LAPORAN

HASIL VALIDASI INDIKATOR MUTU

UNIT KERJA
DI
RUMAH SAKIT IMLEDA PEKERJA INDONESIA
PERIODE TAHUN 2018

KOMITE MUTU
RUMAH SAKIT IMLEDA PEKERJA INDONESIA
MEDAN
2018-2019
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang maha Esa atas segala karunia dan
anugrahnya yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Laporan Validasi Indikator
Mutu Rumah Sakit Imelda Medan Pekerja Indonesia Periode Tahun 2018 dapat diselesaikan
tepat waktu.
Laporan ini merupakan laporan tertulis pelaksanaan valiasi indikator mutu RSU.
Imelda Pekerja Indonesia, yang disampaikan kepada Direktur RS. Selain itu, laporan ini juga
menjadi salah satu bahan evaluasi untuk peningkatan mutu semua unit kerja dan bagi semua
pihak yang terkait dalam rangka memberikan pelayanan kepada pasien di Rumah Sakit
Imelda Pekerja Indonesia.
Tak ada gading yang tak retak, begitu pula dengan penyusunan laporan ini,
mungkinmasih terdapat kekurangan, oleh karena itu kami sangat mengharapkan masukan dan
saran untuk perbaikan penyusunan ini di masa yang akan datang.
Pada kesempatan ini perkenan tim penyusun menyampaikan terima kasih yang
sedalam – dalamnya atas bantuan semua pihak yang telah membantu dan menyelesaikan
Laporan Validasi Indikator Mutu Unit Kerja Di Rumah Sakit Umum Imelda Pekerja
Indonesia Periode Tahun 2018.

Medan, Februari 2019

Tim Penyusun

i
 DAFTAR ISI
Kata Pengantar ....................................................................................................................i

Daftar Isi ...............................................................................................................................ii

BAB I. PENDAHULUAN ....................................................................................................1

1.1.Pendahuluan .........................................................................................................1
1.2.Latar Belakang .....................................................................................................1
1.3.Tujuan ..................................................................................................................2

BAB II. PELAKSANAAN KEGIATAN ...........................................................................3

BAB III. ANALISIS DAN REKOMENDASI ...................................................................13

ii
 BAB I

PENDAHULUAN
1.1. PENDAHULUAN

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang

berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan Rumah Sakit tidak
hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja, namun juga dari aspek keselamatan pasien
dari aspek pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan
Rumah Sakit adalah pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik
untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien,
menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-
masalah yang terungkap.

1.2 LATAR BELAKANG

Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat
pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di Rumah Sakit
menyangkut berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar Rumah Sakit harus memiliki
sumber daya manusia yang profesional baik dibidang teknis medis maupun administrasi
kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, Rumah Sakit harus mempunyai
suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sudah diawali dengan
penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat
inputproses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit harus melakukan berbagai standart dan
prosedur yang ditetapkan Rumah Sakit.
Program penjaminan mutu merupakan aktivitas merumuskan, mendesain,
memeriksa, memantau, melakukan survei dan meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan. Kegiatan PMKP ini disusun secara komprehensif dan terintegrasi yang
meliputi struktur, proses, dan output/ outcome. Teknis pemantauan terhadap kualitas
pelayanan rumah sakit memerlukan penetapan indikator mutu yang digunakan sebagai
variabel untuk mengukur suatu perubahan dengan menggunakan instrumen yang tepat.
Saat ini RSU. Imelda Pekerja Indonesia telah menetapkan indikator mutu, terdiri dari :

1
 25 (dua puluh lima) indikator area klinik, 20 (dua puluh) indikator area manajerial, 2
(dua) indikator area sasaran keselamatan pasien.
Indikator mutu yang telah ditetapkan tersebut telah dipantau dengan instrumen
yang disusun berdasarkan kebutuhan data yang diperlukan. Setelah dilakukan
pengumpulan data oleh masing-masing unit dalam rumah sakit, maka rumah sakit
menggunakan proses internal untuk melakukan proses validasi data sebelum
dilaksanakan pelaporan dan publikasi data.
Proses validasi data merupakan alat penting untuk memahami mutu dari data
mutu dan untuk mencapai tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi para
pembuat keputusan. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses penentuan
prioritas untuk pengukuran, pemilihan indikator yang harus diukur, pemilihan dan
pengujian, pengumpulan data, validasi data dan penggunaan data untuk perbaikan.

1.3. TUJUAN
Tujuan dari proses validasi data indikator mutu ini adalah tersedianya data dan
informasi mutu yang valid sebagai dasar menejemen rumah sakit untuk mengambil
keputusan dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan
peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap setiap kejadian yang lebih cepat dan
tepat.

2
 BAB II
PELAKSANAAN KEGIATAN

3.1. Cara Pelaksanaan Kegiatan

Kegiatan validasi data indicator mutu dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan
pasien RS dilakukan, sebagai berikut :
1. Perencanaan
a) Menentukan jadwal waktu pelaksanaan validasi dengan kunjungan lapangan
ke seluruh unit kerja RS
b) Menentukan indikator mutu yang akan divalidasi
c) Menentukan jumlah sampel yang akan diambil
2. Pelaksanaan
Direncanakan pelaksanaan validasi pada tanggal 14 – 19 Januari 2019 (Minggu ke-2
dan 3 bulan Januari 2019)
3. Metode Pelaksanaan Validasi
Proses validasi dilakukan dengan kunjungan lapangan untuk menelusuri kesesuaian
hasil pengumpulan data pada seluruh unit kerja RS, baik data yang dikumpulkan
secara harian, mingguan dan maupun bulanan. Penelusuruan juga dilakukan terhadap
seluruh data yang diperoleh secara primer maupun sekunder.

3.2.Hasil Kegiatan
Proses validasi yang dilakukan oleh tim validasi adalah untuk memastikan bahwa
informasi yang didapat adalah informasi atau data yang sahih, hasilnya sebagaimana
tercantum pada tabel di bawah ini.

3
 Tabel 1. Hasil Validasi Data Capaian Indikator Mutu Area Klinis Unit Kerja
RS. Imelda Pekerja Indonesia Periode Januari – Desember 2018

Hasil Hasil
Pengumpulan Pengumpulan Keterangan
Perbandingan
No. Indikator Mutu Ruangan Standar Data (Awal) Data (Validasi) (Valid jika
Data
nilai ≥ 90%)
Rerata Rerata
1 Jumlah Bayi Baru Lahir Mendapatkan ASI Ekslusif * R. Neonati 100% 85,42 85,42 100% Valid
Jumlah Pasien Hamil Melakukan Pemeriksaan USG di
2 R. BKIA ≥ 85% 87,04 87,04 100% Valid
Trimester ke-III **
3 Jumlah Pasien Rehabilitasi Medik yang DO * R. Fisioterapi ≤ 50% 31,38 31,38 100% Valid
≤ 1,5
4 Kejadian Dekubitus R. HDU 8,71 8,71 100% Valid
0/00
R. Perinatologi ≤ 5% 5,69 5,69 100% Valid
R. Asoka ≤ 5% 5,2 5,2 100% Valid
R. Katalia ≤ 5% 4,15 4,15 100% Valid
R. Mawar ≤ 5% 6,44 6,44 100% Valid
5 Kejadian Flebitis
R. Tulip ≤ 5% 7,58 7,58 100% Valid
R. VIP ≤ 5% 4 4 100% Valid
R. Matahari ≤ 5% 4,24 4,24 100% Valid
Rerata ≤ 5% 5,33 5,33 100% Valid
6 Kejadian Infeksi Daerah Operasi R. Melati ≤2% 0,85 0,85 100% Valid
≤ 4,7
7 Kejadian ISK U. Luka bakar 7,55 7,55 100% Valid
0/00
 Hasil Hasil
Pengumpulan Pengumpulan Keterangan
Perbandingan
No. Indikator Mutu Ruangan Standar Data (Awal) Data (Validasi) (Valid jika
Data
nilai ≥ 90%)
Rerata Rerata
R. Kemuning ≤ 1% 1,95 1,95 100% Valid
8 Kejadian Kematian Ibu Persalinan karena Perdarahan R. Melati ≤ 1% 2,67 2,67 100% Valid
Rerata ≤ 1% 2,31 2,31 100% Valid
9 Kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr R. Perinatologi > 90% 97,23 97,23 100% Valid
10 Kematian Pasien di IGD R. IGD <2,5% 0,34 0,34 100% Valid
11 Kepatuhan Penggunaan Fornas R. Farmasi ≥ 80% 100 100 100% Valid
12 Kepuasan Pasien dan Keluarga R. Anggrek ≥ 85% 86,11 86,11 100% Valid
13 Kesesuaian Jenis Diet Yang Diberikan ** R. Gizi ≥ 85% 86,36 86,36 100% Valid
R. HDU <24 0/00 9,83 9,83 100% Valid
14 Nett Death Rate (NDR) R. ICU <24 0/00 23,56 23,56 100% Valid
Rerata <24 0/00 16,7 16,7 100% Valid
15 Penanganan Bronkopneumonia * R. Asoka ≥ 85% 56,25 56,25 100% Valid
16 Penanganan Demam Tifoid * R. Katalia ≥ 85% 26,49 26,49 100% Valid
17 Penanganan DHF* R. Matahari ≥ 85% 56,25 56,25 100% Valid
Penanganan Efek Samping pada Pasien HIV dengan
18 R. VCT ≥ 85% 100 100 100% Valid
Terapi ARV **
19 Penanganan Gastroenteritis R. Tulip ≥ 85% 63,89 63,89 100% Valid
20 Penanganan PPOK R. Anggrek > 75% 54,34 54,34 100% Valid
 Hasil Hasil
Pengumpulan Pengumpulan Keterangan
Perbandingan
No. Indikator Mutu Ruangan Standar Data (Awal) Data (Validasi) (Valid jika
Data
nilai ≥ 90%)
Rerata Rerata
21 Penerapan Keselamatan Operasi R. OK 100% 100 100 100% Valid
22 Persentase Capaian Indikator Penyakit TB R. DOTS ≥ 85% 79,76 79,76 100% Valid
R. Mawar 0% 0,83 0,83 100% Valid
23 Persentase Kejadian Pasien Jatuh R. VIP 0% 0 0 100% Valid
R. VIP 0% 0,42 0,42 100% Valid
Persentase Pasien TB beresiko TB-HIV yang
24 R. DOTS ≥ 85% 85,41 85,41 100% Valid
dikonseling (PTBP)
25 Ventilator Associated Pneumonia (VAP) R. ICU ≤ 5.8 ‰ 25,79 25,79 100% Valid
 Tabel 2. Hasil Validasi Data Capaian Indikator Mutu Area Managerial Unit Kerja
RS. Imelda Pekerja Indonesia Periode Januari – Desember 2018

Hasil Hasil Keterangan

Pengumpulan Pengumpulan Perbandingan (Valid jika
No. Indikator Mutu Ruangan Standar Data (Awal) Data (Validasi) Data nilai ≥
Rerata Rerata 90%)
1 Jumlah Kejadian Linen Hilang * R. Laundry 0% 9,58 9,58 100% Valid
Keberhasilan Melakukan Discharge Planning Oleh
2 R. VCT 100% 94,83 94,83 100% Valid
Petugas VCT *
Kejadian Kesalahan Setting Program Alat
3 R. HD 0% 0,28 0,28 100% Valid
Hemodialisis *
4 Kejadian Petugas Tertusuk Jarum R. OK 0% 0,07 0,07 100% Valid
R. Katalia ≥ 85% 82,66 82,66 100% Valid
R. Kemuning ≥ 85% 88,83 88,83 100% Valid
R. Matahari ≥ 85% 77 77 100% Valid
5 Kepuasan Pasien dan Keluarga
R. Melati ≥ 85% 78,33 78,33 100% Valid
R. VIP ≥ 85% 75,24 75,24 100% Valid
Rerata ≥ 85% 80,41 80,41 100% Valid
Kesalahan Pada Proses Packing dan Labelling
6 R. CSSD 0% 0,31 0,31 100% Valid
Alat Steril
7 Ketepatan Kalibrasi Alat Sesuai Jadwal R. ICU 100% 97,92 97,92 100% Valid
Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam 24
8 R. Rekam Medis >80% 85,27 85,27 100% Valid
Jam (PRM)
Prosentase Staf Area Kritis Mendapatkan
9 Tim Code Blue 100% 87,17 87,17 100% Valid
Pelatihan 20 Jam/orang/ tahun
 Hasil Hasil Keterangan
Pengumpulan Pengumpulan Perbandingan (Valid jika
No. Indikator Mutu Ruangan Standar Data (Awal) Data (Validasi) Data nilai ≥
Rerata Rerata 90%)
Terlaksananya Penanganan Luka Bakar secara
10 U. Luka bakar 100% 54,51 54,51 100% Valid
Operatif dalam 24 Jam Pertama
11 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium R. Lab 100 85,98 85,98 100% Valid
12 Waktu Lapor Hasil Test Kritis Radiologi R. Radiologi 100% 78,13 78,13 100% Valid
Waktu Penyelesaian Permasalahan Perangkat
13 SIRS 100% 100 100 100% Valid
Komputer (Hardware dan software) Di Unit Kerja *
14 Emergency Respon Time 2 (ERT) R. IGD ≤ 120" 85,04 85,04 100% Valid
15 Waktu Tunggu Operasi Elektif (WTE) R. OK ≤ 48 Jam 55 55 100% Valid
16 Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium (WTPL) R. Lab ≤ 2 Jam 69,92 69,92 100% Valid
17 Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (WTPR) R. Radiologi ≤ 3 Jam 63 63 100% Valid
18 Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi R. Farmasi ≤ 30 " 33,42 33,42 100% Valid
Waktu Tunggu Penanganan Kegawatdaruratan
19 Tim Code Blue ≤ 30 " 25,76 25,76 100% Valid
Respirasi
R. Fisioterapi ≤ 60 " 37 37 100% Valid
R. HD ≤ 60 " 51,92 51,92 100% Valid
20 Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ)
R. Rawat Jalan ≤ 60 " 38,21 38,21 100% Valid
Rerata ≤ 60 " 42,38 42,38 100% Valid
 Tabel 3. Hasil Validasi Data Capaian Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien Unit Kerja
RS. Imelda Pekerja Indonesia Periode Januari – Desember 2018

Hasil Hasil Keterangan

Pengumpulan Pengumpulan Perbandingan (Valid jika
No. Indikator Mutu Ruangan Standar Data (Awal) Data (Validasi) Data nilai ≥
90%)
Rerata Rerata
R. IGD ≥ 80% 83,78 83,78 100% Valid
R. Fisioterapi ≥ 80% 82,22 82,22 100% Valid
R. Rawat Jalan ≥ 80% 38,33 38,33 100% Valid
1 Kepatuhan Petugas Mencuci Tangan
R. Farmasi ≥ 80% 78,47 78,47 100% Valid
R. Kemuning ≥ 80% 76,79 76,79 100% Valid
Rerata ≥ 80% 71,92 71,92 100% Valid
R. Anggrek ≥ 80% 71,43 71,43 100% Valid
R. Lab ≥ 80% 56,48 56,48 100% Valid
R. DOTS ≥ 80% 79,17 79,17 100% Valid
R. Gizi ≥ 80% 71,11 71,11 100% Valid
2 Kepatuhan Petugas Memakai APD R. CSSD ≥ 80% 85,9 85,9 100% Valid
R. Laundry ≥ 80% 48,61 48,61 100% Valid
Tim Code Blue ≥ 80% 72,22 72,22 100% Valid
R. Radiologi ≥ 80% 31,35 31,35 100% Valid
Rerata ≥ 80% 64,53 64,53 100% Valid
 BAB III

ANALISIS DAN REKOMENDASI

4.1 Analisis dan Tindak Lanjut

Berdasarkan hasil validasi terhadap pengumpulan data indikator mutu pada
bulan Januari Tahun 2019 dari semua unit kerja RSU. Imelda Pekerja Indonesia,
telah dilakukan validasi sebanyak 47 indikator, hasil validasi dari indikator mutu
tersebut dinyatakan valid sehingga data dapat dipublikasikan dan siap diinformasikan
ke dalam website RSU. Imelda Pekerja Indonesia, Medan.

4.2 Rekomendasi
1) Perlu dikembangkan suatu sistem pelaporan dan monitoring yang berbasis
teknologi informasi, termasuk memanfaatkan SISMADAK dan
mengintegrasikan ke dalam Sistem Informasi RS, sehingga dapat diperoleh
data yang lebih mutakhir dan dapat diakses setiap waktu.
2) Dengan adanya validasi terhadap indikator mutu pada seluruh unit kerja RSU.
Imelda Pekerja Indonesia, diharapkan RS dapat segera melakukan publikasi
dan sosialisasi hasil capaian indicator mutu RS, baik kepada pihak internal,
maupun pihak eksternal para pemangku kepentingan yang terkait.

Dengan demikian telah kami sampaikan laporan pelaksaan validasi capaian indicator
mutu seluruh unit kerja RSU. Imelda Pekerja Indonesia Tahun 2018. Diharapkan dengan
disampaikan laporan dan rekomendasi ini dapat menjadi dasar untuk penyusunan program
validasi indikator mutu sebagai bagian dari program PMKP pada tahun 2019 sehingga dapat
meningkatkan mutu pelayanan RS di masa yang akan datang.