DATA FOKUS

(CP.I A)

Nama klien : Ny. “A”

No.RM : 085647

Ruang rawat : Anggrek, RSUD Lakipadada

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Pasien mengatakan nyeri pada 1. Skala nyeri 5 (0-10)

daerah perut bekas operasi, nyeri 2. Wajah pasien tampak meringis

dirasakan terus-menerus seperti 3. Tampak luka operasi yang ditutup

teriris dengan skala nyeri 5 (0-10). dengan kasa dan verban pada

Hal yang memperberat adalah abdomen, jumlah jahitan 16,

ketika pasien bergerak dan hal panjang luka ± 15cm, keadaan

yang memperingan adalah ketika luka bersih, tidak ada pus.

pasien hanya berbaring. 4. Pasien tampak melindungi daerah

2. Pasien mengatakan sakit kepala. bekas operasi dengan tangan saat

3. Pasien mengatakan malas makan. akan bergerak.

4. Pasien mengatakan mual dan 5. Bibir pasien tampak kering.

muntah. 6. Porsi makan yang dihabiskan ½

5. Pasien mengatakan susah tidur. dari porsi makan yang diberikan.

6. Pasien mengatakan terbangun pada 7. Pasien tampak lemah.

dini hari 8. Hb 7,2 g/dL

7. Pasien mengatakan belum BAB 9. Wajah pasien tampak pucat

selama 4 hari. 10. Konjungtiva anemis

78
8. Pasien mengatakan belum dapat 11. Pasien tampak hanya berbaring

bangun dari tempat tidur. 12. Pergerakan pasien tampak lambat

9. Pasien mengatakan masih keluar 13. Pasien tampak kesulitan

darah dari vagina. membolak-balik posisi tubuh

14. Aktivitas pasien dibantu oleh

keluarga

15. Terpasang infus RL 20 tetes per

menit

16. Terpasang kateter

17. Waktu tidur pada malam hari ± 4

jam.

18. Peristaltik 4x / menit.

19. Tanda – tanda vital:

TD : 100/60 mmHg

N : 72 x/m

P : 20 x/m

S : 36,4°C

79
 ALANISA DATA

(CP. 1 B)

Nama Klien : Ny. “A”

No.RM : 085647

Ruang rawat : Anggrek, RSUD Lakipadada

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS: Mioma uteri Nyeri akut

1. Pasien mengatakan Pembedahan (laparatomi,

histerektomi,
nyeri pada daerah miomektomi,
ovariektomi)
perut bekas operasi,
Terputusnya kontiunitas
nyeri dirasakan jaringan

terus-menerus Merangsang pelepasan

medioator kimia
seperti teriris (Prostaglandin, bradikinin,
histamin)
dengan skala nyeri
Thalamus
5 (0-10). Hal yang
Corteks cerebri
memperberat adalah
Nyeri dipersepsikan
ketika pasien Nyeri
bergerak dan hal

yang memperingan

adalah ketika pasien

hanya berbaring.

2. Pasien mengatakan
belum dapat bangun
dari tempat tidur.

80
DO:

1. Skala nyeri 5 (0-10)

2. Wajah pasien

tampak meringis

3. Tampak luka

operasi yang ditutup

dengan kasa dan

verban pada

abdomen, jumlah

jahitan 16, panjang

luka ± 15cm,

keadaan luka

bersih, tidak ada

pus.

4. Pasien tampak

melindungi daerah

dengan tangan saat

akan bergerak.

5. Tanda – tanda vital:

TD : 100/60mmHg

N : 72 x/m

P : 20 x/m

S : 36,4°C

81
2 DO: Nyeri dipersepsikan Insomnia

1. Pasien mengatakan Mengaktivasi RAS

susah tidur. REM menurun

DS: Klien terjaga

1. Pasien tampak Insomnia

lemah

2. Wajah pasien

tampak pucat

3. Konjungtiva anemis

4. Waktu tidur pada

malam hari ± 4 jam.

5. Tanda – tanda vital:

TD : 100/60mmHg

N : 72 x/m

P : 20 x/m

S : 36,4°C

3 DS: Nyeri dipersepsikan Hambatan

1. Pasien mengatakan Keterbatasan gerak mobilitas fisik

belum dapat bangun Hambatan Mobilitas

Fisik
dari tempat tidur.

DO:

1. Pasien tampak

lemah.

82
 2. Pergerakan pasien

tampak lambat.

3. Pasien tampak

kesulitan

membolak-balik

posisi tubuh

4. Pasien tampak

hanya berbaring

5. Aktivitas pasien

dibantu oleh

keluarga

6. Wajah pasien

tampak pucat

7. Terpasang kateter

4 DS: Pembedahan Konstipasi

1. Pasien mengatakan Penurunan motilitas usus

belum BAB selama Konstipasi

4 hari.

DO:

1. Pasien tampak

hanya berbaring.

2. Peristaltik 4x/menit.

5 DS: Pembedahan Potensial

83
 1. Pasien mengatakan komplikasi
Perdarahan abnormal
masih keluar darah uterus hipovolemia:

dari vagina. Hipovolemia Syok

2. Pasien mengatakan Potensial: Syok

sakit kepala.

DO:

1. Hb 7,2 g/dL

2. Wajah pasien

tampak pucat

3. Konjungtiva anemis

4. Tanda – tanda vital:

TD : 100/60mmHg

N : 72 x/m

P : 20 x/m

S : 36,4°C

6 DS: Pembedahan Resiko

1. Pasien mengatakan Merangsang pusat muntah ketidakseimbang

malas makan. Stimulasi mekanoreseptor an nutrisi kurang

& kemoreseptor tonus
2. Pasien mengatakan usus kecil dari kebutuhan

mual dan muntah. Sistem vestibular tubuh

mengaktifkan pusat
DO: muntah

1. Bibir pasien tampak Mual/muntah

kering. Intake tidak adekuat

Resiko

84
2. Porsi makan yang Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari
dihabiskan ½ dari Kebutuhan Tubuh

porsi makan yang

diberikan.

3. Pasien tampak

lemah.

4. Wajah pasien

tampak pucat

5. Terpasang infus RL

20 tetes per menit

6. Tanda – tanda vital:

TD : 100/60mmHg

N : 72 x/m

P : 20 x/m

S : 36,4°C

DIAGNOSA KEPERAWATAN

85
 (CP. 2)

Nama Klien : Ny. “A”

No. RM : 085647

Ruang rawat : Anggrek, RSUD Lakipadada

MASALAH TANGGAL TANGGAL

NO
KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
Nyeri akut berhubungan
1 19 April 2016 21 April 2016
dengan insisi pembedahan
Insomnia berhubungan
2 dengan ketidaknyamanan 19 April 2016 21 April 2016

fisik (nyeri)
Hambatan mobilitas fisik
3 berhubungan dengan nyeri 19 April 2016 21 April 2016

akut akibat insisi pebedahan

Konstipasi berhubungan
4 dengan penurunan motilitas 19 April 2016 21 April 2016

saluran cerna
Masalah tidak
Potensial komplikasi
5 19 April 2016
hipovolemia: Syok aktual

Resiko ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
6 kebutuhan tubuh 19 April 2016 21 April 2016

berhubungan dengan mual

dan muntah

86