beberapa
faktor sehingga belum mencapai target yang diinginkan. Salah satu faktornya
yaitu ketersediaan tenaga ruang operasi yang tetap belum terpenuhi. Faktor yang
memperlama jalannya operasi karena pegawai di kamar operasi adalah pegawai
kontrak rumah sakit yang dipanggil jika terdapat kasus dalam ruang operasi.
8
Selain itu juga ketersediaan dokter anestesi tetap belum ada sehingga menjadi
faktor pendukung tidak tercapainya penanganan operasi sesar ≤ 30 menit.

Monitoring capaian agar SC emergency untuk pasien ponek dapat tercapai ≤ 30
menit.
b. Ketersediaan darah Tranfusi untuk kasus PONEK
Kebutuhan Darah Tranfusi

Penyediaan darah golongan AB
120
100
80
Capaian
60
Ketersedian darah AB
tidak ada di bank darah
40
20
0
4 5 6 7 8 9 10 11 12
Analisis :
Pada bulan April – Juni 2018 ketersediaan darah pada kasus PONEK sudah
sesuai dengan target, yaitu tercapai 100%. Dalam hal ini laboratorium bekerjasama
dengan PMI baik Kota maupun Sleman dalam upaya penyediaan darah. Pada bulan
Juli – September 2018 ketersediaan darah mengalami penurunan dari capaian
target. Penyebab capaian hasil untuk ketersediaan darah di BDRS Sakina Idaman
berada dibawah target pada bulan Agustus dan September karena ketersediaan
darah golongan AB tidak ada di BDRS Sakina Idaman, sedangkan jumlah pasien
yang membutuhkan darah golongan AB berjumlah 3 kantong (bulan Agustus) dan 6
9
kantong (bulan September), sehingga penyediaan darah dan crosstest dilakukan di
PMI Kota atau Sleman. Dalam hal ini proses Kecocokan darah (Crosstest) pasien
dengan darah donor sudah bisa dilakukan di Bank Darah Rumah Sakit Sakina
Idaman (BDRS) yang mulai beroperasi mulai bulan Agustus 2018. Namun, dalam
upaya penyediaan darah, BDRS Sakina Idaman tetap bekerjasama dengan PMI
Kota maupun Sleman untuk golongan darah A, B dan O. Sedangkan untuk
golongan darah AB tidak dilakukan dropping karena umur darah yang hanya 35
hari, sedangkan permintaan darah pasien untuk golongan AB jarang
Pada bulan Oktober - Desember 2018 ketersediaan darah mengalami peningkatan
untuk mencapai target. Penyebab capaian hasil untuk ketersediaan darah di BDRS
Sakina Idaman yang masih berada dibawah target pada bulan Oktober karena
ketersediaan darah golongan AB tidak ada di BDRS Sakina Idaman, sedangkan
jumlah pasien yang membutuhkan darah golongan AB pada bulan Oktober
berjumlah 2 kantong. Untuk bulan November dan Desember tidak ada permintaan
darah golongan AB, sehingga ketersediaan darah di BDRS dapat mencapai target.

Melakukan stok darah golongan AB walaupun jarang digunakan harus tetap
tersedia di tahun 2019.
10
3. Sasaran Keselamatan Pasien PONEK
a. Kepatuhan Petugas dalam Identifikasi Pasien Ponek
Identifikasi Pasien Ponek

120%
100%
Pemahaman rendah karena Resosialisasi

80%
petugas banyak yang baru identifikasi
pasien
CAPAIAN
60%
40%
20%
0%
Analisis:
Pelaksanaan kepatuhan identifikasi pasien Ponek pada bulan April-
Desember 2018 masih berada di bawah standar yang diharapkan. Hal ini
dikarenakan kepatuhan petugas yang belum sepenuhnya patuh dalam
melaksanakan identifikasi pasien pada saat pemberian obat, pengambilan
specimen. Ketidakpatuhan petugas terhadap pelaksanaan identifikasi pasien dapat
meningkatkan risiko terjadinya insiden keselamatan pasien karena kesalahan
identifikasi pasien.

Monitoring kepatuhan identifikasi pasien PONEK
Sosialisasi secara berkala tentang identifikasi pasien
11
b. Pelaksanaan Pelaporan Nilai Kritis Pada Pasien Ponek
Pelaporan Nilai Kritis pada pasien PONEK

105% Sosialisasi pelaporan
nilai kritis
100%
95%
Pasien meningkat,
CAPAIAN
90% Pemahaman pelaporan kepatuhan turun

nilai kritis belum baik
85%
80%
75%
Analisis:
Pada bulan April – Desember 2018, capaian rata-rata waktu penyampaian nilai
kritis ada mengalami kenaikan dan penurunan. Belum tercapainya target tersebut
disebabkan beberapa permasalahan yang terjadi, seperti pemeriksaan kimia darah
(Bilirubin Direk dan Total) yang membutuhkan proses analitik lama, pemeriksaan
Darah Rutin yang harus membutuhkan konfirmasi pemeriksaan serta banyaknya
sampel yang harus dikerjakan pada saat proses yang bersamaan sedangkan petugas
yang jaga pada saat itu hanya 1 orang. Dalam hal ini dapat menimbulkan terlambatnya
penanganan pasien oleh DPJP yang dapat berdampak pada keselamatan pasien.
Keterlambatan diagnosa pada pasien dapat mempengaruhi diagnosis, prognosis atau
terapi.
Rencana Tindak lanjut

*Sosialisasi ulang pelaporan nilai hasil kritis
*monitoring kepatuhan oleh Kepala Unit laboraturium
12
c. Kepatuhan Petugas dalam pelabelan Obat High Alert
Pelabelan Obat High Alert

101%
100%
99% Sosialisasi berkala

pelabelan HA
98%
Petugas baru, belum memahami
97% tentang pelabelan HA
CAPAIAN
96%
95%
94%
93%
92%
Analisis:
Pada tahun 2018 ada dibeberapa bulan supervise dilakukan obat high
alert tidak dilakukan penempelan saat serah terima obat high alert. Hal ini sering
terjadi jika obat-obat tersebut fast moving dan sering digunakan seperti
MGSO4, oksitosin. Mengalami peningkatan perbaikan dalam pelabelan dari unit
farmasi dalam kurun waktu tiga bulan terakhir. Hal ini dikarenakan adanya
sistem dalam penyerahan obat dengan double cek secara ketat sehingga obat
yang tidak berlebel tidak akan diterima oleh orang kedua sebagai pengecek
kedua. Ini harus terus ditingkatkan agar keselamatan pasien selalu terjamin.

Melakukan sosialisasi Pelabelan High Alert
Monitoring kepatuhan High Alert
13
d. Kepatuhan Petugas dalam pengisian Surgery Safety Checklist
Kepatuhan Petugas Pengisian

Surgery Safety Checklist Pasien Ponek
120%
100% Pindah OK baru,

koordinasi sudah
terpusat
80% Koordinasi
petugas masih jadi 1
dg kamar bersalin
CAPAIAN
60%
40%
20%
0%
Analisis:
Dari hasil pencapaian bulan April-Desember 2018 kepatuhan pengisian surgery
safety ceklis masih ada yang dibawah standar. Hal ini dikarenakan kurangnya
kepatuhan petugas dalam pengisian surgery safety ceklist. Faktor terburu-buru dan
sering terlupa menjadi pemicu utama ketidakpatuhan. Sosialisasi terus menerus
dilakukan sehingga terus meningkat dan sesuai standar pada bulan agustus-desember
2018.

Pertahankan capaian sesuai dengan standar.
14
e. Kepatuhan Petugas dalam cuci tangan
Kepatuhan Kebersihan Tangan Petugas

RS Sakina Idaman
Tahun 2018
100%
95%
90%
Pengadaan fasilitas
85%
masih belum
80% terkoordinasi
Kepatuhan
75%
70%
65%
60%
55%
50%
Analisis:
Dari hasil audit kepatuhan kebersihan pada bulan April-Desember 2018 didapatkan
angka kepatuhan masih di bawah target yang ditetapkan sebesar 90%. Kegagalan
kepatuhan kebersihan tangan dikarenakan sarana dan prasarana yang belum adekuat di
beberapa unit kerja yang berakibat kepatuhan petugas belum sesuai yang ditargetkan.
Selain itu kesadaran petugas akan pentingnya kebersihan tangan yang masih rendah.

*Sosialisasi SOP Cuci Tangan
*Evaluasi dan monitoring Cuci tangan
15
f. Kepatuhan petugas dalam melaksanakan upaya pencegahan resiko cidera akibat
pasien jatuh
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada

Pasien PONEK
Sosialisasi asesmen
120% resiko jatuh
100%
80% Pasien banyak

Kepatuhan menurun
CAPAIAN
60%
40%
20%
0%
Analisis:
Kepatuhan untuk mencegah resiko jatuh pada pasien PONEK masih
dibawah standar yaitu 100%. Penyebab hal ini karena kepatuhan petugas dalam
melakukan reasesmen resiko jatuh masih banyak yang tidak diterapkan dan
kurangnya sarana pendukung untuk melaksanakan implementasi dari asesmen
resiko jatuh yang baru terpenui sebagian.

*Sosialisasi asesmen pengisian resiko jatuh pasien PONEK
* Monitoring kepatuhan asesmen pengisian resiko jatuh pasien PONEK
16
B. INDIKATOR MUTU WAJIB KEMENKES
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
ANGKA KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
120%
100%
80%
CAPAIAN
60%
40%
20%
0%
Sosialisasi Reward & punishment

identifikasi pasien
Pembukaan gedung OK
baru Pasien banyak
Karyawan baru Kepatuhan
Pemahaman kurang kurang
17
AAnalisis:
Hasil capaian kepatuhan petugas dalam melaksanakan identifikasi pasien periode
bulan April – Desember 2018 masih dibawah standar yang diharapkan. Pada bulan
April sampai Juni terjadi peninngkatan kepatuahan identifikasi pasien. Selanjutkan
trend kepatuhan menjadi turun drastic sampai bulan November 2018 dikarenakan
banyak terjadi pergantian dokter umum di Unit Gawat Darurat. Hal ini dikarenakan
faktor kepatuhan petugas yang tidak melakukan reidentifikasi sebelum melakukan
tindakan. Kejadian ini sangat berbahaya karena berpotensi menimbulkan Kejadian
Tidak Diharapkan.
Rencana tindak lanjut

* Melakukan monitoring berkala kepatuhan identifikasi pasien
*Memberikan reward & panishment kepada petugas yang rajin dan tidak rajin dalam
identifikasi pasien
2. Waktu tanggap pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 menit atau TRIASE
WAKTU TANGGAP PELAYANAN GAWAT DARURAT ≤ 5

MENIT
150%
100%
Axis Title
50%
0%
18
Analisa :
Waktu tanggap pelayanan pasien Gawat Darurat di UGD ≤ 5 menit sudah
sesuai target yang ditentukan yaitu 100% dari bulan April-Desember 2018.
Pencapaian yang selalu dipertahankan dari bulan ke bulan untuk tanggap gawat
darurat.

*Monitoring capaian agar selalu sesuai target capaian.
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan
ketepatan waktu pelayanan dokter rawat jalan≤ 60 menit

100%
90%
80% Alur
pemeriksaan
70% diperpendek
60%
Axis Title
50%
40% Peralihan sistem rs baru
30%
20%
10%
0%
APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBBER NOVEMBER DESEMBER
Analisis:
Pada bulan april - desember 2018 ketepatanwaktupelayanandokterrawatjalan ≤60
menitbelummemenuhi target sesuai yang diharapkan yang harusnya target ≥100 %.
19
Pada grafik pemantauan terlihat capaian yang naik turun dari bulan april sampai
Oktober 2018. Tetapi terdapat peningkatan yang signifikan pada bulan November
2018 dan Desember 2018. Hal ini dikarenakan adanya Sistem Informasi Rumah Sakit
terbaru yang dapat mendata ketepatan pelayanan dokter rawat jalan sehingga data yang
diperoleh memang dari pasien itu mendaftar sampai terlayani dikasir.

Penjadwalan praktek dokter harus sesuai
Dokter datang tepat waktu
Sosialisasi hasil pengukuran ke komite medis
4. Penundaan Operasi Elektif
penundaan operasi elektif

6.00%
5.00%
4.00%
Axis Title
3.00%
2.00%
1.00%
0.00%
April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember
Analisis :
Berdasarkan grafik diatas, di Rumah Sakit Sakina Idaman untuk penundaan
operasi elektif di bulan April sampai Desember2018 tidak melebihi batas
20
maksimal target 5%. Ada kenaikkan penundaan yang besar pada bulan Juni 2018
yaitu disebabkan oleh adanya pasien yang kadar hemoglobin yang rendah,
sehingga tindakan operasi pasien ditunda karena pasien harus menjalani perbaikan
kondisi umum terlebih dahulu dengan tranfusi darah. Penundaaan karena
perbaikkan kondisi memang sangat mempengaruhi nilai capaian yang ada.
Capaian untuk 2018 sudah baik dan harus selalu dipertahankan.

*Pertahankan capaian agar sesuai standar
5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
KEPATUHAN VISITE DOKTER KURANG ATAU SAMA DENGAN JAM 14.00

120%
Penyampaian hasil ke
komite medis
100%
80%
Axis Title
60%
Komitmen dokter untuk vitite
belum baik
40%
20%
0%
Analisa:
21
Pada bulan april-desember 2018 kepatuhan jam visit dokter masih belum memenuhi
target sesuai yang diharapkan yang harusnya target 100 %. Ketidakpatuhan ini
menimbulkan masalah yaitu complain pasien karena merasa pelayanan menjadi
mundur dan untuk pasien yang seharusnya pulang jadi tertunda dan itu menyebabkan
hari rawat inap bertambah.

*Penyampaian hasil mutu visiste dokter pada rapat komite medis
*Perjanjian kerja sesuai dengan rumah sakit dan perundang-undangan.
6. Waktu lapor nilai kritis < 30 menit
Pelaporan Nilai Kritis

102
100
Sosialisasi Reward &
98
pelaporan punishmen
96
94
Capaian
92 Pasien meningkat
Kepatuhan menurun
90 Pemahaman pelaporan
nilai kritis belum baik
88
86
84
82
Analisis :
22
Pada bulan April – Desember 2018, capaian rata-rata waktu penyampaian
nilai kritis ada mengalami kenaikan dan penurunan. Belum tercapainya target
tersebut disebabkan beberapa permasalahan yang terjadi, seperti pemeriksaan
kimia darah (Bilirubin Direk dan Total) yang membutuhkan proses analitik lama,
pemeriksaan Darah Rutin yang harus membutuhkan konfirmasi pemeriksaan serta
banyaknya sampel yang harus dikerjakan pada saat proses yang bersamaan
sedangkan petugas yang jaga pada saat itu hanya 1 orang. Dalam hal ini dapat
menimbulkan terlambatnya penanganan pasien oleh DPJP yang dapat berdampak
pada keselamatan pasien. Keterlambatan diagnosa pada pasien dapat
mempengaruhi diagnosis, prognosis atau terapi.

*Sosialisasi ulang pelaporan nilai hasil kritis
*monitoring kepatuhan oleh Kepala Unit laboraturium
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional bagi RS Provider BPJS
23
Kesesuaian
120% Formularium Nasional Pasien JKN
Konfirmasi jika tidak
sesuai
100%
80%
Resep dr obgyn penulisan vitamin hamil diluar fonas
60%
Axis Title
40%
20%
0%
Analisis:
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional bagi RS Provider BPJS sesuai
dengan standar kecuali pada bulan Agustus 2018. Hal ini dikarenakan pasien JKN
pada bulan agustus kebanyakan adalah pasien obgyn yang penulisan resepnya adalah
multivitamin kehamilan bermerk tidak masuk dalam Formularium Nasional.

*Selalu melakukan konfirmasi kepada dokter jika penulisan obat di luar formularium
untuk mengganti sesuai ForNas
8. Kepatuhan Penggunaan Formularium RSNon Provider BPJS
24
Kepatuhan Penggunaan Formularium RS untuk pasien Non JKN
120%
100%
80%
60%
presentase
40%
20%
0%
Analisis:
Kepatuhan Penggunaan Formularium Rumah Sakit untuk pasien Non

BPJS sudah sesuai dengan target capaian yaitu lebih dari 80% pada bulan April-
Desember 2018. Pencapaian yang harus selalu dijaga dan ditingkatkan sehingga
kepatuhan penggunaan formularium rumah sakit semakin meningkat. Kepatuhan
formularium bagi dokter merupakan standar pelayanan kefarmasian yang sangat
berpengaruh terhadap obat-obat yang terjual dan digunakan oleh pasien. Semakin tinggi
capaian penggunaan formularium rumah sakit maka semakin sedikit obat yang keluar
dari rumah sakit.
Mempertahankan capaian sehingga penggunaaan Formularium rumah Sakit sesalu sesuai

standar
9. Kepatuhan Cuci Tangan
25
Kepatuhan Kebersihan Tangan Petugas
RS Sakina Idaman
Tahun 2018
100%
95%
90%
85%
80%
Kepatuhan
75%
70%
65%
60%
55%
50%
Analisis :
Dari hasil audit kepatuhankebersihanpadabulan April-Desember
2018didapatkanangkakepatuhanmasih di bawah target yang ditetapkansebesar
90%.Kegagalankepatuhankebersihantangandikarenakansaranadanprasarana yang
belumadekuat di beberapa unit kerja yang berakibatkepatuhanpetugasbelumsesuai
yang ditargetkan. Selain itu kesadaran petugas akan pentingnya kebersihan tangan
yang masih rendah.
Rencana tindak Lanjut:

* Sosialisasi SOP cuci tangan
*Monitoring dan evaluasi SOP cuci tangan
10. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat
Inap
26
KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH
PADA PASIEN RAWAT INAP
120%
100%
80%
CAPAIAN
60%
40%
20%
0%
Analisis:
Capaian kepatuhan petugas dalam upaya pencegahan risiko cedera akibat
Pengadaan fasilitas bel dan
pasien jatuh pada pasien rawat inap pada periode bulan April
handle–kamar
Desember
mandi 2018
masih belum mencapai standar yang diharapkan. Capaian ini masih harus
ditingkatkan agar sesuai dengan standar yang sudah ditetapkan. Upaya untuk
meningkatkan kepatuhan petugas dan faktor penghambat terjadinya ketidak
patuhan harus segera ditindak lanjuti agar upaya kepatuhanPasien
menjadi bagus dan
meningkat,
kepatuhan
tidak ada kejadian pasien jatuh. Dalam tahun 2018 ada kejadian pasien jatuh yang
menurun
diduga terjadi dislokasi akibat jatuh dari kamar mandi. Penanganan harus segera
dilakukan agar capaian terpenuhi dan menghindari insiden kejadian tidak
diharapkan terulang kembali.

*Sosialisasi ulang salam pengisian asesmen resiko jatuh
*Pengadaan bel dan handle pintu
11. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
27
KEPATUHAN CP
TAHUN 2018
Sosialisasi CP di komite medis
100%
90%
80%
70%
PROSENTASE KEPATUHAN CP
60% Sosialisasi
ke dokter
50% belum
menyeluruh
40%
30%
20%
10%
0%
Analisis :
Kepatuhan CP selama bulan April-Desember 2018 sebagian belum mencapai
target yang telah ditetapkan sebesar 80%. Angka kepatuhan mengalami penurunan
pada bulan Mei 2018, dari 70% turun menjadi 67% dan tren kembalinaik di bulan
berikutnya. Angka kepatuhan CP paling rendah pada bulan Mei 2018 sebesar 67%
dan pencapaian terbaik di bulan Desember 2018 sebesar 92%.

* Sosialisasi CP yang ada di rumah sakit sakina idaman pada rapat komite medis
*Monitoring dan evaluasi kepatuhan CP
12. Kepuasan Pasien dan Keluarga
28
kepuasan pasien dan keluarga
Memperbaiki sistem antrian
82%
80%
78%
76%
74%
Axis Title
72%
Banyak komplain antraian dan dokter
70%
68%
66%
64%
Analisis:
Kepuasan pasien dan Keluarga pada bulan April-Desember 2018 sesuai

dengan standar 75%, kecuali pada bulan Juni 2018 tidak sesuai dengan standar
yaitu 70%. Hal ini dikarenakan pada bulan Juni terdapat banyak hal yang tidak
memuaskan mulai dari dokter datang terlambat, antrian pasien dan telpon yang
susah dihubungi. Perbaikan yang cepat mengingkatkan kepuasan pasien dari bulan
Juli sampai Desember 2018. Capaian harus selalu ditingkatkan untuk
meningkatkan pelayanan yang berkualitas.
*memperbaiki sistem antrian dengan komputer terintegrasi di ruangan
*Mengingatkan kepada dokter 1 jam sebelum praktek, diingatkan oleh asisten
13. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
29
kecepatan respon komplain
120% Evaluasi penyelsaian
100%
80%
Axis Title
60% Komplain lama ditangani Tidak ada komplain
40%
20%
0%
april mei juni juli agustus sept oktober november desember
Analisis:
Kecepatan respon complain pasien di rumah sakit masih perlu
ditingkatkan karena terjadi penurunan dari standar pada bulan Juli 2018.
Penurunan ini dikarenakan adanya penyelesaian komplian administrasi
keuangan yang tertangani lama sehingga mempengaruhi capaian kecepatan
respon komplian. Selain bulan Juli sudah bagus respon komplian pasien
ditangani dengan cepat sesuai dengan standar. Terlihat pada grafik bulan
September terdapat lonjakan angka 0% karena pada bulan tersebut tidak ada
komplian yang masuk di rumah sakit.

*Evaluasi alur komplain
C. MUTU UNIT
30
1. Intensiv
Ketepatan pengisian assesmen awal 1x24 setelah pasienBBLR masuk rawat intensiv
Ketepatan pengisian assesmen awal 1x24 jam setelah pasien BBLR masuk rawat intensiv
102%
100%
98%
Sosialisasi asesmen
awal 1x24 jam pasien
96% BBLR
94%
Pasien meningkat
Kepatuhan menurun
92%
90%
88%
APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
Analisa :
Berdasarkan data yang diperoleh, masih ditemukan ketidak tepatan
pengisian assessment awal 1x24 jam setelah pasien BBLR masuk rawat intensive.
Berdasarkan hasil pemantauan hal ini dikarenakan kurang lengkapnya proses
persalinan dan kurang lengkapnya tanda tangan dokter DPJP akan tetapi di tiga
bulan terakhir sudah mencapai target hal ini perlu dipertahankan untuk menjaga
kualitas mutu unit rawat khusus.

Sosialisasi tentang pengisian assesmen awal 1x24 jam
Evaluasi dan monitoring kepatuhan pengisian asesmen awal 1x24 jam
2. Farmasi
a. Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi
31
100%
kesalahan
90% penyerahan perbekalan farmasi
80%
70%
60%
50%
CAPAIAN 40%
30%
20%
10%
0%
Analisis:
Pada tahun 2018 dar April-Desember tidak ada laporan kesalahan

penyerahan perbekalan farmasi di rawat inap. Hal ini harus selalu ditingkatkan
untuk menjaga keamanan dan keselamatan pasien di rumah sakit. Adanya Double
cek harus selalu dilakukan untuk menghindari kesalahan penyerahan perbekalan
farmasi.
Mempertahankan adanya capaian agar sesuai dengan standar
b. Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar)
32
ketidaktepatan 5 benar
0.35%
0.30%
0.25%
0.20%
0.15%
Axis Title
0.10%
0.05%
0.00%
Analisis:
Dari bulan April-Desember 2018 terdapat kejadian salah pemberian obat dari
laporan Kejadian Tidak Diharapkan pada bulan Juni 2018 sebesar 0,3%. Hal ini
sangat berbaaya karena salah satu kejadian adalah pembuatan RCA yang
kasusnya yaitu salah pemberian sediaan obat dari salep mata menjadi salep kulit
dan sudah diberikan dan digunakan oleh pasien. Upaya-upaya untuk
meningkatkan keselamatan pasien yaitu dengan tidak adanya kesalahan dalam
pemberian obat secara 5 benar.

Sosialisasi SPO telaah obat
Evaluasi dan monitoring kepatuhan
c. Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
33
Waktu tunggu obat Racikan
70
60
50
40
m e n it
30
20
10
Analisis:
Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada bulan April-Desember 2018
tidak ada yang terjadi yaitu masih dibawah standar 60 menit. Kepuasan pasien
saat mengambil obat adalah tidak lamanya dalam antrian obat sehingga
peningkatan capaian hasil waktu tunggu racikan harus selalu ditingkatkan.

Pertahankan capaian agar sesuai standar.
d. Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
Waktu tunggu obat Non Racikan

35
30
25
20
m e n it
15
10
34
Analisis:
Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan pada bulan April-Desember
2018 tidak ada yang terjadi yaitu masih dibawah standar 30 menit. Kepuasan
pasien saat mengambil obat adalah tidak lamanya dalam antrian obat sehingga
peningkatan capaian hasil waktu tunggu non racikan harus selalu ditingkatkan.

Pertahankan capaian agar sesuai standar.
e. Kesesuaian penggunaan antibiotic berdasarkan indikasi, pilihan, dosis, durasi

penggunaan (Kategori Gyssens)
penggunaan antibiotik
120%
100%
80%
60%
Axis Title
40%
20%
0%
Analisis:
Pada bulan April-Desember 2018 penggunaan antibiotic di rumah sakit sudah
memenuhi standar yaitu sesuai dengan indikasi, kesesuaian antibiotic, dosis dan
35
durasi penggunaan. Hal ini dikarenakan ada beberapa antibiotic yang memang
sudah ditetapkan dalan Clinical pathway sehingga penggunaannya menjadi
seragam. Peningkatan capaian untuk memenuhi syarat keamanan dalam
penggunaan antibiotika.

Pertahankan capaian
3. UGD
a. Waktu tanggap pelayanan gawat darurat kurang dari 5 menit
WAKTU TANGGAP PELAYANAN GAWAT DARURAT ≤ 5

MENIT
120%
100%
80%
60%
Axis Title
40%
20%
0%
Analisa :
Waktu tanggap pelayanan pasien Gawat Darurat di UGD ≤ 5 menit sudah

sesuai target yang ditentukan yaitu 100%. Capaian harus selalu ditingkatkan
untuk selalu menjada mutu pelayanan di UGD.
36
Pertahankan capaian Waktu tanggap pelayanan pasien Gawat Darurat di
UGD ≤ 5 menit agar sesuai dengan satandar.
b. Kematian Pasien di UGD < 8 jam
KEMATIAN PASIEN DI UGD <8 JAM

100%
90%
80%
70%
60%
50%
H A S IL
40%
30%
20%
10%
0%
Analisa : Pada tahun 2018 tidak ditemukan kasus kematian di UGD
Renca Tindak lanjut:

Pertahankan capaian agat kematian di UGD adalah 0%.
4. Kamar Bersalin
a. Kematian ibu melahirkan karena eklamsi < 2%
37
ANGKA KEMATIAN IBU MELAHIRKAN KARENA EKLAMSIA
3%
2%
2%
CAPAIAN
1%
1%
0%
Analisis:
Dalam periode April – Desember 2018 tidak ada kematian ibu melahirkan karena
pre eklamsia. Capaian ini sudah sesuai dengan target yang ditetapkan.
Rencana tindak lanjut:

Pertahankan capaian yaitu dengan membuat SOP dan kepatuhan agar tidak ada
kematian ibu melahirkan karena preeklamsia.
b. Kematian ibu melahirkan karena perdarahan
38
ANGKA KEMATIAN IBU MELAHIRKAN KARENA
PERDARAHAN
3%
2%
2%
CAPAIAN
1%
1%
0%
Analisis:
Dalam periode April – Desember 2018 tiadak ada kematian ibu melahirkan
karena perdarahan. Capaian ini sudah sesuai dengan target yang ditetapkan.

Pertahankan capaian yaitu dengan membuat SOP dan kepatuhan agar tidak ada
kematian ibu melahirkan karena perdarahan.
5. Poliklinik
a. Pasien rawat jalan yang ditangani dengan strategi Dots
39
Persentase Skrining Poli DOTS Tahun 2018
100%
90%
80%
70%
60%
Axis Title
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Ap ri l M ei Juni Juli A g u s t u s S e p t em b e r O k t o b er N o v e m b er D e s em b e r
Analisis:
Pada periodebulan April - Desember 2018 terdapatpasien TB pada bulan APril,
Mei dan November. Skreningpasien TB dengan DOTSsesuaidengan SPO yang
sudahditetapkan di RumahSakit Sakina Idaman.

Tingkatkan scring pasien TB sebelum pasien memeriksakan diri.
6. Radiologi
a. Penolakan expertises
40
PENOLAKAN EXPERTISES
120%
100%
80%
CAPAIAN
60%
40%
20%
0%
Analisis:
Pada periode bulan April - Desember 2018 tidak ada penolakan expertises.
Pencapaian ini dikarenakan penatalaksanaan pemeriksaan radiologi yang sesuai
dengan SPO yang sudah ditetapkan di Rumah Sakit Sakina Idaman. Kondisi
semacam ini perlu untuk dipertahankan sehingga dapat meminimalisir radiasi
yang terkena ke pasien.
Rencana tindak Lanjut;

Pertahankan capaian bahwa tidak ada pelayanan yang akan ditolak oleh unit
raisologi.
b. Pemeriksaan ulang radiologi
41
PEMERIKSAAN ULANG RADIOLOGI
120%
100%
80%
CAPAIAN
60%
40%
20%
0%
Analisis :
Pada periode bulan April - Desember 2018 tidak ada pemeriksaan ulang.
Pencapaian ini dikarenakan penatalaksanaan pemeriksaan radiologi yang sesuai
dengan SPO yang sudah ditetapkan di Rumah Sakit Sakina Idaman. Kondisi
semacam ini perlu untuk dipertahankan sehingga dapat meminimalisir radiasi yang
terkena ke pasien.

Pertahankan capaian tidak adanya pemeriksaan ulang. Hal ini bisa menimbulkan
komplain dan merugikan pasien.
c. Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi
42
Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi
120%
100%
CAPAIANA 80%
60%
40%
20%
0%
Analisis :
Pada periode bulan April – Desember 2018 tidak ada Kesalahan Cetak
Film pada Pemeriksaan radiologi, Pencapaian ini dikarenakan penatalaksanaan
sebelum mencetak hasil foto yang sesuai dengan SPO yang sudah ditetapkan di
Rumah Sakit Sakina Idaman. Kondisi semacam ini perlu untuk dipertahankan
sehingga dapat meminimalkan dalam rijek film radiologi.

Pertahankan capaian tidak adanya kesalahan cetak film pada pemeriksaan rasiologi.
Hal ini bisa menimbulkan komplain dan merugikan pasien.
7. Ruang Operasi
43
a. Pelaksanaan asesmen prasedasi dan pranastesi
pelaksanaan asesmen prasedasi dan praanastesi

101.00% Kamar OK pindah
Petugas khusus
100.00%
99.00%
98.00%
97.00%
Axis Title
96.00%
95.00%
Petugas masih jadi satu dengan kamar bersalin
94.00%
93.00%
92.00%
Analisis :
Berdasarkan grafik diatas pencapaian pelaksanaan asesmen prasedasi dan
praanastesi pada tahun 2018 terjadi penunuran pada bulan juli dikarenakan pada
saat itu koordinasi saat pra dan pos operasi dilakukan oleh petugas di kamar
bersalin. Sedangkan pada bulan Agustus kamar operasi pindah dan sudah ada
orang khusus yang mengurusi di kamar operasi.

*Sosialisasi pengeisian asesmen prasedasi dan pra anastesi
*Evaluasi dan monitoring kepatuhan SPO
b. Pemantauan proses monitoring status fisiologis selama anastesi
44
Evaluasi Pemantauan Status Fisiologis Selama Anestesi & Sedasi
120%
100%
80%
Axis Title
60%
40%
20%
0%
Analisis :
Berdasarkan grafik diatas pencapaian monitoring status fisiologis pasien
selama anestesi bulan April sampai Desember 2018 sudah mencapai target.
Pertahankan hasil capaian agar selalu sesuai dengan target
c. Pemantauan proses monitoring proses pemulihan anastesi dan sedasi dalam
Evaluasi Proses Pemulihan Pasca Anestesi & Sedasi Dalam

120%
100%
80%
HASIL
60%
40%
20%
0%
Analisis:
Berdasarkan data diatas pelaksanaan pemantauan asesmen pra anestesi dan pra
sedasi telah dilaksanakan. Hal ini perlu dipertahankan unutk menjaga kualitas
45
mutu unit ruang operasi
d. Pelaksanaan evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal atau regional
anastesi ke general anastesi
Konversi Tindakan Dari Local/Regional Anestesi Ke General Anestesi

100%
90%
80%
70%
60%
CAPAIAN
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Analisis:
Berdasarkan data yang didapat dari bulan April-Juni 2018, tidak ditemukan
kejadian konversi tindakan lokal atau regional anestesi ke general anestesi.
Capaian ini sudah sesuai dengan target yang ditetapkan.
e. Pelaksanaan asesmen prabedah
46
Kelengkapan Asesmen Pra Bedah
101%
100%
99% Sosialisasi SPO

asesmen
98% prabedah
97%
CAPAIAN
Kondisi pasien Reward &

96%
Kepatuhan menurun panishment
95%
94%
93%
92%
Analisis:
Berdasarkan data yang diperoleh, masih ditemukan asesmen pra bedah
yang belum terisi lengkap. Berdasarkan hasil pemantauan hal ini dikarenakan pada
saat dilakukan asesmen pasien sudah tidak kooperatif terkait dengan kondisinya,
sehingga dokter sulit melakukan identifikasi pada pasien.

*Sosialisasi SOP asesmen pra bedah
*monitoring dan evaluasi SPO asesmen pra bedah
* Reward bagi yang melaksanakan dan panishmen bagi yang tidak lengkap
f. Pelaksanaan site marking
47
Pelaksanaan Site Marking
120%
100%
80%
CAPAIAN
60%
40%
20%
0%
Analisis:
Berdasarkan data diatas pelaksanaan site marking sudah 100 % dilakukan
pada kasus organ ganda. Pada bulan Januari sampai September tidak ditemukan
kasus operasi organ ganda.

g. Pemantauan perbedaan diagnosis pre dan post operasi
perbedaan diagnosis pre dan post operasi

tahun 2018
100%
90%
80%
70%
A x is T it le
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
jan feb maret april mei juni juli agst sept okt nov des
Analisis :
48
Berdasarkan data diatas tidak ditemukan perbedaan diagnosis pre dan post
operasi selama dilakukan operasi pada pasien.
h. Pengisian surgical safty ceklis
Pengisian Surgical Safety Checklist

120%
Sosialisasi SOP
100%
80%
CAPAIAN
60%
Koordinasi petugas
40% barng dengan kamar
bersalin
20%
0%
Analisis :
Berdasarkan data diatas, petugas belum disiplin dalam pelaksanaan
pengisian surgical safety checlist. Berdasarkan pemantauan, petugas sering lupa
mengisi kolom tanda tangan pada form Surgical Safety Checlist.
*Sosialisai SOP surgical safty ceklis
*Evaluasi dan monitoring SPO
i. Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit
49
Keterlambatan Waktu Operasi Elektif Lebih Dari 30 Menit
25% Ruang Ok hanya 1
Pasien masih diskusi
20%
15%
CAPAIAN
Pembukaan OK 2
10%
5%
0%
Analisis :
Berdasarkan data diatas masih terjadi keterlambatan waktu operasi lebih
dari 30 menit. Beberapa faktor penyebab terjadinya keterlambatan antara lain
adalah saat pasien masih berdiskusi dengan keluarga untuk memutuskan
persetujuan tindakan, selain itu pada saat salah satu ruang operasi direnovasi,
sehingga hanya satu ruang operasi yang beroperasional, saat akan dilakukan
operasi, operasi yang berlangsung sebelumnya belum selesai.

Pembukaan ruang operasi 2 untuk meminimalisir keterlambatan waktu operasi
elektif.
8. Gizi
a. Respon time pemberian makan > 80%
50
RESPON TIME PEMBERIAN MAKAN
90.00%
80.00% Sosialisai
Penambahan petugas
70.00%
60.00%
50.00% Petugas kurang

Axis Title
Kepatuhan petugas
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
Analisis :
Respon time pemberian makan pasien pada bulan april – desember 2018, Respon
time pemberian makan pasienselama 1 tahun 2018 masih belum mencapai
standar. Hal ini dikarenakan kekurangan petugas distribusi makanan, sehingga
jam distribusi tidak dapat berjalan sesuai dengan standar jam yang telah
ditetapkan.

*Pengajuan ke SDM penambahan petugas dapur untuk menghantar makanan
*Sosialisasi waktu hantar makanan pada petugas
*Evaluasi dan Monitoring kepatuhan SOP
b. Sisa makan pasien >50%
51
SISA MAKAN PASIEN <50% Variasi menu makanan
1.00% Menerima reques pasien
Menu VVIP VIP
0.90% makanan
monoton
0.80%
0.70%
0.60%
Axis Title
0.50%
0.40%
0.30%
0.20%
0.10%
0.00%
Analisis:
Sisa makan siang pasien yang > 50% pada bulan april – desember 2018..
Beberapa pasien mengeluhkan menu sayur yang diolah dengan cara ditumis,
pasien lebih menginginkan menu sayur yang berkuah dan terbuat dari sayur
yang berwarna hijau, lauk hewani masih terlalu monoton. Tetapi hasil evaluasi
bulan april – desember 2018 sudah semakin bagus semakin menurun datanya.
*Evaluasi sisa makanan
*revisi menu makanan
*Menerima request menu untuk pasien VVIP dan VIP
9. Rekam Medis
52
a. Ketidaklengkapan Informed Consent
Ketidaklengkapan Informed Consent

25%
20%
15%
capaian
10%
5%
0%
4 5 6 7 8 9 10 11 12
Analisis :
Pada bulan April – Desember 2018 capaian mutu rekam medis untuk
ketidaklengkapan pengisian catatan medis pasien itu masih belum memenuhi
standar, pada bulan Maret-Juni nilai capaian sudah mendekati standar, akan tetapi
pada bulan Juni sampai mulai meningkat lagi, hal ini disebabkan karena prilaku
yang sangat sulit untuk membudayakan mengisi lengkap pada lembar informed
consent, hal ini sangat diperlukannya perbaikan untuk menurunkan jumlah angka
ketidaklengkapan pengisian informed consent. Tingginya angka keluar masuknya
karyawan juga mempengaruhi terkait capaian ini. Ini bisa diantisipasi dengan
sosialisasi kembali tata cara pengisian informed consent dan juga melakukan
pendekatan terhadap dokter ataupun petugas kesehatan lain yang mempunyai
otoritas mengisi informed consent

*Sosialisasi pengisian inform consen
*Evalausi dan monitoring kepatuhan pengisian inform concent
b. Ketidaklengkapan catatan medis pasien
53
Ketidaklengkapan Catatan Medis Pasien (KLPCM)
30%
25%
20%
capaian
15%
10%
5%
0%
4 5 6 7 8 9 10 11 12
Analisis :
Pada bulan April-Desember 2018 angka ketidaklengkapan pengisian
catatan medis pasien masih cukup tinggi, masih jauh memenuhi untuk memenuhi
standar, hal ini terjadi disebabkan karena prilaku petugas yang tidak patuh untuk
mengisi catatan medis pasien terutama pada pencatatan tanggal, jam serta tanda
tangan dan nama terang juga masih sulit dilakukan dan masih susah untuk terbaca,
walaupun ada bebrapa petugas yang patuh, tetapi masih diperlukan sosialisasi
ulang untuk bisa lebih menurunkan angka ketidaklengpan catatan medis pasien
menjadi sesuai standar yaitu 0%.

*Sosialisasi pengisian cacatan medis pasien
*Evalausi dan monitoring kepatuhan pengisian cacatan medis pasien
10. Laboraturium
54
a. Waktu tunggu pelayanan ≤ 140 menit
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan

160
140
120
100
Capaian
80
60
40
20
0
4 5 6 7 8 9 10 11 12
Analisis :
Pada bulan April – Desember 2018 rata-rata waktu tunggu pelayanan sudah
memenuhi target yaitu ≤ 140 menit untuk pemeriksaan yang bisa dilakukan di
Laboratorium Sakina Idaman berupa, Darah Rutin, Kimia Darah, Immunoserologi
(Rapid), Mikrobiologi (Cat gram dan KOH), Urinalisa dan Feses. Dalam hal ini
perlu dipertahankan capaiannya sehingga mutu pelayanannya tercapai sesuai target.
Hal ini sangat mempengaruhi mutu pelayanan Laboratorium. Waktu tunggu hasil
pelayanan yang cepat akan mengurangi adanya complain pasien dan dapat
membantu DPJP dalam menegakan diagnosa.

Melakukan capaian yang sesuai dengan target dengan perbaikan yang terus
menerus.
b. Pemberian Expertise hasil Pemeriksaan
55
Pelaksanaan Expertise Hasil
120
100
80
Capaian
60
40
20
0
4 5 6 7 8 9 10 11 12
Analisis :
Pada bulan April – Desember 2018 pelaksanaan expertise hasil
pemeriksaan sudah memenuhi target yaitu tercapai 100% yang dilakukan oleh
Dokter Sp PK, selaku dokter penanggungjawab laboratorium. Dalam hal ini perlu
dipertahankan capaiannya sehingga mutu pelayanannya bisa tercapai sesuai
target. Hal ini dapat mempengaruhi mutu pelayanan laboratorium, dikarenakan
pelaksanaan expertise yang dilakukan oleh dokter Sp PK ini mampu
meningkatkan kepercayaan baik pasien, perawat/bidan atau DPJP saat menerima
hasil pemeriksaan.

Melakukan capaian yang sesuai dengan target dengan perbaikan yang terus
menerus.
c. Ketersediaan Darah di BDRS
56
Kebutuhan Darah Tranfusi
120
100
80
Capaian
60
40
20
0
4 5 6 7 8 9 10 11 12
Analisis :
Pada bulan April – Juni 2018 ketersediaan darah sudah sesuai dengan
target, yaitu tercapai 100%. Namun, pada bulan Juli – September 2018
ketersediaan darah mengalami penurunan dari capaian target. Penyebab capaian
hasil untuk ketersediaan darah di BDRS Sakina Idaman berada dibawah target
pada bulan Agustus dan September karena ketersediaan darah golongan AB tidak
ada di BDRS Sakina Idaman, sedangkan jumlah pasien yang membutuhkan darah
golongan AB berjumlah 3 kantong (bulan Agustus) dan 6 kantong (bulan
September), sehingga penyediaan darah dan crosstest dilakukan di PMI Kota atau
Sleman. Dalam hal ini proses Kecocokan darah (Crosstest) pasien dengan darah
donor sudah bisa dilakukan di Bank Darah Rumah Sakit Sakina Idaman (BDRS)
yang mulai beroperasi mulai bulan Agustus 2018. Namun, dalam upaya
penyediaan darah, BDRS Sakina Idaman tetap bekerjasama dengan PMI Kota
maupun Sleman untuk golongan darah A, B dan O. Sedangkan untuk golongan
darah AB tidak dilakukan dropping karena umur darah yang hanya 35 hari,
sedangkan permintaan darah pasien untuk golongan AB jarang.
57
Menyediakan darah golongan AB.
d. Tidak terjadinya reaksi tranfusi darah
Reaksi Tranfusi Darah

0.07
0.06
0.05
0.04
Capaian
0.03
0.02
0.01
0
4 5 6 7 8 9 10 11 12
Analisis :
Pada bulan April – Juni 2018 tidak terjadi adanya reaksi tranfusi darah dan
sudah sesuai dengan target, yaitu tercapai 100%. Namun, pada bulan Juli –
September 2018 terjadi reaksi tranfusi saat dilakukan tranfusi darah pada salah
satu pasien di rawat inap di bulan September. Meskipun sudah dilakukan
kecocokan dan kesesuaian identitas baik pasien ataupun darah donor, dan sesuai,
namun tubuh pasien bereaksi gatal-gatal saat tranfusi dilakukan. Perawat bangsal
segera menghentikan proses tranfusi selama 1 jam dan mencatat reaksi tranfusi
yang terjadi di lembar monitoring tranfusi yang ada di rekam medis pasien.
Rencana tindak lanjut

Proses monitoring pada saat transfusi darah harus selalu diperhatikan sehingga
akan mencegah kertajinya KTD
11. Keuangan
58
Ketidaklengkapan pendukung penagihan
KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN PENDUKUNG PENAGIHAN

16%
14%
12%
10%
Capaian
8%
6%
4%
2%
0%
Apr-18 Mei-18 Jun-18 Jul-18 Agust-18 Sep-18 Okt-18 Nov-18 Des-18
Analisis:
Berdasarkan grafik diatas, pencapaian unit keuangan masih belum
mencapai target dikarenakan masih kurangnya pengecekan data, dan peninjauan
ulang sebelum dikirim ke pihak ketiga sehingga perlu diadakan evaluasi terkait
meningkatnya pencapaian yang didapat, agar sesuai dengan target.

Upaya-upaya untuk mencapai target harus segera diselesaikan.
12. Bagian Umum
59
a. Baku mutu limbah cair
Hasil Pemeriksaan Limbah Cair

102%
100%
98%
96%
94%
CAPAIAN
92%
90%
88%
86%
84%
Analisisi:
Dari data pemantauan bulan April-Desember 2018 ada satu bulan yang tidak
memenuhi target yaitu pada bulan Oktober 2018 sebesar 90%. Hasil pemeriksaan
kualitas limbah cair memenuhi persyaratan pada Perda DIY No. 7 th 2016 tentang Baku
Mutu Limbah Cairdengan parameter Suhu, TDS, pH, BOD, COD, TSS, NH3 Bebas,
MBAS, Minyak dan Phenol.

Perbaikan sistem pada saat pengolaahan limbah harus selalu dikontrol agar hasil
pemeriksaaan sesuai dengan target.
b. Tidak tercampurnya limbah non infeksius ke dalam limbah infeksius
60
Tidak Tercampunya Limbah Non Infeksius Ke Limbah
Infeksius
120%
100%
80%
CAPAIAN
60%
40%
20%
0%
Analisis:
Tidak tercampurnya limbah non infeksius ke limbah infeksius masih di bawah
standaryaitu masih dibawah 100%. Hal ini dapat dipengaruhi oleh adanya
ketidakpatuhan petugas dalam memisahkan limbah infeksius dan limbah non
infeksius. Perlu peningkatan agar kepatuhan ini menjadi tinggi sehingga dapat
tercapainya standar.

*Sosialisasi SPO pembuangan limbah infeksius dan non infeksius
*Evaluasi dan monitoring kepatuhan SOP
c. Keterlambatan Respon Time Genset
61
Keterlambatan Respon Time Genset
120%
100%
Capaian 80%
60%
40%
20%
0%
Analisis:
Untuk kecepatan respon time genset pada bulan Oktober-Desember 2018

masih tidak memenuhi standar. Nyala genset saat listrik padam melebihi dari wakti
10 detik dikarenakan genset sedang terdapat masalah,yaitu tidak dapat menyala
secara otomatis saat terjadi pemadam listrik.
13. Rawat inap

Kelengkapan assessment awal medis lengkap dalam 24 jam
kelengkapan asessment awal medis dalam 24 jam

120%
100%
80%
Axis Title
60%
40%
20%
0%
ANALISA :
Pada bulan April - Desenber 2018 assesment awal medis dalam 24 jam
62
belum memenuhi target sesuai yang diharapkan yang harusnya target 100 %.
Ketidaklengakpan ini menimbulkan masalah pada saat pic bpjs dalam melakukan
klaim ke bpjs. Ketidaklengkapan ini dilakukan grading di unit dan dialporkan
regarding olehPMKP. Karena kejadian ini tidak menimbulkan sesuatu yang serius
kepada pasien maka grading dari Tim PMKP sama yaitu kategori hijau dan
dikembalikan ke Unit Rawat Inap untuk ditindaklanjuti. Kepala Unit Rawat Inap
melakukan analisis dan rencana tindaklanjut agar tidak terjadi hal yang serupa.
14. Tim PPI
a. Kejadian IDO
Kenai
k
Kejadian IDO a
RS Sakina Idaman n
Tahun 2018 j
6%
5%
4%
kejadian
3% Per
2% b
1%
0%
Analisis :
Berdasarkan data surveilans HAIs tim PPI selama tahun 2018, angka kejadian IDO
pada bulan Agustus dan November 2018 belum memenuhi target yang ditetapkan
sebesar 1,5%. Angka kejadian IDO pada bulan Agustus 2018 sebesar 1,75%,
menurun di bulan September 2018 menjadi 1,2% dan meningkat kembali di bulan
November 2018 menjadi 5,15%. Kenaikan kejadian IDO dikarenakan kenaikan
jumlah operasi yang cukup tinggi yang tidak diimbangi monitoring yang memadai
sehingga kepatuhan petugas dalam penerapan bundles IDO menurun.
63
RTL :
1) Review SPO bundles IDO
2) Sosialisasi SPO bundles IDO
3) Monitoring pelaksanaan bundles IDO
b. Kejadian Plebitis
Kejadian Phlebitis
RS Sakina Idaman Pasien
Tahun 2018 meningkat
4.0 kepatuhan
Pemahaman
menurun
3.5 bundles phlebitis
rendah pada
3.0 petugas baru
2.5
Kejadian
2.0
1.5
1.0
0.5
0.0
Analisis :
Berdasarkan data surveilans HAIs tim PPI selama tahun 2018, angka kejadian
Plebitis pada bulan September dan November 2018 belum memenuhi target yang
ditetapkan sebesar 1,5%. Angka kejadian Plebitis pada bulan September 2018 sebesar
3.6 0/00, menurun di bulan Oktober 2018 menjadi 00/00 dan meningkat kembali di
bulan November 2018 menjadi 3,30/00. Kenaikan kejadian plebitis dikarenakan
kurangnya pemahaman dan kepatuhan petugas dalam penerapan bundles phlebitis.
RTL :
1) Sosialisasi SPO bundles plebitis
2) Monitoring pelaksanaan bundles plebitis
c. Kejadian ISK HAIs
64
Kejadian ISK HAIs
RS Sakina Idaman
Tahun 2018
1.60
1.40
1.20
1.00
Kejadian
0.80
0.60
0.40
0.20
0.00
Analisis :
Berdasarkan data surveilans HAIs tim PPI selama tahun 2018, angka kejadian ISK
HAIs telah memenuhi target yang ditetapkan < 1,5 0/00. Keberhasilan capaian ini
dikarenakan pemahaman dan kepatuhan petugas pada penerapan bundles ISK telah
baik.
RTL :
1) Sosialisasi berkala SPO bundles ISK
2) Monitoring pelaksanaan bundles ISK
BAB IV
65
PENUTUP
Adanya Laporan mutu Rumah Sakit Sakina Idaman Yogyakarta diharapkan

kegiatan pelayanan dapat berjalan dengan baik dan bermutu.
Hal-hal yang belum tertuang dalam laporan Mutu Rumah Sakit Sakina Idaman
Yogyakarta akan diatur lebih lanjut dan disempurnakan sesuai dengan kepentingan dan
kebutuhan Rumah Sakit Sakina Idaman Yogyakarta.
Direktur
Rumah Sakit Sakina Idaman
dr Nur Muhammad Arta M.Kes., M.Sc., Sp.A
66
67

Laporan Tahunan PMKP 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Tahunan PMKP 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT SAKINA IDAMAN

LAPORAN MUTU RUMAH SAKIT

OLEH : TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT SAKINA IDAMAN

Ketua Tim Peningkatan Direktur

dr Nizar Hero Kartika., M.Kes., Sp.OG

Laporan ini memiliki tujuanuntuk mendukung terlaksananya mutu rumah sakit

Kami menyampaikan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya

Yogyakarta, 7 Januari 2020

Nuri Iriyani, S.Farm., Apt

No NAMA KEGIATAN TA TAHUN 2019

A. INDIKATOR AREA PRIORITAS

Rencana Tindak Lanjut:

80% Belum ada koordinasi

Rencana Tindak Lanjut:

100% Penambahan faasilitas

Rencana Tindak Lanjut:

d. Kelengkapan Asesmen Awal Medis dalam 24 jam pada kasus PONEK

Rencana Tindak lanjut:

2. Indikator Area Management

Penanganan SC Emergency pasien PONEK

90.00% *Pengadaan tim Ok onsite

Rencana Tindak Lanjut:

b. Ketersediaan darah Tranfusi untuk kasus PONEK

Kebutuhan Darah Tranfusi

Rencana Tindak lanjut:

Identifikasi Pasien Ponek

Pemahaman rendah karena Resosialisasi

Rencana Tindak lanjut:

Pelaporan Nilai Kritis pada pasien PONEK

90% Pemahaman pelaporan kepatuhan turun

Rencana Tindak lanjut

Pelabelan Obat High Alert

99% Sosialisasi berkala

Rencana Tindak Lanjut:

Kepatuhan Petugas Pengisian

100% Pindah OK baru,

Rencana Tindak lanjut:

Kepatuhan Kebersihan Tangan Petugas

Rencana Tindak lanjut

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Pada

80% Pasien banyak

Rencana Tindak lanjut

ANGKA KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Sosialisasi Reward & punishment

Rencana tindak lanjut

2. Waktu tanggap pelayanan Gawat Darurat ≤ 5 menit atau TRIASE

WAKTU TANGGAP PELAYANAN GAWAT DARURAT ≤ 5

Rencana Tindak lanjut:

3. Waktu Tunggu Rawat Jalan

ketepatan waktu pelayanan dokter rawat jalan≤ 60 menit

40% Peralihan sistem rs baru

Rencana Tindak lanjut

4. Penundaan Operasi Elektif

penundaan operasi elektif

Rencana Tindak lanjut

5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

KEPATUHAN VISITE DOKTER KURANG ATAU SAMA DENGAN JAM 14.00

Rencana Tindak lanjut

6. Waktu lapor nilai kritis < 30 menit

Pelaporan Nilai Kritis

Rencana Tindak lanjut

7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional bagi RS Provider BPJS