Nama Kelompok 4 :

1. Christin Sitinjak 012019007

2. Dearni Sulastri Malau 012019009
3. Megawati Manalu 012019006
4. Sonia Sylvia Lumbantobing 012019010
PENGKAJIAN BERDASARKAN FORMAT GORDON

STIKes SANTA ELISABETH MEDAN

Unit : Rawat inap Tgl. Pengkajian : 30 agustus 2020

Ruang kamar : xxx Waktu Pengkajian : 12.00 WIB

Tgl. Masuk RS : 30 Agustus 2020 Auto Anamnesa :

Allo Anamnesa :

1. PENGKAJIAN

1. Identitas

a. Identitas Pasien

Nama :Ny.B
Tempat Tgl. Lahir (umur) : Medan 23 april 1980 (41 tahun)
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Agama : Kristen protestan
Suku Bangsa : Batak Toba
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Berdagang
Alamat rumah : Medan baru
b. Identitas Penangung jawab
Nama : Tn.K
Alamat : Medan baru
Hubungan dengan klien : Suami
Pekerjaan : Berdagang
2.STATUS KESEHATAN

a. Status Kesehatan saat Ini

1.Keluhan Utama

Pasien mengatakan mengeluh muntah menceret, menceret sudah lebih 15 kali dan muntah
sudah ada 10 kali, pasien tidak mau makan dan minum karena kalau minum langsung
muntah.

2.Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

Ny.B datng ke rumah sakit dengan keadaan badan lemas mengeuluh muntah menceret,
menceret sudah lebih 15 kali dan muntah sudah ada 10 kali, pasien tidak mau makan dan
minum karena kalau minum langsung muntah. Pasien mengatakan daerah anus sakit terasa
perih saat dibersihkan. Hasil Observasi, yang telah dilakukan ada luka lecet di sekitar daerah
anus, dan berwarna merah. Pasien mengatakan lemas tidak bertenaga.

1. Kesadaran/GCS
Apatis

Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

 TD : 110/80 mmHg
Nadi : 112 x/m Regional : Radialis
Suhu : 370C Regional : Axilla.

b. Status Kesehatan Masa Lalu

1) Penyakit yang pernah dialami
Klien mengatakan pernah terkena penyakit gerd (asam lambung)

2) Pernah rawat
Pasien mengatakan belum pernah di rawat inap di rumah sakit.

3) Alergi
Kleien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi

c. Riwayat Peyakit Keluarga

Pasien mengatakan bahwa keluarga tidak mempunyai penyakit keturunan yang berat
atau menular
 PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum keadaan sakit klien melakuan aktivitas seperti biasanya
yaitu berdagang
b. Keadaan saat sakit
Klien mengatkan dirinya merasa lemah dan nafsu makan berkurang

2. Data Objektif

a. Antropometri
Berat badan : 50 kg
Tinggi badan : 170 cm

b. Pemeriksaan Clinis
Rambut : Rambut terlihat acak dan berminyak
Mata : Simetris
Bibir/mukosa : Kering
Gusi : Berwarna merah muda pucat
Lidah : Berwarna putih,pergerakan lidah normal
Kuku : Kuku tampak bersih

c. Pemeriksaan Diagnostik
Laboratorium : Hb 12 mg%, Haematokrit 45%,
 2.PENGELOMPOKKAN DATA

A. Data Subjektif

Pasien mengatakan mengeluh muntah menceret, menceret sudah lebih 15 kali dan muntah
sudah ada 10 kali, pasien tidak mau makan dan minum karena kalau minum langsung
muntah.

B. Data Objektif
a. Observasi

Pasien tampak lemas dan berbaring, Pasien mengatakan daerah anus sakit terasa perih saat
dibersihkan. Hasil Observasi, ada luka lecet di sekitar daerah anus, dan berwarna merah.
Pasien mengatakan lemas tidak bertenaga.

b. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

TD : 110/80 mmHg
Nadi : 112 x/m Regional : Radialis
Suhu : 370C Regional : Axilla.
 ANALISA DATA

Nama : Ny.B No. Rm : xxxx

Ruangan : .xxxx

DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

DS: Gangguan nutrisi kurang vomitus yang menetap.dan
1. Klien mengatakan 10 kali dari kebutuhan tubuh. Kehilngan cairan sekunder
muntah. terhadap diare.
2. Klien mengatakan setiap
makan sedikit pasti muntah.
3.klien mengatakan mencret
lebih dari 15 kali dalam satu
hari.
4.klien mengatakan tidak
mau makan dan minum
karna merasa mau muntah
berat badan turun 15 kgdan
pasien merasa tidak
bertenaga
DO:
1. Klien terlihat menahan
perasaan mual.
2. Klien makan makanan
dengan porsi sedikit satu
atau dua sendok makan
3.BB;50 kg dan TB:170cm
Ds: Devisit volume cairan Kehilangan cairan akibat
1. Klien mengatakan vomitus dan asupan cairan
badannya lemas dan pusing. yang tidak adequat.
2. Klien mengatakan setiap
akan memakan makanan
pasti selalu keluar lagi.
3. Klien mengatakan masih
muntah.
4. Klien mengatakan sering
merasa haus.

Do:
 1. Klien terlihat lemas dan
pusing
2. Turgor kulit dan mukosa
bibir kering.
3. TTV= TD:110/80mmHg,
RR:20x/menit, , N: 112
x/menit, S: 37º ,
Karakteristik muntah ; 800
cc/ hari, Urine ; 1000cc/
hari.
Ds : Kerusakan integritas kulit Kerusakan integritas kulit
1.Klien mengatakan daerah
anus terasa sakit dan perih
saat dibersihkan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny. B

Ruang Kamar : xxx

1.Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.(1004)

Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik

Batasan Karakteristik :
 .Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal
·         Diare
·         Kurang makanan

Faktor Yang Berhubungan :

·         Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien
·         Ketidakmampuan untuk mencerna makanan
·         Ketidakmampuan menelan makanan

2. Kekurangan volume cairan/devesit volume cairan (0601)

Definisi : penurunan cairan intravaskular, interstisial, dan atau intraseluler. Ini mengacu pada
dehidrasi.

Batasan Karakteristik
1. Penurunan tekanan darah
2. Penurunan tekanan nadi
  3. Penurunan turgor kulit
4.Penurunan turgor lidah
   5. Penurunan keluaran urin
6. Membran mukosa kering
7. Kulit kering

Faktor Yang Berhubungan:

 Kehilangan cairan aktif

3.Kerusakan Integritas Kulit

Definisi : Perubahan atau gangguan pada epidermis dan dermis.

Batasan Karakteristik

1.Kerusakan pada lapisan kulit (dermis)

2. Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Faktor yang Berhubungan

1.Eksternal

- Kelembaban

- Medikasi

- Imobilitas Fisik

- Usia yang ekstrime

- Zat Kimia

2. Internal

- Perubahan status cairan

- Perubahan pigmentasi

- Penurunan Imunologi

- Penurunan Sirkulasi

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama/ Umur : Ny. B/41 Tahun

Ruang Kamar : xxx
DIAGNOSA
1.Gangguan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
2.Defisit volume cairan
berhubungan dengan
Kehilangan cairan akibat
vomitus dan mencret asupan
cairan yang tidak adequat.
3.Kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan anus
terasa sakit dan perih saat
dibersihkan
TUJUAN DAN HASIL
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24
jam, kebutuhan nutrisi klien
terpenuhi, dengan kriteria
hasil:
a. Klien menjelaskan
komponen diet seimbang,
memberi makanan yang
mengandung vitamin,
mineral,
b. Klien mengikuti diet
yang dianjurkan.
c. Klien tidak mengalami
vomitus.
d. Klien menunjukkan
penambahan berat badan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24
jam, tidak terjadi defisit
volume cairan, dengan
kriteria hasil: 1. Kondisi
keseimbangan cairan dan
elektrolit kembali normal.
1. Tentukan frekuensi atau
beratnya mual/muntah.
Memberikan data
berkenaan dengan semua
kondisi.
2.penurunan motilitas
gastrik memperberat
mual/muntah.
2. Turgor baik
3. Klien akan
mengkonsumsi asupan
dalam jumlah yang
adequat.
Setelah dilakukan tindakan
2x24 jam, berkurang nya
rasa perih dan lecet di
bagian anus
INTERVENSI Paraf
1.Catat intake dan
output.
2. Timbang BB
klien,
3. Anjurkan makan
dalam porsi kecil
tapi sering.
4. Anjurkan untuk
makan makanan
selingan seperti
biskuit, roti dan teh
(panas) hangat
sebelum bagun tidur
pada siang hari dan
sebelum tidur.
5.Inspeksi adanya
iritasi atau Iesi pada
mulut.
8. Kaji kebersihan
oral dan personal
hygiene
1.Tentukan
frekuensi atau
beratnya
mual/muntah.
2. Kaji suhu badan
dan turgor kulit,
membran mukosa,
TD, input/output dan
berat jenis urine.
3.Timbang BB klien
setiap hari.
1.Anjurkan klien
untuk memakai
pakaian yang
longgar
2. Observasi adanya
iritasi yg muncul di
anus pasien
3. Menyarankan
pasien untuk
memberikan lotion
dan minyak untuk
mengurangi rasa
perih
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama / Umur : Ny.B

Ruang / Kamar :xxxxx

tanggal/jam No.Dx Implementasi keperawtan Respon

1 september 2020 1 1. Memonitor tanda-tanda vital. S:
2. Mengkaji turgor kulit. O :TD : 110/70
9.00.WIB mmHg
3. Memberikan obat peroral pada RR : 20 x/menit
klien,. N : 88x/menit
4. Memonitor pengeluaran cairan. S : 36 º c
5. Menganjurkan klien untuk banyak S : klien
istirahat dan minum air putih.   mengatakan masih
6. Mengkaji turgor kulit dibagian mual muntah
anus O : turgor kulit
kering, ekspresi
wajah klien sedikit
lemas .
S:-
O : Klien
memakannya.
S : klien
mengatakan
muntah terakhir
jam 7.17 WIB..
O : pengeluaran
cairan 800cc/hari
S: klien
mengatakan mau
minum air putih
sedikit demi
sedikit.
S:klien megatakan
mencret terakhir
8.00 wib
S : Klien
mengatakan masih
merasakan sedikit
perih dibagian anus
O : Turgor kulit
lembap dan
memerah
 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama / Umur : Ny.B/ 41 tahun

Ruang / Kamar : xxxxx

Hari/tgl Diagnosa Evaluasi perkembangan paraf

Selasa 2 september Gangguan nutrisi S : klien mengatakan sudah mau
2020 kurang dari makan sedikit demi sedikit
kebutuhan tubuh. O : klien menghabiskan makanan
3/4 yang disediakan
A :sebagian masalah teratasi.
P : lanjutkan intervensi berikutnya
- Memonitor tanda-tanda vital
klien. - Memberikan obat injeksi
dan oral pada klien.
- Menganjurkan makan sedikit
tapi sering.
- Memotivasi klien untuk menjaga
kesehatan terutama nutrisinya.

Devisit Volume S : klien mengatakan mual muntah

Cairan dan mencret sudah mulai
berkurang, sudah tidak lemas lagi.
O : klien rileks, terlihat lebih
segar, turgor kulit mulai baik,
A : masalah sebagian teratasi
P : lanjutkan intervensi
berikutnya - Mengkaji turgor kulit
 klien - Menganjurkan klien untuk
Kerusakan Integritas banyak minum air putih dan
Kulit istirahat. –

S : klien mengatakan rasa perih

sudah mulai berkurang
O : mobilitas klien sudah
membaik
A : masalah sebagian teratasi
P : lanjutkan intervensi berikutnya
-Mengkaji turgor kulit klien
- Menganjurkan klien untuk
menggunakan pakaian yg longgar
- Menyarankan pasien untuk
mengoleskan lotion atau minyak
untuk mengurangi rasa perih

Kelompok 4 :
Christin Sitinjak 012019007
Dearni Malau 012019009
Megawati Manalu 012019006
Sonia Sylvia Lumbantobing 012019010