PRAKTIK KLINIK II

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN GASTROENTERITIS AKUT

Dosen Pembimbing:
Titan Ligita,S.Kp.,MN,PhD

Disusun Oleh :
Zenita Indra Ramadhita (I1031191027)
Vilaria Priska (I1032191011)
Mega Anika (I1032191012)
Suci Rahmawati (I1032191013)
Irenne Agil Prima PDPA (I1032191014)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2021
 PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Klien : Ny. H
Jenis Kelamin : Perempuan
No. RM : Tidak terkaji
Usia : 59 tahun
Tgl MRS : 12 November 2021
Tgl Pengkajian : 12 November 2021
Alamat/Telp : Tidak terkaji
Status Pernikahan : Tidak terkaji
Agama : Tidak terkaji
Suku : Tidak terkaji
Pendidikan Terakhir : Tidak terkaji
Pekerjaan : Tidak terkaji
Lama Bekerja : Tidak terkaji
Sumber Informasi : Pasien
Kontak Keluarga Dekat : Tidak terkaji
II. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Saat MRS : Klien mengatakan bahwa ia sudah muntah
sejak 5 jam sebelum masuk RS, BAB dan
BAK masih normal.
Saat Pengkajian : Klien mengeluh muntah-muntah sebanyak 3
kali dalam sehari, klien mengatakan muntah
berisi air dan sisa makanan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang (Perjalanan Penyakit)
Klien mengatakan bahwa ia memiliki riwayat penyakit gastritis. Klien
mengatakan bahwa ia sudah muntah sejak 5 jam sebelum masuk RS,
muntah sebanyak 3 kali yang berisi air dan sisa makanan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan bahwa ia memiliki riwayat penyakit gastritis.
4. Riwayat yang lain :
 1) Kecelakaan : Tidak terkaji
2) Operasi : Tidak terkaji
3) Alergi Obat : Tidak terkaji
4) Alergi Makanan : Tidak terkaji
5) Alergi lain-lain : Tidak terkaji
6) Merokok : Tidak terkaji
7) Alkohol : Tidak terkaji
8) Kopi : Tidak terkaji
9) Lain-lain : Tidak terkaji
10) Obat-obatan : Tidak terkaji
5. Riwayat Keluarga
Genogram
Tidak terkaji
6. Pola Aktivitas dan Latihan
Tidak terkaji
7. Pola Nutrisi dan Metabolik
Tidak terkaji
8. Pola Eliminasi
Normal
9. Pola Tidur dan Istrirahat
Tidak terkaji
10. Pola Kebersihan Diri
Tidak terkaji
11. Pola Toleransi dan Koping Stres
Tidak terkaji
12. Pola Hubungan Peran
Tidak terkaji
13. Pola Komunikasi
Tidak terkaji
14. Pola Seksualitas
Tidak terkaji
15. Pola Nilai dan Kepercayaan
 Tidak terkaji
16. Pengkajian Sistem
a. ROS
1. Kesadaran Umum : tampak lemah dan pucat
2. Kesadaran

Compos mentis  Semi Koma

 Somnolen  Koma
 Stupor
3. GCS : 15 = E: 4, V: 5, M: 6
4. Tanda-Tanda Vital :
1) Tekanan Darah : 120/90 mmHg
2) Nadi : 96x/menit
3) Suhu : 36,8oC
4) Pernafasan : 20x/menit
5. Masalah keperawatan :
b. Sistem Pernapasan
Tidak terkaji
c. Sistem Kardiovaskuler
Tidak terkaji
d. Sistem Persarafan
1. Tingkat kesadaran :

Compos mentis  Delirium

 Apatis  Sopor
 Somnolen  Koma
2. GCS
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS Nilai : 15
e. Sistem Perkemihan
a. Masalah kandung kemih : normal
b. Produksi : tidak terkaji
c. Warna : tidak terkaji
d. Bau : tidak terkaji
 e. Bentuk alat kelamin : t
f. idak terkaji
g. Uretra
Tidak terkaji
h. Lain-lain : -

Masalah Keperawatan : -

f. Sistem Pencernaan
1. Mulut & tenggorokan
1. Bibir : tidak terkaji
2. Mulut/Selaput Lendir Mulut : tidak terkaji
3. Lidah : tidak terkaji
4. Kebersihan rongga mulut : tidak terkaji
5. Tenggorokan : tidak terkaji
6. Abdomen : nyeri pada perut bagian bawah
7. Lubang Anus : tidak terkaji
8. Pembesaran Hepar : tidak terkaji
9. Pembesaran Lien : tidak terkaji
10. Asites : tidak terkaji
11. Muntah : ya, sebanyak 3x berisi air dan sisa makanan
12. Terpasang NGT : tidak terkaji
13. Terpasang colostomy : tidak terkaji
2. Peristaltik usus…. x/menit
Tidak terkaji
3. Pola makan: tidak terkaji

Masalah Keperawatan: Nyeri Akut, Defisit Nutrisi,

Hipovolemia

g. Sistem Integument
1. Warna kulit : pucat
2. Turgor kulit : elastis

Masalah Keperawatan : -
 h. Sistem endokrin
Tidak terkaji
Masalah keperawatan : -
17. Psikososial
a. Dampak hospitalisasi pada klien : tidak terkaji
b. Respon klien saat tindakan : kooperatif
c. Hubungan dengan pasien lain : tidak terkaji
d. Dampak hospitalisasi terhadap anggota keluarga lainnya : tidak
terkaji
18. Pemeriksaan Penunjang
10 Januari 2018
Parameter Hasil Nilai Normal
GDS 108 mg/dl 70-150 mg/dl
WBC 6,31 x 103 /UL F : 4,5-11
RBC 4,64 x 106 /UL F : 4,2-5,4
HGB 11,9 g/dl F : 12-16
HCT 34,0 % F : 37-47
Trombosit 213 150-450

19. Diagnosa Medis

Gastroenteritis Akut
20. Terapi / Pengobatan
1) IVFD Ringer Laktat 20 tpm
2) Injeksi IV ondansentrone 4mg/8jam
3) Injeksi IV Ceftriaxone 1gr/12jam
4) Pantoprazole 40mg/24jam
21. Persepsi Klien Tentang Penyakitnya
Tidak terkaji
III. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1 Ds: Ketidakmampuan Defisit Nutrisi –
- Klien mengeluh muntah- menelan makanan D.0019
muntah sebanyak 3 kali
dalam sehari, klien
mengatakan muntah berisi
air dan sisa makanan.
- Klien mengatakan merasa
lemas disertai nyeri di
perut
- Klien mengatakan bahwa
BAB & BAK dalam batas
normal.
Do:
- Klien tampak lemah dan
pucat
- Klien tampak muntah-
muntah berisi air dan
makanan sedikit
2 Ds: Kehilangan cairan Hipovolemia – D.
- Klien merasa lemah aktif 0023
- Klien mengeluh muntah-
muntah sebanyak 3 kali
dalam sehari, klien
mengatakan muntah berisi
air dan sisa makanan.

Do:
- Tanda-Tanda Vital:
a. TD: 120/80 mmHg
b. N: 96x/m
 c. RR: 20x/m
d. T: 36,8oC.
- Kulit klien tampak kering
- Turgor kulit klien elastis
- Klien tampak muntah-
muntah berisi air dan
makanan sedikit
- Klien tampak anemis
- Hasil Laboratorium:
a. HCT: 34,0%
b. HGB: 11,9 g/dL
3 Ds: Agen pencedera Nyeri Akut –
- Klien mengatakan nyeri di fisiologis (Infeksi) D.0077
area abdomen
- Klien merasa lemah
- Klien mengatakan bahwa
muntah berisi air dan sisa
makanan
Do:
- Klien tampak meringis
- Nafsu makan berubah
- Tanda-Tanda Vital:
a. TD: 120/80 mmHg
b. N: 96x/m
c. RR: 20x/m
d. T: 36,8oC.
IV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit Nutrisi (D.0019) berhubungan dengan ketidakmampuan
menelan makanan.
(SDKI (D.0019), Kategori: Fisiologis, Subkategori: Nutrisi dan
Cairan, Hal: 56)
2. Hivopolemia (D.0023) berhubungan dengan kehilangan cairan aktif.
(SDKI (D.0023), Kategori: Fisiologis, Subkategori: Nutrisi dan
Cairan, Hal: 64)
3. Nyeri Akut (D.0077) berhubungan dengan agen pencedera fisiologis.
(SDKI (D.0077), Kategori: Psikologis, Subkategori: Nyeri dan
Keamanan, Hal: 172)
 IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. H
Tempat Tanggal Lahir : tidak terkaji
Nomor Rekam Medik : tidak terkaji
Unit/Ruang : tidak terkaji
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
(SDKI) (SIKI) (SLKI)
1. Defisit nutrisi berhubungan Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x24 Manajemen Nutrisi (I.03119)
dengan ketidakmampuan menelan jam diharapkan masalah hipertermia dapat teratasi Observasi:
makanan dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi status nutrisi
(SDKI (D.0019), Kategori: Status Nutrisi (L.03030) 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
Fisiologis, Subkategori: Nutrisi 1) Porsi makanan yang dihabiskan meningkat 3. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
dan Cairan, Hal: 56) (5) 4. Monitor asupan makanan
2) Kekuatan otot pengunyah meningkat (5) 5. Monitor berat badan
3) Kekuatan otot menelan meningkat (5) 6. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
4) Nyeri abdomen menurun (5) Terapeutik:
5) Frekuensi makan membaik (5) 1. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
6) Nafsu makan membaik (5) sesuai
7) Membran mukosa membaik (5)
 2. Berikan asupan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
3. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
Edukasi:
1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan, jika perlu
2. Hipovolemia berhubungan dengan Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x24 Manajemen Hipovolemia (I.03116)
kehilangan cairan aktif jam diharapkan masalah hipovolemia dapat teratasi Observasi:
(SDKI (D.0023), Kategori: dengan kriteria hasil: 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia
Fisiologis, Subkategori: Nutrisi Status Cairan (L.03028) 2. Monitor intake dan output cairan
dan Cairan, Hal: 64) 1) Perasaan lemah menurun (5) Terapeutik:
2) Membran mukosa membaik (5) 1. Hitung kebutuhan cairan
3) Intake cairan membaik (5) 2. Berikan asupan cairan oral
 Edukasi:
1. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
2. Anjurkan menghindari perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis
2. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis
3. Nyeri Akut berhubungan dengan Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 3x24 Manajemen Nyeri (I. 08238)
agen pencedera fisiologis jam diharapkan masalah nyeri akut dapat teratasi Observasi :
(SDKI (D.0077), Kategori: dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Psikologis, Subkategori: Nyeri Tingkat Nyeri (L.08066) frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
dan Keamanan, Hal: 172) 1) Keluhan nyeri menurun (5) 2. Identifikasi skala nyeri
2) Meringis menurun (5) 3. Identifikasi faktor yang memperberat dan
3) Gelisah menurun (5) memperingan nyeri
4) Kesulitan tidur menurun (5) 4. Monitor efek samping penggunaan analgetik
5) Ketegangan otot menurun (5) Terapeutik :
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi music dan
relaksasi nafas dalam)
 2. Kontrol lingkungan yang memperberat dan
memperingan rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri
2. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1. Kolabirasi pemberian analgetik, jika perlu
 Format Penilaian Asuhan Keperawatan
Mahasiswa Praktik Klinik Program Studi Keperawatan UNTAN
Nama : Ruang Praktik :
NIM : Tanggal Praktik :
No. Aspek yang dinilai Nilai Nilai x Bobot
1 Pengkajian (30 %)
Mempersiapkan alat dengan lengkap dan siap pakai
Melakukan pemeriksaan fisik dengan benar dan sistematis
Pengkajian dilakukan secara komprehensif
Mendokukmentasikan data hasil pengkajian dengan benar dan valid
Pendokumentasian pengkajian
 Data lengkap, komprehensif dan valid sesuai kondisi klien.
 Memuat data fokus dan spesifik sesuai dengan kasus.
 Menggunakan berbagai sumber data baik primer maupun sekunder
2 Diagnosa Keperawatan (20%)
Mengklasifikasikan data yang sesuai dengan masalah keperawatan
Menggunakan teori dalam mengindentifikasi penyebab timbulnya masalah
Merumuskan masalah keperawatan dengan benar
Menegakkan diagnose keperawatan berdasarkan prioritas masalah yang benar
3 Intervensi Keperawatan (30 %)
Menetapkan tujuan dan kriteria evaluasi dengan SMART
Perencanaan yang dibuat dapat menyesaikan masalah
Menggunakan landasan teori yang tepat dalam menyusun perencanaan
Perencanaan disusun sesuia dengan prioritas kebutuhan klien
4 Responsi (20 %)
 Mampu menjawab dengan benar dan logis
 Percaya diri dan tidak ragu–ragu dalam menjawab
 Menerima feedback yang diberikan
 Bersedia memperbaiki kekurangan sesuai dengan feedback
5 Total

Keterangan :A = 80-100 ; B = 70-79 ; C = 60-69 ; D = < 60

Pontianak, ………, ……20..

Pembimbing klinik/akademik

Pembimbing