FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

Nama Mahasiswa : NPM :

Tempat Praktik : Hari/Tgl :

I. DATA IDENTITAS
Nama klien : Nama Ayah :
Tanggal lahir : Usia Ayah :
Usia/JK : Pekerjaan Ayah :
Nama ibu : Pekerjaan Ibu :
Usia ibu :
II. KELUHAN UTAMA

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Riwayat pre natal :

2. Riwayat antenatal :

3. Riwayat post natal :

4. Riwayat imunisasi :

5. Penyakit waktu kecil :

 6. Pernah dirawat di RS :

7. Riwayat pembedahan :

8. Riwayat alergi :

9. Konsumsi obat :

10. Riwayat kecelakaan :

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat penyakit yang diturunkan :

2. Riwayat penyakit saudara sekandung :

3. Pola asuh orang tua :

4. Genogram (3 generasi) (gambar) :

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh :

2. Hubungan dengan orang tua :

3. Hubungan dengan teman :

4. Pembawaan secara umum :

5. Lingkungan rumah :

VI. KEBUTUHAN DASAR

1. Makanan yang disukai :

Makanan yang tidak disukai :

Pola makan :

Minuman yang disukai :

Pola minum :

2. Mandi secara mandiri :

Frekuensi Mandi :

Mencuci rambut :

Gosok gigi :
 Memotong kuku :

Membersihkan telinga :

3. Pola eliminasi fekal :

Karakteristik feses :

Pola eliminasi urine :

Karakteristik urine :

4. Pola istirahat tidur :

Kebiasaan sebelum tidur :

Tidur siang :

5. Aktivitas bermain :

VII. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa medis :

2. Tindakan operasi :

3. Status nutrisi :

4. Status cairan :
5. Obat-obatan :

6. Aktivitas :

7. Hasil laboratorium :

8. Hasil rontgent :
 9. Data tambahan :

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum :

Tingkat kesadaran :

TB/BB/TD/S/RR/N :

Data lain :

2. Kepala
Rambut :

Ubun-ubun :

Telinga :

Mata :
 Hidung :

Membran mukosa mulut :

Rongga mulut :

3. Leher
Penggunaan oto bantu pernapasan :

Tonsil :

Kesimetrisan leher :

Kaku kuduk :
 Data lain :

4. Dada
Bentuk dada :

Warna kulit dada :

Paru-paru :

Jantung :

5. Abdomen
Bentuk abdomen :

Bising usus :
 Turgor kulit :

Nyeri tekan/lepas :

Hepar :

Gaster :

6. Ekstremitas atas
Capilari refill :

Kuku :

Fraktur :

Tonus otot :
 Data lain :

7. Ekstremitas bawah
Bentuk kaki :

Kuku :

Fraktur :

Tonus otot :

Data lain :

8. Genetourina
Genital :

Urinal :

Anal :

Data lain :
IX. PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
1. Psikososial :

2. Psikoseksual :

3. Kognitif :

4. Motorik kasar :

5. Motorik halus :

6. Data lain :

X. RESPON ANAK TERHADAP HOSPITALISASI

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

XII. ANALISA DATA
DATA SUBJEKTIF &
ETIOLOGI MASALAH
DATA OBJEKTIF
XIII. DIAGNOSIS KEPERAWATAN YANG MUNCUL
 XIV. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
(SDKI) (SIKI) (SLKI)