KATA PENGANTAR

Puji dan syukur pihak rumah sakit panjatkan atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
Rahmat dan Karunia-Nya sehingga panduan yang membahas tentang ”Pencatatan dan Pelaporan
Indikator Mutu” ini dapat terselesaikan.
Pihak rumah sakit menyadari panduan ini masih jauh dari harapan pembaca yang mana di dalamnya
masih terdapat berbagai kesalahan baik dari sistem penulisan maupun isi. Oleh karena itu pihak rumah
sakit mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun sehingga dalam panduan berikutnya dapat
diperbaiki serta ditingkatkan kualitasnya.
Pihak rumah sakit menyampaikan ucapan terima kasih yang setulus-tulusnya kepada semua pihak
yang telah membantu dalam penyusunan panduan ini. Semoga panduan ini dapat bermanfaat bagi kita
semua.

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ........................................................................................................................................ i

DAFTAR ISI ................................................................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................................................. 1
BAB II RUANG LINGKUP ............................................................................................................................... 3
2.1. Indikator Mutu Rumah Sakit ............................................................................................................. 3
2.2. Memilih Dan Menentukan Prioritas Indikator .................................................................................. 3
2.3. Pemantauan Indikator Mutu ............................................................................................................. 5
2.4. Pengumpulan Data ............................................................................................................................ 6
BAB III TATA LAKSANA................................................................................................................................. 7
3.1. Analisa Data Mutu ............................................................................................................................. 7
3.2. Validasi Data .................................................................................................................................... 10
3.3. Benchmarking Data Pencapaian Indikator Mutu ............................................................................ 12
BAB IV DOKUMENTASI .............................................................................................................................. 14
4.1. Pelaporan Data ................................................................................................................................ 14
4.2. Evaluasi ............................................................................................................................................ 14

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat memiliki peranan yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan drajat kesehatan
masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan
standar yang telah ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat. Upaya peningkatan
mutu pelayanan dilakukan disemua unit baik pada unit pelayanan medik, pelayanan penunjang medik,
maupun pada unit pelayanan administrasi dan menejemen melalui program jaminan mutu yang dilakukan
analisis data, pencatatan, evaluasi dan pelaporan dengan sistem yang telah di tetapkan. Program
pelayanan rumah sakit yang bermutu adalah suatu program pelayanan yang berkelanjutan yang disusun
secara obyektif dan sistematik yang memantau dan menilai indikator mutu serta kewajaran pelayanan
yang diberikan kepada pasien, menggunakan kesempatan untuk meningkatkan pelayanan serta untuk
memecah masalah-masalah yang muncul. Dimensi mutu pelayanan rumah sakit merupakan suatu
rangkaian siklus yang tak terpisahkan satu dengan yang lainnya yang meliputi 3 (tiga) komponen yaitu :
1. Struktur : Sarana fisik, perlengkapan dan peralatan organisasi serta manajemen keuangan, SDM dan
sumber daya lainnya.
2. Proses : Sarana kegiatan dan aktivitas pelayanan oleh dokter, perawat, profesional lainnya serta
administrasi pasien.
3. Outcome : Hasil yang diharapkan dari pelayanan jangka pendek maupun jangka panjang seperti
sembuh, cacat, meninggal atau kemungkinan kambuh kembali.
Sistem pencatatan dan pelaporan indikator mutu didefinisikan sebagai aktivitas-aktivitas dalam
memeriksa, memantau, mensurvey, menganalisis, melakukan dokumentasi dan melaporkan hasil kualitas
pelayanan kesehatan melalui pencapaian indikator rumah sakit. Aktivitas-aktivitas ini disusun secara
komprehensif dan terintegrasi melalui struktur, proses dan output/outcome pelayanan dengan tujuan
mendapatkan data capaian indikator yang tepat dan valid. Dalam melakukan pemantauan terhadap mutu
pelayanan rumah sakit diperlukan indikator yang merupakan variabel untuk mengukur perubahan atau
suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan menggunakan instrumen.
Indikator mutu rumah sakit bermanfaat untuk mengukur kinerja pelayanan rumah sakit dan sebagai
manejemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan. Berdasarkan pertimbangan diatas maka
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien menetapkan total sebanyak 26 indikator rumah sakit
yang didalamnya termasuk 5 indikator dari JCI-Library of Measures. Indikator ini ditetapkan sebagai dasar
dalam pengumpulan data, melakukan survey, serta analisis terhadap pencapaian indikator mutu
pelayanan Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra Banda Aceh.
Indikator mutu yang telah ditetapkan tersebut telah dipantau dengan instrumen yang disusun
berdasarkan kebutuhan data yang diperlukan. Setelah dilakukan pengumpulan data oleh masing-masing
unit dalam rumah sakit, maka rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan validasi data
sebelum dilaksanakan pelaporan dan publikasi data. Penyahihan/validasi data merupakan alat penting
untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk mencapai tingkat dimana data tersebut cukup
meyakinkan bagi para pembuat keputusan.

1
 Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses penentuan prioritas untuk pengukuran,
pemilihan apa yang harus diukur, pemilihan dan pengujian ukuran, pengumpulan data, validasi data dan
penggunaan data untuk perbaikan. Tujuan dari validasi data ini adalah tersedianya data dan informasi
mutu yang valid sebagai dasar menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan,
pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon terhadap
kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.
Proses pengumpulan data merupakan proses yang sangat penting dalam mendapatkan data yang
valid sesuai indikator yang dipantau dimasing-masing unit pelayanan, menggunakan tatacara
pengumpulan data yang sesuai, melakukan perhitunggan serta menganalisa dengan membandingkan
hasil pencapaian berdasarkan standar yang telah ditetapkan, sampai melakukan pelaporan dan evaluasi
hasil pencapaian indikator.Buku Panduan Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu ini dibuat untuk
dijadikan panduan dalam melakukan proses pengolahan indikator mutu yang akan dilaksanakan oleh
masing-masing penanggung jawab (PJ) yang ditetapkan.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

2.1. Indikator Mutu Rumah Sakit

Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan
menggunakan instrument, sedangkan indikator merupakan variabel yang digunakan untuk menilai
suatu perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 5 kriteria, yaitu :
a. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai.
b. Dapat dipercaya (Reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada pada saat yang
berulang kali, untuk waktu yang sekarang maupun yang akan datang.
c. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehingga jumlah tidak terlalu banyak.
d. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas, tidak bertumpang tindih.
e. Berhubungan (Relevan), variabel yang dinilai relevan atau berhubungan dengan peningkatan
mutu.
Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra Banda Aceh yang
tertuang diseluruh unit pelayanan akan mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelola
Rumah Sakit, terutama untuk mengukur kinerja unit pelayanan itu sendiri (self assesment). Manfaat
tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan alat untuk mendukung
pengambilan keputusan dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang.
Dalam rangka menjaga dan meningkatkan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra Banda Aceh secara terus menerus, manajemen sepakat untuk
mengimplementasikan dalam bentuk pemantauan Indikator Mutu dan keselamatan pasien di unit
pelayananannya. Berikut ini dijabarkan kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra Banda Aceh berdasarkan sasaran dan tujuan yang ingin
dicapai.

2.2. Memilih Dan Menentukan Prioritas Indikator

Penentuan prioritas bertujuan untuk memilih proses klinis dan manajerial yang paling penting
sesuai dengan ketentuan akreditasi SNARS yaitu pada 11 area klinis, 9 area menejemen, 6 sasaran
keselamatan pasien dan dari 5 dari 11 indikator JCI Library of Measure.
Mengingat sumber daya Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra Banda Aceh tersedia
dalam jumlah yang terbatas, diperlukan sistematika penentuan prioritas masalah sehingga
penggunaan sumber daya rumah sakit dalam upaya peningkatan mutu dapat dilakukan supaya
berdaya guna dan berhasil guna. Penentuan prioritas masalah tersebut akan mengacu pada indikator
yang ditinjau dari tiap-tiap masalah, sebagai berikut :
a. Memiliki resiko tinggi (high risk)/K1
b. Sering sekali dilakukan (high volume)/K2
c. Merupakan rawan masalah (problem prone)/K3
d. Penting untuk mewujudkan misi rumah sakit (important to mission)/K4
e. Berpengaruh terhadap kepuasan pelanggan (customer satisfaction)/K5

3
f. Berpengaruh terhadap kepuaan staf (staf satisfaction)/K6
g. Berpengaruh terhadap kepuasan dokter (physician satisfaction)/K7
h. Berpengaruh terhadap keluaran klinis (clinical outcome)/K8
i. Berpengaruh terhadap keamanan (safety)/K9
j. Memenuhi persyaratan/peraturan yang berlaku (regulatory requirement)/K10
Masing-masing indikator tersebut kemudian diberikan penilaian dari masing-masing
unit/bidang/seksi/staf yang kerap menemui masalah tersebut dalam tugas yang dijalankan sehari-
hari di Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra Banda Acehsesuai dengan tingkat frekuensi
masing-masing indikator. Cara melakukan skoring dapat dilihat pada tabel matriks prioritas berikut :
Impor
Hi Hig Prob Costu Physis Clinic Regulat
Topik tant Staff 
N gh h lem mer ian al Saf ory
Indik to Satisfa Sk
O Ri Volu Pron Satisfa Satisfi Outc ety Require
ator Missi ction or
sk me e ction ction ome ment
on

Skor Skor
Keterangan Penjelasan
min max
Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu 1 5
High Risk
yang beresiko tinggi pada pasien
Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu 1 5
High Volume
yang sering terjadi
Problem Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu 1 5
Prone yang rawan masalah
Important to Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu 1 5
Mission yang sangat penting untuk mewujudkan misi Rumah Sakit
Costumer Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu 1 5
Satisfaction yang dapat meningkatkan kepuasan pasien
Staff Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu 1 5
Satisfaction yang dapat meningkatkan kepuasan staff
Physisian Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu 1 5
Satisfiction yang dapat meningkatkan kepuasan dokter
Clinical Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu 5
1
Outcome yang berpengaruh pada outcome pelayanan klinis
Apabila topik indikator yang diangkat merupakan suatu 1 5
Safety yang dapat meningkatkan keamanan bagi pasien, keluarga
pasien dan seluruh staf dan Karyawan Rumah Sakit

4
 Regulatory Apabila topik indikator yang diangkat bertujuan untu 1 5
Requirement memenuhi peraturan yang berlaku

Setelah melakukan scoring, Penanggung Jawab Pengumpul Data (PJ) membuat prioritas,
selanjutnya dilakukan scoring ulang, scoring dilakukan untuk menyesuaikan kebutuhan standar untuk
dijadikan indikator rumah sakit dengan tetap memantau indikator unit khusus (yang dibawa PJ).

2.3. Pemantauan Indikator Mutu

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan ketersedianya data.
Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan berdasarkan evidenc-based praktek klinik dan
avidence-based praktek manajemen. Pemantauan dan pengumpulan data indikator mutu tersebut
didasarkan atas elemen penilaian yang telah dilakukan oleh Standar Akreditasi KARS versi 2012, yaitu
sebagai berikut :
a. Pemantauan Indikator Area Klinis (PMKP 3.1)
Indikator yang terkait dengan area klinik yang penting meliputi :
1) Asesmen terhadap area klinik.
2) Pelayanan laboratorium.
3) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging.
4) Prosedur bedah.
5) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya.
6) Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cidera (KNC).
7) Anastesi dan penggunaan sedasi.
8) Penggunaan darah dan produk darah.
9) Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik.
10) Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan.
11) Riset klinik.
Paling sedikit 5 dari 11 indikator area klinik tersebut harus dipilih dari indikator JCI-International
Library of Measures sebagai berikut :
1) Acute Myocardial Infarction (AMI).
2) Heart Failure (HF).
3) Stroke (STK).
4) Children’s Asthma Care (CAC).
5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS).
6) Nursing-Sensitive Care (NSC).
7) Perinatal Care (PC).
8) Pneumonia (PN).
9) Surgical Care Improvement Project (SCIP).
10) Venous Thromboembolism (VTE).

5
 b. Pemantauan Indikator Area Manajemen (PMKP 3.2)
Indikator yang terkait dengan upaya manajemen meliputi :
1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien.
2) Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan.
3) Manajemen resiko.
4) Manajemen penggunaan sumber daya.
5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga.
6) Harapan dan kepuasan staf.
7) Demografi pasien dan kepuasan klinik.
8) Manajemen keuangan.
9) Pencegahan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan
paien, keluarga pasien dan staf.
c. Pemantauan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (PMKP 3.3)
Indikator yang terkait dengan sasaran keselamatan pasien meliputi :
1) Sasaran 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar.
2) Sasaran 2 : Meningkatkan komunikasi efektif.
3) Sasaran 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai.
4) Sasaran 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pada pasien
yang benar.
5) Sasaran 5 : Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan.
6) Sasaran 6 : Mengurangi rasio cedera pada pasien akibat terjatuh.
d. Pemantauan Indikator Kejadian Tidak Diharapkan ( PMKP 7)
Pemantauan dilakukan terhadap hal-hal berikut
1) Semua reaksi tranfusi yang terjadi dirumah sakit.
2) Semua reaksi obat yang tidak diharapkan yang serius, sesuai definisi yang ditetapkan rumah
sakit.
3) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan jika terjadi, sesuai dengan definisi
rumah sakit.
4) Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi
5) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan
pemakaian anastesi.
6) Kejadian lainnya yang ditetapkan olehrumah sakit, seperti wabah (outbreak) atau ledakan
infeksi mendadak (infection outbreak).

2.4. Pengumpulan Data

Pengumpulan data indikator mutu dilaksanakan oleh penanggung jawab pengumpul data di
masing-masing area klinis atau manajemen. Data yang dikumpulkan harus mengacu pada profil
indikator yang tercantum dalam Kamus Indikator. Frekuensi pengambilan data dan waktu
pengumpulan data dari sumber data untuk tiap indikator disesuaikan dengan indikator yang akan
dimonitoring.

6
 BAB III
TATA LAKSANA

3.1. Analisa Data Mutu

Data adalah informasi tentang sesuatu. Data yang dikumpulkan berapapun banyaknya,
bukanlah merupakan tujuan dari pemantauan mutu pelayanan. Akan tetapi data dapat merupakan
sarana untuk memudahkan penafsiran dan memahami maknanya. Jadi pengambilan (pengumpulan)
data merupakan langkah yang penting dalam pemantauan mutu pelayanan. Agar memudahkan
untuk penafsiran, data yang sudah terkumpul harus ditabulasikan. Cara-cara tabulasi dapat dipelajari
saat kita mempelajari satatistik.
Data yang sudah ditabulasi, jika diperhatikan dengan cermat dan sungguh-sungguh
menimbulkan sejumlah pertanyaan, atau dapat mengungkapkan hal-hal tertentu. Kemungkinan, kita
akan melihat sejumlah keganjilan atau penyimpangan sehingga menimbulkan pertanyaan mengapa
nisa terjadi demikian. Meskipun tanpa atau belum menggunakan perhitungan-perhitungan statistik,
hanya menggunakan pikiran, imajinasi dan kecermatan pengamatan kita dapat mendekati makna
data yang kita hadapi. Dengan selalu menggunakan pertanyaan-pertanyaan kita berusaha
memperoleh jawaban dari data itu.
Dengan menggunakan statistik, data dapat diolah dengan lebih eksak. Dengan statistik
mungkin pula dapat mengungkapkan aspek-aspek baru, sehingga dapat memancing pemahaman
baru yang dapat membantu kita dalam menelaah data yang kita hadapi.

STATISTIKA

METODE METODE ANALISIS

PENGUMPULAN DATA DATA

SUMBER DATA DATA INFORMASI

EMPIRIE EMPIRIK

AKURAT

Gambar : Peranan statistik dalam analisis data mutu

a. Skala pengukuran data
Kesesuaian antara macam data dengan metode analisis statistiknya didasarkan pada skala
pengukuran datanya. Berdasarkan skala pengukurannya, data dibedakan menjadi 4 macam, yaitu:
1) Skala nominal
Data yang diukur menggunakan skala nominal menghasilkan data yang sifatnya hanya
penamaan atau membedakannya saja. Data nominal merupakan data yang tingkatannya
paling rendah. Data nominal hanya merupakan kategori saja. Misalnya : Jeni kelamin, agama

7
 dan sebagainya. Sering juga data nominal diberi simbol bilangan saja. Miasalnya : laki-laki
diberi nilai 1, perempuan diberi nilai 2.
2) Skala ordinal
Data yang diukur menggunakan skala ordinal selain mempunyai ciri berbentuk
peringkat atau jenjang. Istilah ordinal berasal dari kata ordo yang berarti tatanan atau deret.
Misalnya tingkat pendidikan, nilai ujian (dalam huruf), dan sebagainya.
3) Skala interval
Data yang diukur menggunakan skala interval selain mepunyai ciri nominal dan ordinal
juga mempunyai ciri interval yang sama. Misalnya nilai ujian (dalam angka), suhu
(temperatur) dan sebagainya.
4) Skala rasio
Data yang diukur menggunakan skala rasio merupakan skala pengukuran data yang
tingkatannya paling tinggi. Skala rasio ini selain memiliki ketiga ciri skala pengukuran diatas,
juga mempunyai nilai nol yang bersifat mutlak (absolut). Artinya jika suatu data skala rasio
mempunyai nilai nol maka data tersebut tidak mempunyai ukuran sama sekali. Misalnya:
Umur, berat sesuatu, pendapatan dan sebagainya. Skala rasio dapat ditanformasikan dengan
cara mengalikan dengan suatu konstanta. Misalnya : umur Amir dua kali umur Tono.
b. Metode Analisis Data
Analisis data adalah peroses penguraian data hasil atas berbagai bagiannya dan penelaahan
bagian itu sendiri serta antar bagian untuk memperoleh pengertian yang tepat dan pemahaman
arti keseluruhan data.
Analisis data dilakukan dengan tujuan tersedianya data dan informasi mutu yang valid
sebagai dasar manajemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan,
pelaksanaan, pemantauan, evaluai program dan peningkatan kewaspadaan serta respon
terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat. Berikut ini diuraikan langkah-langkah dalam
analisis data.
1) Pemeriksaan Data (Editing)
a) Dilakukan dengan cara meneliti semua data yang terkumpul dari penyebaran alat
ukur/format pemantauan.
b) Dilakukan untuk mengetahui apakah data yang sudah terkumpul cukup baik dari segi
kelengkapan pengisian format, kejelasan tulisan, kejelasan makna jawaban, serta
kesesuaian antara jawaban.
2) Mewujudkan Kode (Coding)
Coding dilakukan sebagai usaha meringkas data yaitu dengan memberi simbol angka
pada masing-masing kategori/variabel data dari seluruh
3) Penyajian Data
Tujuan penyajian data adalah :
a) Memberi gambaran yang sistematis tentang peristiwa-peristiwa yang merupakan hasil
penelitian atau observasi.
b) Data lebih cepat ditangkap dan dimengerti

8
 c) Memudahkan dalam membuat analisis data
d) Membuat proses pengambilan keputusan lebih tepat, cepat dan akurat.
c. Penyajian Data
Cara penyajian data ada dua macam, yaitu :
1) Tabel
a) Tabel yaitu kumpulan angka-angka yang disusun menurut kategori-kategori. Misalnya
berat bedan menurut jenis kelamin, jumlah pegawai menurut pendidikan dan
sebagainya,
b) Penyajian data dalam tabel yang dapat dipakai dan sebagian penyajian data yang lebih
baik daripada penyusunan data secara naskah/narasi.
c) Tabel merupakan bentuk data awal untuk menyajikan data dalam bentuk diagram/grafik
yang lain.
2) Grafik
a) Grafik yaitu gambar-gambar yang menunjukkan secara visual data berupa angka atau
simbol-simbol yang biasanya dibuat berdasarkan data dari tabel yang telah dibuat.
b) Grafik merupakan gambar-gambar yang menunjukkan secara visual data berupa angka
yang biasanya juga berasal dari tabel-tabel yang sudah dibuat.
c) Jenis-jenis grafik :
(1) Line Chart (Grafik Garis)
Grafik garis dapat menunjukkan data secara terus menerus atau
berkelanjutan selama periode waktu tertentu. Grafik ini sangat ideal untuk
menampilkan tren data pada interval/rentang waktu yang sama.
(2) Pie Chart (Grafik Lingkaran)
Grafik lingkaran menunjukkan ukuran dari suatu item dalam suatu rangkaian
data, secara proporsional terhadap jumlah dari keseluruhan item. Poin atau nilai
dari item-item tersebut ditunjukkan dalam bentuk presentase dari keseluruhan
data (dalam bentuk satu lingkaran).
(3) Bar Chart (Grafik Batang)
Grafik batang menggambarkan perbandingan antar beberapa item.
d. Interpretasi Data
Interpretasi data merupakan suatu kegiatan yang menggabungkan hasil analisis dengan
pernyataan, kriteria, atau standar tertentu untuk menemukan makna dari data yang dikumpulkan
unyuk menjawab permasalahan pembelajaran yang sedang diperbaiki.
e. Periode Analisis Data
Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator mutu yang dikumpulkan.
Berdasarkan kesepakatan yang dilakukan rumah sakit maka periode analisa dilakukan setiap 3
bulan.

9
3.2. Validasi Data
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data yang penting untuk
menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) dari pengambilan keputusan terhadap data itu
sendiri. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas evaluasi,
memilih apa yang harus dievaluasi, memilih dan mengkaji indikor, mengumpulkan data, validasi data
dan menggunakan data untuk peningkatan mutu.
Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai berikut :
a. Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data
sebalumnya
b. Menggunakan simpel statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Simple 100% hanya
dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembali
d. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah
data elemen dikalikan dengan 100. Untuk benchmark yang baik akurasi levelnya 90%.
e. Jika data yang dikemukakan ternyata tidak sama, tidak diketahui sebabnya (seperti data tidak
jelas definisinya) dan tidak dilakukan koreksi
f. Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan
menghasilkan tingkat yang diharapkan.

a. Tujuan Validasi Data

Secara umum tujuan validasi data dan benchmarking indikator mutu Rumah Sakit Ibu dan
Anak Cempaka Az-Zahra Banda Aceh adalah tersedianya data dan informasi mutu yang valid
sebagai dasar menejemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam perencanaan,
pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan peningkatan kewaspadaan serta respon
terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.
b. Data yang harus dilakukan validasi
1) Evaluasi baru yang dilakukan (terutama evaluasi terhadap upaya klinik yang tujuannya
untuk menolong rumah sakit melakukan evaluasi terhadap proses dan outcome dari upaya
klinik penting).
2) Data mutu yang telah masuk JCI Library of Measurement tidak dilakukan validasi data.
3) Agar diketahui publik, data dimuat di website rumah sakit atau dengan cara lain.
4) Evaluasi yang digunakan diganti, seperti cara pengumpulan data diubah atau abstraksi dari
data berubah.
5) Data yang berasal dari evaluasi yang ada berubah tanpa ada penjelasan.
6) Sumber data berubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien digantikan dengan
format elektronik sehingga sumber data sekarang menjadi kertas dan elektronik.
7) Sumber dari pengumpulan data berubah, seperti perubahan rata-rata umur pasien, angka
kesakitan, perubahan protokol riset, aplikasi pedoman praktek klinik, atau teknologi dan
metodologi pengobatan baru dilaksanakan.

10
c. Rencana Kegiatan
Kegiatan pengumpulan data desesuaikan dengan kebutuhan periode waktu pengumpulan
data. Dapat dilakukan 3 bulan sekali sesuai dengan laporan kegiatan triwulan dengan time line
sebagai berikut :
Bulan
Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Mempersiapkan
kebutuhan dal
alat ukur
validasi
Mengumpulkan
data
Analisis data

d. Teknis Pelaksanaan
Adapun langkah-langkah pelaksanaan validasi data internal adalah sebagai berikut :
1) Menilai kebutuhan validasi.
2) Menentukan jumlah sample untuk validasi data mutu. Penggunaan 100% sampel
diperlukan apabila jumlah rekor, kasus, atau data lainnya sangat kecil. Dimungkinkan untuk
memakai 10% jika sampel besar. Dalam kesempatan ini setiap indikator dimungkinkan
jumlah sampel orisinil adalah 500 sampel, sehingga 10% x 500 = sampel.
3) Memastikan alat ukur validasi sesuai dengan matrik pemantauan indikator mutu yang
sama dengan pemantauan data original.
4) Melakukan pengumpulan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data orisinil, dengan menggunakan objek data yang sama dan cara ukur yang
sama.
5) Menghitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama
dengan orang kedua. Hasil data orang kedua harus ≥ 90% dari data orang pertama untuk
dikatakan sebagai data valid.
6) Melakukan koreksi apabila unsur datanya tidak sama, alasan-alasannya (misalnya, definisi
data yang tidak jelas) harus dicatat dan tindakan korektif harus didokumentasikan.
7) Mengidentifikasi tindakan korektif, dengan mereview kembali teknis pengukuran yang
telah dilaksanakan.
e. Input, Interpretasi Data dan Pelaporan
Data hasil internal akan diinput dan diinterpretasikan dalam teknis deskripsi berdasarkan
acuan statistik dasar standar validasi internal oleh Staf Validasi Data Mutu UPM. Hasil validasi
data akan dibuat laporan secara resmi pada unit area yang dipantau, Ka. UPM, Ka. Bid Pelayanan
Medis, Ka. Bid Keperawatan dan Direksi.

11
 f. Validator
Tim validator diharapkan dengan kondisi sebagai berikut :
1) Merupakan staf Unit Peningkatan Mutu.
2) Mendapatkan pelatihan pengumpulan data secara formal dan non formal.
3) Memiliki kemampuan menganalisis dan menginterpretasikan data.
g. Format Dokumentasi
Parameter setiap elemen idikator mutu yang akan dilakukan validasi data
didokumentasikan dengan format yang sama dengan format pemantauan masing-masing
indikator mutu (terlampir).
h. Unit Pemantauan
Merupakan seluruh unit Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra Banda Aceh yang
berjumlah sesuai dengan area pemantauan indikator mutu yang akan dievaluasi.

3.3. Benchmarking Data Pencapaian Indikator Mutu

a. Definisi
Benchmarking dilakukan dengan tujuan membantu rumah sakit dalam memahami
perubahan dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan serta membantu memfokuskan
upaya perbaikan. Upaya membandingkan data dilakukan dengan membandingkan data dengan
rumah sakit sejenis, dengan standar-standar, serta dengan praktik-praktik yang menurut
literatur digolongkan sebagai best practice Rumah Sakit Ibu dan Anak Cempaka Az-Zahra Banda
Aceh melakukan benchmarking dengan cara :
1) Membandingkan dengan rumah sakit tipe yang sama.
2) Membandingkan dengan standar yang ditetapkan oleh WHO dan Departemen Kesehatan
RI.
b. Format Dokumentasi
Adapun format yang digunakan sebagai acuan benchmarking adalah sebagai berikut :
Judul Data RSUD
No. Indikator Standar
Indikator ……
PMKP Klinik 1
PMKP Klinik 2
PMKP Klinik 3
PMKP Klinik 4
PMKP Klinik 5
PMKP Klinik 6
PMKP Klinik 7
PMKP Klinik 8
PMKP Klinik 9
PMKP Klinik 10
PMKP Klinik 11
PMKP Manajemen 1

12
PMKP Manajemen 2
PMKP Manajemen 3
PMKP Manajemen 4
PMKP Manajemen 5
PMKP Manajemen 6
PMKP Manajemen 7
PMKP Manajemen 8
PMKP Manajemen 9
SKP 1
SKP 2
SKP 3
SKP 4
SKP 5
SKP 6

13
 BAB IV
DOKUMENTASI

4.1. Pelaporan Data

Pelaporan adalah proses penyusunan dan distribusi laporan keunit yang lebih tinggi sebagai
bahan pertanggung jawaban data dan bahan informasi keunit yang membutuhkan. Proses pelaporan
meliputi kegiatan sebagai berikut :
a. Sajikan data yang telah dilakukan analisis dan validasi data kedalam format capaian indikator
mutu (terlampir)
b. Sampaikan hasil laporan capaian indikator mutu kepada Direksi dan Unit terkait serta lembaga
tata kelola/Dewan Pengawas
c. Mohon rekomendasi dari Direksi dan Unit terkait serta lembaga tata kelola/Dewan Pengawas
serta penyampaian hasil
d. Laksanakan pelaporan resmi setiap bulan
e. Distribusi laporan kepada Direksi dan unit lain serta lembaga tata kelola/Dewan Pengawas
f. Meminta feedback dan tindak lanjut laporan yang telah didistribusikan sesuai ketentuan
administrasi rumah sakit

4.2. Evaluasi
a. Hasil pengolahan dan analisa data dari masing-masing penanggung jawab (PJ) indikator
dituangkan dalam bentuk laporan yang kemudian akan dilaporkan kepada direksi setiap 3 (tiga)
bulan sekali dalam rapat evaluasi triwulan.
b. Evaluasi juga diselenggarakan secara tahunan guna merangkum hasil pencapaian semua
instalasi dan unit kerja selama setahun. Evalusi tahunan menghasilkan laporan laporan tahunan
yang disampaikan/dilaporkan kepada direksi dalam Rapat Direksi.
c. Rapat Evaluasi Triwulan dan Tahunan menghasilkan rekomendasi-rekomendasi yang harus
dilakukan oleh instalasi dan unit kerja. Rekomendasi yang dihasilkan merupakan cara atau
sasaran untuk melakukan perbaikan dan pengembangan kualitas pelayanan selanjutnya UPM
akan memantau pelaksanaan rekomendasi tersebut dan akan mempublikasikan di media
komunikasi rumah sakit.

14