KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS MALIKUSSALEH
FAKULTAS KEDOKTERAN - RSU CUT MEUTIA
BAGIAN/KSM ILMU PENYAKIT DALAM
Jl. Lintas Sumatra, Buket Rata, Blang Mangat, Kota Lhokseumawe, Aceh 24355
E-mail: ilmupenyakitdalam@unimal.ac.id, Lamanhttp://www.unimal.ac.id

Nama :
NIM :
Stase :
Preseptor Ujian :

STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
No. RM :
Alamat :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pemeriksaan :

II. Anamnesis
a. Keluhan Utama
-
b. Keluhan Tambahan
-

c. Riwayat Penyakit Sekarang

 d. Riwayat Penyakit Dahulu

e. Riwayat PenyakitKeluarga

f. Riwayat Obat

g. Riwayat Pola makan dan Kebersihan

h. Riwayat Sosial Ekonomi dan Pekerjaan

III. Anamnesis Sistem

1. Sistem Panca Indra
a. Mata :
b. Hidung :
c. Mulut :
d. Telinga :

2. SistemRespirasi

3. Sistem Kardiovaskuler

4. Sistem GEH

5. Sistem Urogenital/ Reproduksi

6. Sistem Endokrin
 7. Sistem Kulit

8. Sistem Muskuloskeletal

9. Sistem Hematologi/ Imunologi

IV. Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalis

1. Keadaan Umum :

2. Kesadaran :

3. Kesan Sakit :

4. Status Gizi :

5. Vital Sign

- Tekanan Darah :
- Frekuensi Nadi :
- Frekuensi Nafas :
- Suhu :
- SpO2 :

B. Status Lokalis
1. Kepala
- Rambut :

- Mata :

- Hidung :

- Bibir :

- Mulut :

- Telinga :

2. Leher :
 3. Thoraks

- Inspeksi :

- Palpasi :

- Perkusi :

- Auskultasi :

4. Abdomen

- Inspeksi :

- Palpasi :

- Perkusi :

- Auskultasi :

5. Ekstremitas

a. Atas :

b. Bawah :

6. Integumen :

7. Genetalia :

V. Resume
 VI. Diagnosis Banding

VII. Diagnosis Kerja

VIII. Tatalaksana

 Non Medikamentosa

 Medikamentosa
IX. Rancangan Kerja

X. Prognosis