RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

PADA KLIEN NY.I DENGAN GAGAL GINJAL

DIRUANGAN HEMODIALISA RSUD DR. M. HAULUSSY
AMBON

DI SUSUN OLEH :
NAMA : ANITA KELIMUDA MADY
NIM : P07120320043

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MASOHI
T.A 2021/2022
 RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL II

PADA KLIEN NY.A DENGAN DIGNOSA B20

DI RUNGAN OK RSUD DR. M. HAULUSSY AMBON

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Ny .W Pendidikan : SMA
Umur : 51 thn Pekerjaan :-
Jenis kelamin : permpuan Tgl. Masuk :
Alamat : karpan Tgl. Pengkajian : 13/05/2022
Diagnosa medis :Nyeri akut

II. KELUHAN UTAMA

Nyeri
III. RIWAYAT KELUHAN
Nyeri perut di bagian tempat oprasi
IV. KELUHAN YANG MENYERTAI

V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Tanda Vital :
1. Kesadaran : composmetis, GCS : 15 (E=4, V=5, M=6)
2. TTV (TD : 180/80 mmHg,
3. BB : 58kg, TB:150cm

B. Body Of System (Disesuaikan Dengan Tindakan Keluhan

Utama)
1. Sistem Pernapasan
 Hidung
- Kesimetrisan : tidak di kaji
- Pernapasan cuping hidung : tidak di kaji
- Adanya skret/polop : tidak di kaji
- Passase udarah : tidak di kaji
 Leher
- Pembesaran kelenjar : tidak ada
- Tumor : tidak ada
 Bentuk dada
 - Barrel, pigeon, chest : tidak di kajil
- Perbandingan ukuran anterior-posterior
dengan transversi : tidak di kaji
- Gerakan dada (kiri dan kanan) : tidak di kaji
- Keadaan proxsesus xipoideus : tidak di kaji
- Suara nafas : tidak di kaji
- Apakah ada nafas tambahan : tidak di kaji
 Apakah ada clubbing finger : tidak di kaji

2. Sistem Kardiovaskuler
 Conjunctiva : tidak di kaji
 Bibir : pucat
 Arteri karotis : tidak di kaji
 Tekanan vena jungularis : tidak di kaji
 Ukuran jantung : tidak di kaji
 Ictus cordis/apex : tidak di kaji
 Suara jantung : tidak di kaji
 Capillary rerilling time : waktu pengisihan kapiler

3. Sistem Pencernaan
 Sklera : ikterus
 Bibir : lembab
 Mulut :
- Stomatitis : tidak di kaji
- Apakah ada palatoskizis : tidak di kaji
- Jumlah gigi : tidak di kaji
- Menelan : baik
- Gerakan lida : tidak di kaji
 Gaster :
- Kembung : tidak ada
- Gerakan peristaltik : tidak di kaji
 Abdomen : tidak di kaji
 Anus : tidak di kaji
4. Sistem Indra
 Mata
- Kelopak mata : tidak di kaji
 - Bulu mata : tidak di kaji
- Alis : tidak di kaji
- Lipatan epikantus dengan ujung atas telinga :
tidak di kaji
- Visus : tidak di kaji
- Lampang pandang : tidak di kaji
 Hidung
- Penciuman : tidak di kaji
- Peri dihidung : tidak
- Trauma : tidak
- Mimisan : tidak
- Skret yang menghalangi penciuman : tidak
ada
 Telinga
- Keadaan dua telinga : tidak di kaji
- Kenal uditoris : tidak di kaji
- Membran tympani : tidak di kaji
- Fungsi pendengaran : tidak di kaji

5. Sistem Saraf
 Fungsi cerebral
- Status mental (orientasi, daya ingat,
perhatian, perhitungan bahasa) :normal
- Kesadaran dengan GCS : coposmetis (15)
- Bicara : ekspreiver
 Fungsi karnial : tidak di kaji
 Fungsi motorik : tidak di kaji
 Fungsi sensorik : tidak di kaji
 Fungsi cerebellum ; tidak di kaji
 Refleks : tidak di kaji
 Iritasi meningen : tidak di kaji

6. Sistem Muskuloskelestal
 Bentuk kepala : tidak di kaji
 Vetrebrae :
- Bentuk : tidak di kaji
 - Gerakan : tidak di kajil
- ROM : tidak di kaji
 Pelvis : tidak di kaji
 Lutut : tidak di kajil
 Bahu : tidak di kaji
 Tengan : tidak di kaji
7. Sistem Integumen
 Rambut
- Distribusi : tidak di kaji
 Kulit
- Warna : tidak di kaji
- Temperatur : tidak di kaji
- Kelemababan : tidak di kaji
- Bulu kulit : tidak di kaji
- Erupsi : tidak di kaji
- Tahi lalat : tidak di kaji
- Ruam : tidak di kaji
- Texture : tidak di kaji
 Kuku
- Warna : tidak di kaji
- Permukaan kuku : tidak di kaji
- Mudah pata : tidak di kaji
- Kebersihan : bersih
8. Sistem Endokrin
 Kelenjar tiroid : tidak di kaji
 Percepatan pertumbuhan : tidak di kaji
 Gejala kreatisnisme atau gigantisme : tidak di kaji
 Eksresi urin berlebihan : tidak di kaji
 Suhu tubuh yang tidak seimbang : tidak di kaji
 Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : tidak di
kaji

9. Sistem Perkemihan
 Edema palpebra : tidak di kaji
 Moon face : tidak di kaji
 Edema anasarka : tidak di kaji
 Keadaan kadungan kemih : tidak di kaji
 Nocturia, dysuria, kencing batu : tidak di kaji
 Penyakit hubungan seksual : tidak di kaji
 10. Sistem Reproduksi
 Perempuan
- Payudara (puting,areola mammae, besar ,
perbandingan kiri dan kanan) : tidak di kaji
- Labia mayora dan minora : tidak di kaji
- Keadaan hymen : tidak di kaji
- Haid pertama : tidak di kaji
- Siklus haid : tidak di kaji
11. Sistem Immun
 Allergi : debu, bulu binatang
 Imunisasi : tidak di kaji
 Penyakit yang berhubungan dengan perubahan
cuaaca : tidak di kaji
 Riwayat transfusi dan reaksi : tidak di kaji

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

2. Foto rontngen :
3. CT Scan :

4. MR, USG, EEG, ECG, dll :

VII. TERAPI MEDIKASI SAAT INI

Nama oabat Dosis Rute Waktu pemberian

Vitamin - -

VIII. MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan kondisi pembedahan di
tandai dengan nyeri di bawa perut
2. TINDAKAN KEPERAWATAN YANG DI LAKUKAN
1. Persiapan alat dan bahan :
- Sarung tangan jika perlu
- Bantal
2. Prosedur pelaksanaan :
1. Tahap prainteraksi
- Memverifikasi data sebelumnya bila ada
- Mendekatkan alat dekat pasien bila perlu
- Mencuci tangan
2. Tahap orientasi
- Menyapa pasien dengan memperkenalkan diri
- Menjelaskan tujuan dam prosedur pelaksanaan
- Meminta persetujuan pasien
3. Tahap kerja
-
- a. Ciptakan lingkungan yang tenang
- b. Usahakan tetap rileks dan tenang
- c. Menarik nafas dalam dari hidung dan
mengisi paru-paru dengan udara
- melalui hitungan 1,2,3
- d. Perlahan-lahan udara dihembuskan melalui
mulut sambil merasakan
- ekstrimitas atas dan bawah rileks
- e. Anjurkan bernafas dengan irama normal 3
kali
- f. Menarik nafas lagi melalui hidung dan
menghembuskan melalui mulut
- secara perlahan-lahan
- g. Membiarkan telapak tangan dan kaki rileks
h. Usahakan agar tetap konsentrasi
- i. Anjurkan untuk mengulangi prosedur hingga
nyeri terasa berkurang
- j. Latihan dilakukan dalam 2 sesi yaitu pada
pagi haripukul 09.00 dan
- siang hari pukul 13.00. setiap sesi latihan
nafas dalam dilakukan
- sebanyak 3 kali.
- 3. Tahap terminasi
- a. Evaluasi hasil kegiatan
 - b. Lakukan kontrak untuk kegistsn selanjutnya
- c. Akhiri kegiatan dengan baik
- d. Cuci tangan
- 4. Dokumentasi
- a. Catat waktu pelaksaan tindakan
- b. Catat respon pasien
- c. Paraf dan nama perawat juga
- Tahap terminasi
- Melakukan evaluasi tindakan
- Rapikan pasien dan alat yang digunakan
- Lepaskan sarung tangan
- Lakukan kebersian sarung tanagan
- Mendomentasikan tindakan dan catatan buku
keperawatan
IX. EVALUASI
Setalah dilakukan tindakan SOP pada Ny R dengan keluhan yang
dikatan adalah nyeri dengan tindakan melakukan latihan nafas
dalam untuk mengguragi nyeri
X. LAMPIRAN PROSEDUR TINDAKAN

Sop latihan nafas dalam

Di susun Oleh
Nama : ANITA KELIMUDA MADY
 Nim : P07120320043

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLIKTEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU
PRODI KEPERAWATAN MASOHI
T.A 2021/2022
 LEMBRAN PENGESAHAN

NAMA : ANITA KELIMUDA MADY

NIM : P07120320043

MENGESAHKAN

CI. LAHAN CI. INSTITUSI

(……………..) (………………..)
PENGERTIAN
A. Pengertian
Merupakan metode efektif untuk
mengurangi rasa nyeri pada pasien yang
mengalami nyeri kronis.Rileks sempurna
yang dapat mengurangi ketegangan
otot, rasa jenuh, kecemasan sehingga
mencegah menghebatnya stimulasi
nyeri. Ada tiga hal yang utama dalam teknik
relaksasi
1. Posisikan pasien dengan tepat
2. Pikiran beristirahat
3. Lingkungan yang tenang
TUJUAN 1. Untuk mengurangi atau menghilangkan
rasa nyeri
PERSEDUR TINDAKAN
1.Tahap prainteraksi
a. Membaca status pasien
b. Mencuci tangan
c. Menyiapkan alat
1. Tahap orintasi
a. Memberikan salam teraupetik
b. Validasi kondisi pasien
c. Menjaga privacy pasien
d. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan
dilakukan kepada pasien
dan keluarga
2. Tahap kerja
a. Ciptakan lingkungan yang tenang
b. Usahakan tetap rileks dan tenang
c. Menarik nafas dalam dari hidung dan
mengisi paru-paru dengan udara
melalui hitungan 1,2,3
d. Perlahan-lahan udara dihembuskan melalui
mulut sambil merasakan
ekstrimitas atas dan bawah rileks
e. Anjurkan bernafas dengan irama normal 3
kali
f. Menarik nafas lagi melalui hidung dan
menghembuskan melalui mulut
secara perlahan-lahan
g. Membiarkan telapak tangan dan kaki rileks
h. Usahakan agar tetap konsentrasi
i. Anjurkan untuk mengulangi prosedur hingga
nyeri terasa berkurang
j. Latihan dilakukan dalam 2 sesi yaitu pada
pagi haripukul 09.00 dan
siang hari pukul 13.00. setiap sesi latihan nafas
dalam dilakukan
sebanyak 3 kali.
3. Tahap terminasi
a. Evaluasi hasil kegiatan
b. Lakukan kontrak untuk kegistsn selanjutnya
c. Akhiri kegiatan dengan baik
d. Cuci tangan
4. Dokumentasi
a. Catat waktu pelaksaan tindakan
b. Catat respon pasien
c. Paraf dan nama perawat juga
 LAPORAN STUDI KASUS
PADA KLIEN NY.I DENGAN GAGAL GINJAL DI
RUNGAN HEMODIALISA RSUD Dr.M AMBON

Di Susun Oleh :
Nama : ANITA KELIMUDA MADY
Nim : P07120320043

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALUKU
PROSDI KEPERAWATAN MASOHI
T.A 2021/2022
 LEMBARAN PENGESAHAN

Nama : ANITA KELIMUDA MADY

Nim : P07120320043

MENGESAHKAN

CI. LAHAN CI. INSTITUSI

(…………..) (……………….)