UAS DOKUMENTASI KEPERAWATAN : DOKUMENTASI ASUHAN

KEPERAWATAN

Makalah Ini Disusun Guna Memenuhi UAS Mata Kuliah Dokumentasi Keperawatan

Dosen Pengampu: Ns. Nelly Febriani, S.Kep, M.Kep

KASUS I
Disusun Oleh :
Ade Rahmawati (1910701037)

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA
Jl. Limo Raya No. 1, Limo, Sawangan, Limo, Kota Depok, Jawa Barat 16514
Telp. (021) 75332884, website: www.upnvj.ac.id

1
 KASUS I

Seorang perempuan berusia 45 tahun dirawat inap dengan diagnosis Kanker Serviks Suspect
Stadium IIIB dengan masalah: Anemia, dyspepsia, hidronefrosis kiri. Keadaan umum sedang,
kesadaran compos mentis. Klien mengalami mual muntah. Mual yang dirasakan membuat
klien enggan makan. Klien makan hanya sedikit menghabiskan setiap porsi makannya.
Tinggi badan 155 cm, berat badan 40 Kg. Konjungtiva anemis, mukosa bibir pucat dan
kering, klien mengatakan nyeri pada perut. Diketahui Hb 7,1 mg/dl, perdarahan (- ),
Klien dirawat di ruang rawat Onkologi untuk mendapatkan transfusi PRC 500 cc sebanyak 1
kantong. Klien mengatakan saat ini masih terasa pusing dan lemas. Pemeriksaan tanda-tanda
vital didapatkan tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 84 x/menit, Suhu 36,8oC, Pernafasan
18x/menit. Klien selalu menggunakan diaper karena perdarahan sehingga klien mengatakan
kulit kemerahan, gatal pada area penekanan diaper. Klien terkadang tanpa disadari
menggaruk yang gatal pada kulit. Klien mengatakan skala nyeri 3. Hasil Ca 125 : 140 U/ml.
Terapi yang didapatkan Ranitidine 2x50, Metoklopamid 3x10 gr, Sucralfat 3x15 cc, As.
Tranexamat 3x500 gr, rencana transfusi PRC sampai dengan Hb minimal 10 gr/dl.

2
 DATA FOKUS

Nama Klien/ Umur : Ny. B / 45 Tahun

No. Tempat Tidur : 14
Ruang/ RS : Matahari / RS UPN “Veteran” Jakarta

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan nyeri pada perut. 1. Diagnosis Kanker Serviks Suspect
2. Klien mengatakan saat ini masih terasa
Stadium IIIB dengan masalah:
pusing dan lemas.
3. Klien mengatakan kulit kemerahan. Anemia, dyspepsia, hidronefrosis kiri
4. Klien mengatakan gatal pada area
2. Keadaan umum sedang
penekanan diaper.
5. Klien mengatakan skala nyeri 3 3. Kesadaran compos mentis.
6. Klien enggan makan.
4. Klien mengalami mual muntah.
5. Klien makan hanya sedikit
menghabiskan setiap porsi
makannya.
6. Tinggi badan 155 cm,
7. berat badan 40 Kg.
8. Konjungtiva anemis
9. Mukosa bibir pucat dan kering,
10. Hb 7,1 mg/dl,
11. Perdarahan (- )
12. Tekanan darah 100/70 mmHg,
13. Nadi 84 x/menit,
14. Suhu 36,8oC,
15. Pernafasan 18x/menit.
16. Klien terkadang tanpa disadari
menggaruk yang gatal pada kulit.
17. Hasil Ca 125 : 140 U/ml.
18. Terapi yang didapatkan Ranitidine
2x50, Metoklopamid 3x10 gr,
Sucralfat 3x15 cc, As. Tranexamat
3x500 gr.

3
4
 ANALISA DATA

No Data Problem Etiologi

DS : Nyeri Akut Agens cedera biologis
1. Klien mengatakan nyeri (Penyakit Kanker
1.
pada perut. Serviks Suspect
2. Klien mengatakan skala D : 12 Stadium IIIB).

nyeri 3 K : 00132
DT : (NANDA-I,
3. Klien mengatakan tidak 2018:445).
nafsu makan.
4. Klien merasa putus asa.

DO :
5. Klien mengatakan nyeri
pada perut.
6. Klien enggan makan.

DT :
1. Ekspresi wajah nyari
2.
DS : Ketidakseimbangan Asupan diet kurang.
2. 1. Klien mengatakan nyeri Nutrisi.
pada perut.
2. Klien merasa enggan D : 2
makan. K : 00002
(NANDA-I,
DT : 2018:153).
3. Klien mengatakan
kurang minat pada
makanan.
4. Klien mengatakan cepat
kenyang setelah makan.

5
 DO :
1. Klien mengalami
mual muntah.
2. Klien makan hanya
sedikit
menghabiskan setiap
porsi makannya.
3. Tinggi badan 155
cm,
4. Berat badan 40 Kg.
5. Konjungtiva anemis
6. Mukosa bibir pucat
dan kering,

DO :
1. Asupan makanan kurang
dari recommended daily
allowance (RDA).
2. Bising usus hiperaktif
3. Penurunan berat badan.
3. DS : Kerusakan Integritas Kelembapan (karena
1. Klien mengatakan Kulit. menggunakan diaper)
kulit kemerahan.
2. Klien mengatakan
gatal pada area D : 11
penekanan diaper.
K : 00046
DT : (NANDA-I,
3. Klien mengatakan 2018:406).
merasa panas pada
area tertentu.

DO :
1. Klien mengenakan
diaper.
2. Perdarahan (- )
3. Klien terkadang tanpa
disadari menggaruk

6
 yang gatal pada kulit.

DT :
1. Terdapat gangguan
integritas kulit.
2. Kulit kemerahan.

7
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tanggal Tanggal Paraf &

ditemukan teratasi Nama
Jelas

Nyeri akut berhubungan dengan 6 Juni 2020 6 Juni 2020

Agens cedera biologis (Penyakit
1.
Kanker Serviks Suspect Stadium
IIIB). Ade R
D : 12
K : 00132
(NANDA-I, 2018:445).

Ketidakseimbangan nutrisi 6 Juni 2020 6 Juni 2020

berhubungan dengan asupan diet
2.
kurang.
D:2 Ade R

K : 00002
(NANDA-I, 2018:153).

3. Kerusakan integritas kulit 28 Mei 2020 28 Mei 2020

berhubungan dengan kelembapan
(karena menggunakan diaper).
D : 11 Ade R

K : 00046
(NANDA-I, 2018:406).

8
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Masalah

1. Nyeri akut berhubungan dengan Agens cedera biologis (Penyakit Kanker

Serviks Suspect Stadium IIIB).
D : 12
K : 00132
(NANDA-I, 2018:445).

2. Ketidakseimbangan nutrisi berhubungan dengan asupan diet kurang.

D:2
K : 00002
(NANDA-I, 2018:153).

3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kelembapan (karena

menggunakan diaper).
D : 11
K : 00046
(NANDA-I, 2018:406).

9
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal No. Tujuan & Kriteria hasil (NOC) Rencana tindakan dan Paraf &
DX Rasional (NIC) Nama jelas
Jam
28 Mei 1. - Level 1 (domain): Domain IV - Level 1 (domain): 2. Fisiologis
2020 pengetahuan tentang kesehatan & Kompleks
perilaku
08:00 WIB - Level 2 (kelas): M-
- Level 2 (kelas): Q-Perilaku Termogulasi Ade R
Kesehatan
- Level 3 (intervensi): Perawatan
- Level 3 (luaran): Kontrol Nyeri Hipertermia
- Kode tosonomi : 1605 - Kode tosonomi : 3786
- Halaman : 271 - Halaman : 364
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital.
keperawatan selama 1 x 24 jam
2. Berikan metode pendingin
diharapkan nyeri Ny. B hilang
eksternal (misalnya kompres
dengan kriteria hasil :
pada leher, abdomen, kulit
1. Mengenali kapan nyeri kepala, ketiak, dan
terjadi dipertahankan pada selangkangan) sesuai kebutuhan.
skala 3 (kadang-kadang
3. Jauhkan pasien dari sumber
menunjukan) dan
panas, pindahkan ke lingkungan
ditingkatkan menjadi 5
yang lebih dingin.
(secara konsisten
menunjukan). 4. Intruksikan pasien adanya
2. Menggambarkan nyeri faktor resiko dari kondisi sakit
dipertahankan pada skala 3 yang berkaitan dengan panas
(kadang-kadang (misalnya suhu lingkungan yang
menunjukan) dan panas, kelembapan tinggi,
ditingkatkan menjadi 5 dehidrasi, pengerahan tenaga
(secara konsisten fisik, obesitas, umur yang
menunjukan). ekstrim, obat tertentu dan
3. Menggunakan tindakan penyakit jantung).
pengurangan (nyeri) tanpa
analgesik dipertahnkan
pada skala 4 (jarang
menunjukan) dan
ditingkatkan menjadi 5
(secara konsisten
menunjukan).
4. Melaporkan nyeri yang
terkontrol dipertahankan

1
0
 pada skala 3 (kadang-
kadang menunjukan) dan
ditingkatkan menjadi 5
(secara konsisten
menunjukan).
28 Mei 2. - Level 1 (domain): Domain II - Level 1 (domain): 2. Fisiologis
2020 Fisiologi Kesehatan Kompleks
09:00 WIB - Level 2 (kelas): G-Cairan dan - Level 2 (kelas): N-Manajemen
Elektrolit Perfusi Jaringan Ade R

- Level 3 (luaran): Keseimbangan - Level 3 (intervensi):

Cairan Manajemen Cairan
- Kode tosonomi : 0601 - Kode tosonomi : 4120
- Halaman : 211 - Halaman : 150
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda vital
keperawatan selama 1 x 24 jam klien.
diharapkan volume cairan Tn.A
2. Jaga intake yang akurat dan
dapat seimbang dengan kriteria
catat output klien.
hasil :
3. Monitor status hidrasi
1. Turgor kulit klien menjadi
(misalnya membran mukosa
elastis.
lembab, denyut nadi adekuat,
2. Berat badan klien menjadi
dan tekanan darah ortostatik).
lebih stabil.
3. Membran mukosa klien
menjadi lebih lembab.
28 Mei 3. - Level 1 (domain): Domain II - Level 1 (domain): 1. Fisiologis
2020 Fisiologi Kesehatan Dasar
10:00 WIB - Level 2 (kelas): K-Pencernaan - Level 2 (kelas): D-Dukungan
dan Nutrisi Nutrisi Ade R

- Level 3 (luaran): Status Nutrisi - Level 3 (intervensi):

Manajemen Nutrisi
- Kode tosonomi : 1004
- Kode tosonomi : 1100
- Halaman : 628-629
- Halaman : 197
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 x 24 jam 1. Tentukan status gizi klien dan
diharapkan kebutuhan nutrisi kemampuan klien untuk
Tn.A dapat terpenuhi dengan memenuhi kebutuhan gizi.
kriteria hasil :
2. Tentukan apa yang menjadi
1. Asupan makanan klien prefensi makanan bagi pasien.
tercukupi
3. Atur diet pasien yaitu
2. Asupan cairan klien

1
1
 tercukupi menyediakan makanan protein
3. Gizi klien terpenuhi tinggi, menyarankan
4. Rasio berat badan atau menggunakan bumbu rempah-
tinggi badan klien ideal rempah sebagai pengganti
garam, menyediakan pengganti
gula, menambahkan atau
mengurangi kalori, vitamin,
mineral sesuai kebutuhan).
4. Ciptakan lingkungan yang
optimal pada saat
mengkonsumsi makanan
(misalnya bersih, bebas dari bau
menyengat).

1
2
 PELAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)

Hari/ tanggal No Jam, Tindakan Keperawatan, dan Hasil Paraf & Nama
DX Jelas
28 Mei 2020 1. 11:00 WIB
- Memonitor tanda-tanda vital
Hasil :
- BP : 100/60 mmHg Ade R
- HR : 100x/menit
- RR : 20x/menit
- Hb : 15,4 g/dl
- BB : 53 Kg
- Suhu : 37°C

11:30 WIB
- Memberikan metode pendingin eksternal (misalnya
kompres pada leher, abdomen, kulit kepala, ketiak,
dan selangkangan) sesuai kebutuhan.
Hasil :
- Setelah diberikannya metode pendinginan eksternal
suhu tubuh klien menjadi normal, dari 40°C menjadi
37°C.
- Klien dapat mengetahui faktor resiko hipertermia
seperti halnya dehidrasi, gangguan ginjal dan juga
jantung.

12:00 WIB
- Menjauhkan pasien dari sumber panas, pindahkan ke
lingkungan yang lebih dingin.
Hasil :
- Klien dapat memodifikasi lingkungan sekitar untuk
mengontrol suhu tubuh seperti halnya mengubah
suhu rungan yang panas menjadi cukup dingin agar
suhu panas tubuh dapat menurun.
- Klien dapat menyesuaikan suhu untuk
menghangatkan tubuh seperti halnya berada pada
suhu ruangan yang cukup dingin.

12:15 WIB

1
3
 - Mengintruksikan pasien adanya faktor resiko dari
kondisi sakit yang berkaitan dengan panas (misalnya
suhu lingkungan yang panas, kelembapan tinggi,
dehidrasi, pengerahan tenaga fisik, obesitas, umur
yang ekstrim, obat tertentu dan penyakit jantung).
Hasil :
- Klien dapat mengetahui adanya faktor resiko dari
kondisi sakit yang berkaitan dengan panas misalnya
dehidrasi sehingga dapat lebih waspada dan berhati-
hati terhadap diri sendiri.
28 Mei 2020 2. 12:30 WIB
- Memonitor tanda-tanda vital klien.
Hasil :

- BP : 100/60 mmHg
Ade R
- HR : 100x/menit
- RR : 20x/menit
- Hb : 15,4 g/dl
- BB : 53 Kg
- Suhu : 37°C

13:00 WIB
- Menjaga intake yang akurat dan catat output klien.
Hasil :
- Intake dan output klien menjadi lebih seimbang yaitu
2200-2700 ml/kg berat badan dan berat badan klien
menjadi lebih stabil yaitu 53 kg.

13:30 WIB
- Memonitor status hidrasi (misalnya membran
mukosa lembab, denyut nadi adekuat, dan tekanan
darah ortostatik).
Hasil :
- Membran mukosa klien menjadi lebih lembab.

1
4
28 Mei 2020 3. 14:00 WIB
- Menentukan status gizi klien dan kemampuan klien
untuk memenuhi kebutuhan gizi.
Hasil :
- IMT klien 20,7 dalam rentan berat badan ideal. Ade R
- Klien tidak memiliki gangguan dalam pemenuhan
kebutuhan gizi sehingga dalam pemberian gizi tidak
ada hambatan dan berjalan lancar.

14:30 WIB
- Menentukan apa yang menjadi prefensi makanan
bagi pasien.
Hasil :
- Prefensi makanan klien yang paling baik dikonsumsi
adalah makanan yang mengandung nutrisi yang
cukup untuk tubuh seperti halnya dalam satu porsi
menggunakan konsep “piring makanku” yang terdiri
atas nasi, sayur, ikan, buah dan air mineral.

15:30 WIB
- Atur diet pasien yaitu menyediakan makanan protein
tinggi, menyarankan menggunakan bumbu rempah-
rempah sebagai pengganti garam, menyediakan
pengganti gula, menambahkan atau mengurangi
kalori, vitamin, mineral sesuai kebutuhan).
Hasil :
- Asupan gizi klien yang meliputi karbohidrat, protein,
vitamin menjadi tercukupi .
- Asupan cairan klien menjadi tercukupi (klien
mengkonsumsi air mineral sebanyak 2 liter / hari).

16:00 WIB
- Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
mengkonsumsi makanan (misalnya bersih, bebas dari
bau menyengat).
Hasil :
- Lingkungan menjadi lebih bersih dan bebas dari bau
tidak sedap sehingga dalam mengkonsumsi makanan
klien merasa lebih nyaman.

1
5
1
6
 EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

No Hari/ tanggal Evaluasi hasil Paraf &

jam Nama
(DX (SOAP)
)
1 Kamis S :
28/05/2020 - Klien mengatakan sudah merasa lebih baik karena
demam sudah menurun.
16:30
- Klien mengatakan sudah merasa lebih segar.
WIB O:
Ade R
- Suhu tubuh klien menjadi 37°C
- Klien tampak lebih berenergi
- Petechiae (+)
- BP : 100/60 mmHg
- HR : 100x/menit
- RR : 20x/menit.

A :
- Masalah teratasi.

P :
- Intervensi dihentikan.

2 Kamis
28/05/2020 S:
17:00 - Klien mengatakan sudah lebih berenergi dan
sudah merasa tidak lemas lagi. Ade R
WIB

O:
- Turgor kulit elastis
- Klien tampak berenergi
- Membran mukosa klien lembab
- Petechiae (+)
- BP : 100/60 mmHg
- HR : 100x/menit
- RR : 20x/menit.

1
7
 A:
- Masalah teratasi

P :
- Intervensi dihentikan

3 Kamis S:
28/05/2020 - Klien mengatakan sudah tidak mual.
- Klien mengatakan nafsu makan meningkat
19:00
WIB Ade R
O:
- Klien tampak tidak meringis karena mual lagi
- Nafsu makan klien bertambah
- BB : 53 kg

A:
- Masalah teratasi

P :
- Intervensi dihentikan

1
8