Indikator PDF

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG
RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA
KAMUS INDIKATOR
2015
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG
SURAT KETETAPAN
KEPALA RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA
Nomor : SK / / I / 2015
Tentang
PEMBERLAKUAN KAMUS INDIKATOR MUTU

KEPALA RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA
Menimbang : 1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dilingkup
Rumkit Tingkat III Baladhika Husada yang efektif dan efisien sesuai dengan
standar yang berlaku, maka diperlukan kamus indikator mutu Rumkit Tingkat III
Baladhika Husada.
2. Bahwa sehubungan dengan huruf 1 diatas, telah disusun Kamus Indikator

Mutu Rumkit Tingkat III Baladhika Husada.
3. Bahwa sehubungan dengan Kamus Indikator Mutu tersebut dalam huruf 2

maka perlu ditetapkan dalam ketetapan Kepala Rumah Sakit Tingkat III Baladhika
Husada.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang

Standar Pelayanan Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang

Rekam Medis;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang

Persetujuan Tindakan Kedokteran;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 / Menkes / Per / VIII / 2011

tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
i
MENETAPKAN
Menetapkan :
Pertama : Ketetapan Kepala Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada tentang
Penetapan pemberlakuan Kamus Indikator Mutu dan keselamatan pasien di
lingkungan Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada.
Kedua : Penetapan Kamus Indikator Mutu di lingkungan Rumah Sakit Baladhika

Husada, sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu terlampir dalam keputusan ini.
Keempat : Ketetapan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan. Apabila

ditemukan kekeliruan dikemudian hari maka akan diadakan perubahan atau
perbaikan seperlunya.
Ditetapkan di Jember
Pada tanggal Januari 2015
Karumkit Tk. III Baladhika Husada,
dr. A. Rusli Budi Ansyah, Sp.B, MARS

Letnan Kolonel Ckm NRP 1920047940367
ii
Kata Pengantar
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT karena dengan ridhoNya Kamus Indikator
Mutu Rumkit Tingkat III Baladhika Husadaini dapat terselesaikan. Buku ini berisi penjelasan
tentang Indikator Mutu yang telah ditetapkan di Rumah Sakit Tingkat III Baladhika Husada
sekaligus merupakan pedoman bagi pengukuran dan evaluasi mutu dalam rangka pelaksanaan
upaya peningkatan mutu dan keselmatan pasien.
Tersusunnya Kamus Indikator Mutu ini merupakan wujud dari komitmen rumah sakit
dalam upaya memberikan pelayanan yang semakin berkualitas melalui upaya-upaya pemantauan
terhadap indikator mutu yang menjadi prioritas sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang
ada. Indikator mutu dimaksud akan selalu dimonitor, dianalisa, dievaluasi serta dikembangkan
agar menjangkau dimensi mutu yang semakin luas dalam rangka memberikan pelayanan yang
makin berkualitas serta aman kepada masyarakat sebagai bentuk tanggung jawab terhadap tugas
yang dipercayakan oleh pemerintah dan masyarakat.
Kami menyadari buku ini masih belum sempurna, oleh karena itu saran dan kritik yang
membangun sangat kami harapkan, sehingga akan lebih sempurna di masa mendatang.
Akhirnya dengan dikeluarkannya Kamus Indikator Mutu ini, semoga pelaksanaan upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan sesuai dengan harapan kita bersama.
Tim Penyususn,
iii
DAFTAR ISI
Surat Ketetapan Karumkit Tk. III Baladhika Husada Nomor SK/ / I / 2015
Tanggal 05 Januari 2015 Tentang Pemberlakuan Kamus Indikator mutu Rumah Sakit .......... i,ii
KATA PENGANTAR ................................................................................................................... iii
DAFTAR ISI ............................................................................................................................ iv.v
BAB I PENDAHULUAN................................................................................................................ 1
A. LATAR BELAKANG ................................................................................................................. 1
B. TUJUAN ............................................................................................................................... 1
1. Tujuan umum .............................................................................................................. 1
2. Tujuan khusus ............................................................................................................. 1
C. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT .......................................................................................... 2
D. LANDASAN . ...................................................................................................................... 2
BAB II DEFINISI OPERASIONAL. ...................................................................................................... 3
BAB III KEY PERFORMANCE INDICATOR (QPI).. .................................................................................... 5
A. INDIKATOR MUTU KLINIK. ................................................................................................. 5
a. IAK 1 Evaluasi asesmen pasien.. ......................................................................................... 6
b. IAK 2 Layanan laboratorium.. ............................................................................................. 8
c. IAK 3 Pelayanan radiologi ................................................................................................ 10
d. IAK 4 Prosedur pembedahan.. .......................................................................................... 11
e. IAK 5 Penggunaan antibiotic dan pengobatan lainnya....................................................... 12
f. IAK 6 Kesalahan obat dan kejadian nyaris cidera .............................................................. 13
g. IAK 7 Penggunaan anestesi dan sedasi.............................................................................. 15
h. IAK 8 Penggunaan darah dan produk darah ................................................................... 17
i. IAK 9 Ketersediaan isi dan penggunaan catatan tentang pasien ........................................ 18
j. IAK 10 Pencegahan dan pengedalian, pengawasan serta pelaporan infeksi........................ 20
B. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY OF MEASURE (IIL). ....................................................... 21
a. IIL 1. Pasien anak dengan asma yang mendapatkan terapi relievers selama
perawatan di rumah sakit.................................................................................................... 22
b. IIL 2. Pasien anak dengan asma yang mendapatkan terapi kortikosteroid
sistemik selama perawatan di rumah sakit .................................................................. 43
c. IIL 3. Angka kejadian phlebitis .................................................................................. 26
d. IIL 4. Wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal
melahirkan dengan proses persalinan cesarean section pada usia kehamilan
37-42 minggu .............................................................................................................. 28
e. IIL 5. Pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir selama dirawat di rumah sakit. .. 30
C. INDIKATOR AREA MANAJERIAL (IAM)...................................................................................... 31
a. IAM 1. Pengadaan rutin alat medis dan obat. ........................................................... 32
b. IAM 2. Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan.. ...... 33
c. IAM 3. Manajemen Resiko................................................................................... 35
d. IAM 4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya Manusia. .......................................... 36
e. IAM 5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien. ..................................... 37
f. IAM 6. Harapan dan kepuasan staf.......................................................................... 39
g. IAM 7. Demografi pasien dan diagnosis klinis. ......................................................... 41
h. IAM 8. manajemen keuangan. .............................................................................. 42
i. IAM 9. Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi ....... 43
D. INDIKATOR 6 (ENAM) SASARAN KESELAMATAN PASIEN45
iv
a. ISKP 1. Mengidentifikasi pasien dengan benar Rapat ................................................. 46
b. ISKP 2. Meningkatkan komunikasi yang efektif. ......................................................... 48
c. ISKP 3. Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Yang Harus Diwaspadai ............ 50
d. ISKP 4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan
pada pasien yang benar53
e. ISKP 5. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan .................. 55
f. ISKP 6. Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh . 57
BAB IV PENUTUP.. .......................................................................................... 59
v
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Mutu adalah faktor yang mendasar dari pelanggan. Mutu adalah penentuan pelanggan
berdasarkan atas pengalaman nyata pelanggan terhadap produk dan jasa pelayanan,
mengukurnya, mengharapkannya, dijanjikan atau tidak, sadar atau hanya dirasakan, operasional
teknik atau subyektif sama sekali dan selalu menggambarkan target yang bergerak dalam pasar
yang kompetitif (Wiyono, 1999).
Berbagai definisi tentang mutu berikut memberikan gambaran bahwa mutu mengandung
pengertian yang luas, sebagai contoh : Juran menyebutkan bahwa mutu produk adalah kecocokan
penggunaan produk untuk memenuhi kebutuhan dan kepuasan pelanggan; Crosby mendefinisikan
mutu adalah conformance to requirement, yaitu sesuai dengan yang disyaratkan atau
distandarkan; Deming mendefinisikan mutu, bahwa mutu adalah kesesuaian dengan kebutuhan
pasar; Feigenbaum mendefinisikan mutu adalah kepuasan pelanggan sepenuhnya; Garvin dan
Davis menyebutkan bahwa mutu adalah suatu kondisi dinamis yang berhubungan dengan produk,
manusia/tenaga kerja, proses dan tugas, serta lingkungan yang memenuhi atau melebihi harapan
pelanggan atau konsumen.
Dari berbagai definisi tersebut diatas memberikan gambaran bahwa mutu memiliki dimensi
yang luas, namun secara keseluruhan definisi tentang mutu menggambarkan sesuatu yang
penting untuk diwujudkan oleh organisasi sebagai bukti kemampuan organisasi memberikan
pelayanan yang lebih baik kepada masyarakat.
Indikator adalah petunjuk atau tolak ukur atau fenomena yang dapat diukur. Indikator mutu
asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat mengacu pada indikator yang relevan
berkaitan dengan struktur, proses, dan outcomes. Selanjutnya Indikator dispesifikasikan dalam
berbagai kriteria. Penetapan indikator mutu adalah mutlak diperlukan agar organisasi dapat
mengevaluasi kualitas pelayanan yang diberikan dalam berbagai dimensi serta selanjutnya dapat
mengambil tindak lanjut atas hasil evaluasi yang diperoleh sebagai dasar melakukan upaya-upaya
untuk meningkatkan hasil kearah yang lebih baik lagi.
Mutu asuhan kesehatan suatu organisasi pelayanan kesehatan dapat diukur dengan
memperhatikan atau memantau dan menilai indikator, kriteria, dan standar yang diasumsikan
relevan dan berlaku sesuai dengan aspek-aspek struktur, proses, dan outcome dari organisasi
pelayanan kesehatan tersebut.
Indikator mutu rumah sakit akan mencerminkan mutu pelayanan dari rumah sakit tersebut.
Fungsi dari penetapan indikator tersebut antara lain sebagai alat untuk melaksanakan manajemen
kontrol dan alat untuk mendukung pengambilan Ketetapan dalam rangka perencanaan kegiatan
untuk masa yang akan datang.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tujuan umum penyusunan kamus indicator mutu Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada
adalah untuk memberikan pedoman dalam upaya pengelolaan mutu dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada.
2. Tujuan Khusus
a. Menjadi panduan dalam mengontrol mutu pelayanan.
vi
b. Mengarahkan upaya-upaya peningkatan mutu lebih spesifik dan terarah
c. Memberikan kemudahan bagi unit kerja dalam memahami indicator mutu yang
dimaksud
C. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT

Ruang lingkup kamus Indikator ini meliputi jenis dan macam indicator mutu yang telah
ditetapkan melalui Surat keputsan Kepala Rumah Sakit baik pada area manajemen, area klinis
maupun sasaran keselamatan pasien dengan Kay Performa Indicator untuk masing-masing
indicator yang dipilih.
Tata urut penyusunan kamus indicator mutu ini meliputi:
Bab 1 : Pendahuluan
Bab 2 : Definisi
Bab 3 : Key Performa Indikator (QPI) Mutu dan Keselamatan pasien
Bab 4 : Penutup
D. LANDASAN
Penyusunan Kamus Indikator Mutu ini didasarkan pada berbagai regulasi sebagai berikut:
1. Undang-undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

2. Undang-undang 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
4. Undang-undang no 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 129/MENKES/PER/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran.
7. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien;
8. Ketetapan Kepala Rumah Sakit Tk. III Baladhika HusadaNomor Kep / / / 2015 tentang
Pemberlakuan 9 Indikator Mutu Manajerial Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada.
Pemberlakuan 10 Indikator Mutu Klinis Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada.
Pemberlakuan 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit Tk. III Baladhika
Husada
Pemberlakuan 5 Indikator Jcl Library Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada
vii
BAB II
DEFINISI OPERASIONAL
A. Kamus Indikator adalah buku yang berisi tentang berbagai macam indicator mutu pelayanan
yang telah ditetapkan beserta key performa indicator nya baik pada area manajerial, area
klinis maupun sasaran keselamatan pasien.
B. Numerator ( pembilang ) adalah besaran nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja.
C. Denominator ( penyebut ) adalah besaran nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja.
D. Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu
pelayanan yang diberikan, berdasarkan standar WHO dilihat dari :
1. Kelayakan
2. Ketersediaan : tingkat perawatan dan pelayanan yang tepat, tersedia sesuai kebutuhan.
3. Kesinambungan (Continuity) : tingkat perawatan dan pelayanan dikoordinasi antar dsiplin
ilmu, antar organisasi sepanjang waktu
4. Ketepatan waktu (timelines) : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai waktu
yang diperlukan
5. Keselamatan : Tingkat perawatan dan pelayanan dimana risiko intervensi dan risiko di
lingkungan direduksi untuk pasien, keluarga, residen, ternasuk petugas kesehatan.
6. Kehormatan dan harga diri : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan dengan
menghargai kebutuhan, harapan dan keinginan individu, dimana individu dilibatkan
dalam Ketetapan perawatan dan pelayanan mereka
7. Manfaat : perawatan dan pelayanan yang diterima pasien bermanfaat.
8. Efektivitas : tingkat perawatan dan pelayanan diberikan sesuai pengetahuan untuk
mencapai outcome yang diinginkan.
9. Efisiensi : hubungan antara outcome (hasil perawatan dan pelayanan) dan sumberdaya
yang digunakan untuk memberikan perawatan dan pelayanan.
10. Efficacy : tingkat perawatan dan pelayanan telah memenuhi harapan atau outcome yang
diinginkan
E. Metodologi pengumpulan data :
1. Retrospektif : data diambil dari kegiatan yang telah lalu
2. Concurrent : data diambil dari kegiatan yang baru dimulai/ akan dilakukan
F. Sampel : merupakan jumlah pasien/ individu dari populasi yang akan dimasukkan dalam
analisa.
G. Kriteria :
1. Inklusi : jumlah sampel yang akan diambil, yang memenuhi kriteria yang telah ditentukan
untuk dianalisa.
2. Eksklusi : jumlah sampel yang tidak memenuhi kriteria untuk dianalisa
H. Tipe indikator : indikator yang diukur dapat diambil dari
1. Struktur : mengukur sarana prasarana/ sumber daya
2. Proses : mengukur proses/ kegiatan
3. Outcome : mengukur hasil dari suatu proses/ kegiatan
I. Sumber data : asal atau tempat memperoleh data (primer atau sekunder), atau sumber bahan
nyata / keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan
persoalan.
J. Pengumpul data : orang yang diberi tanggung jawab untuk mengumpulkan data di setiap
satuan kerja.
K. Periode waktu pelaporan : waktu pelaporan, harian, bulanan, triwulanan, semester atau
tahunan.
viii
L. Tempat pengumpulan data : tempat/ satuan kerja yang mengumpulkan data indikator kinerja
mutu dan keselamatan pasien, adalah semua satuan kerja, sesuai dengan tugas pokok dan
fungsi yang telah ditetapkan.
M. Target (dalam %) : Sasaran ( batas ketentuan ) yang telah ditetapkan untuk dicapai yang
merupakan hasil yang akan dicapai secara nyata dalam rumusan yang lebih spesifik dan
terukur.
ix
BAB III
KEY PERFORMA INDIKATOR (QPI) MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. INDIKATOR MUTU KLINIK

a. Judul indikator klinik
10 Indikator mutu yang ditetapkan pada area klinik seperti tertera pada table berikut:
No Indikator Judul Indikator Penanggung jawab
(PJ)
1 Asesmen evaluasi pasien kecepatan pengisian assesmen Ka Instalasi Rawat
keperawatan dalam rawat inap Inap
tidak boleh lebih dari 24 jam
2 Layanan Laboratorium Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Kepala unit
Laboratorium 140 menit laboratorium
3 Pelayanan Radiologi Waktu tunggu hasil Kepala Unit Radiologi
pemeriksaan thorax foto 180
menit
4 Prosedur Bedah Waktu tunggu operasi elektif Kainstalasi kamar
operasi
5 Penggunaan antibiotik Waktu tunggu resep obat KaInstal Farmasi
dan pengobatan lain jadi/racikan
6 Kesalahan obat dan Tidak adanya kejadian KaInstal Farmasi
kejadian nyaris cedera kesalahan pemberian obat oleh
farmasi
7 Penggunaan anestesi Kepatuhan keluar pemulihan Kepala unit mawar
dan sedasi 100%
8 Penggunaan darah dan Penerimaan darah tranfusi < 6 Kepala unit
produk darah jam laboratorium
9 Ketersediaan isi dan KLPCM rawat inap 100% Kanit Rekam Medik
penggunaan catatan
tentang pasien
10 Pencegahan, Persentase kepatuhan petugas Tim PPI
pengendalian, kesehatan dalam melakukan
pengawasan serta kebersihan tangan dengan
pelaporan infeksi metode lima momen di Rawat
Inap
x
b. Profil indikator 10 Indikator Area Klinik (IAK)
1. IAK 1: Evaluasi asesmen pasien
Judul: kecepatan pengisian assesmen keperawatan dalam rawat inap tidak boleh lebih
dari 24 jam
INDIKATOR PMKP KLINIK

STANDAR PMKP 3. Klinik 1 : Assesmen Pasien
JUDUL Assesmen keperawatan rawat inap
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pengisian assesmen keperawatan dalam rawat inap.
DEFINISI Asesmen keperawatan adalah suatu proses yang sistematis dalam
OPERASIONAL pengumpulan data meliputi pengkajian,analisa data,perumusan diagnosa
keperawatan, rencana keperawatan, Implementasi dan evaluasi untuk
identifikasi status kesehatan pasien dan tidak boleh lebih dari 24 jam
ALASAN/ Kelengkapan asesmen pasien meliputi pengkajian,analisa data,perumusan
IMPLIKASI/ diagnosa dan rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi mendukung
RASIONALISASI dalam efektifitas dan efisiensi pelayanan keperawatan dan membantu
mempercepat pengobatan pasien
FORMULA Jumlah pasien baru yang dilakukan penulisan asesmen < 24 jam : Jumlah
seluruh pasien baru x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah asesmen keperawatan dalam rekam medis yang terisi < 24 jam yang
diisi lengkap dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien di rawat inap ( minimal n = 50 )
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, yaitu dengan
mengobservasi jumlah sample rekam medis yang diambil sebanyak 20% dari
jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi sedikit
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien yang dinyatakan masuk rawat inap
KRITERIA -
EKSKLUSI
METHODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala instalasi rawat
inap setelah pasien masuk dalam 24 jam.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala instalasi sebagai
PELAPORAN informasi, kemudian data akan dilaporkan kepada TMKPRS. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh TMKPRS
AREA Ruangan rawat inap

PIC Kepala Instalasi rawat inap
xi
FORMAT Nama No. Interval Waktu
Tanggal
PENCATATAN Jam Pasien Jam Pasien selesai
Pasien RM pencapaian
No masuk rawat dilakukan assesmen
inap keperawatan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Verifikasi :
xii
2. IAK 2: Layanan laboratorium
Judul: Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium 140 menit

STANDAR PMKP 3. Klinik 2 : Layanan laboratorium
JUDUL Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
INDIKATOR
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinik
DEFINISI Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah pelayanan
OPERASIONAL pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu yang dibutuhkan mulai pasien
diambil sample oleh petugas sampling sampai dengan hasil pemeriksaan yang
sudah diekspertisi diterima di ruangan rawat inap. Hasil yang diukur dalam
satuan menit, untuk setiap pasien yang diperiksakan laboratorium.
ALASAN/ hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik merupakan gambaran
IMPLIKASI/ menejemen peningkatan kualitas di unit laboratorium. Pelayanan penunjang
RASIONALISASI sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya harus dilakukan
dalam waktu yang cepat. Berdasarkan pengalaman banyak keluhan dari dokter
yang perlu waktu lebih lama untuk menerima hasil pemeriksaan laboratorium.
FORMULA Jumlah kumulatif waktu pemeriksaan laboratorium patologi klinik dengan
waktu tunggu hasil 140 menit yang menjadi sample : Jumlah waktu kumulatif
seluruh pemeriksaan laboratorium patologi klinik dalam satu bulanyang
diambil menjadi sample).
NUMERATOR Jumlah waktu kumulatif pemeriksaan laboratorium patologi klinik dengan
waktu tunggu hasil 140 menit dalam satu bulan yang menjadi sample.
DENOMINATOR Jumlah waktu kumulatif pemeriksaan laboratorium patologi klinik dalam bulan
yang sama
TARGET 140 menit
mengobservasi jumlah sample yang diambil sebanyak 20% dari jumlah
populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi sedikit
KRITERIA Seluruh pemeriksaan patologi klinik ini dipantau untuk pasien rawat inap
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas laboratorium
patologi klinik.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
PELAPORAN Laboratorium Patologi Klinik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu keselamatan pasien
(TMKPRS) Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Tim Mutu keselamatan pasien (TMKPRS)
AREA Unit Laboratorium Patologi Klinik

xiii
PIC Kepala unit laboratorium
FORMAT
PENCATATAN JAM HASIL
TANGGAL
JAM SAMPEL RENTANG
NAMA JENIS DITERIMA DI
NO NO. RM DIAMBIL WAKTU KOLOM KET
PASIEN PEMERIKSAAN RUANGAN
(Pk. __.__ WIB) 6 & 7 (menit)
(Pk. __.__ WIB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Verifikasi :
xiv
3. IAK 3: Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik
Judul: Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto 180 menit

STANDAR PMKP 3. Klinik 3 : Pelayanan Radiologi
JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto 180 menit
Outcome
TUJUAN Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan radiologi
DEFINISI Waktu tunggu hasil pemeriksaan thorax foto adalah hasil dari pasien
OPERASIONAL dilakukan thorax foto sampai selesai dan ada hasil yang sudah dibacakan
ALASAN/ Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang
IMPLIKASI/ tentunya harus dilakukan dengan efektif.
RASIONALISASI
FORMULA Jumlah kumulatif waktu pasien yang dikerjakan thorax foto dengan waktu
180 menit yang menjadi sample: Jumlah kumulatif waktu seluruh pasien
yang dilakukan thorax foto selama 1 bulan yang menjadi sample
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu pasien yang dikerjakan thorax foto dengan waktu
180 menit yang menjadi sample
DENOMINATOR Jumlah kumulatif waktu seluruh pasien yang dilakukan thorax foto selama 1
bulan yang menjadi sample
TARGET 180 menit
SAMPLING Seluruh Pasien yang dilakukan thorax foto
KRITERIA INKLUSI Pasien yang dilakukan pemeriksaan thorax foto
KRITERIA EKSKLUSI -
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap bulan, Staf Instalasi Radiologi
ANALISA & Setiap bulan, Kepala Instalasi Radiologi
PELAPORAN
AREA Unit Radiologi
PIC Kepala Unit Radiologi
FORMAT JAM HASIL
TANGGAL
JAM FOTO RENTANG

NAMA JENIS DITERIMA
PENCATATAN NO
PASIEN
NO. RM
PEMERIKSAAN
DILAKUKAN
RUANGAN
WAKTU KOLOM KET
(Pk. __.__ WIB) 6 & 7 (menit)
(Pk. __.__ WIB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Verifikasi :
xv
4. IAK 4: Prosedur Pembedahan
Judul: Waktu tunggu operasi elektif

STANDAR PMKP 3. Klinik 4: Kamar operasi
JUDUL Waktu tunggu operasi elektif
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome
Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah
DEFINISI Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter
OPERASIONAL memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai
dilaksanakan
ALASAN/ Ketepatan dan kecepatan penanganan mengindikasikan keefektifan dan
IMPLIKASI/ efisiensi waktu tunggu operasi elektif.
RASIONALISASI
FORMULA Jumlah kumulatif waktu operasi yang terencana dari pasien yang dioperasi
dengan waktu 2 Hari / < 48 Jam dalam satu bulan : jumlah pasien yang
dioperasi dalam satu bulan
NUMERATOR Jumlah orang operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi
dengan 2 / < 48 Jam hari dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
TARGET 2 hari / < 48 Jam
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilakukan oleh Kepala kamar operasi.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala kepala kamar
PELAPORAN operasi sebagai informasi, kemudian data akan dilaporkan kepada Tim Mutu
keselamatan pasien (TMKPRS). Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Tim Mutu keselamatan pasien (TMKPRS)
AREA Kamar operasi
PIC Ka Instalasi kamar operasi
FORMAT JAM,TANGGAL
JAM,TANGGAL
PASIEN
NAMA DIAGNOSA PASIEN RENTANG
PENCATATAN NO
PASIEN
NO. RM
MEDIK
DINYATAKAN
DIOPERASI WAKTU
KET
HARUS OPERASI
(Pk. __.__ WIB)
(Pk. __.__ WIB)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Verifikasi :
xvi
5. IAK 5 : Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya
Judul : Waktu tunggu resep obat jadi/racikan

STANDAR PMKP 3. Klinik 5
JUDUL INDIKATOR Waktu tunggu resep obat jadi/racikan pada pasien rawat jalan
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
DEFINISI OPERASIONAL Waktu tunggu pelayanan obat jadi/racikan adalah tenggang
waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima
obat racikan.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Kecepatan pelayanan farmasi meningkatkan faktor kepuasan pasien
RASIONALISASI yang nantinya meningkatkan mutu farmasi.
FORMULA Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi/racikan pasien
yang disurvey dalam satu bulan dengan waktu < 30 Menit untuk obat
Jadi, Dan < 60 Menit Untuk Obat racikan : Jumlah kumulatif waktu
tunggu pelayanan obat jadi/racikan pasien yang disurvey dalam bulan
tersebut
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi/racikan pasien
yang disurvey dalam satu bulan dengan waktu < 30 Menit untuk obat
Jadi, Dan < 60 Menit Untuk Obat racikan
DENOMINATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi/racikan pasien
yang disurvey dalam bulan tersebut.
TARGET < 30 Menit untuk obat Jadi, Dan < 60 Menit Untuk Obat racikan
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, yaitu
dengan mengobservasi jumlah sample yang diambil sebanyak 20%
dari jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi sedikit
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA EKSKLUSI -
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi
ANALISA & PELAPORAN Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Farmasi
AREA Instalasi Farmasi
PIC Kepala Instalasi Farmasi
FORMAT PENCATATAN Contoh
Jam penerimaan
TANGGAL
permintaan Jam pasien

Rentang
NAMA NO. resep menerima obat
NO waktu KET
PASIEN RM jadi/racikan dari jadi/racikan
(Jam)
pasien (Jam........WIB)
( Jam......WIB)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
xvii
6. IAK 6 : Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera
Judul : Kepatuhan keluar pemulihan 100%

STANDAR PMKP 3. Klinik 6 : Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera
JUDUL Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh farmasi
INDIKATOR
TIPE Struktur Proses Outcome Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan untuk
mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera dalam pengobatan.
DEFINISI Penulisan resep dilakukan sesuai dengan kaidah-kaidah penulisan resep yaitu:
OPERASIONAL 1. Memenuhi persyaratan administrasi resep meliputi :
a. Identitas pasien (nama, nomor rekam medik, umur, jenis kelamin)
b. Identitas dokter penulis resep (nama dan paraf dokter)
c. Tanggal resep
d. Riwayat alergi
2. Memenuhi persyaratan farmasi, meliputi :
a. Simbol R/
b. Nama obat
c. Bentuk
d. Kekuatan sediaan (untuk obat tunggal)
e. Dosis dan jumlah obat
f. Signature yang berisi aturan penggunaan
g. Untuk dosis dituliskan dengan angka arab (1,2,3,dst) dalam unit yang
bisa diukur seperti : mili liter, mili gram, gram (kecuali obat campuran)
Kesalahan penulisan resep adalah penulisan resep yang tidak mengikuti semua
ketentuan tersebut diatas.
ALASAN/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan
IMPLIKASI/ Instalasi Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden yang
RASIONALISASI meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),
Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan
tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi insiden.
FORMULA Jumlah resep obat yang di survey dan tidak lengkap dalam satu bulan: jumlah
resep yang dsurveyi dalam 1 bulan x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah resep obat yang di survey dan tidak lengkap dalam satu bulan
DENOMINATOR jumlah seluruh resep yang dilayani di farmasi dalam bulan yang sama
TARGET 0%
mengobservasi jumlah sample resep obat yang diambil sebanyak 20% dari
KRITERIA Seluruh Prescription order
INKLUSI
KRITERIA Resep obat yang ditunda
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh petugas Instalasi Farmasi dengan
xviii
melihat penulisan resep yang tidak mengikuti semua ketentuan persyaratan
administrasi resep dan persyaratan farmasi, sampai jumlah sampel terpenuhi
setiap bulannya.
METODE Prospektif
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Tim Mutu keselamatan pasien (TMKPRS). Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu keselamatan pasien
(TMKPRS)
FORMAT NO Kelengkapan Resep
1 2 3 4 5 + 7 8 9 10 11
Resep
12 13 14 15 16 17 18 19 20 dst
PENCATATAN 1 Nama lengkap
2 Tanggal lahir /
Umur
3 Nama dokter
4 Tanggal resep
5 Unit asal obat
6 Nama obat
7 Sediaan
8 Kekuatan
9 Jumlah Numero
10 Signal aturan pakai
11 Paraf pada setiap
resep
12 Berat badan
13 No RM
Verifikasi :
xix
7. IAK 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi
Judul : Kepatuhan keluar pemulihan 100%

STANDAR PMKP 3. Klinik 7 : Penggunaan anestesi dan sedasi
JUDUL Kepatuhan keluar pemulihan 100%
INDIKATOR
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kepatuhan pasien keluar dari ruang recovery sesuai standard
pemulihan 100%
DEFINISI Kepatuhan keluar dari ruang pemulihan yang dimaksud adalah standard pasien
OPERASIONAL keluar dari ruang pemulihan harus bebas dari efek anastesi yang diberikan dan
pemulihan 100%
ALASAN/ Kepatuhan keluar pemulihan 100% meminimalisir terjadi kedaruratan medis
IMPLIKASI/ pasien di ruangan dan indikasi observasi ketat pada pasien dengan anastesi dan
RASIONALISASI sedasi.
FORMULA Jumlah pasien dengan kepatuhan keluar pemulihan 100% dalam 1 bulan
(orang) : Jumlah pasien operasi dengan General Anasthesi pada periode yang
sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien dengan kepatuhan keluar pemulihan 100% dalam 1 bulan
(orang)
DENOMINATOR Jumlah pasien operasi dengan General Anasthesi pada periode yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mengidentifikasi
seluruh kegiatan operasi yang dilaksanakan, data didapatkan dengan survey
diruangan
KRITERIA Seluruh pasien operasi dengan General Anasthesi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap hari, oleh petugas Instalasi ruang mawar
ANALISA & Setiap bulan oleh petugas Instalasi ruang mawar
PELAPORAN
AREA Instalasi Kamar Bedah
PIC Kepala unit mawar
xx
FORMAT
PENCATATAN
TANGGAL
NAMA Kepatuhan pasien keluar
NO NO. RM pemulihan 100% KET
PASIEN
ya Tidak
xxi
8. IAK 8 : Penggunaan darah dan produk-produk darah
Judul : Penerimaan darah tranfusi < 6 jam

STANDAR PMKP 3. Klinik 8 : Penggunaan darah dan produk-produk darah
JUDUL Penerimaan darah tranfusi < 6 jam
INDIKATOR
TUJUAN Tergambarnya kecepatan penerimaan darah tranfusi
DEFINISI Penggunaan darah dan komponen adalah kecepatan penerimaan darah mulai
OPERASIONAL dari mengambil sampel darah, pengambilan ke PMI dan penerimaan darah
tranfusi di ruangan yang membutuhkan waktu < 6 jam
ALASAN/ Kecepatan pemberian tranfusi mempercepat proses pengobatan pasien dan
IMPLIKASI/ meningkatkan keselamatan pasien.
RASIONALISASI
FORMULA Jumlah penerimaan transfusi darah dengan waktu < 6 jam dalam 1 bulan :
Jumlah kegiatan transfusi darah pada periode yang sama x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah penerimaan transfusi darah yang < 6 jam dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah kegiatan transfusi darah pada periode yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Seluruh Pasien yang dilakukan transfusi darah
KRITERIA -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap bulan, oleh Staf Bank Darah Rumah Sakit (BDRS)
ANALISA & Setiap bulan, oleh Penanggung Jawab Bank Darah Rumah Sakit (BDRS)
PELAPORAN
AREA Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfuse
PIC Kepala unit laboratorium
FORMAT
PENCATATAN Ket
Interval Waktu
TANGGAL
NAMA NO. Kecepatan penerimaan darah tranfusi

No PASIEN RM
Pengambilan Penerimaan Kantong darah

sampel (jam) tranfusi di ruangan
(jam)
1
2
3
4
5
6
dst
xxii
9. IAK 9 : Ketersediaan isi dan penggunaan catatan tentang pasien
Judul : KLPCM rawat inap 100%

STANDAR PMKP 3. Klinik 9 : Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien
JUDUL KLPCM rawat inap 100%
INDIKATOR
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kelengkapan isi dan pencatatan rekam medik.
DEFINISI Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf
OPERASIONAL medis yang meliputi : identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume dan
instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas unit Rekam
Medis). Rekam medik harus disetor ke unit Rekam Medis selambat-lambatnya
24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap
ALASAN/ Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU Praktek
IMPLIKASI/ Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam Medis hukum No. 269 tahun 2008.
RASIONALISASI Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu
sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi
tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan
dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti satu-satunya
pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah sakit
Rekam medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu. Rekam medis juga
merupakan skema asuransi kesehatan publik (Jamkesmas). Rata-rata ada 2
kasus per minggu yang tertunda pelayanan kesehatan saat rawat jalan
dipoliklinik karena ketidaklengkapan rekam medis saat pasien pulang setelah
rawat inap.
FORMULA Jumlah rekam medik yang di survey dan lengkap diisi oleh staf medis dalam
waktu 24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang) :
Jumlah Rekam medis pasien yang di survey dan dinyatakan telah selesai
pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang di survey dan lengkap diisi oleh staf medis dalam 24
jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang)
DENOMINATOR Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dan di
survey dalam bulan yang sama (orang)
TARGET 100%
mengobservasi jumlah sample rekam medis yang diambil sebanyak 20% dari
KRITERIA Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh petugas unit Rekam Medik dengan
xxiii
mencatat adanya kelengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap
setiap bulannya.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Penanggung Jawab
PELAPORAN Rekam Medik sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya
data akan dilaporkan kepada Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(TMKPRS) Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim
Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS)
AREA Unit Rekam Medik
PIC Kanit Rekam Medik
FORMAT
TANGGAL
KELENGKAPAN DIKIRIM 24 JAM

NAMA RUANG
PENCATATAN NO
PASIEN
NO. RM DIVISI DPJP
PERAWATAN
(lengkap/tidak SELETAH BPL KET
lengkap) (ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
dst
Verifikasi :
xxiv
10. IAK 10 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi
Judul : Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dan lima momen di Rawat Inap

STANDAR PMKP 3. Klinik 10 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta
pelaporan infeksi
JUDUL INDIKATOR Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan
tangan dengan metode lima momen di Rawat Inap
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
khususnya dari infeksi nosokomial
DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur
OPERASIONAL cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima
momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
ALASAN/ Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah
IMPLIKASI/ infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk
RASIONALISASI menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk
keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama
yang menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia
menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia
memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan
infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen
paling penting dalam pencegahan infeksi.
FORMULA E/D x 100% =___%
NUMERATOR Momen cuci tangan yang dilakukan (E)
DENOMINATOR Jumlah Oppurtonity (D)
TARGET 100%
SAMPLING Hanya bisa observasi langsung dengan purposive sampling ketika ada
kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode lima
momen.
KRITERIA INKLUSI Petugas Rumah Sakit yang melakukan 5 momen (Sebelum kontak dengan
pasien, sebelum melaksanakan tindakan aseptic, setelah kontak dengan
pasien, setelah kontak dengan cairan tubuh pasien, setelah kontak dengan
alat dan lingkungan sekitar pasien)
KRITERIA EKSKLUSI Petugas Rumsah Sakit yang melakukan tindakan diluar 5 moment (Sebelum
kontak dengan pasien, sebelum melaksanakan tindakan aseptic, setelah
kontak dengan pasien, setelah kontak dengan cairan tubuh pasien, setelah
kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien)
PENCATATAN Audit ini dilakukan oleh Tim PPI-RS dengan dimungkinkan melakukan
sampling (quick survey). Survey dilakukan dalam 30 hari dengan jumlah
sample tertentu. Setiap audit per bulannya harus memenuhi target 200
xxv
oppurtunity (D)
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Tim PPI-RS, kemudian
PELAPORAN data akan dikoordinasikan kepada TMKPRS. Data Rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas TMKPRS setiap bulannya yang akan
dilaporkan kepada Ketua TMKPRS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh TMKPRS
AREA Semua Area Klinis
PIC Ketua PPI-RS
FORMAT Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam
PENCATATAN langkah dan lima momen sesuai format PPI-RS
xxvi
B. INDIKATOR INTERNATIONAL LYBRARY OF MEASURE (IIL)
a. 5 indikator international library of measure yang ditetapkan seperti tertera pada tabel
berikut:
No Standar Judul Indikator Penanggung

jawab
1 I-CAC-1: Childrens Asthma Care Pasien anak dengan asma yang Karuang Nusa
(CAC) mendapatkan terapi relievers selama Indah
perawatan di rumah sakit
2 I-CAC-2: Childrens Asthma Care Pasien anak dengan asma yang Karuang Nusa
(CAC) mendapatkan terapi kortikosteroid Indah
sistemik selama perawatan di rumah
sakit
3 I-VTE-1: Venous Thromboemlism Angka kejadian phlebitis Tim PPI
(VTE)
4 I-PC-1: Perinatal Care (PC) Wanita pada kehamilan pertama Karuang Dahlia
dengan satu bayi dan posisi normal
melahirkan dengan proses persalinan
cesarean section pada usia kehamilan
37-42 minggu
5 I-PC-2: Perinatal Care (PC) Pemberian ASI eksklusif pada bayi Karuang Dahlia
baru lahir selama dirawat di rumah
sakit
xxvii
b. Profil Indikator International Library of measure (IIL)
1. I-CAC-1 : Childrens Asthma Care (CAC)
Judul : Pasien anak dengan asma yang mendapatkan terapi relievers
selama perawatan di rumah sakit
INDIKATOR JCls LIBRARY OF MAESURES

STANDART JCls LIBRARY 1. Pengobatan pereda serangan asma pada pasien anak yang
dirawat di rumah sakit karena asma
JUDUL Pengobatan pereda serangan asma pada pasien anak yang dirawat di rumah
sakit karena asma
TUJUAN Asma adalah penyakit kronik yang paling umum pada anak-anak dan
merupakan penyebab utama angka kesakitan serta dapat meningkatkan
pembiayaan kesehatan. Pada anak-anak, asma adalah alasan paling sering
untuk dirawat di rumah sakit. Perawatan yang tidak sesuai dalam penanganan
asma diketahui sebagai kontributor utama terhadap angka kesakitan dan
kematian pada anak-anak yang menderita asma.
DEFINISI Pengobatan pereda serangan asma pada pasien anak yang dirawat di rumah
OPERASIONAL sakit karena asma yang dimaksud adalah hasil ukur dengan check dokumen
bahwa anak yang dirawat dengan asma telah diberikan pengobatan pereda
asma sejak masuk rumah sakit.
ALASAN DAN Pedoman klinis merekomendasikan penggunaan pereda asma untuk
IMPLIKASI mengontrol bertambah buruknya serangan asma akut dan mengurangi
keparahan serangan sesegera mungkin. Pemberian obat merupakan langkah
selanjutnya untuk mempertahankan kontrol.
FORMULA Jumlah pasien rawat inap anak dengan asma yang menerima pengobatan
pereda serangan asma selama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan (orang) :
Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang /
keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan (orang) x
100%
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap anak dengan asma yang menerima pengobatan
pereda serangan asma selama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang /
keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan
TARGET 100%
KRITERIA INKLUSI Pasien pulang / keluar rumah sakit dengan :
1. Pasien asma sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD seperti
dijelaskan pada CP
2. Berusia 2 sampai 17 tahun
KRITERIA EKSKLUSI Pasien dengan dokumentasi Alasan Tidak Memberikan Pereda.
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap hari, dengan total sampling jika ada pasien anak dengan asma sesuai
dengan kriteria inklusi, oleh staf Instalasi Rawat Inap
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh staf Instalasi Rawat Inap
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
AREA Instalasi Rawat Inap
PIC Ka ruangan Nusa Indah
xxviii
PENGGUNAAN
TANGGAL
NAMA PENGOBATAN TANGGAL /
NO. SYSTEMIC CAUS
NO PASIEN / PEREDA SERANGAN JAM PASIEN KET
FORMAT PENCATATAN RM CORTICOSTEROIDS A
UMUR ASMA (ya/tidak) MENINGGAL
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Verifikasi :
xxix
2. I-CAC : Childrens Asthma Care (CAC)
Judul : Pasien anak dengan asma yang mendapatkan terapi kortikosteroid
sistemik selama perawatan di rumah sakit

STANDART JCls LIBRARY 2. Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien anak rawat inap
penderita asma
JUDUL Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien anak rawat inap penderita
asma
TUJUAN Asma adalah penyakit kronik yang paling umum pada anak-anak dan merupakan
penyebab utama angka kesakitan serta dapat meningkatkan pembiayaan
kesehatan. Pada anak-anak, asma adalah alasan paling sering untuk dirawat di
rumah sakit. Perawatan yang tidak sesuai dalam penanganan asma diketahui
sebagai kontributor utama terhadap angka kesakitan dan kematian pada anak-
anak yang menderita asma.
DEFINISI Penggunaan systemic corticosteroids pada pasien rawat inap anak penderita
OPERASIONAL asma yang dimaksud adalah hasil ukur dengan check dokumen bahwa anak
penderita asma yang dirawat di rumah sakit telah diberikan pengobatan systemic
corticosteroids.
ALASAN DAN Pedoman klinis untuk manajemen asma bagi anak-anak merekomendasikan
IMPLIKASI penggunaan systemic corticosteroids untuk mengontrol bertambah buruknya
kejadian asma akut serta mengurangi kesakitan sesegera mungkin. Pemberian
obat merupakan langkah selanjutnya untuk mempertahankan kontrol.
FORMULA Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan systemic
corticosteroid sselama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan (orang) : Jumlah
pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang / keluar rumah
sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap anak-anak penderita asma yang mendapatkan systemic
corticosteroids selama dirawat di rumah sakit dalam 1 bulan
DENOMINATO Jumlah pasien rawat inap anak-anak (usia 2 sampai 17 tahun) yang pulang /
R keluar rumah sakit dengan diagnosa utama asma dalam 1 bulan
TARGET 100%
KRITERIA Pasien pulang / keluar rumah sakit dengan :
INKLUSI 1. Pasien asma sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD seperti
dijelaskan pada CP.
2. Berusia 2 sampai 17 tahun
KRITERIA Pasien dengan dokumentasi Alasan Tidak Memberikan Systemic Corticosteroids.
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap hari, dengan total sampling jika ada pasien anak dengan asma sesuai
dengan kriteria inklusi, oleh staf Instalasi Rawat Inap
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh staf Instalasi Rawat Inap
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
PIC Ka ruangan Nusa Indah
xxx
PENGOBATAN
TANGGAL
NAMA PENGGUNAAN SYSTEMIC
FORMAT NO. PEREDA
NO PASIEN / CORTICOSTEROIDS KET
PENCATATAN RM SERANGAN ASMA
UMUR (ya/tidak)
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dst
Verifikasi :
Sumber : Pedoman JCIs Library Of Measures
xxxi
3. I-VTE : Venous Thromboemlism (VTE)
Judul : Angka kejadian phlebitis

STANDART JCls LIBRARY 3. Angka kejadian phlebitis
JUDUL Angka kejadian phlebitis
TUJUAN Tergambarnya kualitas pemasangan dan perawatan catheter intravena
DEFINISI Angka kejadian phlebitis adalah kejadian yang ditandai dengan salah satu atau
OPERASIONAL lebih tanda phlebitis (rubor, kalor, dolor, bengkak, malfungsi) pada daerah
saat dan/atau selama insersi catheter intravena atau bekas insersi catheter
intravena setelah 3 x 24 jam.
Klasifikasi phlebitis :
1. Phlebitis Mekanik : Phlebitis jenis ini berkenaan dengan pemilihan vena
dan penempatan kanula, ukuran kanula yang terlalu besar dibandingkan
dengan ukuran vena, fiksasi kanula yang tidak adekuat, manipulasi
berlebihan terhadap sistem dan pergerakan ekstremitas yang tidak
terkontol. flebitis mekanik terjadi cedera pada tunika intima vena
2. Phlebitis Kimiawi : Phlebitis ini berkenaan dengan respon tunika intima
terhadap osmolaritas cairan infus. Respon radang dapat terjadi karena pH
dan osmolaritas atau obat juga karena sifat kimia bahan kanula yang
digunakan
3. Phlebitis Bakterial : Merupakan radang pada vena yang dikaitkan dengan
infeksi bakteri. Dalam infeksi nosokomial (terjadi setelah 3 x 24 jam)
dikenal dengan Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
Untuk ketiga jenis phlebitis harus didokumentasikan karena, Bila phlebitis
terjadi, kemungkinan terjadinya laju Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
memang meningkat
ALASAN DAN Sama halnya dengan decubitus, phlebitis juga merupakan masalah yang serius
IMPLIKASI karena dapat mengakibatkan meningkatnya biaya, lama perawatan di rumah
sakit serta memperlambat program rehabilitasi bagi penderita.
FORMULA Jumlah kejadian phlebitis baru yang teridentifikasi dalam 1 bulan (jumlah) :
Jumlah pemasangan catheter intravena baru (hitung setiap kali jumlah
penusukan catheter intravena) dalam 1 bulan x 100% = ___100%
NUMERATOR Jumlah kejadian phlebitis baru yang teridentifikasi dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pemasangan catheter intravena baru (hitung setiap kali jumlah
penusukan catheter intravena) dalam 1 bulan
TARGET 5%0
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien dengan pemasangan catheter intravena baru
KRITERIA EKSKLUSI Pasien infeksi lain (dermatitis, dll) yang tidak diawali dengan pemasangan
catheter intravena baru
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan ruangan dilaksanakan setiap hari dengan total sampling.
Surveilans/verifikasi dengan : teknik sampling setiap hari Jumat minggu ke III
bulan periode survey, dilaksanakan dengan purposive sampling sesuai kriteria
inklusi, oleh staf surveilans mutu 3 bulan sekali
REKAPITULASI Setiap bulan, oleh Tim PPI
UNIT
ANALISA & Setiap bulan, oleh Tim PPI
PELAPORAN
xxxii
AREA Ruang Rawat Inap
PIC Tim PPI
FORMAT PENCATATAN
JUMLAH HARI KEJADIAN PHLEBITIS
JUMLAH KEJADIAN JENIS PHLEBITIS
TANGGAL
PEMASANGA TERIDENTIFIKASI SETELAH
N PHLEBITIS BARU SESUAI KOLOM 4
N CATHETER WAKTU PEMASANGAN KET
O YANG (mekanik/kimia/I
INTRAVENA CATH IV
TERIDENTIFIKASI ADP)
BARU (hari ke ___)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
ds
t
Verifikasi :
xxxiii
4. I-PC : Perinatal Care (PC)
Judul : Wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal
melahirkan dengan proses persalinan cesarean section pada usia kehamilan 37-42 minggu

STANDART JCls LIBRARY 4. Wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi
normal melahirkan dengan proses persalinan cesarean section pada usia
kehamilan 37-42 minggu
JUDUL Wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal
melahirkan dengan proses persalinan cesarean section pada usia kehamilan
37-42 minggu
TUJUAN Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cervix
belum siap, maka outcomenya akan buruk. Penelitian juga menunjukkan
bahwa penggunaan induksi kelahiran dapat membuat perbedaan pada hasil
kelahiran.
DEFINISI Wanita pada kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal
OPERASIONAL melahirkan dengan proses persalinan cesarean section pada usia kehamilan
37-42 minggu adalah apa bila pemeriksaan dokter kandungan telah
menyatakan bahwa kehamilan pertama dengan satu bayi dan posisi normal
yang dapat dilakukan persalinan dengan normal, maka ketika melahirkan
dengan proses persalinan cesarean section pada usia kehamilan 37-42
minggu maka merupakan operasi SC yang seharusnya tidak dilakukan,
namun dapat diusahan normal
ALASAN DAN Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cervix
IMPLIKASI belum siap, maka outcomenya akan buruk. Faktor dokter merupakan pemicu
utama adanya perbedaan angka kelahiran anak pertama dengan induksi dan
angka admisi kelahiran prematur anak pertama dibanding faktor
karakteristik pasien atau diagnosa obstetrik.
FORMULA Jumlah pasien dengan operasi SC pada kehamilan pertama dengan satu bayi
dan posisi normal usia kehamilan 37-42 minggu dalam 1 bulan (orang) :
Jumlah pasien pada kehamilan pertama yang melahirkan bayi tunggal hidup
dengan posisi normal pada usia kehamilan 37-42 minggu dalam 1 bulan
(orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah pasien dengan operasi SC pada kehamilan pertama dengan satu bayi
dan posisi normal usia kehamilan 37-42 minggu dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah pasien pada kehamilan pertama yang melahirkan bayi tunggal hidup
dengan posisi normal pada usia kehamilan 37-42 minggu dalam 1 bulan
TARGET 0%
KRITERIA INKLUSI Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk cesarean section seperti dijelaskan
pada Apendiks A, tabel 11.06 pada wanita dengan usia kehamila 37-42
minggu.
KRITERIA EKSKLUSI 1. Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk kontraindikasi terhadap
persalinan per vaginal
2. Kehamilan risiko tinggi
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap bulan, dengan purposive sampling sesuai dengan kriteria inklusi,
dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Kebidanan dan Instalasi Kamar Bedah
xxxiv
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan, dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Kebidanan dan Instalasi
Kamar Bedah
ANALISA & Setiap bulan, dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Kebidanan dan Instalasi
PELAPORAN Kamar Bedah
AREA Ruang Perawatan Kebidanan dan Instalasi Kamar Bedah
PIC Ka Ruangan Dahlia
FORMAT PENCATATAN Khusus Persalinan SC yang dilakukan pada ibu dengan kehamilan pertama dengan bayi tunggal hidup posisi normal
kehamilan 37-42 minggu
JUMLAH SELURUH
PASIEN KEHAMILAN
PERSALINAN
N TANGGAL NAMA
NO.
PERTAMA DENGAN
KE
PASIEN DOKTER OPERATOR INDIKASI SC BAYI TUNGGAL HIDUP
O RM T
/ UMUR POSISI NORMAL
KEHAMILAN 37-42
minggu BULAN INI
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
ds
t
Verifikasi :
xxxv
5. I-PC-2 : Perinatal Care (PC)
Judul : Pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir selama dirawat di rumah sakit

STANDART JCls LIBRARY 5. Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat
di rumah sakit
JUDUL Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah sakit
TUJUAN Memberikan ASI eksklusif kepada bayi
DEFINISI Memberikan ASI ekslusif selama bayi yang baru lahir dirawat di rumah sakit
OPERASIONAL yang dimaksud adalah apabila bayi masih berada dirumah sakit maka bayi
diharapkan harus benar-benar mengkonsumsi hanya ASI tanpa adanya susu
formula yang diberikan. KIE diberikan kepada ibu untuk selanjutnya
memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama.
ALASAN DAN Memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama kehidupan bayi
IMPLIKASI merupakan tujuan utama WHO dan organisasi ibu dan anak lainnya.
Penelitian terkini menunjukkan manfaat kegiatan menyusui eksklusif pada
bayi baru lahir.
FORMULA Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di rumah sakit
sejak dilahirkan (orang) : Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah
sakit dalam periode 1 bulan (orang) x 100%
NUMERATOR Jumlah bayi baru lahir yang hanya diberikan hanya ASI selama di rumah sakit
sejak dilahirkan
DENOMINATOR Jumlah Bayi baru lahir yang pulang / keluar rumah sakit dalam periode 1
bulan
TARGET 100%
KRITERIA INKLUSI Bayi sehat yang lahir hidup
Bayi tidak ada kontra indikasi pemberian ASI
KRITERIA EKSKLUSI -
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap bulan, dengan purposive sampling sesuai dengan kriteria inklusi,
dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Kebidanan dan Instalasi Kamar Bedah
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan, dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Kebidanan dan Instalasi
Kamar Bedah
ANALISA & Setiap bulan, dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Kebidanan dan Instalasi
PELAPORAN Kamar Bedah
AREA Ruang Perawatan Perina
PIC Ka Ruangan Dahlia
FORMAT Khusus bayi yang tidak diberikan ASI Eksklusif
PENCATATAN ALASAN TIDAK
PERSALINAN
JUMLAH BAYI BARU

TANGGAL
DIBERIKAN ASI
NAMA NO. JENIS SUSU YANG LAHIR YANG PULANG
NO EKSKLUSIF KET
BAYI RM DIBERIKAN / KELUAR RUMAH
(diluar kriteria
SAKIT BULAN INI
eksklusi)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
dst
Verifikasi :

xxxvi
INDIKATOR AREA MANAJERIAL (IAM)
a. 9 Indikator mutu menejerial yang telah ditetapkan seperti tertera pada table berikut:
No Indikator Judul Indikator Penanggung jawab (PJ)

1 Pengadaan rutin alat medis Obat formularium tersedia Kainstal Farmasi
dan obat
2 Pelaporan kegiatan, seperti Ketepatan Waktu Pengiriman Kauryanmed
diatur oleh undang-undang Laporan Bulanan Ke dinkes,
dan peraturan denkes dan kakesdam
3 Manajemen resiko Genset menyala setelah listrik Kepala Unit Urdal
PLN padam < 10 detik
4 Manajemen Penggunaan Ketepatan waktu kenaikan Kepala Urusan
Sumber Daya Manusia Pangkat Personalia (Kaur Tuud)
5 Harapan dan kepuasan pasien Kepuasan Pelanggan (Pasien) Ketua Tim Mutu
dan keluarga pasien Keselamatan Rumah
Sakit (TMKPRS)
6 Harapan dan kepuasan staf Kepuasan Pegawai Kepala Urusan
Personalia (Kaur Tuud)
7 Demografi dan diagnosis Data demografi pasien dan Kepala rekam medis
klinis pasien diagnosis klinis tersedia 100%
8 Manajemen keuangan Cost recovery Kabina yanmasum
9 Pencegahan dan Angka kejadian Phlebitis di Katim PPI

pengendalian, pengawasan, Rumah Sakit
serta pelaporan infeksi
xxxvii
b. Profil indikator AREA manajerial (IAM)
1. IAM 1 : pengadaan rutin alat medis dan obat
Judul : Obat formularium tersedia
INDIKATOR PMKP MANAJERIAL

STANDAR PMKP 3. Manajerial 1 : pengadaan rutin alat medis dan obat
JUDUL INDIKATOR Obat formularium tersedia
Outcome
TUJUAN Tergambarnya ketersediaan obat sesuai formularium
DEFINISI OPERASIONAL Fomularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit
yang telah ditetapkan jumlah item nama/jenis obat dalam hal ini
meliputi 1 obat paten dan 2 obat generik
ALASAN/ IMPLIKASI/ Formularium Rumah Sakit (FRS) adalah suatu daftar obat baku beserta
RASIONALISASI peraturannya yang digunakan sebagai pedoman dalam pemakaian
obat di suatu rumah sakit yang dipilih secara rasional, berdasarkan
informasi obat yang sah dan kebutuhan pasien di rumah sakit.
FORMULA Jumlah ketersediaan obat yang sesuai daftar formularium yang ada
dalam 1 bulan : Jumlah ketersediaan obat yang harus ada sesuai
formularium yang dibuat x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah ketersediaan obat yang sesuai daftar formularium yang ada
dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah ketersediaan obat yang harus ada sesuai formularium dalam 1
bulan
TARGET 100%
SAMPLING Seluruh item obat yang diorder dalam resep setiap pasien
KRITERIA INKLUSI Resep obat yang ditunda
KRITERIA EKSKLUSI -
METODE Prospektif
PENCATATAN Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi
ANALISA & PELAPORAN Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Farmasi
FORMAT PENCATATAN Contoh
Jumlah Jumlah
Nama No RM permintaan ketersediaan
NO KET
pasien obat dalam obat sesuai
resep formularium
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dst
xxxviii
2. IAM 2 : Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan
Judul : Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke dinkes, denkes dan kakesdam

STANDAR PMKP 3. Manajerial 2 : Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-
undang dan peraturan
JUDUL INDIKATOR Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke dinkes, denkes dan
kakesdam
Outcome
TUJUAN Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai dengan
standar Kementerian Kesehatan setiap tanggal 15 pada bulan
berikutnya, untuk mendapatkan feed back yang lebih cepat.
DEFINISI OPERASIONAL Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal
15 bulan berikutnya) ke dinkes dan denkes.
Laporan yang dikirim setiap bulan yaitu :
1. Laporan data pasien rawat inap ( Form RL 1. 1 )
2. Laporan data pasien rawat jalan ( Form RL 1. 1 )
3. Laporan kebidanan dan Perinatologi (Form RL 1. 4)
4. Laporan kegiatan pembedahan (Form RL 1. 5)
5. Laporan pelayanan Rehab Medik (Form 1. 13)
6. Laporan data keadaan morbiditas RI RS (Form RL 2a
7. Laporan data dasar RS (Form RL 3)
8. Laporan data ketenagaan RS (Form RL 4)
9. Laporan data ALKES RS (Form RL 5)
10. Laporan data kegiatan kesehatan lingkungan (Form RL 5)
11. Laporan Infeksi nosokomial (Form RL 6)
ALASAN/ IMPLIKASI/ Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap
RASIONALISASI rumah sakit untuk memberikan data kepada dinkes,denkes Sebagai
bahan evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada unit kerja
masing-masing.
FORMULA Jumlah Laporan terkirim pada tgl 15 (pcs) : Jumlah Laporan yang harus
terkirim pada tgl 15 (pcs) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 15 bulan
berikutnya
DENOMINATOR Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 15 bulan
berikutnya
TARGET 100 %
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
mencatat laporan yang dikirim setiap bulan ke Dinkes dan Denkes
KRITERIA INKLUSI Laporan yang dikirim setiap bulan yaitu : Laporan rawat inap HIV/AIDS,
Laporan DBD, Laporan kasus diare, Laporan kasus pneumonia, Laporan
maternal, Laporan perinatal, Laporan kematian neonatal, Laporan
kesakitan dan kematian ibu, Laporan kesakitan dan kematian bayi,
Laporan RL 2a1 (Morbiditas rawat inap terpadu), Laporan RL 2c
(Imunisasi), Laporan RL 6 (Infeksi Nosokomial)
KRITERIA EKSKLUSI -
xxxix
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh petugas Informasi
Kesehatan mengenai laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian
Kesehatan RI dan Dinas Kesehatan
ANALISA & PELAPORAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Urusan
Informasi Kesehatan sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (TMKPRS) Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (TMKPRS)
AREA Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada
PIC Kauryanmed
FORMAT PENCATATAN TANGGAL PENGIRIMAN
KET
NO NAMA LAPORAN
LAPORAN
YA TIDAK
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Verifikasi
xl
3. IAM 3 : Manajemen Resiko
Judul : Genset menyala setelah listrik PLN padam < 10 detik

STANDAR PMKP 3. Manajerial 3 : Manajemen risiko
JUDUL INDIKATOR Genset menyala setelah listrik PLN padam < 10 detik
Outcome
TUJUAN Genset menyala bila ada pemadaman listrik PLN < 10 detik
DEFINISI Genset (Generator set) adalah sebuah perangkat yang mampu menghasilkan
OPERASIONAL daya listrik, gabungan antara generator atau alternator dan engine yang dapat
digunakan sebagai alat pembangkit listri. Genset menyala dalam waktu 10 detik
setelah sumber listrik PLN padam khusus untuk ruang OK dan UGD.
ALASAN/ Manejemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya insiden di rumah
IMPLIKASI/ sakit, dengan ketepatan waktu genset menyala dalan waktu 10 detik setelah
RASIONALISASI listrik PLN padam.
FORMULA Jumlah rentang waktu (Jam kejadian genset menyala setelah listrik mati
dikurangi jam kejadian listrik padam) dalam satu bulan : jumlah kejadian listrik
PLN padam dalam periode yang sama
NUMERATOR Jumlah rentang waktu (Jam kejadian genset menyala setelah listrik mati
dikurangi jam kejadian listrik padam) dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah kejadian listrik PLN padam dalam periode yang sama
TARGET < 10 detik
FREKUNSI Tiap kejadian
PENGUMPULAN
PERIODE ANALISIS Tiap 6 bulan
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap ada insiden penyalaan genset pada waktu
sumber listrik dari PLN padam
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala unit Urdal dan
PELAPORAN dilaporkan ke Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS)
PIC Kepala Unit Urdal
FORMAT
PENCATATAN Jam kejadian genset
Tanggal
Rentang waktu
Nama petugas Jam kejadian listrik menyala setelah listrik
No kolom ( 4 5 ) KET
/ piket PLN padam PLN padam sesuai
menit
ketentuan
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
Verifikasi :
xli
4. IAM 4 : Manajemen Penggunaan Sumber Daya Manusia
Judul : Ketepatan waktu kenaikan Pangkat

STANDAR PMKP 3. Manajerial 4 : Manajemen Penggunaan Sumber Daya Manusia
JUDUL INDIKATOR Ketepatan waktu kenaikan Pangkat
TIPE INDIKATOR Struktur Proses
Proses &Outcome
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kesejahteraan pegawai
DEFINISI Usulan kenaikan pangkat adalah kenaikan pangkat secara periodik sesuai
OPERASIONAL peraturan kepegawaian yang berlaku (UU No. 8/1974, UU No. 43/1999)
FREKUENSI 1 Tahun
PENGUMPULAN
FORMULA Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan
pangkat dalam satu tahun : Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya di
usulkan kenaikan pangkat dalam satu tahun X 100 % ____
NUMERATOR Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode kenaikan
pangkat dalam satu tahun
DENOMINATOR Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya di usulkan kenaikan pangkat
dalam satu tahun
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat
laporan jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu kenaikan pangkat
dikirim selama satu tahun ke Kaur TUUD.
KRITERIA INKLUSI Data jumlah seluruh pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode
kenaikan pangkat.
KRITERIA EKSKLUSI -
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilakukan oleh bagian kepegawaian
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kaur TUUD dan
PELAPORAN dilaporkan Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS)
PIC Kepala Urusan Personalia (Kaur Tuud)
FORMAT
PENCATATAN Jumlah pegawai Jumlah seluruh
yang diusulkan pegawai yang Ketepatan waktu
Tanggal
tepat waktu sesuai seharusnya di sesuai periode

No Nama Pangkat/Gol Ket
periode kenaikan usulkan kenaikan kenaikan pangkat
pangkat dalam satu pangkat dalam satu ( Ya / Tidak )
tahun tahun
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
Verifikasi :
xlii
5. IAM 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
Judul : Kepuasan Pelanggan (Pasien)

STANDAR PMKP 3. Manajerial 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
pasien
JUDUL INDIKATOR Kepuasan Pelanggan (Pasien)
Outcome
TUJUAN Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit
berdasarkan elemen-elemen tingkat kepuasan pelanggan yang
ditetapkan. Memberikan informasi dan saran kepada unsur pimpinan
dan semua unit kerja di Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada tentang
hasil pelaksanaan kegiatan survey kepuasan pasien untuk dijadikan
dasar guna menentukan kebijakan selanjutnya
DEFINISI OPERASIONAL Kepuasan Pasien adalah perasaan senang atau penerimaan dengan baik
dari pasien terhadap semua layanan Rumah Sakit, baik dilakukan sesuai
standar maupun substandar.
Parameter ukuran kepuasan ditetapkan dengan tingkat kepuasan yang
diharapkan, yaitu jumlah Komulatif Nilai Sangat Baik + Baik = 100 %
Penilaian tingkat kepuasan pasien di Rumah Sakit Tk. III Baladhika
Husada ditetapkan sebagai berikut :
80 % : Sangat Puas
60 79 % : Puas
40 59 % : Kurang Puas
40 % : Tidak Puas
ALASAN/ IMPLIKASI/ Kepuasan pelanggan menggambar kan kualitas pelayanan yang
RASIONALISASI diberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan
berakhir pada presepsi pelanggan (Kotler, 1994). Hal ini berarti bahwa
citra kualitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut pandang atau
persepsi pihak penyedia jasa, melainkan berdasarkan sudut pandang
atau presepsi pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa
merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan suatu jasa.
FORMULA Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit
dalam tiga/enam bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang disurvey
dalam periode yang sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit
dalam tiga/enam bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam periode yang sama
TARGET 80%
dengan mengobservasi jumlah sample rekam medis yang diambil
sebanyak 20% dari jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi
sedikit
KRITERIA INKLUSI 1. Pasien dewasa (umur 21 tahun)
2. Pasien telah dirawat inap
3. Pasien tanpa diit khusus
4. Pasien pulang hidup setiap hari
xliii
KRITERIA EKSKLUSI 1. Penunggu pasien
2. Keluarga pasien
3. Pasien dengan gangguan jiwa
4. Pasien pulang meninggal
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap ada pasien pulang dilakukan oleh
pasien/keluarga pasien setiap hari.
ANALISA & PELAPORAN Rekapitulasi dan analisa data menggunakan SPSS Versi 17/20
dilaksanakan oleh Ketua Tim Mutu Keselamatan Rumah Sakit (TMKPRS)
sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data
akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Ketua Tim
Mutu Keselamatan Rumah Sakit (TMKPRS) dan di laporkan dalam
bentuk data statistik kepada Kepala Rumah Sakit Tk. III Baladhika
Husada
AREA Seluruh area rawat inap
PIC Ketua Tim Mutu Keselamatan Rumah Sakit (TMKPRS)
FORMAT PENCATATAN Format kuesioner terlampir
Sesuai instrument Ketua Tim Mutu Keselamatan Rumah Sakit (TMKPRS)
xliv
6. IAM 6 : Harapan dan kepuasan staf
Judul : Kepuasan Pegawai

STANDAR PMKP 3. Manajerial 6 : Harapan dan kepuasan staf
JUDUL INDIKATOR Kepuasan Pegawai
Outcome
TUJUAN Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen Keseluruhan kondisi
lingkungan kerja dalam mengetahui tingkat kepuasan petugas di
Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada.
DEFINISI OPERASIONAL Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap
elemen Keseluruhan kondisi lingkungan kerja yang ditetapkan rumah
sakit, sebagai berikut :
a. Puas : Apabila 60% - 100% responden menyatakan sangat setuju
dan tidak setuju.
b. Tidak Puas : Apabila 60% - 100% responden menyatakan kurang
setuju, tidak setuju, sangat tidak setuju.
Pegawai yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja minimal 1
tahun, tidak sedang cuti, dan secara aktif masih bekerja di Rumah Sakit
Tk. III Baladhika Husada.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan
RASIONALISASI mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang
karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantarannya
peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan
atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu
sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk (Timmreck,
2001).
FORMULA Jumlah pegawai yang menyatakan puas (orang) : Jumlah seluruh
pegawai yang disurvey dalam periode yang sama (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pegawai yang menyatakan puas (orang)
DENOMINATOR Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama
TARGET 80%
dengan mengobservasi jumlah sample rekam medis yang diambil
sebanyak 20% dari jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi
sedikit
KRITERIA INKLUSI 1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun
2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di Rumah Sakit Tk. III
Baladhika Husada
KRITERIA EKSKLUSI 1. Pegawai yang sedang cuti
2. Pegawai yang sedang tugas belajar
3. Pegawai yang sedang sakit
METODE Prospektif
PENCATATAN Rekapitulasi dilaksanakan oleh petugas personalia pada Bulan Januari
tahun berikutnya.
xlv
ANALISA & PELAPORAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Urusan
Personalia sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan pelaporan
dilaksanakan Kepala Urusan Personalia, maksimal terselesaikan tanggal
10 pada bulan Juni dan Januari tahun berikutnya sebagai laporan
semester sebelumnya, kemudian dilaporkan kepada Tim Mutu
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS). Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap triwulan pertama yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu
Keselamatan Rumah Sakit (TMKPRS)
AREA Seluruh area Rumah Sakit Tk. III Baladhika Husada
PIC Kepala Urusan Personalia (Kaur Tuud)
FORMAT PENCATATAN Format kuesioner terlampir
KETERANGAN
KODE
NO TANGGAL AREA NILAI INDEKS KEPUASAN (puas/tidak
RESP
puas)
SANGAT
SANGAT KURANG TIDAK
SETUJU TIDAK
SETUJU SETUJU SETUJU
SETUJU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi
xlvi
7. IAM 7 : Demografi pasien dan diagnosis klinis
Judul : Data demografi pasien dan diagnosis klinis tersedia 100%

STANDAR IAM 3. Manajerial 7: Demografi pasien dan diagnosis klinis
JUDUL INDIKATOR Data demografi pasien dan diagnosis klinis tersedia 100%
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome
Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya data tentang Demografi pasien dan diagnosis klinis
DEFINISI OPERASIONAL Data demografi pasien dan diagnosis klinis tersedia adalah tergambarnya
demografi pasien dan diagnosis klinis dalam rekam medis.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Data yang lengkap memudahkan dalam proses identifikasi lanjutan untuk
RASIONALISASI keperluan pengobatan
FORMULA Jumlah Rekam medis yang lengkap terisi data demografi dan diagnosis
klinis : Jumlah seluruh rekam medis dalam periode yang sama x 100% =
___%
NUMERATOR Jumlah Rekam medis yang lengkap terisi data demografi dan diagnosis
klinis
DENOMINATOR Jumlah seluruh rekam medis dalam periode yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Semua rekam medis yang ada pada bulan tertentu
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA EKSKLUSI -
METODE Prospektif
PENCATATAN Observasi dan pencatatan dilaksanakan oleh petugas rekam medis
ANALISA & Petugas rekam medis yang memiliki data langsung ke Tim Mutu
PELAPORAN Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS)
AREA Unit rekam medis
PIC Kepala rekam medis
FORMAT PENCATATAN
Ketersediaan dan
NO TANGGAL Nama NO. RM kelengkapan data KETERANGAN
demografi pasien dan
diagnosis klinis
Ya Tidak
1
2
3
4
5
dst
xlvii
8. IAM 8 : manajemen keuangan
Judul : Cost recovery

STANDAR IAM 8: manajemen keuangan
JUDUL INDIKATOR Cost recovery
Outcome
TUJUAN Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan di rumah sakit
DEFINISI OPERASIONAL Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam periode
waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan operasional dalam
periode waktu tertentu.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Keuangan yang sehat indikasi bahwa terdapat sistem yang baik
RASIONALISASI
FORMULA Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan : Jumlah
pembelanjaan operasional dalam satu bulan x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
TARGET > 40%
SAMPLING -
KRITERIA INKLUSI -
KRITERIA EKSKLUSI -
METODE Prospektif
PENCATATAN Observasi dan pencatatan dilaksanakan oleh bagian keuangan
ANALISA & PELAPORAN Bagian bendahara yang memiliki data langsung melapor ke PMKP secara
berkala
AREA Anggaran
PIC Kabinayanmasum
FORMAT PENCATATAN
Jumlah Jumlah pembelanjaan Cost recovery

NO bulan pendapatan operasional %
fungsional
1
2
3
4
5
dst
xlviii
9. IAM 8 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi
Judul : Angka kejadian Phlebitis di Rumah Sakit
INDIKATOR PMKP manajerial

STANDAR PMKP 3. Manajerial 9 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta
pelaporan infeksi
JUDUL Angka kejadian Phlebitis di Rumah Sakit
INDIKATOR
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kualitas pelayanan keperawatan di rumah sakit terhadap
pencegahan insiden phlebitis
DEFINISI Insiden plebhitis adalah kejadian infeksi yang dialami oleh pasien yang diperoleh
OPERASIONAL selama dirawat di rumah sakit. Phlebitis dikakteristikan dengan adanya dua atau
lebih tanda nyeri, kemerahan, bengkak, indurasi, dan teraba mengeras di bagian
vena yang terpasang kateter intravena (Darmawan, 2008).
ALASAN/ Upaya peningkatan pelayanan rumah sakit sebagai bagian dari pelayanan
IMPLIKASI/ kesehatan bagi masyarakat adalah dengan diterbitkannya standart pelayanan
RASIONALISASI minimal rumah sakit. Pengendalian infeksi nosokomial di rumah sakit merupakan
salah satu tolak ukur mutu pelayanan ruah sakit. Salah satu indicator dalam
standart pelayanan rumah sakit adalah kejadian infeksi nosokomial. Salah satu
bentuk kejadian infeksi nosokomial adalah insiden phlebitis.
FORMULA Jumlah pasien rawat inap yang terkena insiden phlebitis dalan satu bulan :
Jumlah seluruh pasien yang di ruang rawat inap dalam bulan X 100% ___
NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap yang terkena insiden phlebitis dalan satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang di ruang rawat inap dalam bulan
TARGET < 5 %0
SAMPLING Seluruh pasien yang dilakukan pemasangan infuse di rumah sakit
KRITERIA INKLUSI Pasien yang dilakukan pemasangan infuse dengan adanya dua atau lebih tanda
nyeri, kemerahan, bengkak, indurasi, dan teraba mengeras di bagian vena yang
terpasang kateter intravena
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
setiap ada pasien baru dengan risiko plebhitis. Data diukur dengan melihat
secara langsung ke pasien.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat
PELAPORAN Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat
Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (TMKPRS). Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang
xlix
dikoordinasikan oleh Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS)
AREA Instalasi rawat inap
PIC Katim PPI
FORMAT
TANGGAL
JIKA YA PADA KOLOM 6,
KEJADIAN
PENCATATAN NO NAMA PASIEN NO. RM DIAGNOSA MEDIS PLEBHITIS
TERIDENTIFIKASI HARI
KET
KE BERAPA?
(ya/tidak)
(hari ke ___)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
dst
l
li
INDIKATOR 6 (ENAM) SASARAN KESELAMATAN PASIEN
a. 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien seperti tertera pada table berikut:
No Indikator Judul Indikator Penanggung jawab

(PJ)
1 Mengidentifikasi Pasien Persentase pelaksanaan standar Kepala Instalasi Rawat
Dengan Benar identifikasi pasien pada pemberian Inap / Bidang Kajian
identitas pasien untuk pasien rawat Keselamatan Pasien
inap TMKPRS
2 Komunikasi Yang Efektif Kepatuhan prosedur pemberian obat Kepala Instalasi Rawat
dengan prinsip READBACK dari Inap/ Bidang Kajian
petugas Rawat Inap Kepada DPJP Keselamatan Pasien
ditandatangani dalam waktu 24 jam (TMKPRS)
3 Meningkatkan Keamanan Kepatuhan pemberian label obat high Kepala Instalasi

Obat-Obatan Yang Harus alert oleh farmasi di Gudang Obat Farmasi
Diwaspadai Farmasi
4 Memastikan lokasi Kepatuhan pelaksanaan prosedur site Kepala Instalasi Kamar
pembedahan yang benar, marking pada pasien yang akan Operasi
prosedur yang benar, dilakukan tindakan operasi
pembedahan pada pasien
yang benar
5 Mengurangi Risiko Infeksi Kepatuhan petugas kesehatan dalam Ka Tim PPI
Akibat Perawatan melakukan kebersihan tangan dengan
Kesehatan metode lima momen di Rawat Inap
6 Mengurangi Risiko Menurunkan angka insiden pasien Kepala Instalasi Rawat
Cedera Pasien Akibat jatuh selama perawatan rawat inap di Inap
Terjatuh rumah sakit
lii
b. Profil indikator 6 Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)
1. ISKP 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar

Judul : pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien
untuk pasien rawat inap
INDIKATOR PMKP SASARAN KESELAMATAN PASIEN

STANDAR SKP 1 : Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar
JUDUL Persentase pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas
INDIKATOR pasien untuk pasien rawat inap
Outcome
DEFINISI Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk
OPERASIONAL pasien rawat inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas pasien
dengan menggunakan gelang identifikasi sebagai berikut :
Identitas pada gelang minimal tiga informasi yaitu nama lengkap, tanggal lahir
dan Nomor Rekam Medik.
Warna gelang identifikasi yaitu :
Biru : untuk pasien laki-laki
Pink : untuk pasien perempuan
Kancing Merah : untuk pasien risiko tinggi (alergi)
Kancing Kuning : untuk pasien risiko jatuh
Kancing ungu : untuk pasien DNR
Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan benar,
apabila ada salah satu atau lebih elemen yang tidak dilaksanakan maka
dinyatakan Kejadian Nyaris Cidera (KNC).
ALASAN/ Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam
IMPLIKASI/ organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu
RASIONALISASI risiko paling serius terhadap keselamatan pasien.
FORMULA Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat dan benar
dalam 1 bulan (pasien): Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan
(pasien) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilaksanakan standar identitas dengan tepat dan benar
dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam 1 bulan
TARGET 100%
melihat/observasi seluruh kegiatan pemakaian gelang identifikasi pasien dalam
satu bulan.
KRITERIA Seluruh pasien rawat inap yang memakai gelang identifikasi pasien
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi
identitas pasien oleh kepala ruangan rawat inap untuk setiap pasien baru
liii
PELAPORAN Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat
Inap akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap,
kemudian akan dilaporkan kepada Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(TMKPRS). Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas
Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS setiap bulannya yang
akan dilaporkan kepada Ketua Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(TMKPRS). Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim
Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS).
AREA Ruang rawat inap
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap / Bidang Kajian Keselamatan Pasien TMKPRS
FORMAT
PENCATATAN INFORMASI PADA GELANG
TANGGAL
WARNA GELANG YANG

IDENTITAS TERDAPAT
NO NAMA PASIEN BARU NO.RM DIPAKAI SESUAI DENGAN KET
MINIMAL 2 IDENTITAS
PASIEN (ya/tidak)
(ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dst
Verifikasi :
liv
2. ISKP 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
Judul : Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari
petugas Rawat Inap Kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam

STANDAR SKP 2 : Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
JUDUL Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari petugas
INDIKATOR Rawat Inap Kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan
prosedur pemberian obat dengan teknis READBACK
DEFINISI Kepatuhan prosedur pemberian obat pada instruksi verbal yang dimaksud
OPERASIONAL adalah kesesuaian antara order dan tindakan ketika dilakukan instruksi verbal
dengan dilakukan read back dengan tepat dan benar untuk instruksi obat.
Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal
agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan
membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah
dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi
obat sound a like.
Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada catatan
instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi intruksi tersebut
paling lambat dalam 1x 24 jam
ALASAN/ Komunikasi verbal khususnya pelaporan pemberian obat merupakan tindakan
IMPLIKASI/ yang sering dilakukan dalam pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki
RASIONALISASI risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga
tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur Read back adalah kegiatan
untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan
sesuai instruksi
FORMULA Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read
back dengan tepat dan benar dalam 1 bulan (kali) : Jumlah seluruh instruksi
verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan (kali) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah prosedur pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read
back dengan tepat dan benar dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip
read back dalam satu bulan yang dilaporkan kepada DPJP oleh petugas rawat
inap
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
dokumentasi seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal yang
seharusnya dilaporkan dengan READBACK dari Petugas Rawat Inap Kepada
DPJP dalam satu bulan dengan melihat rekam medis
KRITERIA Seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip read back
INKLUSI yang dilaporkan oleh petugas rawat inap kepada DPJP
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
lv
PENCATATAN Dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap dengan melaksanakan supervisi
dokumentasi seluruh hasil pemberian obat pada instruksi verbal yang
seharusnya dilaporkan dengan READBACK dari Petugas Rawat Inap Kepada
DPJP dalam satu bulan dengan melihat rekam medis setiap hari
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang Rawat Inap
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unit Rawat Inap mengenai jumlah laporan
pemberian obat pada instruksi verbal dilakukan prinsip READBACK dari Petugas
Rawat Inap Kepada DPJP, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala
Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruang Rawat Inap akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan kepada
Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS). Data Rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (TMKPRS) setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua Tim Mutu
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap/ Bidang Kajian Keselamatan Pasien (TMKPRS)
FORMAT
PENCATATAN JUMLAH INSTRUKSI JUMLAH INSIDEN
TANGGAL
JUMLAH INSTRUKSI
VERBAL YANG TELAH DI KESALAHAN
NO PROFESI AREA VERBAL KET
READ BACK DENGAN PEMBERIAN OBAT
YANG TERIDENTIFIKASI
TEPAT DAN BENAR SOUND ALIKE
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
dst
Verifikasi :
lvi
3. ISKP 3 : Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Yang Harus Diwaspadai
Judul : Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi di Gudang Obat
Farmasi

STANDAR SKP 3 : Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan Yang Harus Diwaspadai
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi di Gudang Obat
Farmasi
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien untuk
labelisasi obat high alert
DEFINISI Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud
OPERASIONAL adalah ketepatan pemberian label obat high alert sesuai dengan standar
yang ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan
pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang
sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang
beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event)
Yang termasuk obat high alert (lihat SPO Obat High Alert) sebagai berikut :
1. KCL 7,46% 36. Gemcitabine Hydrochloride 100mg
2. NaCL 3% 37. Ifasfomide 1 gr
3. Dextrose 40%
38. Ranocyte
4. Sodium Bicarbonat 84 mg
39. Uromitexan 400 mg
5. HES 6% dalam NaCL 0,9%
6. Manitol 20% 40. Bevacizumab 100 mg/4ml
7. Propofol 1% 41. Docetaxel 0,5 ml 40 mg/ml
8. Ketamin 100 mg 42. Docetaxel 2 ml 80 mg/ml
9. ISOFLURANE 250 MG 43. Doxorubicin Hcl 10 mg
10. Insulin 100 IU/ml 44. Doxorubicin Hcl 10 mg
11. EPHINEPRIN 1mg 45. Doxorubicin Hcl 50 mg
12. Atracurium Besilat 25mg 46. Dacarbacin 200 mg
13. Fentanyl 0,785mg
47. Epirubicin 50 mg
14. Mophine 10 mg
15. Pethidine 50 mg 48. Epirubicin 10 mg
16. Bupivacain 49. Leucovorin Ca 50 mg
17. Lidocain 3% 50. Rituximab 500 mg /50 ml
18. Phenytoin 100 mg 51. Rituximab 100 mg/ 10 ml
19. Fluorouracil 500 mg 52. Filgrastim 300 mcg
20. Cisplatin 10 mg 53. Vinorelbine 10 mg/1ml
21. Cisplatin 50 mg 54. Vincristine Sulfate 2 mg/ml
22. Carboplatin 150 mg
55. Transtuzumab 440 mg
23. Carboplatin 450 mg
56. Anastrozole 1 mg
24. Disodium Clodonate 60 mg/ml
25. Gemcitabine Hydrochloride 100 mg 57. Letrozole 2,5 mg
26. Paclitaxel 6 mg/ml 58. Lapatinib Difosylate 250 mg
27. Cyclophospamide 200 mg 59. Bicalutamide 50 mg
28. Cyclophospamide 1 gr 60. Ebewe 2,5 mg
29. Oxaliplatin 5 mg/ml 61. Capecitabine 500 mg
lvii 62. 1-Choloro 2,2,2-Trifluroethiyl
63. Difluoremwthyl ether
30. Epirubicin Hidrochloride
31. Paclitaxel 30 mg
32. Paclitaxel 100 mg
33. Docetaxel 20 mg/ 1ml
34. Oxaliplatin 50 mg
35. Etopoxid 100 mg/ 5 ml
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak
menutupi identitas obat.
Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar maka harus
dilaporkan sebagai KNC.
ALASAN/ Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak
IMPLIKASI/ dilakukan menejemen yang benar. Obat hihg alert memiliki risiko lebih tinggi
RASIONALISASI menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan menejemen yang benar.
Pemberian label adalah langkah pertama mengidentifikasi obat high alert
agar di diperlakukan sesuai dengan standar keamanan yang berlaku.
FORMULA Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1
bulan (pcs) : Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
(pcs) x 100 = ___%
NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1
bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
TARGET 100%
melaksanakan supervisi label obat high alert oleh petugas gudang obat untuk
setiap obat high alert yang diorder
KRITERIA INKLUSI Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi
label obat high alert oleh petugas gudang obat untuk setiap obat high alert
yang diorder
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh petugas Gudang Obat
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unit nya mengenai jumlah pemberian label
obat high alert, kemudian akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Farmasi.
Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi
Farmasi setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua Tim Mutu
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS). Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (TMKPRS)
lviii
FORMAT
PENCATATAN
TANGGAL
JUMLAH OBAT HIGH ALERT
JUMLAH OBAT HIGH ALERT NAMA OBAT HIGH ALERT YANG TIDAK
NO RUANGAN YANG DIBERIKAN LABEL KET
YANG DIPANTAU DIBERIKAN LABEL (KNC)
SESUAI STANDAR
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
Verifikasi :
lix
4. ISKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan
pada pasien yang benar
Judul `: Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi

STANDAR SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap
keselamatan pasien sebelum tindakan operasi
DEFINISI Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda identifikasi
OPERASIONAL khusus untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan benar.
Prosedur site marking harus dilakukan oleh dokter operator dengan
penandaan sebagai berikut : dan tanpa inisial nama dokter bedah, pada
sisi lokasi operasi dalam penandaan, penandaan dilakukan pada semua
kasus mencakup lateralitas ( Kanan-kiri), multiple struktur (jari tangan,jari
kaki, lesi,)
ALASAN/ Surgical site marking yang tepat dan benar akan :

IMPLIKASI/ 1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
RASIONALISASI 2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan
3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan
operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana
FORMULA Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan
benar dalam 1 bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi dalam 1 bulan (orang) x 100% = ___%
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan
benar dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam 1 bulan
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi dalam satu
bulan
KRITERIA INKLUSI a. Kasus organ tunggal ( contoh : sectio caesaria, operasi jantung)
b. Tindakan pada operasi gigi (sudah menyebutkan nama gigi) atau gigi
yang mau di operasi sudah di tandai pada foto rontgen gigi atau
diagram gigi
c. Bayi prematur dimana pemberian tanda bisa menyebabkan tatto
permanen
KRITERIA EKSKLUSI
METODE Prospektif
lx
PENCATATAN Pencatatan register bedah dilakukan setiap hari di ruang penerimaan pasien
(Sign In), dilaksanakan oleh staf ruangan kamar Instalasi Kamar Bedah
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Kamar Bedah
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unit Kamar Bedah mengenai jumlah tindakan
operasi dengan dokumentasi check list keselamatan pasien operasi yang
lengkap, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Kamar
Bedah. Data beberapa Kamar Bedah akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
Kepala Instalasi Kamar Bedah, kemudian akan dilaporkan kepada Tim Mutu
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS. Data Rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas Tim Mutu Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (TMKPRS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua
Tim Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TMKPRS. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh TMKPRS)
AREA Instalasi Kamar Bedah
PIC Kepala Instalasi Kamar Operasi
FORMAT Register kamar bedah (elemen kolom dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan)
PENCATATAN
DILAKSANAKAN OLEH
TANGGAL
NAMA TINDAKAN SITE MARKING SITE MARKING TEPAT DOKTER OPERATOR

NO NO RM KET
PASIEN OPERASI (ya/tidak) DAN BENAR (ya/tidak) dengan wawancara
pasien (ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
lxi
5. ISKP 5 : Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
Judul : Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan lima momen di Rawat Inap

STANDAR SKP 5 : Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
JUDUL INDIKATOR Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dan lima momen di Rawat Inap
Outcome
khususnya dari infeksi nosokomial
DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur
OPERASIONAL cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima
momen yang dimaksud adalah :
6. Sebelum kontak dengan pasien
7. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
8. Setelah kontak dengan pasien
9. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
10. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
ALASAN/ Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah
IMPLIKASI/ infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk
RASIONALISASI menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk
keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama
yang menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia
menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia
memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan
infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen
paling penting dalam pencegahan infeksi.
FORMULA E/D x 100% =___%
NUMERATOR Momen cuci tangan yang dilakukan (E)
DENOMINATOR Jumlah Oppurtonity (D)
TARGET 100%
SAMPLING Hanya bisa observasi langsung dengan purposive sampling ketika ada
kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode lima
momen.
KRITERIA INKLUSI Petugas Rumah Sakit yang melakukan 5 momen (Sebelum kontak dengan
pasien, sebelum melaksanakan tindakan aseptic, setelah kontak dengan
pasien, setelah kontak dengan cairan tubuh pasien, setelah kontak dengan
alat dan lingkungan sekitar pasien)
KRITERIA EKSKLUSI Petugas Rumsah Sakit yang melakukan tindakan diluar 5 moment (Sebelum
kontak dengan pasien, sebelum melaksanakan tindakan aseptic, setelah
kontak dengan pasien, setelah kontak dengan cairan tubuh pasien, setelah
kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien)
PENCATATAN Audit ini dilakukan oleh Tim PPI-RS dengan dimungkinkan melakukan
sampling (quick survey). Survey dilakukan dalam 30 hari dengan jumlah
lxii
sample tertentu. Setiap audit per bulannya harus memenuhi target 200
oppurtunity (D)
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Tim PPI-RS, kemudian
PELAPORAN data akan dikoordinasikan kepada TMKPRS. Data Rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas TMKPRS setiap bulannya yang akan
dilaporkan kepada Ketua TMKPRS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan oleh TMKPRS
AREA Semua Area Klinis
PIC Ketua PPI-RS
FORMAT Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam
PENCATATAN langkah dan lima momen sesuai format PPI-RS
lxiii
6. ISKP 6 : Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
Judul : Menurunkan angka insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah
sakit

STANDAR SKP 6 : Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh
JUDUL Menurunkan angka insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di
INDIKATOR rumah sakit
Outcome
TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan
banyak pasien.
DEFINISI Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba
OPERASIONAL berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih
bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami
cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.
ALASAN/ Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko
IMPLIKASI/ jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko.
RASIONALISASI Kekurangan staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki
pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan
mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien
jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-
bangsal tempat perawatan pasien.
Insiden : selalu terjadi insiden setiap bulan.
FORMULA Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari pasien dirawat
menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama (hari) x 100%=___%
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama satu bulan
DENOMINATOR Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang
sama
TARGET 0%
SAMPLING Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan
dokumentasi pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format
pelaporan yang ditetapkan rumah sakit
KRITERIA INKLUSI Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif
PENCATATAN Pencatatan setiap laporan IKP-RS dilakukan oleh masing-masing unit yang
mengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap hari
PELAPORAN Inap, kemudian data akan dikoordinasikan kepada TMKPRS. Data Rumah sakit
akan direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas TMKPRS setiap bulannya yang
akan dilaporkan kepada Ketua TMKPRS. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Tim
AREA Ruang Rawat Inap
lxiv
PIC Kepala Instalasi Rawat Inap
FORMAT Khusus Pasien Jatuh
PENCATATAN
TANGGAL
TANGGAL / JAM PELAPORAN
N NAMA PASIEN NO. KLASIFIKASI TINDAK KE
MRS
INSIDEN PASIEN Insiden KPRS
O / UMUR RM PERLUKAAAN LANJUT T
JATUH (ya/tidak)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst
Verifikasi :
Sumber : Pedoman JCIs Library Of Measures I-NSC-4 : All documented falls with or without
injury, experienced by patients in a calendar month
lxv
BAB IV
PENUTUP
Pemenuhan tuntutan masyarakat terhadap kebutuhan akan pelayanan yang bermutu

tinggi harus menjadi prioritas dalam pengelolaan pelayanan kesehatan. Keterjaminan mutu dan
keselamatan pasien akan memberi kontribusi yang dominan terhadap kepercayaan masyarakat
yang berdampak pada eksistensi institusi ditengah persaingan global.
Keberadaan indikator klinik mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit
bermanfaat untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit. Oleh karena itu, keberhasilan dalam
mempertahankan mutu serta upaya yang terus-menerus dalam meningkatkan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien harus terus dilaksanakan. Untuk mendukung hal tersebut diperlukan
upaya yang terpadu dari semua komponen terlibat dalam pelayanan baik langsung maupun tidak
langsung. Dalam hal ini diperlukan komitmen pimpinan rumah sakit dan seluruh staf serta
karyawan untuk turut bertanggungjawab dalam rangka mewujudkan mutu pelayanan yang
berkualitas serta aman.
Ditetapkan di Jember
Pada tanggal Januari 2015
Karumkit Tk. III Baladhika Husada,
dr. A. Rusli Budi Ansyah, Sp.B, MARS

Letnan Kolonel Ckm NRP 1920047940367
lxvi

Indikator PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Indikator PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MALANG

RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

PEMBERLAKUAN KAMUS INDIKATOR MUTU

KEPALA RUMAH SAKIT TINGKAT III BALADHIKA HUSADA

2. Bahwa sehubungan dengan huruf 1 diatas, telah disusun Kamus Indikator

3. Bahwa sehubungan dengan Kamus Indikator Mutu tersebut dalam huruf 2

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang

6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 / Menkes / Per / VIII / 2011

Kedua : Penetapan Kamus Indikator Mutu di lingkungan Rumah Sakit Baladhika

Keempat : Ketetapan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan. Apabila

Karumkit Tk. III Baladhika Husada,

dr. A. Rusli Budi Ansyah, Sp.B, MARS

C. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT

Tata urut penyusunan kamus indicator mutu ini meliputi:

1. Undang-undang no 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.

KEY PERFORMA INDIKATOR (QPI) MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. INDIKATOR MUTU KLINIK

INDIKATOR PMKP KLINIK

AREA Ruangan rawat inap

INDIKATOR PMKP KLINIK

AREA Unit Laboratorium Patologi Klinik

INDIKATOR PMKP KLINIK

JAM FOTO RENTANG

INDIKATOR PMKP KLINIK

INDIKATOR PMKP KLINIK

permintaan Jam pasien

INDIKATOR PMKP KLINIK

INDIKATOR PMKP KLINIK

INDIKATOR PMKP KLINIK

NAMA NO. Kecepatan penerimaan darah tranfusi

Pengambilan Penerimaan Kantong darah

INDIKATOR PMKP KLINIK

KELENGKAPAN DIKIRIM 24 JAM

INDIKATOR PMKP KLINIK

No Standar Judul Indikator Penanggung

INDIKATOR JCls LIBRARY OF MAESURES

INDIKATOR JCls LIBRARY OF MAESURES

Sumber : Pedoman JCIs Library Of Measures

INDIKATOR JCls LIBRARY OF MAESURES

INDIKATOR JCls LIBRARY OF MAESURES

Sumber : Pedoman JCIs Library Of Measures

INDIKATOR JCls LIBRARY OF MAESURES

JUMLAH BAYI BARU

Sumber : Pedoman JCIs Library Of Measures

No Indikator Judul Indikator Penanggung jawab (PJ)

9 Pencegahan dan Angka kejadian Phlebitis di Katim PPI

INDIKATOR PMKP MANAJERIAL

INDIKATOR PMKP MANAJERIAL

INDIKATOR PMKP MANAJERIAL

INDIKATOR PMKP MANAJERIAL

tepat waktu sesuai seharusnya di sesuai periode

INDIKATOR PMKP MANAJERIAL

INDIKATOR PMKP MANAJERIAL

INDIKATOR PMKP MANAJERIAL