1.

TEHNIK PEMERIKSAAN FISIK

FORMAT PENGKAJIAN PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

I. PENGKAJIAN

1. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik adalah : bagian integral dari segala upaya kita memperoleh data tentang
keadaan kesehatan diri klien dan lingkungan/keluarganya.
2. TUJUAN
Untuk mendapatkan data-data tentang klien yang akan memberikan gambaran mengenai
keadaan kesehatan klien, agar dapat memberikan asuhan keperawatan yang tepat.
3. PERSIAPAN KLIEN :
 Memberikan penjelasan kepada klien tentang maksud pemeriksaan fisik
 Memberikan penjelasan kepada klien tentang beberapa posisi klien pada waktu
dilakukan pemeriksaan.
4. PERSIAPAN ALAT :
 Pen light/senter
 Stetescope
 Otoscope
 Reflex hummer
 Thermometer
 Garputala
 Meteran
 Timbangan
 Kapas alcohol
 Sarung tangan
 Speculum hidung
5. PEMERIKSAAN RUANGAN
 Pencahayaan yang cukup
 Dapat menjaga privacy klien
 Kondisi ruangan yang aman dan nyaman
6. METODE PEMERIKSAAN FISIK
1) Inspeksi ( melihat )
2) Palpasi ( meraba )
3) Perkusi ( mengetuk )
4) Auskultasi ( mendengar )

INSPEKSI
1. Mengamati tingkah laku klien
2. Mengobservasi tubuh klien   dilakukan pada saat pertama kali bertemu dengan klien &
mendeteksi perubahan-perubahan, gejala, kelainan-kelainan yang berhubungan dengan
status fisik.
3.       Cara kerja :
 a) Cukup cahaya untuk penerangan dalam ruangan
b) Suasana nyaman, suhu ruangan yang nyaman
c) Membuka pakaian diwilayah pemeriksaan
d) Gunakan alat bantu ( kaca pembesar, senter )
e) Perhatikan keadaan klien meliputi :
o Tingkah laku
o Ekspresi
o Postur tubuh
o Penampilan umum
f) Dilakukan secara sistematis dan membandingkan bagian sisi tubuh dengan lainnnya.

PALPASI
1.       Dengan menggunakan perabaan pada bagian yang akan diperiksa
2.       Cara kerja
a) Tentukan daerah yang akan dilakukan palpasi
b) Menjelaskan pada klien tentang hal-hal yang akan dilakukan
c) Gunakan jari 2,3,4 untuk mendeteksi  bentuk dan struktur organ yang diperiksa.
Contoh bagian abdomen digunakan telapak dengan tekanan ringan, dengan dua
telapak tangan bila perlu
d) Perhatikan ekspresi wajah selama melakukan palpasi.

PERKUSI
1.       Pemeriksaan dengan cara mengetuk :
a) Untuk mengetahui batas-batas organ
b) Mengetahui ada/tidaknya kelainan misalnya ada udara, cairan dan sebagainya
2.       Cara kerja :
a) Membuka pakaian sesuai dengan kebutuhan
b) Jari tangan kiri dengan kuat pada permukaan yang akan diperkusi
c) Lenturkan jari tengah kanan dan pertahankan kelenturan pada pergelangan tangan
d) Ketukkan jari tengah kanan pada jari tengah kiri pertahankan gerakan pada
pergelangan tangan

AUSKULTASI
Pemeriksaan dengan menggunakan alat ( stetoscope ) untuk memperjelas pendengaran
misalnya :
a) Bunyi jantung
b) Bunyi / suara paru
c) Bising usus
d) Denyut jantung
e) Tekanan darah

POSISI-POSISI KLIEN UNTUK PEMERIKSAAN

1.       DUDUK
·         Area yang akan diperiksa

a) Kepala leher dan punggung

b) Dada depan dan belakang
c) Paru-paru buah dada dan ketiak
d) Jantung dan vital sign
e) Ekstremitas dan refleks-refleks
2.       TERLENTANG
·         Area yang diperiksa :
a) Kepala dan leher
b) Dada depan dan paru-paru
c) Buah dada
d) Ketiak
e) Jantung abdomen
f) Ekstremitas dan reflex
3.       DORSAL RECUMBENT
·         Area yang diperiksa :
a) Kepala dan leher
b) Dada depan dan paru-paru
c) Buah dada
d) Ketiak
e) Jantung
f) Jantung abdomen
g) Genetalia
4.       LITOTOMI
·         Area yang diperiksa :
a) Alat kelamin wanita rectum
b) Saluran reproduksi wanita
5.       SIM’S
·         Area yang diperiksa :
a) Rectum
b) Vagina
6.       TENGKURAP
·         Area yang diperiksa : System musculoskeletal
7.       GENU PEKTORAL ( KNEE CHEST )
·         Area yang diperiksa : Rectum
 FORMAT PENGKAJIAN FISIK :
Tanggal masuk Rumah Sakit                :
Tanggal pengkajian                              :
Nomor register                                     :
Ruangan / Rumah Sakit                        :
Diagnose Medis                                    :

I.         BIODATA :

A.       Identitas Pasien :

1) Nama lengkap :                      
2) Jenis kelamin                     :   
3) Umur/tgl. Lahir     :
4) Kawin/belum kawin             :
5) A g a m a                               :
6) Suku/bangsa                         :
7) Pendidikan                            :
8) Pendapatan                           :
9) Pekerjaan                             :
10) Nomor Askes                       :
11) Alamat                                 :
B.       Identitas Penanggung :
1) Nama lengkap                       :
2) Jenis kelamin                        :
3) Umur/tgl. Lahir     :
4) Kawin/belum kawin             :
5) A g a m a                               :
6) Suku/bangsa                         :
7) Pendidikan                            :
8) Pendapatan                           :
9) Pekerjaan                              :
10) Nomor Askes                        :
11) Alamat                                    :

II.        RIWAYAT KESEHATAN

A.       Riwayat kesehmatan sekarang :
1.      Keluhan utama
Alasan masuk Rumah Sakit ?
2. Riwayat keluhan utama ( dengan pendekatan P, Q, R, S, T )
- Provocative/palliative : Apa penyebab keluhan, Apa yang membuatnya keluhan
bertambah baik/ringan atau bertambah berat
 - Quality / Quantity : Bagaimana keluhan dirasakan, dilihat, didengar, Sejauh mana
sakit dirasakan
- Region/Radiation : Dimana letak sakitnya, dan Area penyebarannya
- Severity Scale : Apakah mempengaruhi aktifitas, dan Seberapa jauh skala
ringan/berat
- Timing : Kapan mulai terjadi, Kapan sering terjadi. Apakah terjadinya mendadak
atau perlahan-lahan

B.       Riwayat kesehatan masa lalu

a.        Apakah pernah menderita penyakit yang sama/lain
Bila ya, kapan ?
b.       Apakah pernah dirawat di Rumah Sakit ?
Sakit apa ?
c.        Apakah pernah menderita alergi ?
Bila ya, alergi terhadap apa ?
Apa tindakan untuk mengatasinya
d.       Kebiasaan
-          Merokok/batang sehari
-          Minum alcohol : ……………………………...... Lamanya :
………………………………….
-          Minum kopi      : …………………………………. Lamanya :
………………………………….
-          Obat-obatan     : …………………………………. Lamanya :
………………………………….

C.       Riwayat kesehatan keluarga ( genogram 3 generasi ) : …………………………..

                                       I.       

                                      II.       

                                    III.       

                Keterangan :
                                               
 

                                              
               III.         PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Ringan, sedang, berat
2. Tingkat kesadaran :
Kompos mentis : sadar penuh
Apatis :klien tampak segan berhubungan dengan sekitarny, tampak acuh tak acuh
Samnolen, letargi/hypersonia : klien dapat dibangunkan dengan rangsangan dan akan
membuat respon motorik dan verbal yang layak, klien akan tertidur lagi bila rangsangan
dihentikan.
Delirium : ketidaksadaran terhadap sekitarnya disertai kacau motorik
Stupor atau semi koma :Keadaan tidak sadar menyerupai koma, tetapi respon terhadap
rangsangan nyeri masih ada, refleks-refleks masih dapat ditimbulkan., Biasanya sudah
ada inkontinensia
Koma :
o Keadaan tidak sadar yang terendah
o Tidak ada respon terhadap rangsangan nyeri
o Reflek tendon, kornea, pupil, batuk menghilang
o Terdapat inkontinensia urin dan alvi
o Lengan/tungkai bawah flat foot
3. Tanda-tanda vital :
o Tekanan darah :               
o Denyut nadi    :
o Suhu badan        :      
o Pernapasan           :          
4. Berat badan                :
5. Tinggi badan                :
6. Kulit badan  :
Keadaan kulit          : biasanya dilakukan bersama-sama pada saat
pengkajian/pemeriksaan bagian-bagian tubuh yang lain.
Inspeksi
 Lesi, lecet, jaringan parut
 Kebersihan kulit
 Kelainan-kelainan pada kulit. Misalnya : mokula, papula, ulkus, eritema, fistula,
eksoreasi
Palpasi
 Kulit : dingin, hangat, panas
 Kelembaban kulit : kering berkeringat lebih banyak
 Tekstur kulit : halus lembut/lunak lentur
 Turgor kulit
 Oedema

7. Keadaan kepala
Inspeksi
  Kesimetrisan bentuk muka dan tengkorak kepala
 Penyebaran/distribusi rambut
 Tidak ada luka pada kulit kepala
 Kebersihan ramput
Palpasi
 Pembengkakan/benjolan
 Nyeri tekan
 Massa

8. Muka
Inspeksi
 Simetris/tidak :
 Bentuk wajah  :
 Gerakan abnormal         :
 Ekspresi wajah                :
Palpasi                              :
 Nyeri tekan/tidak           :
 Data lain                           :

9. Keadaan mata
Inspeksi
 Palpebrae                : cedema/tidak cedema, Radang/tidak radang
 Sclera                      : icterus/tidak
 Conjictiva : radang/tidak, Anemis/Anisokor
 Pupil                        :
o    Isokor/anisokor
o    Mysis/mydriasis
o    Refleks pupil terhadap cahaya
-          Posisi mata       :
Simetris/tidak         :
o    Gerakan bola mata :
o    Penutupan kelopak mata :
o    Keadaan visus :
o    Penglihatan :
-          Kabur/tidak
-          Diplpcia/tidak
Palpasi
 Nyeri tekan
 Tekanan intra okuler ( TIO )

10.    Keadaan Hidung

Inspeksi
 Kesimetrisan
 Pembengkakan, sekresi
 Bentuk lubang hidung
  Kemerahan pada selaput lender
 Posisi

Palpasi
 Nyeri tekan
 Benjolan/tumor

11.    Keadaan telinga

Inspeksi
 Kesimetrisan telinga bagian luar
 Serumen/cairan, nanah
 Bentuk membrane tympani, warna
 Test pendengaran dengan cara :( berbisik, garpu tala )
 Rinne
 Weber
 Swabach
Ø  Test garpu tala : Untuk menilai apakah ketulian klien disebabkan oleh tuli konduktif
atau sensorineural/perseptif
Ø  Tuli konduktif : Disebabkan gangguan hantaran gelombang suara pada telinga luar
dan tengah Penyebaran :
o    Robekan gendang telinga
o    Sumbatan pada liang telinga
o    Pembengkakan
Ø  Test sensorineural : Disebabkan oleh kerusakan pada telinga dalam ( saraf ) atau
pusat pendengaran di otak.
Ø  Test weber : Untuk menilai hantaran tulang dengan melihat lateralisasi suara
Cara :
o    Ketukkan garpu tala ditelapak tangan
o    Letakkan dipuncak kepala
o    Tanyakan pada klien telinga mana yang mendengar dengungan
Hasil :
Tuli konduktif : klien akan mendengarkan lebih kerasa pada sisi yang
terganggu
Tuli sensori neural : klien akan mendengar lebih keras pada sisi yang sehat
Ø  Test rinne : Membandingkan antara hantaran udara dan hantaran tulang
Cara :
o  Suruh klien menutup telinga dengan ibu jari
o  Pegang tangkai garpu tala yang sudah bergetar dan letkkan pada prosesus
mastoideus sampai tidak terdengar lagi
o  Cepat pindahkan garpu tala ke telinga, tanyakan apakah klien masih
mendengar
Hasil :
Test rinne ( + ) bila hantaran udara lebih baik daripada hantaran tulang

12.    Mulut
Inspeksi
 a.        Gigi
-       Keadaan gigi : kebersihannya/lengkap atau tidak
-       Karang gigi/karien
-       Pemakaian gigi palsu
b.       Gusi
Merah radang/tidak radang
c.        Lidah
Kotor/tidak
d.       Bibir
-       Cianosis/pucat/tidak
-       Basah/ kering pecah
-       Mulut berbau/tidak
-       Kemampuan bicara

13.    Tenggorokan
a. Warna mukosa : kemerahan/pucat
b. Nyeri tekan
c. Nyeri menelan

14.    Leher
Inspeksi
a. Kelenjar thyroid : membesar/tidak
b. Apakah ada pembengkakan atau benjolan
c. Apakah ada distensi vena jugularis
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : teraba/tidak
b. Kaku kuduk/tidak : ………………..
c. Kelenjar limfe : membesar/tidak
d. Apakah ada benjolan atau massa
e. Mobilisasi leher
Cara melakukan :
o Perawat berdiri dibelakang pasien
o Palpasi pernafasan dengan menggunakan jari 2, 3
o Anjurkan klien menelan pastikan ukuran, konsistensi, bentu ( bila Nampak ada
benjolan )

15.    Trachea
- Mengetahui kedudukan trachea
Posisi dari arah atas, ke bawah, ke samping
- Perhatikan pergerakan/mobilisasi leher
Antefleksi                                        Rotasi kanan dan kiri
Dorsofleksi                                      Lateralfleksi

16.    Thorax dan pernapasan

Inspeksi
o    Bentuk dada : pigion chest, barel chest, kiposis/lordosis, funni chest
o    Pernapasan : inspirasi/ekspirasi, frekuensi pernapasan, irama pernapasan
o    Pengembangan diwaktu bernapas
o    Kesimetrisan
o    Apakah ada retraksi
o    Tipe pernapasan
o    Pengamatan tentang adanya batuk ( produktif, kering, pendek/dehem )
Palpasi
o    Untuk mengetahui adanya nyeriuntuk mengetahui adanya massa
o    Vocal fremitus : untuk mengetahui adanya getaran dinding, dada dengan mengucapkan
bunyi konsonan ( contoh ucapkan huruf 77, 99 )
o    Ekspansi dada
Perkusi
o    Sonor : suara perkusi jaringan paru yang normal
o    Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat       kalau ada konsolidasi paru berarti ada
pneumonia
o    Pekak : suara perkusi padat misalnya      ada cairan di rongga fleura, pada daerah jantung,
pada daerah hepar
o    Hypersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang berongga kosong misalnya coverne
paru
Auskultasi
o    Mendengarkan suara pada dinding thoraks
o    Suara napas :
-          Vesikuler : terdengar di semua lapang paru yang normal ( berbunyi halus, nada rendah
: inspirasi lebih panjang dari ekspirasi ).
-          Bronchovesikuler : terdengar pada daerah percabangan pada bronchus dan trachea
pada daerah sekitar sternum dan region inter scapula (bunyi sedang, agak kasar dari
vesikuler inspirasi = ekspirasi)
-          Bronchial : terdengar di daerah menubrum ( berbunyi keras nada tinggi ekspirasi lebih
panjang dari inspirasi )
-          Tracheal : terdengar di atas trachea pada leher ( berbunyi sangat keras nada sangat
tinggi inspirasi sama dengan inspirasi )
o    Suara tambahan : ronchi/weezing/rales
    Raleks : bunyi yang dihasilkan oleh eksudat yang lengket saat saluran haus pernafasan
mengembang inspirasi ditemukan pada kasus pneumonia, TBC.
    Ronchi : suara khas, nada rendah atau kasar pada saat inspirasi maupun ekspirasi, terjadi
akibat terkumpulnya cairan, mucus dalam trachea atau bronchus.
    Weezing : bunyi musical      ngii…ik/ngik, terjadi karena adanya eksudat lengket tertiup
aliran udara dan bergettar nyaring.
    Pleural friction rub : bunyi terdengar kering ( bunyi seperti gosokan amplas pada kayu,
terjadi karena peradangan pleura, terdengar pada inspirasi sepenuhnya, berlokasi pada
daerah antero lateral bawah dinding thoraks )
o    Suara ucapan
-          Suara normal : suara yang tidak serak, ringan dan enak didengar
-          Bronchoponi : suara yang jelas ucapannya dan lebih keras dari sisi yang lain karena
adanya konsolidasi paru
-          Pectorilogicny : suara yang tidak jelas dan jauh ditemukan pada efusi fleura dan
atelektasis
-          Egophony : suara bergema seperti hidung tersumbat ditemukan pada pemadatan paru
yang disertai kaverne.

17.    Jantung
Inspeksi
ictus cordis : denyutan dinding toraks oleh karena kontraksi ventrikel kiri      ditemukan
pada ICS 5 linea medio clavicularis kiri      untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran
jantung.
Palpasi
o    Melakukan palpasi dengan menggunakan jari 2,3,4 dan rasakan denyutan nadi perhatikan
kekuatan getaran      normal 1 cm persegi.
o    Dapat dihitung frekuensi jantung ( HR ) selama 1 menit penuh
Perkusi
o    Menentukan batas-batas jantung misalnya : adanya pembesaran ventrikel kiri       hasil
perkusi didapatkan bunyi pekak pada daerah dada kiri agak ke bawah
Auskultasi
o    Mendengarkan bunyi jantung

§  Bj I : menutupnya katup mitral dan triskupidalis

§  Bj II : menutupnya katup aorta dan pulmonal
§  Katup tricuspid : ICS – 4 linea sternalis kiri – Bj LT.
§  Katup mitral : ICS – linea medio clavicularis kiri – Bj I-M
§  Bj II ( A dan P )
§  Bj I ( T dan M ) – bunyi tunggal (bersamaan menutupnya)
§  Bj III didengar pada daerah mitral

 Bising jantung : murmur – fibrasi/getaran yang terjadi di dalam jantung atau pembuluh
darah besar yang diakibatkan oleh bertambahnya arus turbulensi darah.

18.    Pengkajian Payudara dan Ketiak

Inspeksi
o    Bantu pasien mengatur posisi duduk menghadap ke depan, telanjang dada dengan kedua
lengan rileks di sisi tubuh
o    Mulai inspeksi mengenai ukuran, bentuk dan kesimetrisan payudara
Payudara normalnya melingkar dan agak simetris dan dapat didiskripsikan kecil, sedang
dan besar
o    Inspeksi kulit payudara mengenai warna, lesi, vaskularisasi dan oedema
o    Inspeksi warna areola. Pada wanita hamil pada umumnya lebih gelap
o    Inspeksi payudara dan putting susu mengenai setiap adanya penonjolan atau retraksi
akibat adanya skar atau lesi
o    Inspeksi putting susu setiap adanya keluaran, ulkus, pergerakan atau pembengkakan.
Amati juga posisi kedua putting susu yang normalnya mempunyai arah yang sama
o    Inspeksi ketiak dan klavikula untuk mengetahui adanya pembengkakan atau tanda
kemerah-merahan
Palpasi
o    Lakukan palpasi di sekeliling putting susu untuk mengetahui adanya keluaran. Bila
ditemukan keluaran maka identifikasi keluaran maka identifikasi keluaran tersebut
mengenai sumber, jumlah, warna, konsistensi dan kaji terhadap adanya nyeri tekan.
o    Palpasi daerah klavikula dan ketiak terutama pada daerah area linfenodi
o    Lakukan palpasi setiap payudara dengan tehnis bimanual terutama untuk payudara yang
berukuran besar dengan cara : pertama tekankan telapak tangan anda/tiga jari tengah ke
permukaan payudara pada kuadran samping atas. Lakukan palpasi dengan gerakan
memutar terhadap dinding dada dari tepi menuju areola dan memutar kearah jarum jam.
 Lakukan palpasi payudara sebelahnya
 Bila diperlakukan lakukan pula pengkajian dengan posisi pasien supinasi dan
ganjal/selimut dibawahnya

19.    Abdomen
Inspeksi
o    Membusung/membuncit
o    Umbilicus menonjol/tidak
o    Pembendungan pembuluh darah vena
o    Adanya benjolan
o    Warna kulit
Palpasi
o    Apakah ada rasa nyeri
o    Benjolan/massa
o    Turgor kulit
o    Pembesaran pada organ hepar
Perkusi : - bunyi normal – tympani
o    Bunyi pekak ( hepar, asites, massa )
o    Bias didapatkan asites dilakukan
Pemeriksaan sebagai berikut :
v  Posisi dari tengah abdomen dengan posisi pasien terlentang
v  Menyusuri dindeing abdomen – kemudian daerah lateral
v  Pasien dimiringkan – bila cairan ada tentu akan berpindah ke bagian bawah sesuai gaya
gravitasi
v  Perubahan suara dari tympani ke pekak --- batas cairan asites
v  Penimbunan cairan/udara --- natas hepar
Untuk perkusi daerah ginjal :
o    Dinding abdomen belakang pada sudut costa vertebralis dengan dialas telapak tangan
o    Bila ada infeksi – rasa nyeri
Auskultasi
o    Mendengar suara peristaltic usus normal terdengar setiap 5 sampai 20 detik dengan durasi
kurang atau lebih dari satu detik, hal ini dipengaruhi oleh tidaknya isi usus
o    Peristaltic keras dan panjang      borborigmy – gastroenteritis dan obstruksi usus     
peristaltic lemah – ileus paralitik
 Organ-organ dalam 4 kwadran
1.       Kwadran kanan atas
a. Hati
b. Kandung empedu
c. Duodenum
d. Pancreas bagian atas
e. Lobus atas ginjal kanan
f. Pleksus hati pada kolon
g. Kolon asendens
h. Kolon transversal
2.       Kwadran kiri atas
a. Lobus kiri hati
b. Lambung
c. Limpa
d. Lobus atas ginjal kiri
e. Pancreas
f. Kelenjar adrenal kiri
g. Pleksus limpa pada kolon
h. Kolon transversal
i. Kolon desendens
3.       Kwadran kanan bawah
a. Lobus bawah ginjal kanan
b. Cecum
c. Apendiks
d. Kolon asendens
e. Ovarium kanan
f. Tuba fallopi kanan
g. Ureter kanan
h. Saluran sperma kanan
i. Bagian uterus kanan
j. Kandung kemih kanan
4.       Kwadran kiri bawah
a. Lobus bawah ginjal kiri
b. Kolon sigmoid
c. Kolon desenden
d. Ovarium kiri
e. Tuba fallopi kiri

Ø  Sensori
-          Nyeri :
-          Rangsang suhu :
-          Rasa raba
Ekstremitas atas :
Ø  Motorik
-          Gaya berjalan :
-          Kekuatan kanan/kiri :
-          Tonus otot kanan/kiri :
Ø  Refleks :
-          KPR kanan/kiri :
-          KPR kanan/kiri :
-          Bebinski kanan/kiri :
Ø  Kekuatan otot :
0 : otot sama sekali tidak mampu bergerak/berkontraksi-jatuh (100%) pasif.
1 : Tampak kontraksi dsn sedikit gerakan dan tahanan sewaktu jatuh
2 : Mampu menahan tegak yang berarti mampu menahan gaya gravitasi, tetapi dengan
sentuhan akan jatuh
      3 : Mampu menahan tegak walaupun sedikit di dorong tetapi tidak mampu melawan
tekanan/dorongan
      4 : Kekuatan yang kurang --- dibandingkan dengan sisi yang lain.
5 : Kekuatan utuh

Ø  Penilaian refleks :
O = bila tidak ada kontraksi otot
+ = hiporefleksi berarti ada kontraksi otot tetapi tidak terjadi gerakan yang pada
sendinya
+ = refleks normal
++ = hyper refleksi bila kontraksi dan gerakan sendi berlebihan
 FORMAT PENGKAJIAN PEMERIKSAAN FISIK PERSISTEM

PENGKAJIAN FISIK

1.     Keadaan Umum

a.    Tanda-tanda vital
       Tekanan Darah                :               mmHg
       Nadi                                   :               x / menit
       Nafas                                 :               x / menit                                 
       Suhu                               :              0C
b.    Tinggi Badan                             :              cm
Berat Badan                                :              kg.

2.     Sistem Integumen

a.    Kulit
       Keadaan kulit =  luka (   ),  Memar (   ), Gatal (   ), Keterangan .......
       Turgor = baik (   ), sedang (   ), buruk (   ).
       Warna = sianosis (   ), merah (   ), pucat (   ).
       Tekstur = halus / lentur (   ), kasar / tebal (   ).
       Kelembaban = kering (   ), berkeringat (   ), berminyak (   ).
       Kepekaan terhadap sentuhan = baik (   ), sedang (   ), jelek (   ), hipersensitif (   ).
       Penggunaan obat topikal / ramuan = Ya (   ), tidak (   ), jenis .........
b.    Kuku
       Warna dasar (N = transparan, halus, dan cembung) = ....................
       Sudut kuku dan dasaar kuku (N = 1600) = ............................................
       Keadaan kuku (setelah penekanan 2 – 3 detik) = .............................
       Adakah trauma akhir-akhir ini ?
       Kebiasaan menggigit kuku = Ya (   ), tidak (   ).
       Keadaan kuku (Panjang / pendek, kotor /  bersih) = .......................
c.    Rambut dan kulit kepala
       Keadaan kulit kepala = lesi (   ), gatal (   ), kutu (   ), ketombe (   ),
memar    (   ), nyeri (   ), radang (   ).
       Keadaan rambut = kering (   ), bercabang (   ), berminyak (   ), rontok (   ), tebal (   ), tipis
(   ), perubahan warna (   ).
       Jenis shampoo yang dipakai ?
       Memakai Wig ?

3.     Sistem Neurologis

a.    Tingkat kesadaran : komposmentis (   ), apatis (   ), somnolensia (   ), delirium (   ), stupor
/ semi koma (   ), koma (   ).
b.    GCS = .................................................
c.    Riwayat trauma ?
d.    Wajah = simetris (   ), asimetris (   ).
e.    Leher = simetris (Ya / tidak), nyeri ( Ya / Tidak), kaku kuduk (Ya / Tidak)

4.     Sistem Penglihatan

a.    Penggunaan alat bantu = kaca mata (   ), lensa kontak (   ).
b.    Posisi mata = enteropian (   ), elektropian (   ), Triakiasis (   ).
c.    Konjungtiva = merah (   ), infeksi atau pus (   ), anemis (   ).
d.    Skelera = putih (   ), ikterik (   ).
e.    Kornea = jernih (   ), radang atau keratitis (   ), edema (   ).
f.      Pupil = Isokor (   ), anisokor (   ), miosis (   ), midriasis (   ), refleks terhadap cahaya (   ),
ukuran = ..................................
g.    Gerakan otot mata = nistagmus (   ), strabismus (   ), normal (   ).
h.     Medan penglihatan = N (   ), abnormal (   ),  keterangan ...............................
i.       Alis mata = simetris (   ), asimetris (   ).
j.       Penyakit mata yang pernah diderita = katarak (   ), glokoma (   ), trauma (   ).

5.     Sistem Pendengaran

a.    Alat bantu pendengaran = ...........................................................
b.    Daun telinga = normal atau tidak sakit saat digerakan (   ), sakit saat digerakan
(   ), kondisi daun telinga = lesi (   ), kemerahan (   ), nyeri (   ), tinitus (   ), radang (   ),
gatal (   ),normal (   ).
c.    Serumen =  normal (   ), banyak (   ), (Konsistensi, bau, dll) ...............................
d.    Vertigo (Ya / tidak)
e.    Pemeriksaan weber dan Rinnes =  normal (   ), abnormal (   ).
f.      Riwayat penyakit telinga ?
g.    Respon terhadtap bunyi atau suara dan lawan bicara ?

6.     Sistem Penciuman

a.    Keadaan hidung = lesi (   ), epistaksis (   ), gatal (   ), kemerahan (   ), polip (   ), nyeri
tekan (   ), radang (   ), normal (   ).
b.    Bentuk atau ukuran hidung = simetris (   ), asimetris (   ).
c.    Adakah alergi ? dan menggunakan obat-obatan nasal ?
d.    Adakah cairan keluar dari hidung (jumlah, warna, uni/bilateral) = ...............................
e.    Respon terhadap bau-bauan ? Baik (   ), hiposensistif (   ), hipersensitif (   ).

7.     Sistem Wicara

Kesulitan atau gangguan  wicara = normal (   ), apasia (   ), analrtria (   ), dispasia
(   ), disartria (   ),

8.     Sistem Saraf Pusat

a.    Kecemasan = Ya (   ), tidak (   ).
b.    Riwayat kehilangan kesadaran ...............................
c.    Perubahan tingkah laku, orientasi terhadap orang, tempat dan situasi ...............................
d.    Kemampuan mengingat = memori jangka pendek (   ), menengah (   ), panjang (   ).
e.    Psiko motor = ataksia (   ), paralisis (   ), tremor, spasma (   ).
9.     Sistem Pernafasan
a.    Jalan nafas = bersih (   ), tidak sesak (   ), dengan  aktifitas (   ), tanpa  aktifitas (   ).
b.    Menggunakan otot-otot pernafasan ...............................
c.    Kedalaman = dalam (   ), dangkal (   ).
d.    Irama = teratur (   ), tidak teratur (   ).
e.    Batuk = Ya (   ), tidak (   ), produktif (   ), noin produktif (   ).
f.    Sputum = putih (   ), kuning (   ), hijau (   ).
g.    Konsistensi = kental (   ), encer (   ), ada darah (   ).
h.    Suara nafas = normal (   ), ronchi (   ), wheeze (   ), Krekles (   ).

10.  Sistem Kardiovaskuler

a.    Sirkulasi perifer
       Irama teratur (   ), tidak teratur (   ).
       Denyut = lemah (   ), kuat (   ).
       Distensi vena jugularis = Ya  (   ), tidak (   ), keterangan ...............................
       Temperatur kulit = hangat (   ), dingin (   ).
       Edema Ya (   ), tidak (   ), keterangan ...............................
b.    Sirkulasi jantung
       Kelainan bunyi jantung = Murmur (   ), gallop (   ), normal (   ).
       Sakit dada Ya (   ), tidak (   ), saat beraktifitas (   ), tanpa beraktiftas (   ), sifat (   ).

11.  Sistem Gastrointestinal

a.    Mulut dan  Faring
       Selera makan = baik (   ), mual (   ), muntah (   ).
       Hygiene mulut : ...............................
       Reflek menelan : ...............................
       Gigi / gusi = caries (   ), radang (   ), perdarahan (   ).
       Mukosa mulut = warna ............................... lesi (   ), radang (   ).
       Pola kebiasaan = ...............................
b.    Abdomen
       Ukuran / kontur = ...............................
       Bentuk atau keadaan = simetris (   ), asimetris (   ), asites (   ), distensi atau regiditas (   ).
       Bising usus normal (   ), meningkat (   ), menurun (   ), keterangan ...............................
       Nyeri dan lokasinya ...............................
       Rektum = hemoroid (   ), lesi (   ), kemerahan (   ), abses (   ), nyeri (   ),
dll ...............................
       Eliminasi usus
  Pola kebiasaan = .............................. diare (   ), konstipasi (   ), Platus
(   ), melena (   ), penggunaan laksatif (   ), dll.

12.  Sistem Urogenital

a.    Perubahan pola berkemih = retensi (   ), urgensi (   ), hesistensi (   ),
frekuensi ............................... tidak lampias (   ), dll ...............................
b.    Distensi kandung kencing = Ya (   ), tidak (   ).
c.    Keluhan  sakit pinggang Ya (   ), tidak (   ).
d.    Pembesaran kelenjar prostat Ya (   ), tidak (   ).
e.    Keadaan genetalia = ...............................

13.  Sistem Muskoskeletal

a.    Kesulitan dalam pergerakan Ya (   ), tidak (   ).
b.    Sakit pada tulang sendi Ya (   ), tidak (   ).
c.    Fraktur Ya (   ), tidak (   ).
d.    Kelainan bentuk tulang atau sendi = kontraktur (   ), skoliosis (   ), lordosis (   ), kyposis
(   ), dll.

14.  Sistem Endokrin

a.    Nafas berbau keton Ya (   ), tidak (   ), keringat banyak (   ), urine banyak (   ), sedikit (   )
, hiperkalemia (   ), polipagi (   ), poliuri (   ), polidipsi (   ),
b.    Gangren =Ya (   ), tidak (   ).
c.    Warna = ...............................
d.    Bau = Ya (   ),  tidak (   ).
e.    Eksoptalmus  = Ya (   ), tidak (   ).
f.      Pembesaran kelenjar tyroid = Ya (   ), tidak (   ).

15.  Sistem Kekebalan Tubuh

a.    BB sebelum sakit ...............................
b.    BB setelah sakit ...............................
c.    Pembesaran kelenjar getah bening = Ya (   ), tidak (   ),
2. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PENGUKURAN TANDA-TANDA
VITAL

A. PENGUKURAN SUHU TUBUH

Pengertian Mengukur suhu tubuh dengan menggunakan thermometer klinis.

Tujuan 1. Untuk memeriksa kondisi kesehatan pasien secara umum.
2. Untuk memantau perubahan apapun pada kondisi kesehatan pasien.

No Kegiatan
1. Fase Pra Interaksi
a. Mempersiapkan lingkungan klien
b. Membaca catatan medis klien
c. Mencuci tangan
2. Fase Orientasi
a. Memberikan salam pada klien
b. Memperkenalkan diri pada klien/keluarga kllien
c. Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
d. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
e. Mengeksplor perasaan klien/keluarga klien
f. Mempersiapkan alat
Sebuah nampan yang berisikan
- Satu botol berisikan desinfektan ( dettol 1:40/savlon 1:20)
- Satu botol berisikan air
- Thermometer (siapkan thermometer rectal,axial, oral)
- Satu mangkuk kecil berisikan cotton bud
- Kantung kertas/ piala ginjal (paper/bag/kidney tray)
- Pulpen
- Lembar grafik/bagan grafik/kertas
- Pelumas (bila nantinya diperlukan metode rectal)
apabila menggunakan lebih dari satu thermometer, gunakan 3 botol (2 botol berisikan
larutan antiseptic dan satu botol berisikan air).
3 Fase Kerja
1. Pastikan metode pengukuran sahu yang akan dilakukan dan jelaskan prosedur tindakan
kepada pasien serta instruksikan pasien apa yang harus dilakukan agar prosedur tersebut
dapat terlaksana.
a. Untuk metode oral, pastikan bahwa pasien tidak mengkonsumsi makanan dan
minuman panas atau dingin atau merokok dalam waktu 15-30 menit sebelum prosedur
tindakan.
b. Untuk metode rectal pastikan pasien mendapatkan privasi dan posisikan pasien dalam
posisi sim. Pada anak-anak yang masih kecil posisikan secara lateral dengan lutut di
tekuk atau telungkup di atas pangkuan.
c. Untuk metode aksila, paparkan aksila dan keringkan dengan handuk. Jangan sampai
menggosok secara berlebihan.
2. Cuci tangan
 3. Persiapkan alat.
a. Bila thermometer kaca berada dalam larutan desinfektan, pindahkan ke dalam wadah
yang berisi air dengan menggunakan tangan yang dominan.
b. Lap thermometer sampai kering dengan cotton bud bersih dari bagian kepala sampai
ke bagian batang secara memutar.
c. Kibas-kibaskan thermometer agar air raksa turun (bila diperlukan) dengan cara
memegang thermometer di antara ibu jari dan jari telunjuk pada bagian ujung batang.
Kibaskan sampai air raksa berada dibawah 35 derajat celcius.

4. Memeriksa suhu
a. Untuk metode oral
i. Letakkan bagian kepala thermometer pada dasar lidah disamping flenulum pada
bagian kantung sublingual posterior.
Untuk mebukur suhu oral (thermometer diletakkan di bawah lidah).
ii. Instruksikan pasien untuk menutup bibirnya dan bukan gigi di sekitar thermometer.
iii. Biarkan thermometer berada di tempatnya selama 2-3 menit.
b. Untuk metode rectal
i. Pakai sarung tangan bersih
ii. Oleskan pelumas pada bagian kepala thermometer dengan menggunakan bola kapas.
iii. Paparkan anas pada bagian bokong bagian atas dengan menggunakan tangan yang
tidak dominan.
iv. Instruksikan pasien untuk menarik nafas, kemudian masukkan thermometer ke dalam
anus.
3,5-4 cm pada orang dewasa
1,5 cm pada bayi
2,5 cm pada anak-anak
Jangan masukkan thermometer secara paksa
v. Tahan thermometer pada tempatnya selama 1-2 menit.
c. Untuk metode aksila.
i. Letakkan bagian kepala thermometer di tengah-tengah aksila
ii. Kepit lengan dengan erat diatas dada untuk menahan thermometer pada tempatnya.
iii. Tahan thermometer pada tempatnya selama 3-5 menit.
5. Mengambil kembali thermometer.
Lap bagian kepala sampai batang secara memutar dengan menggunakan bola kapas.
6. Baca suhu yang tertera dengan memegang thermometer setinggi mata dan putar-putar
thermometer sampai bacaan suhu terlihat dan bacalah dengan akurat.
7. Kibas-kibaskan thermometer agar ketinggan air raksa turun.

8. Bersihkan thermometer dengan menggunakan sabun dan air.

9. Keringkan dan simpan dalam larutan desinfeksi

10. Catat suhunya.

11. Cuci tangan.

12. Rapikan kembali alat.

4 Fase Terminasi
a. Menanyakan perasaan klien
 b. Merapikan alat/pasien
c. Membuat kontrak waktu untuk tindakan selanjutnya
d. Mencuci tangan
e. Mendokumentasikan kegiatan

B. PENGUKURAN TEKANAN DARAH

Pengertian Mengukur tekanan darah dengan menggunakan sfigmomanometer

Tujuan 1. Untuk menentukan tekanan darah pasien sebagai data awal untuk dibandingkan
 dengan pengukuran di waktu yang akan datang.
2. Untuk membantu menegakkan diagnosis
3. Untuk membantu pemeriksaan system kardivaskular sebelum dan sesudah
operasi, selama dan sesudah prosedur invasive.
4. Untuk memantau perubahan kondisi pasien.
5. Untuk menilai respon terhadap terapi medis.
6. Untuk menentukan status hemodinamik pasien.

N
Kegiatan
o
1. Fase Pra Interaksi
a. Mempersiapkan lingkungan klien
b. Membaca catatan medis klien
c. Mencuci tangan
2. Fase Orientasi
a. Memberikan salam pada klien
b. Memperkenalkan diri pada klien/keluarga kllien
c. Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
d. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
e. Mengeksplor perasaan klien/keluarga klien
f. Mempersiapkan alat
- Sebuah Sfigmomanometer terdiri dari :
a. Kantung penekan/kantung karet yang dapat mengembang yang terbungkus di
dalam manset kain ( ukuran yang sesuai).
b. Bola karet pengembang (berfungsi menaikkan tekanan)
c. Sebuah manometer (air raksa) untuk melihat tekanan.
d. Katup seperti mur untuk mengembangkan dan mngempiskan (pengatur tekanan)
- Stetoskop
- Bagan pasien untuk pencatatan
- Pulpen hitam/biru untuk mencatat.
3 Fase Kerja
1. Periksa instruksi dokter, rencana asukan keperawatan dan rekam medis.
2. Jelaskan prosedur tindakan dan tenangkan pasien. Pastikan pasien tidak merokok,
mengkonsumsi kafein, atau melakukan aktivitas fisik dan mental yang berat dalam 30
menit sebelum pelaksanaan prosedur tersebut.
3. Cuci dan keringkan tangan.
4. Bantu pasien untuk duduk atau berbaring dan pastikan tungkai tidak menyilang.
5. Ambil dan periksa alat.
 6. Memposisikan sfigmomsnometer kurang lebih setinggi jantung pasien memastikan
tinggi air raksa pada angka nol.
7. Pilih manset yang sesuai ukurannya,
8. Paparkan lengan atau memastikan tidak ada lengan baju yang menekan di atas manset.
9. Pasang manset kurang kurang lebih 2,5 cm di atas titik dimana arteri brakialis dapat
diraba. Manset harus dipasang dengan rapid an kencang dengan bagian tengah kantung
karet berada tepat di atas arteri.
10. Stabilkan posisi manset dengan menyelipkan ujungnya dibawah atau merekatkan
pengencang Velcro.
11. Posisikan seluruh lengan setinggi jantung pasien.
12. Pastikan lengan relaks dan ditopang.
13. Posisikan diri anda dalam posisi yang nyaman.
14. Hubungkan selang manset ke selang manometer dan kemudian tutup katup bola karet
pengembang.
15. Raba denyut nadi radialis dan kembangkan manset sampai denyut nadi hilang.
16. Kembangkan kantung penekan lebih lanjut sebesar 20-30 mmHg kemudian kempiskan
manset perlahan-lahan. Perhatikan saat dimana denyut nadi muncul kembali. Buka
kembali katupnya.
17. Raba arteri brakialis dan letakkan stetoskop secara ringan di atas arteri brakialis.
Pastikan bahwa bagian telinga dari stetoskop berada dalam posisi yang tepat (sedikit
miring ke depan dan pastikan selangnya menggantung secara bebas). Naikkan tinggi
air raksa 20-30 mmHg di atas titik tekanan sistolik dengan cara meraba.
18. Buka kembali katup dari bola karet penegmbang sehingga tinggi air raksa turun
dengan kecepatan 2-4 mmHg/detik.
19. Ketika bunyi pertama terdengar, pertahankan tinggi air raksa tinggi tersebut
menandakan tekanan sistolik.
20. Lanjutkan pengempisan manset, perhatikan tinggi air raksa pada manometer saat bunyi
menghilang. Tinggi ini merupakan tekanan diastolic.
21. Kempiskan manset secara total. Cabut selang yang terhubung dan lepaskan manset dari
lengan pasien.
22. Ulangi lagi prosedur ini setelah satu menit bila ada keraguan terhadap hasil bacaan
tekanan darah.
23. Pastikan pasien merasa nyaman.

24. Rapikan peralatan dan bersihkan bagian telinga dari stetoskop dengan apusan alcohol.

25. Cuci dan keringkan tangan.

26. Catat hasil bacaan pada bagan observasi atau lembaran yang sesuai.

27. Laporkan kelainan yang ditemukan.

4 Fase Terminasi
a. Menanyakan perasaan klien
 b. Merapikan alat/pasien
c. Membuat kontrak waktu untuk tindakan selanjutnya
d. Mencuci tangan
e. Mendokumentasikan kegiatan

C. PEMERIKSAAN NADI

Pengertian Memeriksa kecepatan, irama, volume denyut nadi, dll untuk menilai kondisi sirkulasi.
Tujuan 1. Untuk mendapatkan data awal.
2. Untuk memeriksa abnormalitas kecepatan, irama, dan volume.
3. Untuk memantau perubahan apapun yang terjadi pada status kesehatan pasien.
4. Untuk memeriksa sirkulasi perifer.

N Kegiatan
 o
1. Fase Pra Interaksi
a. Mempersiapkan lingkungan klien
b. Membaca catatan medis klien
c. Mencuci tangan
2. Fase Orientasi
a. Memberikan salam pada klien
b. Memperkenalkan diri pada klien/keluarga kllien
c. Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
d. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
e. Mengeksplor perasaan klien/keluarga klien
f. Mempersiapkan alat
- Jam tangan dengan jarum detik.
- Pulpen (warna sesuai kebijakan masing-masing institusi).
- Bagan dan lembar tanda vital.
3 Fase Kerja
1. Jelaskan prosedur tindakan ke pasien dan periksa apakah pasien baru saja selesai
menjalani aktivitas apapun. Bila ya, biarkan pasien beristrahat terlebih dahulu selama 10
menit sebelum pemeriksaan denyut nadi.
2. a. Pilih lokasi pengukuran denyut nadi,
b. Bantu pasien untuk berada dalam posisi yang nyaman. Untuk pemeriksaan denyut
nadi radialis, posisikan lengan diatas dada atau di samping dengan telapak tangan
menghadap ke bawah. Pada posisi duduk, posisika lengan di atas pasa dan telapak
tangan menghadap ke bawah.
3. raba dan periksa denyut nadi
a. Letakkan 3 ujung jari selain ibu jari secara ringan pada lokasi pengukuran denyut
nadi.
b. Setelah mendapatkan denyut nadi secara teratur, hitung kecepatan denyut nadi
selama 1 menit penuh dengan melihat jarum detik pada jam tangan.
c. Lakukan penilaian terhadap kecepatan, irama, dan volume denyut nadi dan kondisi
pembuluh darah.
4. Catat dan laporkan data tersebut dalam catatan.
5. Cuci tangan.
4 Fase Terminasi
a. Menanyakan perasaan klien
b. Merapikan alat/pasien
c. Membuat kontrak waktu untuk tindakan selanjutnya
d. Mencuci tangan
e. Mendokumentasikan kegiatan
D. PEMERIKSAAN PERNAFASAN

Pengertian ; Memantau inspirasi dan ekspirasi pada seorang pasien.

Tujuan ; 1. Untuk melihat laju, irama, dan volume pernafasan
2. Untuk menilai perubahan yang terjadi pada kondisi dan status kesehatan.
3. Untuk memantau efektivitas terapi terkait system pernafasan.

N
Kegiatan
o
1. Fase Pra Interaksi
a. Mempersiapkan lingkungan klien
b. Membaca catatan medis klien
c. Mencuci tangan
2. Fase Orientasi
a. Memberikan salam pada klien
b. Memperkenalkan diri pada klien/keluarga kllien
c. Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
d. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
e. Mengeksplor perasaan klien/keluarga klien
f. Mempersiapkan alat
- Jam tangan dengan jarum detik, lembar grafik, pulpen (warna sesuai kebijakan
institusi).
3 Fase Kerja
1. Pastikan pasien dalam keadaan relaks, periksa tanda vital lain seperti denyut nadi atau
suhu sebelum menghitung laju pernafasan.
2. Periksa apakah ada factor yang dapat mempengaruhi pernafasan.
3. Tunggu 5-10 menit sebelum menilai pernafasan bila pasien beraktivitas sebelumnya.
4. Posisikan pasien dalam posisi duduk atau terlentang dengan kepala dielevasi 45-60
derajat.
5. Letakkan jari-jari tangan anda pada pergelangan tangan seperti ketika memeriksa
denyut nadi, dan posisikan tangan pasien di atas dada bawah atau perutnya.
6. Amati satu siklus pernafasan inspirasi-ekspirasi penuh.
7. Lakukan penilaian terhadap laju, kedalaman, irama, dan sifat pernafasan.
8. Hitung laju pernafasan selama 1 menit penuh.
9. Cuci tangan.
10. Catat hasilnya dan laporkan kelainan yang ditemukan.
4 Fase Terminasi
a. Menanyakan perasaan klien
b. Merapikan alat/pasien
 c. Membuat kontrak waktu untuk tindakan selanjutnya
d. Mencuci tangan
e. Mendokumentasikan kegiatan

3. SOP RESUSITASI JANTUNG PARU ( PJR )

PENGERTIAN

1. Resusitasi jantung paru suatu sistem/metode untuk mengatasi henti jantung dan/atau henti
nafas.
2. Henti jantung adalah berhentinya kontraksi jantung yang ditandai tak terabanya denyut
jantung, denyut nadi dan/atau denyut arteri karotis.
3. Henti nafas adalah berhentinya gerakan pernafasan dan ditandai dengan tak terasanya
hembusan nafas dari kedua lubang hidung.

TUJUAN : Agar nyawa penderita henti jantung dan/atau henti paru segera bisa diselamatkan dan
tidak memberikan gejala sisa.
KEBIJAKAN :

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

PROSEDUR.

1. Periksa respon:
o Petugas segera memeriksa ada tidaknya cedera dan tentukan ada respon atau
tidak.
o Tepuk atau guncangkan secara halus, panggil atau tanya.
o Bila diduga ada trauma kepala atau leher, pasien tak boleh digerakkan kecuali bila
benar-benar diperlukan.
2. Aktifkan sistem pelayanan emergensi yang ada:

Bila terjadi di luar RS :

a. panggil bantuan,
b. sebutkan jenis bantuan yang diperlukan,
c. lokasi korban,
d. nomor telpon yang digunakan,
e. apa yang terjadi,
f. jumlah orang yang memerlukan pertolongan,
g.kondisi korban, dan informasi lainnya.
3. AIRWAY (Jalan nafas):
Bila korban tak memberikan respon:

a) Petugas harus menentukan apakah korban tersebut bernafas secara adekuat.

b) Letakkan korban pada posisi terlentang dan jalan nafas terbuka.

c) Posisi korban :

a. Tempatkan korban pada posisi terlentang, pada tempat yang keras dan datar.
b. Bila korban telungkup, balikkan korban dalam satu kesatuan sehingga kepala,
bahu dan badan bergerak serentak hingga tak ada yang terputar. Kepala dan leher
harus berada pada satu bidang, lengan berada di samping badan.

d) Posisi petugas/penolong:

Penolong harus berada pada sisi korban sehingga memungkinkan

melakukan bantuan nafas dan kompresi dada.

e) Buka jalan nafas:

 o Bila korban tak berrespon/tak sadar lakukan manuver ”head tilt-chin lift” untuk
membuka jalan nafas, dengan syarat pasien tak ada bukti trauma kepala atau
leher.
o Bila dicurigai adanya trauma leher lakukan manuver ”jaw- thrust”.
o Bila ada benda asing yang terlihat atau muntahan, segera keluarkan dari dalam
mulut dengan jari tangan yang memakai sarung tangan. Benda yang keras dapat
dikeluarkan dengan jari telunjuk, sementara tangan yang lain tetap
mempertahankan lidah dan rahang.

4. Manuver ”head tilt-chin lift”:

a) Letakkan satu tangan pada dahi korban, tekan dengan telapak tangan hingga kepala
menjungkit ke belakang. Letakkan jari-jari tangan yang sebelah lagi di bawah tulang
rahang bawah dekat dagu. Angkat rahang dan dagu ke depan.

b) Jangan menekan bagian lunak di bawah dagu dan jangan menggunakan ibu jari untuk
mengangkat dagu. Buka mulut sehingga memungkinkan pernafasan spontan dan
memungkinkan bantuan nafas dari mulut ke mulut. Bila gigi korban goyah atau ada gigi
palsu, maka gigi tsb harus lepaskan.

5. Manuver ”jaw-thrust”: Letakkan tangan penolong pada masing-masing sisi kepala

korban, letakkan siku penolong pada bidang dimana korban berbaring. Raih sudut rahang
bawah korban dan angkat dengan ke dua tangan. Bila bibir korban terkatup, regangkan
atau buka dengan ibu jari ke dua tangan.

6. BREATHING (Pernafasan):

a) Periksa ada tidaknya nafas:

o Tempatkan telinga penolong dekat mulut dan hidung korban sambil tetap
membuka jalan nafas. Sambil memperhatikan dada korban lakukan:
(1) Look: lihat ada tidaknya pergerakan dada;
(2) Listen: dengar ada tidaknya hembusan nafas;
(3) Feel: rasakan adanya hembusan
o Prosedur pemeriksaan ini tak boleh lebih dari 10 detik.

b) Tentukan ada/tidaknya dan adekuat/tidaknya pernafasan.

o Bila korban tak berespon/tak sadar dengan nafas normal, tak ada cedera tulang
belakang, posisikan penderita pada posisi mantap, jaga jalan nafas terbuka.
o Bila korban tak berespon dan tak bernafas, lakukan bantuan nafas 2 kali. Bila tak
dapat dilakukan pemberian bantuan nafas awal, atur ulang posisi kepala dan ulang
lagi usaha ventilasi.
o Bila tetap tak berhasil memberikan ventilasi hingga dada mengembang, tenaga
terlatih harus melakukan manuver untuk mengatasi sumbatan jalan karena benda
asing (Heimlich manuver atau abdominal thrust/back thrust).
 o Pastikan dada korban turun naik pada tiap bantuan nafas yang diberikan.
o Periksa ada tidaknya tanda-tanda sirkulasi.

7. CIRCULATION (Sirkulasi)

a) Periksa ada tidaknya tanda-tanda sirkulasi;

o Setelah pemberian bantuan nafas awal, periksa adanya pernafasan normal, k atau
gerakan dari korban sebagai respon terhadap bantuan nafas yang diberikan.
Sekaligus periksa ada tidaknya nadi karotis jangan lebih dari 10 detik.
o Periksa denyut nadi arteri karotis adalah dengan mempertahankan posisi kepala
(head tilt) dengan satu tangan. Raba trakhea dengan 2 atau 3 jari tangan yang lain,
geser jari-jari tersebut ke lateral sisi penolong hingga celah antara trakhea dan
otot.
o Gunakan tekanan yang lembut saja sehingga tidak menekan arterinya. Bila denyut
arteri karotis tak teraba lakukan kompresi dada.

b) Kompresi dada:

i) Jari penolong mencari arkus kosta bagian bawah.

ii) Ditelusuri ke atas hingga teraba bagian terbawah sternum.

iii) Taruh salah satu pangkal tangan pada bagian separuh bawah sternum, dan taruh
tangan yang satu lagi di atas punggungn tangan yang pertama, sehingga tangan dalam
keadaan paralel. Pastikan sumbu pangkal tangan tepat pada sumbu sternum.

iv) Jari-jari tangan dapat dibiarkan terbuka atau saling mengunci satu sama lain tetapi
jangan menekan dada.

v) Usahakan mendapatkan posisi yang tepat di sternum dengan cara meletakkan pangkal
tangan penolong diantara ke dua papilla mammae.

vi) Lakukan kompresi yang efektif dengan memperhatikan hal- hal sebagai berikut:

o Posisi siku tidak menekuk, posisi lengan tegak lurus dengan dada korban.
o Tekan di tengah sternum.
o Lepaskan tekanan hingga dada kembali ke posisi normal agar darah masuk ke
dada dan jantung, posisi tangan tetap menempel di sternum.
o Lakukan 30 kali kompresi dada, pastikan dada kembali ke posisi semula diantara
dua kompresi. Buka lagi jalan nafas dan berikan lagi 2 kali bantuan nafas,
masing- masing 1 detik. Bila sudah dilakukan intubasi kompresi dada dan
ventilasi dapat dilakukan kontinyu dan tidak perlu sinkron.

8. REASSESSMENT:
 a) Evaluasi ulang korban, bila tetap tak ada tanda-tanda sirkulasi ulangi RJP dengan
dimulai dari kompresi dada. Bila tanda-tada sirkulasi sudah tampak, periksa pernafasan.

b) Bila ada nafas, tempatkan dalam posisi mantap dan awasi nafas dan sirkulasi.

c) Bila tak ada nafas tapi ada tanda-tnda sirkulasi, berikan bantuan nafas 10-12 kali/menit
dan awasi adanya tanda-tanda sirkulasi tiap menit.

d) Bila tak ada tanda sirkulasi teruskan kompresi dada dan ventilasi dengan rasio 30
kompresi 2 ventilasi.

e) Berhenti dan periksa tanda-tanda sirkulasi dan adanya pernafasan spontan tiap menit.

i) Jangan berhenti RJP kecuali karena keadaan khusus.

j) Bila didapatkan adanya pernafasan yang adekuat dan adanya tanda-tanda sirkulasi,
pertahankan jalan nafas tetap terbuka dan posisikan dalam posisi mantap; dengan cara:

o Satu lutut difleksikan.

o Satu lengan yang sepihak diletakkan dibawah pantat, lengan yang lain difleksikan
didepan dada.
o Pelan pelan diguligkan kearah yang sepihak dengan lutut yang fleksi.
o Kepala di ekstensikan, lengan yang fleksi didepan dada diletakkan mengganjal
rahang bewah (agar tidak terguling ke depan ).

4. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMASANGAN INFUS

Pengertian ; Pemberian cairan kedalam aliran darah lewat kateter intravena atau jarum bersayap
yang dimasukkan ke dalam vena perifer yang mengganti cairan yang hilang,
memberikan masukan kalori atau sebagai larutan pembawa obat.
Tujuan 1. Memberikan cairan elektrolit untuk menjaga keseimbangan di dalam tubuh.
2. Memberikan glukosa yang dibutuhkan untuk metabolisme.
3. Member vitamin dan mineral yang larut dalam air.
4. Memberikan pertolongan pada kasus gawat darurat.
 5. Memberikan obat.
6. Memberikan darah dan produk darah.

N
Kegiatan
o
1. Fase Pra Interaksi
a. Mempersiapkan lingkungan klien
b. Membaca catatan medis klien
c. Mencuci tangan
2. Fase Orientasi
a. Memberikan salam pada klien
b. Memperkenalkan diri pada klien/keluarga kllien
c. Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
d. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
e. Mengeksplor perasaan klien/keluarga klien
f. Perangkat Alat
- Set infuse
- Cairan I.V.
- Plester
- Sarung tangan bersih
- Turniket
- Swab antiseptic
- Salep antiseptic
- Kanul I.V, (angiocath/jarum bersayap)
- Perban kasa steril atau pembalut tahan air transparan
- Bidai lengan
- Duk/Alas
- Perlak/alas tahan air
- Nampan ginjal.
3 Fase Kerja
i. Periksa instruksi dokter terkait jenis cairan, jumlah yang diberikan, kecepatan aliran, dll

ii. Identifikasi pasien, periksa tanda vital, turgor kulit, alergi terhadap plester atau povidon
iodine, kecenderungan perdarahan, penyakit / cedera pada ekstremitas kondisi vena.
iii. Periksa apakah ada kontraindikasi penusukan vena atau tidak, seperti fistula arterio-venosa,
lengan pada sisi yang sama dengan sisi mastektomi, flebitis, infiltrasi, sklerosis.
iv. Persiapkan pasien.
 a. Jelaskan prosedurnya kepada pasien, bahwa penusukan vena akan menimbulkan
rasa tidak nyaman selam beberapa detik, akan tetapi begitu cairan mengalir, rasa
tidak nyaman akan hilang. Jelaskan kepada pasien berapa lama infuse akan
berlangsung.
b. Jelaskan kepada pasien untuk tidak banyak bergerak ( pasang bidai pada pasien
anak).
c. Pastikan pakaian pasien dapat dilepas setelah infuse terpasang atau berikan jubah
untuk pasien.
v. Cuci tangan dan pakai sarung tangan.
vi. Buka dan siapkan alat infuse
a. Periksa bungkus infuse terkait sedimen, kekeruhan, perubahan warnadan tanggal
kadaluwarsa,
b. Keluarkan selang dari bungkusnya dan luruskan
c. Geser klem rol di sepanjang selang tepat ke bagian bawah tabung tetesan. Tutup
klem.
d. Biarkan ujung selang ditutup plastic sampai infuse di mulai.
7. Tusuk botol cairan
a. Buka penutup kantong botol IV.
b. Masukkan obat bila diperlukan dengan memakai spuit dan jarum.
c. Buka penutup taji penusuk.
d. Tusuk wadah cairan.
8. Temple label obat pada wadah cairan jika ada penambahan obat. Campurkan rata
dengan cairan. Temple label secara terbalik.
9. Tempelkan label pada wadah cairan yang tertuliskan waktu ketika infuse dimulai dan
kecepayan aliran.
10. Gantung wadah cairan pada tiang infuse. Tiang harus diatur sedemikian rupa agar wadah
cairan berada 90 cm di atas kepala pasien.
11. Isi sebagian botol tetesan dengan memerasnya sampai terisi setengah penuh.

12. Priming selang

a. Lepaskan klem, dan biarkan cairan mengalir dalam selang sampai semua
gelembung udara keluar. Sentil selang dengan jari bila perlu untuk mengeluarkan
gelembung udara yang menempel pada sisi selang.
b. Sambungkan selang I.V. ke kanul I.V. dan atur kecepatan tetesan yang diperlukan.
c. Jika menggunakan pompa infuse, atur sesuai kecepatan tetesan yang diinstruksikan.
 Ikuti instruksi pabrik pembuat untuk pengaturan pompa.
13. Beri label selang I.V> yang berisi tanggal dan waktu pemasangan dan tanda tangan.

14. Pastikan aliran infuse yang sesuai lewat pompa atau dengan mengatur klem rol dan
perhatikan respon pasien.
15. Buang semua peralatan sekali pakai, bersihkan dan simpan kembali alat yang dapat
digunakan kembali.
16. Cuci tangan.
17. Catat data yang relevan seperti tanggal dan waktu cairan infuse dimulai, jumlah dan
jenis cairan yang digunakan termasuk obat, kecepatan tetesan, jenis dan ukuran jarum
serta respon pasien.
18. Posisikan pasien dengan nyaman.
19. Periksa secara berkala apakah ada bengkak, nyeri, kepucatan, dingin pada kulit sekitar,
kebocoran atau perdarahan dari lokasi penusukan dan perubahan kecepatan tetesan atau
tidak.

4 Fase Terminasi
a. Menanyakan perasaan klien
b. Merapikan alat/pasien
c. Membuat kontrak waktu untuk tindakan selanjutnya
d. Mencuci tangan
e. Mendokumentasikan kegiatan
 5. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMBIDAIAN

Pengertian Bidai atau splak adalah alat dari kayu, anyaman kawat atau bahan lain yang kuat
tetapi ringan yang digunakan untuk menahan atau menjaga agar bagian tulang yang
patah tidak bergerak (immobilisasi) memberikan istirahat dan mengurangi rasa sakit.
Tujuan Tujuan pembidaian dapat dilihat dari prinsip pembidaian adalah:
a. Lakukan pembidaian di tempat dimana anggota badan mengalami cidera (korban
dipindahkan)
b. Lakukan juga pembidaian pada persangkaan patah tulang jadi tidak perlu harus
dipastikan dulu ada tidaknya patah tulang
c. Melewati minimal dua sendi yang berbatasan

NO TINDAKAN
TAHAP PRE INTERAKSI
1 Mengecek catatan medik : inspeksi adanya tanda dan gejala yang dicurigai adanya fraktur
2 Mencuci tangan
3 Menyiapkan alat :
1. Papan bidai
2. Kapas
1. Mitella
2. Perban / kassa gunung
3. Plester
4. Kassa steril
TAHAP ORIENTASI
4 Memberi salam,panggil nama klien dan memperkenalkan diri
5 Menjelaskan tujuan prosedur dan lama tindakan
6 Memberi kesempatan untuk bertanya
 TAHAP KERJA
7 Memeriksa bagian tubuh yang akan di bidai / cedera
8 Memilih dan mempersiapkan papan bidai (lapisi papan bidai dengan kapas dan di balut
dengan kassa gulung) yang sesuai dengan anggota tubuh yang akan di bidai dengan prinsip
melewati dua sendi.
9 Jika ada luka terbuka pada anggota tubuh yang akan di bidai, bersihkan luka dengan larutan
desinfektan kemudian tutup dengan kassa steril dan di plester
10 Hasil pembidaian :
a. Harus cukup jumlahnya, dimulai dari sebelah atas, dan bagian bawah tempat yang
patah.
b. Tidak terlalu kendor / tidak terlalu kencang
11 Rapikan alat
TAHAP TERMINASI
12 Mengevaluasi respon klien dan hasil yang dicapai : kendor, terlalu kencang, kaji posisi di
bawah daerah yang dibalut)
13 Mencuci tangan
14 Mendokumentasikan semua tindakan keperawatan
6. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMASANGAN ELEKTOKARDIOGRAM
(EKG)

Pengertian Merekam Perubahan potensi listrik jantung dengan menggunakan elektrokardiogram

Tujuan Mengetahui kelainan irama jantung, mengetahui adanya kelainan pada miokardium,
mengetahui praktek /efek obat jantung terutama digitalis, mengetahui adanya
gangguan elektrolit, mengetahui adanya perikarditis.

NO KEGIATAN
TAHAP PRE INTERAKSI

1 Mengecek catatan medik

2 Mencuci tangan
3 Siapkan lingkungan : Jaga privacy klien dengan menutup pintu dan jendela/ korden, dan
atur penerangan
4 Menyiapkan alat :
a. Mesin EKG yang dilengkapi dengan 3 kabel sebagai berikut :
- Satu kabel untuk listrik
- Satu kabel untuk bumi (ground)
- Satu kabel untuk pasien yang terdiri dari 10 cabang dan diberi tanda dan warna
b. Plat elektoda yaitu :
- 4 buah elektroda ekstremitas
- 6 buah elektroda dada dengan balon penghisap
c. Jelly elektroda / kapas alcohol
d. Kertas EKG (telah siap pada alat EKG)
e. Kertas tissue
TAHAP ORIENTASI

5 Memberi salam, dan memperkenalkan diri

6 Jelaskan tujuan perekaman EKG dan prosedur pemasangan EKG
7 Pakaian dan perhiasan klien dibuka
8 Atur posisi pasien (posisi supine) dalam keadaan tenang selama perekaman
9 Beri kesempatan klien untuk bertanya
TAHAP KERJA

10 Perawat cuci tangan (menyampaikan dengan lisan dan melakukan gerakan mencuci tangan
, urutan cara mencuci tangan tidak di nilai)
11 Cara Menempatkan Elektroda :
a. Beri jelly pada tempat pemasangan eletroda
b. Elektroda ekstremitas atas dipasang pada pergelangan tangan kanan dan kiri searah
dengan telapak tangan
c. Elektroda ekstremitas bawah dipasang pada pergelangan kaki kanan dan kiri sebelah
dalam (posisi pada pergelangan ini tidak mutlak, bila perlu dapat dipasang pada bahu
kiri dan kanan atau dipangkal paha kiri dan kanan)
d. Kemudian kabel-kabel dipasang :
- Merah (RA/R) : lengan kanan
- Kuning (LA/L) : lengan kiri
 - Hijau (LF/F) : tungkai kiri
- Hitam (RF/N) : tungkai kanan
e. Pasang elektroda dada :
- V1 : ruang intercostal IV garis sternal kanan
- V2 : ruang intercostal IV garis sternal kiri
- V3 : Pertengahan antara V2 dan V4
- V4 : ruang intercosta V garis midclavicula kiri
- V5 : sejajar V4 garis axilla depan
- V6 : sejajar V5 garis axilla tengah
Sandapan tambahan :
- V7 : sejajar V4 garis axilla belakang
- V8 : sejajar V4 garis scapula
- V9 : sejajar V4 batas kiri dari columna vertebra
- V3R – V9 R : posisinya sama dengan V3 – V9, tetapi pada sebelah kanan.
12 Cara merekam EKG :
a. Hidupkan mesin EKG dan tunggu sebentar untuk pemanasan
b. Periksa kembali standarisasi EKG yaitu :
- Kalibrasi 1mv (10 mm)
- Kecepatan 25mm/dtk
Setelah itu lakukan kalibrasi sebanyak 2-3 kali berturut-turut.
c. Pindahkan lead selector kemudian rekam secara berturut – turut yaitu : Lead I, II,
III, aVR, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, dan V6. Setelah itu perekaman tutup kembali
dengan kalibrasi sebanyak 2-3 kali berturut – turut lalu matikan mesin EKG
d. Bersihkan bekas jelly, rapikan pakaian pasien dan alat – alat
e. Catat pada bagian kiri atas kertas EKG :
- Nama pasien
- Umur
- Tanggal
- Jam
- Yang membuat perekaman (pada kiri bawah kertas EKG)
f. Tulis nama masing – masing lead pada bagian bawah secara berurutan.
13 Hal – hal yang perlu diperhatikan :
a. Cuci tangan sebelum dan setelah tindakan
b. Sebelum bekerja periksa dahulu tegangan alat EKG
c. Perekaman setiap lead dibuat 2-4 kompleks PQRST
d. Kalibrasi dapat dipakai ½ mv bila gambar terlalu besar atau 2 mv bila gambar
terlalu kecil
e. Anjurkan klien untuk tidak bergerak selama perekaman.
TAHAP TERMINASI

14 Evaluasi respon klien

15 Dokumentasikan semua tindakan

7. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK (TAK)

Pengertian Terapi modalitas yang dilakukan perawat kepada sekelompok klien yang mempunyai
masalah keperawatan yang sama. Aktivitas yang digunakan sebagai terapi, dan
 kelompok digunakan sebagai target asuhan. Di dalam kelompok terjadi dinamika
interaksi yang saling bergantung, saling membutuhkan dan menjadi laboratorium
tempat klien berlatih perilaku baru yang adaptif untuk memperbaiki perilaku lama
yang maladaptive.

NO TINDAKAN
TAHAP PRE INTERAKSI
1 Memilih klien sesuai indikasi : perubahan sensori persepsi halusinasi
2 Membuat rencana kegiatan dan kontrak dengan klien
3 Mempersiapkan ala daan tempat pertemuan
TAHAP ORIENTASI
4 Salam terapeutik : terapis mengucapkan salam
5 Evaluasi validasi : terapis menanyakan perasaan peserta hari ini
6 Kontrak :
a. Terapis menjelaskan tujuan kegiatan
b. Terapis menjelaskan aturan main
- Masing – masing klien memperkenalkan diri : nama dan nama panggilan
- Jika ada klien yang meninggalkan kelompok harus meminta izin pada terapis
- Lama kegiatan 45 menit
- Setiap klien mengikuti kegiatan dari awal sampai akhir
TAHAP KERJA
7 a. Terapis memperkenalkan diri
b. Terapis meminta klien memperkenalkan diri secara berurutan, searah jarum jam
mulai dari peserta sebelah kiri terapis
8 Terapis mejelaskan kegiatan yang akan dilaksanakan, yaitu masing – masing klien membagi
pengalaman tentang halusinasi yang mereka alami dengan menceritakan :
a. Isi halusinasi
b. Waktu terjadinya halusinasi
c. Frekuensi halusinasi
d. Perasaan yang timbul saat mengalami halusinasi
9 Meminta klien menceritakan halusinasi yang dialami secara berurutan searah jarum jam
dimulai dari klien di sebelah kiri terapis
10 Saat seorang klien menceritakan pengalaman halusinasi, setelah cerita selesai, terapis
mempersiapkan klien lain untuk bertanya maksimal 3 pertanyaan
11 Lakukan kegiatan 2 sampai semua klien mendapat giliran
12 Setiap kali klien dapat menceritakan halusinasinya, terapis memberikan reinforcement positif
TAHAP TERMINASI
13 Evaluasi :
a. Terapis menanyakan perasaan klien setelah mengikuti TAK
b. Terapis memberikan pujian atas keberhasilan kelompok
14 Rencana tindak anjut
Terapis menganjurkan kepada peserta jika mengalami halusinasi segera menghubungi
perawat atau teman lain
15 Kontrak yang akan datang
a. Terapis membuat kesepakatan dengan klien, TAK berikutnya yaitu belajar
mengontrol halusinasi
 b. Terapis membuat esepakatan dengan klien waktu dan tempat TAK berikutnya

8. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR RONDE KEPERAWATAN

Pengertian Suatu bagian kegiatan asuhan keperawatan yang membahas kasus – kasus tertentu
jika terjadi suatu komplikasi dari penyakit pasien
Tujuan Untuk mengatasi masalah klien yang dilaksanakan oleh perawat diruangan klien

NO TINDAKAN
TAHAP PERSIAPAN

1 Menentukan jadwal ronde keperawatan

2 Memilih pasien yang akan dipakai ronde
3 Membuat kontrak atau inform consent dengan pasien
4 Mencari sumber atau literature
5 Menyiapkan data mengenai kondisi pasien yang akan dilakukan ronde keperawatan
6 Mempersiapkan tempat yang cukup sesuai jumlah peserta ronde
7 Menyiapkan alat yang diperlukan
8 Mengatur lingkungan fisik untuk ronde keperawatan sehingga mudah dilihat dan didengar oleh
peserta
TAHAP PELAKSANAAN

9 Membuka kegiatan ronde dengan mengucapkan

Salam
10 Menjelaskan tentang kegiatan, waktu, tujuan ronde
keperawatan (tidak didepan pasien)
11 Menjelaskan tentang hasil yang diharapkan dari
hasil ronde
12 Menjelaskan tentang pasien oleh perawat
primer yang difokuskan pada masalah
keperawatan dan rencana tindakan yang akan
dilaksanakan dan atau telah dilaksanakan serta
memilih prioritas yang perlu didiskusikan
13 Mengajak peserta menuju ruang pasien
14 Memberikan kesempatan untuk bertanya dan
berdiskusi pada peserta yang lain, keluarga/pasien
TAHAP EVALUASI

15 Menyimpulkan kegiatan ronde keperawatan (tidak

didepan pasien)

16 Membuat rencana tindak lanjut setelah kegiatan

ronde keperawatan

17 Menutup kegiatan ronde keperawatan

9. ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PROSES KEPERAWATAN DAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN GAWAT DARURAT

A. Pengertian Proses Keperawatan Gawat Darurat

Suatu rangkaian kegiatan praktek keperawatan kegawatdaruratan yang diberikan oleh
perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan di ruang gawat darurat.
Proses keperawatan gawat arurat terdiri dari :
 1. Pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
3. Rencana atau Intervensi Keperawatan
4. Implementasi Keperawatan
5. Evaluasi Keperawatan.

B. Prinsip umum askep gadar

 Cepat dan tepat
o Triage
o Diagnosa Keperawatan
o Tindakan keperawatan
o Evaluasi yang berkelanjutan
 Pelayanan utama: penyelamatan hidup dan stabilisasi
 Monitoring kondisi pasien setiap sesuai kondisi
 Alat kesehatan penyelamat hidup harus selalu siap pakai dan sesuai
 Jaga keamanan diri perawat dan pasien
 Informasi dan pendidikan kesehatan: cepat, tepat, dan mudah dimengerti
 System dokumentasi: mudah, cepat, dan tepat digunakan
 Tetap menjaga aspek etik dan legal keperawatan.

C.    Jenis Pengkajian

1.      Pengkajian Umum

Kesan perawat terhadap pasien saat datang
         Sakit berat
         Sakit sedang
         Sakit ringan
2.      Pengkajian kesadaran
          Pengkajian kesadaran: AVPU
a) Alert/sadar lingkungan
b) Verbal/menjawab pertanyaan
c) Pain/nyeri
d) Unresponsive/tidak bereaksi
3.      Pengkajian Primer
Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah actual/potensial dari kondisi life
threatening
a.       Airway : ( bebasnya jalan nafas ) dengan control servical
Kaji :
o   Bersihkan jalan nafas
o   Ada tidaknya sumbatan jalan nafas
o   Distress pernafasan
o   Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring
Sumbatan jalan nafas total
o   Pasien sadar: memegang leher, gelisah, sianosis
o   Pasien tidak sadar: tidak terdengar suara nafas dan sianosis
Sumbatan jalan nafas sebagian
o   Korban mungkin masih mampu bernafas namun kualitas pernafasannya bisa baik atau
buruk
o   Pada korban engan pernafasan yang masih baik, anjurkan untuk batuk dengan kuat
sampai benda keluar
o   Bila sumbatan partial menetap, aktifkan system emergency
o   Obstruksi partial dengan pernafasan buruk diperlakukan seperti sumbatan jalan nafas
komplit
Sumbatan dapat disebabkan oleh berbagai hal penyebab psien bernafas dengan
berbagai suara:
-          Cairan akan menimbulkan gurgling
-          Lidah jatuh ke belakang akan menimbulkan suara ngorok
-          Penyempitan jalan nafas akan menimbalkan suara crowing
b.      Breathing : adekuat pernafasan
o   Frekuensi nafas
o   Suara pernafasan
o   Adanya udara keluar dari jalan nafas
Cara pengkajian
a)   Look : Apakah kesadaran menurun, gelisah, adanya jejas diatas klavikula,
adanya penggunaan otot tambahan
b) Listen : Dengan atau tanpa stetoskop apakah ada suara tambahan
c) Feel : Merasakan suara nafas

c. Circulation : ( adekuat jantung dan sirkulasi tubuh ) dengan control perdarahan

o   Ada tidaknya denyut nadi karotis
o   Ada tidaknya tanda-tanda syok
o   Ada tidaknya perdarahan eksternal

4.      Pengkajian Sekunder

Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah airway, breathing, dan circulation yang
ditemukan pada pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian objektif dan
subjektif dari riwayat keperawatan (riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu,
riwayat pengobatan, riwayat keluarga) dan pengkajian dari kepala sampai kaki.
a.       Get Vital Sign/ Tanda-tanda vital secara kontiny
Kaji :
1.      Tekanan darah
2.      Irama dan kekuatan nadi
3.      Irama, kekuatan dan penggunaan otot bantu
4.      Saturasi oksigen
b.      Riwayat Penyakit
1.      Keluhan utama dan alasan klien ke rumah sakit
2.      Lamanya waktu kejadian sampai dengan dibawah ke rumah sakit
3.      Tipe cedera, posisi saat cedera, lokasi cedera
 4.      Gambaran mekanisme cedera dan penyakit seperti nyeri pada organ tubuh yang mana,
gunakan : provoked (P), quality (Q), radian (R), severity (S) dan time (T)
5.      Kapan makan terakhir
6.      Riwayat penyakit lain yang pernah dialami/operasi pembedahan/kehamilan
7.      Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit sekarang, imunisasi tetanus
yang dilakukan dan riwayat alergi klien.
8.      Riwayat keluarga yang mengalami penyakit yang sama dengan klien.
c.       Pengkajian Head to toe
1.      Pengkajian kepala, leher dan wajah
o   Periksa wajah, adakah luka dan laserasi, perubahan tulang wajah dan jaringan lunak,
adakah perdarahan serta benda asing.
o   Periksa mata, telinga, hidung, mulut. Adakah tanda-tanda perdarahan, benda asing,
deformitas, laserasi, perlukaan serta adanya keluaran
o   Amati bagian kepala, adakah depresi tulang kepala, tulang wajah, kontusio/jejas, hematom,
serta krepitasi tulang.
o   Kaji adanya kaku leher
o   Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, deviasi trachea, distensi vena leher, perdarahan,
edema, kesulitan menelan, emfisema subcutan dan krepitas pada tulang.
2.      Pengkajian dada
o   Pernafasan : irama, kedalaman dan karakter pernafasan
o   Pergerakan dinding dada anterior dan posterior
o   Palpasi krepitas tulang dan emfisema subcutan
o   Amati penggunaan otot bantu nafas
o   Perhatikan tanda-tanda injuri atau cedera : petekiae, perdarahan, sianosis, abrasi dan
laserasi.
3.      Abdomen dan  pelvis
Hal-hal yang dikaji pada abdomen dan pelvis :
o   Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen
o   Tanda-tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, laserasi, abrasi, distensi abdomen,
jejas.
o   Masa : besarnya, lokasi dan mobilitas
 o   Nadi femoralis
o   Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (gunakan PQRST)
o   Bising usus
o   Distensi abdomen
o   Genitalia dan rectal : perdarahan, cedera, cedera pada meatus, ekimosis, tonus
spinkter ani
4.      Ekstremitas
Pengkajian di ekstremitas meliputi :
o   Tanda-tanda injuri eksternal
o   Nyeri
o   Pergerakan dan kekuatan otot ekstremitas
o   Sensasi keempat anggota gerak
o   Warna kulit
o   Denyut nadi perifer
5.      Tulang belakang
Pengkajian tulang belakang meliputi :
o   Jika tidak didapatkan adanya cedera/fraktur tulang belakang, maka pasien
dimiringkan untuk mengamati :
-          Deformitas tulang belakang
-          Tanda-tanda perdarahan
-          Laserasi
-          Jejas
-          Luka
o   Palpasi deformitas tulang belakang
d.      Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan meliputi :
o   Radiologi dan scanning
o   Pemeriksaan laboratorium : Analisa gas darah, darah tepi, elektrolit, urine analisa dan lain-
lain

D.    Diagnosa / Masalah Keperawatan Gawat Darurat

Diagnosa atau masalah keperawatan dapat teridentifikasi sesuai kategori urgensi masalah
berdasarkan pada sistem triage dan pengkajian yang telah dilakukan.
Prioritas ditentukan berdasarkan besarnya ancaman kehidupan : Airway, breathing dan
circulation.
Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada gawat darurat adalah :
1.      Bersihan jalan nafas tidak efektif
2.      Pola nafas tidak efektif
3.      Gangguan pertukaran gas
4.      Gangguan perfusi jaringan perifer
5.      Penurunan curah jantung
6.      Nyeri
7.      Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan
8.      Gangguan perfusi serebral

E.     Perencanaan / Pelaksanaan Keperawatan Gawat Darurat: Mandiri dan

Kolaborasi
Prinsip-prinsip di dalam penanganan masalah keperawatan gawat darurat berdasarkan prioritas
adalah :

1.      Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan :

a. Peningkatan produksi sputum
b. Masuknya benda asing/cairan
c. Penumpukan sekresi
o   Tujuan : jalan nafas efektif
o   Kriteria hasil :
-          Pernafasan reguler, dalam dan kecepatan nafas teratur.
-          Pengembangan dada kiri dan kanan simetris.
-          Batuk efektif, refleks menelan baik.
-          Tanda dan gejala. Observasitruksi pernafasan tidak ada : stridor (-), sesak nafas (-),
wheezing (-)
-          Suara nafas : vesikuler kanan dan kiri
-          Sputum jernih, jumlah normal, tidak berbau dan tidak berwarna.
-          Tanda-tanda sekresi tertahan tidak ada : demam (-), takhikardi (-), takhipneu (-)
o   Intervensi :
a.       Mandiri
-          Auskultasi bunyi nafas, perhatikan apakah ada bunyi nafas abnormal
-          Monitor pernafasan, perhatikan rasio inspirasi maupun ekspirasi.
-          Berikan posisi semi fowler
-          Jauhkan dari polusi lingkungan al : debu, rokok, dll
-          Observasiervasi. Karakteristik batuk terus-menerus, atau produksi sputum.
-          Ajarkan pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif
-          Lakukan suction bila perlu
-          Lakukan jaw thrust, chin lift
-          Berikan posisi miring sesuai indikasi.

b.      Kolaborasi
-          Berikan O2
-          Pemeriksaan laboratorium analisa gas darah

2.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan :

a.       Depresi pernafasan
b.      Kelemahan otot pernafasan
c.       Penurunan ekspansi paru
o   Tujuan : pola nafas efektif
o   Kriteria hasil :
-          Pernafasan reguler, dalam dan kecepatannya teratur
-          Pengembangan dada kiri dan kanan simetris
-          Tanda dan gejala obstruksi pernafasan tidak ada : stridor (-), sesak nafas   (-), wheezing (-)
-          Suara nafas : vaskuler kiri dan kanan
-          Trakhea midline
-          Analisa gas darah dalam batas normal : PaO2 80-100 mmHg, Saturasi O2 > 95 %, PaCO2
35-45 mmHg, pH 7,35-7,45
o   Intervensi :
a.       Mandiri
-          Observasi frekuensi, kecepatan, kedalaman dan irama pernafasan.
-          Observasi penggunaan otot bantu pernafasan
-          Berikan posisi semi fowler bila tidak ada kontra indikasi
-          Ajarkan dan anjurkan nafas dalam serta batuk efektif
-          Perhatikan pengembangan dada simetris atau tidak
-          Kaji fokal fremitus dengan meletakkan tangan di punggung pasien sambil pasien
menyebutkan angka 99 atau 77
-          Bantu pasien menekan area yang sakit saat batuk
-          Lakukan fisiotherapi dada jika tidak ada kontra indikasi
-          Auskultasi bunyi nafas, perhatikan bila tidak ada ronkhi, wheezing dan erackles.
-          Lakukan suction bila perlu
-          Lakukan pendidikan kesehatan.

b.Kolaborasi
-                          Pemberian O2 sesuai kebutuhan pasien
-                          Pemeriksaan laboratorium / analisa gas darah
-                          Pemeriksaan rontgen thorax
-                          Intubasi bila pernafasan makin memburuk
-                          Pemasangan oro paringeal
-                          Pemasangan water seal drainage / WSD
-                          Pemberian obat-obatan sesuai indikasi

3.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan :

a.       Menurunnya suplay O2 (obstruksi jalan nafas oleh sekresi, spasme bronchus)
b.      Kerusakan alveoli
c.       Hipoventilasi
o   Tujuan : pertukaran gas tidak terganggu
o   Kriteria hasil :
-          Analisa gas darah dalam batas normal
-          Warna kulit normal, hangat dan kering
-          Tingkat kesadaran membaik sampai komposmentis
-          Pernafasan reguler, kecepatan dan kedalaman dalam batas normal.
o   Intervensi :
a.       Mandiri
-          Kaji frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan, nafas mulut, penggunaan otot-otot
pernafasan, dyspnoe, ketidakmampuan bicara
-          Tinggikan tempat tidur 30-45 derajat
-          Kaji warna kulit, kuku dan membran mukosa (adanya sianosis)
-          Ajarkan mengeluarkan sputum dengan teknik batuk efektif.
-          Lakukan suction bila diindikasikan
-          Auskultasi bunyi nafas adanya suara ronkhi, wheezing, dan crakles
-          Awasi tingkat kesadaran
-          Awasi tanda-tanda vital dan irama jantung
-          Kaji tingkat kecemasan dan ansietas.
b.      Kolaborasi :
-          Pemberian oksigen
-          Pemeriksaan analisa gas darah
-          Pemasangan endo tracheal tube

4.      Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan :

a.       Menurunnya aliran darah karena vasokontriksi
b.      Hipovolemik
c.       Trauma jaringan/tulang
o   Tujuan : gangguan perfusi jaringan dapat diatasi
o   Kriteria hasil :
-          Akral hangat
-          Tanda-tanda vital dalam batas normal
-          Capilary fill time < 2 “
-          Urin output 1 ml/kgBB/jam
-          Analisa gas darah normal
o   Intervensi :
a.       Mandiri
-          Observasi perubahan yang tiba-tiba (gangguan mental)
-          Kaji adanya pucat (akral dingin)
-          Observasi tanda-tanda vital
-          Kaji kekuatan nadi perifer
-          Kaji tanda-tanda dehidrasi
-          Observasi intake dan output cairan
-          Meninggikan daerah yang cedera kecuali ada kontra indikasi
-          Observasi tanda-tanda iskemik ekstremitas tiba-tiba misalnya penurunan suhu,
peningkatan nyeri.
-          Lakukan kompres es pada daerah sekitar fraktur pada saat terjadi bengkak.

b.      Kolaborasi
-          Pemeriksaan laboratirum lengkap
-          Pemberian cairan infus sesuai indikasi
-          Pemeriksaan radiology
-          Perekaman EKG
-          Pemberian obat-obatan sesuai indikasi

5.      Penurunan curah jantung berhubungan dengan :

a.       Peningkatan afterload, iskemis miocard
b.      Gangguan kontraktilitas miocard
c.       Perubahan struktur organ
o   Tujuan : sirkulasi miocard dalam batas normal
o   Kriteria hasil :
-          Nadi perifer teraba dan kuat
-          Herar rate 60 – 100 / menit
-          Suara jantung normal
-          Hasil elektro kardiogram dalam batas normal
-          Tidak ada deviasi trachea
-          Vena jugularis tidak terjadi peningkatan
-          Kulit normal : hangat dan kuning
-          Tingkat kesadaran membaik (cm)
-          JVP 5-10 cmh20
o   Intervensi
a.       Mandiri
-          Observasi tanda-tanda vital
-          Beri posisi yang nyaman
-          Auskultasi nadi avikal, kaji frekuensi, irama jantung
-          Palpasi nadi perifer
-          Kaji adanya pucat atau akral dingin
-          Kaji pengisian kapiler
-          Observasi intake dan output
b.      Kolaborasi
-          Pemberian O2
-          Pemberian infus sesuai indikasi
-          Pemberian obat-obatan sesuai indikasi
-          Rekam EKG pemeriksaan laboratorium darah

6.      Nyeri berhubungan dengan :

a.       Iskemik jaringan
b.      Sumbatan arteri koronaria
c.       Menurunnya aliran darah miocard
d.      Konsumsi oksigen meningkat
o   Tujuan : pemenuhan kebutuhan O2 pada miocard terpenuhi
o   Kriteria hasil :
-          Menurunnya derajat nyeri baik daripada respon verbal maupun pengukuran skala nyeri.
-          Hilangnya indikator fisiologi nyeri : takhikardia (-), takipnoe (-), diaporesis (-), tekanan
darah normal
-          Hilangnya tanda-tanda non verbal karena nyeri : tidak meringis, tidak menangis, mampu
menunjukkan posisi yang nyaman
-          Mampu melakukan pemerintah yang tepat.
o   Intervensi :
a.       Mandiri
-          Kaji karakteristik nyeri dengan PQRST
-          Bantu melakukan teknik relaksasi
-          Batasi aktivitas
b.      Kolaborasi
-          Pemberian O2
-          Perekaman EKG
-          Pemberian therapi sesuai indikasi
-          IVFD sesuai indikasi

7.      Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan berhubungan dengan:

a.       Pengeluaran yang berlebih
b.      Pemasukan cairan yang kurang
c.       Perdarahan eksternal maupun internal
d.      Peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah
o   Tujuan : kebutuhan cairan dalam tubuh seimbang
o   Kriteria hasil :
-          Tanda-tanda vital stabil dan sesuai dengan perkembangan dan usia.
-          Urine output 1 ml/kgBB/jam
-          Nadi perifer teraba besar dan kuat
-          Tingkat kesadaran membaik
-          Warna kulit normal, hangat dan kering (tidak lembab)
-          Nilai hematokrit 30 %/dl. Hemoglobin 12-14 gr/dl atau lebih
 o   Intervensi :
a.       Mandiri
-          Kaji tanda-tanda vital tiap 1 jam
-          Monitor intake dan output cairan
-          Kaji adanya tanda-tanda dehidrasi (haus, akral dingin, kelelahan, nadi cepat)
-          Kaji perubahan turgor kulitr, membran mukosa dan cafilary refill
-          Anjurkan pasien untuk banyak minum 2000-2500 cc per hari
-          Siapkan alat tekanan vena sentral / CVP bila diperlukan
-          Monitor CVP
b.      Kolaborasi
-          Lakukan pemasangan infus line sebesar 2 jalur
-          Berikan cairan sesuai order (RL)
-          Bila terjadi perdarahan hebat berikan cairan koloid dan darah.
-          Pemasangan CVP bila diperlukan

8.      Gangguan perfusi cerebri berhubungan dengan :

a.       Penyempitan pembuluh darah serebral
b.      Peningkatan tekanan vaskuler
o   Tujuan : gangguan perfusi cerebri dapat diatasi
o   Kriteria hasil :
-          GCS 14-15
-          Tanda-tanda vital dalam batas normal sesuai dengan perkembangan usia.
-          Pupil : ukuran (N), bereaksi terhadap cahaya.
-          Tanda-tanda gejala tekanan intra cranial (TIK) meningkat tidak ada, tidak didapatkan
gejala : nyeri kepala hebat, muntah proyektil, lethargi, gelisah, perubahan orientasi atau
penurunan kesadaran.
-          AGD dalam batas normal : PaO2 80-100 mmHg, Sat O2 > 95 %, PacO2 35-45 mmHg, pH
7,35-7,45
-          Kemampuan menggerakkan leher baik sesuai dengan aligment

F.     Evaluasi Keperawatan Gawat Darurat

Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan klien dapat 1 menit, 5, 15, 30
menit, atau 1 jam sesuai dengan kondisi klien/ kebutuhan. Ingat konsep kegawatan hanya 2 – 6
jam.

G.    Dokumentasi Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

1)             Tujuan Dokumentasi Keperawatan adalah :
a.       Sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien dan kelompok.

b.      Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim kesehatan lainnya.

c.       Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah diberikan
kepada klien.

d.      Sebagai data yang dibutuhkan secara administratif dan legal formal.

e.       Memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional.

f.       Untuk memberikan data yang berguna dalam bidang pendidikan dan penelitian.

g.        Model Dokumentasi Keperawatan di IGD. Prinsip adalah kemudahan dan

kecepatan pencatatan dilakukan secara cepat dan tepat.
h.        Bentuknya antara lain :
o Data awal pasien berupa identitas diri, keluhan yang dirasakan.
o Riwayat keperawatan dan pemeriksaan.
o Diagnosis keperawatan yang ditetapkan.
o Rencana asuhan keperawatan yang terdiri dari rencana tindakan, tujuan,
rencana intervensi serta evaluasi dari tindakan keperawatan.
o Pendidikan kepada pasien.
o Dokumentasi parameter pemantauan dan intervensi keperawatan lain
nya.
o Perkembangan dari hasil yang telah ditetapkan dan yang diharapkan.
o Evaluasi perencanaan.
o Rasionalisasi dari proses intervensi jika diperlukan.
o Sistem rujukan.
o Persiapan pasien pulang.
l.          Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Ruang Gawat Darurat
a)      Pengkajian
Perawat mengumpulkan data kesehatan pasien.
Kriteria Ukur :
         Prioritas pengumpulan data ditentukan oleh kondisi
         Data dikumpulkan secara terus menerus dengan menggunakan teknik pengkajian.
         Pengumpulan data dapat langsung ke pasien, atau keluarga terdekat atau pemberi
pelayanan kesehatan jika memungkinkan.
         Proses pengumpulan data dilakukan secara sistematik dan berlanjut.
         Data yang didokumentasikan relevan bentuk lembaran pengkajian.

b)      Diagnosis
Perawat menganalisis data hasil pengkajian guna menentukan diagnosa.
Kriteria Ukur :
         Diagnosis diturunkan dari pengkajian data.
         Diagnosa valid dengan kondisi pasien
         Diagnosa dapat terdokumentasikan sehingga dapat memfasilitasi pembuatan hasil yang
diharapkan dan penyusunan intervensi keperawatan.

c)      Identifikasi Kriteria Hasil

Perawat mengidentifikasi kriteria hasil yang diharapkan individu pasien.
Kriteria Hasil :
         Kriteria hasil diturunkan dari diagnosis
         Kriteria hasil terdokumentasi dengan tujuan yang dapat diukur
         Kriteria hasil disusun menguntungkan pasien serta perawat
         Kriteria hasil realistis serta berhubungan dengan keadaan pasien dan kemampuan
potensial (keuangan)
         Kriteria hasil disesuaikan dengan waktu
         Kriteria hasil dapat memberi kelanjutan perawatan secara langsung.
d)     Perencanaan
Perawat mengembangkan rencana asuhan yang mengambarkan intervensinya dapat
mencapai hasil yang diharapkan
Kriteria Ukur :
         Rencana setiap individu harus sesuai dengan kondisi/ kebutuhan pasien
         Rencana dapat mengembangkan pasien, keluarga jika memungkinkan
         Rencana dapat merefleksikan praktek keperawatan saat ini
         Rencana didokumentasikan
         Rencana yang diberikan dapat secara terus menerus

e)      Implementasi
Perawat mengimplementasikan intervensi keperawatan sesuai dengan rencana asuhan
yang telah dibuat

Kriteria Ukur :
         Intervensi konsisten sesuai dengan yang telah direncanakan
         Intervensi yang dilakukan lebih aman
         Intervensi terdokumentasikan

f)       Evaluasi
Perawat mengevaluasi perkembangan pasien kedepan sesuai kriteria hasil yang
diharapkan
Kriteria Ukur :
         Evaluasi dilakukan secara sistematis dan berkelanjutan
         Respon pasien pada setiap intervensi didokumentasikan
         Keefektifan intervensi dievaluasi sesuai dengan kriteria hasil
         Data pengkajian lanjut digunakan untuk merevisi diagnosa, kriteria hasil, rencana
asuhan sesuai dengan kebutuhan
         Revisi diagnos, kriteria hasil dan rencana intervensi didokumentasikan
         Pasien dan keluarga/ dan pemberi kesehatan dapat melakukan proses evaluasi
 10. FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PENGKAJIAN PADA LANSIA

1.        Identitas/Data Biografis Pasien

a.    Nama : Ny. A
b.    Umur : 80 tahun
c.    Pendidikan terakhir : SD
d.   Agama : Islam
e.    Status perkawinan : Sudah menikah
f.     Alamat : Desa Jatimulya RT 4 RW 3 lebaksiu
g.    Telepon : -
h.    Jenis kelamin : Perempuan
i.      Orang yang paling dekat dihubungi : Ny. S
j.      Hubungan dengan usila : Anak Usila
k.    Alamat : Desa Jatimulya RT 4 RW 3 Lebaksiu
l.      Jenis kelamin keluarga : Perempuan

2.        Riwayat Keluarga

a.    Pasangan
1).      Nama : Tn. S
2).      Umur : 83 tahun
3).      Pekerjaan : Pengangguran
4).      Alamat : Desa Jatimulya RT 4 RW 3 Lebaksiu
5).      Hidup/mati : Hidup
6).      Kesehatan : Mempunyai penyakit hipertensi dan saluran pernafasan

b.    Anak
1).      Nama : Ny. S
2).      Alamat : Desa Jatimulya RT 4 RW 3 Lebaksiu
3).      Hidup/mati : Hidup
3.        Riwayat Pekerjaan
Klien mengatakan saat masih muda bekerja sebagai petani dengan suami, sekarang ini
klien hanya tinggal dirumah tidak bekerja seperti sebelumnya dikarenakan kondisi fisiknya
yang semakin melemah serta faktor usia yang semakin tua.

4.        Riwayat Lingkungan Hidup

Klien tinggal di Desa Jatimulya, kondisi rumah cukup bersih, ada ventilasi, ada jendela,
kamar pasien cukup bersih, kamar mandi dan WC tertutup, dan ada tempat pembuangan
sampah.

5.        Riwayat Rekreasi

Klien mengatakan bahwa dirinya jarang pergi untuk rekreasi. Waktunya hanya dihabiskan
dirumah untuk berkumpul dengan suami serta anak dan cucunya yang tinggal di depan
rumahnya.

6.        Sumber / Sistem Pendukung yang Digunakan

Klien mengatakan jika dirinya sakit biasanya pergi ke Bidan karena merupakan salah satu
pelayanan kesehatan yang terdekat dengan rumahnya.

7.        Kebiasaan Ritual

Klien mengatakan sholat 5 waktu, terkadang ikut puasa di bulan Ramadhan dengan penuh,
klien juga ikut pengajian setiap minggunya jika kondisinya sehat.

8.        Status Kesehatan Saat Ini

a.    Obat-obatan
klien mengatakan tidak mengonsumsi obat obatan tertentu, jika klien sakit klien berobat ke
Bidan.
b.    Status Imunisasi
Status imunisasi klien lengkap
c.    Alergi
 Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi
d.   Penyakit yang diderita
Klien mengatakan bahwa dirinya sering merasa pusing (nyeri kepala), pusing dirasakan
saat beraktivitas dan hampir sering. Klien mengatakan seperti dipukul-pukul dan
menunjukan skala nyeri 2. Pasien sering memegang kepalanya yang sakit dan tampak
lemah. Pandangan kabur saat jalan, kepala seperti berputar-putar dan terkadang seperti
akan jatuh sehingga klien sangat berhati-hati saat akan berjalan. Klien mempunyai
penyakit hipertensi.
e.    Nutrisi
Klien mengatakan sehari makan 3 kali, makan hanya habis ½ porsi dengan nasi, lauk pauk
dan terkadang tanpa sayuran.

9.        Status Kesehatan Masa lalu

Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang serius, klien hanya mengeluhkan
pusing, pandangan kabur saat jalan dan terkadang seperti akan jatuh. Hal ini dirasakan ± 2
tahun yang lalu.

10.    Tinjauan Sistem

1.         Tinjauan sistem
a.    Keadaan umum : Baik
b.    Kesadaran : Compos mentis
c.    TTV : TD : 160/90 mmHg Nadi : 90 kali/menit
Suhu : 37OC RR : 22 kali/menit
d.   Integumen : CRT > 2 detik,turgor kulit jelek, kulit sawo matang, kriput
e.    Kepala : Mesochepal, tidak ada kelainan
f.     Mata : Konjungtiva anemis, sklera an ikterik, bentuk simetris,
pandangan kabur, fungsi penglihatan berkurang
g.    Telinga : Bentuk simetris, bersih, fungsi pendengaran berkurang
h.    Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip
i.      Mulut : bentuk simetris, pengecapan normal
j.      Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
k.    Payudara : Simetris
l.      Paru-paru : I : Bentuk simetris
P : Taxtil fremitus sama, pengembangan dada sama
P : Sonor
A :Vesikuler, irama teratur
m.  Jantung : I : Bentuk simetris
 P : Ictus cordis teraba di ics 5 dibawah puting susu
P : Redup/ pekak
A : Reguler
n.    Gastrointestinal
o.    Perkemihan
p.    Genetalia
q.    Muskuluskeletal
r.     System Syaraf Pusat
s.     System endokrin
t.     System immune
u.    System pengecapan
v.    System penciuman
w.  Psikososial
: I : Simetris, tidak ada bekas luka
A : Bising usus 8 x/ menit
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Timpani
: BAK klien lancar, tidak ada keluhan
: Tidak ada keluhan, sudah menopause
: Cukup kuat untuk berjalan dan membawa barang yang
tidak terlalu berat
: Tidak ada keluhan
: Tidak ada keluhan
: Klien terlihat masih bugar, tidak ada keluhan
: Fungsi pengecapan berkurang
: Fungsi penciuman berkurang
: Klien ramah terhadap tetangga

11.     Pengkajian Status Fungsional, Kognitif, Afektif, Psikologis dan Sosial

a.                     Pengkajian Status Fungsional
INDEKS KATZ
SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut

C Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan

satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian,ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktifitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, berpindah, dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain-lain Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi, tidak dapat
 diklasifikasikan sebagai C, D, E, F dan G
Berdasarkan data, maka Ny. A memperoleh skor A. Maka lansia tsb mempunyai
Kemandirian dalam aktivitas sehari-hari.

b.    Pengkajian Status Kognitif dan Afektif

Short Portable Mentol Status Questionnaire (SPMSQ)
Skor N Pertanyaan Jawaban
+ - o
.
1.                Tanggal berapa hari ini? 19 Februari
2017
+ 2.                Hari apa sekarang ini? (hari, Sabtu
tanggal, tahun)
+ 3.                Apa nama tempat ini? Jatimulya
4.                Berapa nomor telpon Anda? -
4a. Dimana alamat Anda? (tanyakan
hanya bila klien tidak mempunyai
telepon)
+ 5.                Berapa umur Anda? 80 tahun
6.                Kapan Anda lahir? 1935
7.                Siapa presiden Indonesia Susilo
sekarang? Bambang
Yudhoyono
8.                Siapa presiden sebelumnya? Megawati
Soekarno
Putri
9.                Siapa nama kecil ibu Anda? Siti Saniyah
10.            Kurangi 3 dari 20 dan tetap 17, 14, 11, 8,
pengurangan 3 dari setiap angka 5, 2
baru, semua secara menurun
Jumlah kesalahan total 7
Penilaian SPMSQ
Kesalahan 5 - 7 : fungsi intelektual sedang
Berdasarkan data, maka Ny. A memperoleh kesalahan 6. Maka lansia tsb mempunyai
fungsi intelektual sedang.

c.    Pengkajian Status Psikologis

Skala Depresi Yessavage
Skala Depresi geriatrik Yesavage, bentuk singkat
1.        Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan Anda?(tidak)(ya)
2.        Sudahkah Anda mengeluarkan aktifitas dan minat Anda? (ya) (tidak)
 3.        Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong?(ya)(tidak)
4.        Apakah Anda sering bosan?(ya)(tidak)
5.        Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setiap waktu?(tidak)(ya)
6.        Apakah Anda takut sesuatu akan terjadi pada Anda?(ya)(tidak)
7.        Apakah Anda merasa bahagia di setiap waktu?(tidak)(ya)
8.        Apakah Anda lebih suka tinggal di rumah pada malam hari, daripada pergi dan
melakukan sesuatu yang baru? (ya)
9.        Apakah Anda merasa bahwa Anda mempunyai lebih banyak masalah dengan
ingatan Anda daripada yang lainnya?(ya) (tidak)
10.    Apakah Anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini?(tidak)(ya)
11.    Apakah Anda merasa saya sangat tidak berguna dengan keadaan Anda sekarang?
(tidak)
12.    Apakah Anda merasa penuh berenergi? (tidak)(ya)
13.    Apakah Anda berfikir bahwa situasi Anda tak ada harapan?(ya)(tidak)
14.    Apakah Anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada Anda? (ya)
Analisa hasil :
Jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi dinilai poin 1. (nilai poin 1 untuk setiap respons
yang cocok dengan jawaban ya atau tidak setelah pertanyaan)
Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi.
Berdasarkan data, maka Ny. A memperoleh nilai 3. Maka lansia tsb tidak mengalami
depresi.

d.   Pengkajian Status Sosial

APGAR keluarga
N Fungsi Uraian Sko
o re
.
1 Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga 1
. (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
2 Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 2
. membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3. Pertumbuh Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya 2
an menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru
4 Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya 1
. mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-
emosi saya, seperti marah, sedih atau mencintai
5 Pemecaha Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya 2
. n menyediakan waktu bersama-sama
Analisa hasil :
 Skor : 8-10 : fungsi sosial normal
Skor : 5-7 : fungsi sosial cukup
Skor : 0-4 : fungsi sosial kurang/suka menyendiri
Berdasarkan data, maka Ny. A memperoleh nilai 8. Maka lansia tsb mempunyai fungsi
sosial normal

11. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMASANGAN KATETER PADA PRIA DAN

WANITA

Pengertian Kateteriasasi Urin adalah memasukkan selang karet atau plastic melalui uretra ke
 dalam kandung kemih
Tujuan a. Menghilangkan distensi kandung kemih
b. Mendapatkan specimen urin
c. Mengkaji residue urine, jika kandung kemih tidak sepenuhnya dikosongkan

No Kegiatan

1. Fase Pra Interaksi

a. Mempersiapkan lingkungan klien
b. Membaca catatan medis klien
c. Mencuci tangan
2. Fase Orientasi
a. Memberikan salam pada klien
b. Memperkenalkan diri pada klien/keluarga kllien
c. Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
d. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
e. Mengeksplor perasaan klien/keluarga klien
f. Mempersiapkan alat
- Sarung tangan steril
- Alat tenun (duk steril)
- Kateter Steril sekali pakai
- Jelli
- Kassa steril
- Cairan antiseptic untuk membersihkan area uretra(bethadin)
- Botol steril untuk pemeriksaan
- Urin bag
- Pinset
- Korentang
- Spuit 20 cc berisi Nacl 0,9%
- Plester
- Gunting
- Selimut / kain penutup
- Bengkok
- Perlak
3 Fase Kerja
a. Prosedur kerja pada wanita
a. Mendekatkan alat – alat ke sisi kien

b. Menutup sampiran

c. Mencuci tangan dan memasang sarung tangan

 d. Pasang pengalas / perlak di bawah bokong klien

e. Pakaian bawah klien dikeataskan / dilepas, dengan posisi klien litotomi (kaki ditekuk
dan kaki sedikit dibuka). Bengkok diletakkan di dekat bokong klien
f. Buka bak instrument, pakai sarung tangan steril, pasang duk steril lalu bersihkan alat
g. Bersihkan genetalia dengan cara : dengan tangan non dominan perawat membuka vulva
kemudian tangan kanan memegang pinset dan mengambil satu buah kapas sublimat.
Selanjutnya bersihkan labia mayora dari atas ke bawah di mulai dari sebelah kiri lalu
kanan, kapas dibuang dalam bengkok, kemudian bersihkan labia mayora, klitoris, dan
anus. Letakkan pinset pada bengkok
h. Ambil kateter kemudian olesi dengan jeli. Masukkan kateter kedalam uretra kira – kira
10cm secara perlahan – lahan dengan menggunakan pinset sampai urin keluar.
Masukkan cairan Nacl 0,9% 20-30 cc atau sesuai ukuran yang tertulis dikateter. Tarik
sedikit kateter. Apabila pada saat ditarik kateter terasa tertahan berarti kateter sudah
masuk pada kandung kemih
i. Lepaskan duk, sambungkan kateter dengan urin bag. Lalu ikat di sisi tempat tidur
j. Fiksasi kateter pada bagian sisi dalam paha klien
k. Klien dirapikan kembali
l. Alat dirapikan kembali
m. Mencuci tangan
n. Melaksanakan dokumentasi
b. Prosedur kerja Pada Pria
a. Mencuci tangan
b. Mengatur posisi klien supine dan kedua kaki dilebarkan
c. Melakukan perineal hygiene
d. Menempatkan penutup di atas kedua paha
e. Memasang urinal bag di sisi tempat tidur
f. Memasang sarung tangan steril
g. Meletakkan duk lubang steril di atas perineal
h. Mengolesi kateter dengan jeli
i. Menyambung kateter dengan urine bag sebelum kateter dimasukkan ke dalam uretra
j. Memegang penis (tangan kiri ) dan menegakkan
k. Menarik penis sedikit kebawah jika agak sulit memasukkan kateter
l. Memasukkan kateter kedalam uretra sampai dengan pangkal kateter
m. Menampung urine pada botol steril untuk pemeriksaan dan menampung sisanya pada
tempat yang disediakan
n. Mencabut kateter jika urine sudah habis atau menggembungkan balon kateter dengan
menggunakan spuit berisi Nacl 0,9% sebanyak yang ditentukan
o. Menarik sedikit kateter urine sampai ada tahanan sedikit
p. Memfiksasi kateter urine ke abdomen bawah
q. Mdokumentasikan hasil pemasangan kateter
4 Fase Terminasi
a. Menanyakan perasaan klien
b. Merapikan alat/pasien
c. Membuat kontrak waktu untuk tindakan selanjutnya
 d. Mencuci tangan
e. Mendokumentasikan kegiatan

12. FORMAT PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR/MEDICAL SURGICAL

I.   DATA DEMOGRAFI
A.    Biodata
 Nama   ( nama lengkap, nama panggilan ) :
 Usia / tanggal lahir  :                                        
 Jenis kelamin  :                                               
 Alamat ( lengkap dengan no.telp ) :                 
 Suku :                                     
 Status pernikahan :                                       
 Agama :                                  
 Pekerjaan :
 Diagnosa medik  :                                           
 No. medical record :                                   
 Tanggal masuk :
 Tanggal pengkajian  :                                        
 Therapy medic :                                             

B.     Penanggung jawab
 Nama :
 Usia :
 Jenis kelamin :
 Pekerjaan :
  Hubungan dengan klien    :                              :

II. KELUHAN UTAMA
Keluhan klien  sehingga dia membutuhkan perawatan medik, jika klien tidak mempunyai
keluhan utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab sakitnya.

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan sekarang                                
 Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam?       :
 Bagaimana awal munculnya ?tiba-tiba?berangsur-angsur?   :
 Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah  atau tetap sama dengan
sebelumnya                                :
 Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan       :
 Kondisi saat dikaji  P Q R S T                    :
B.     Riwayat kesehatan lalu
 Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami  :
 Imunisasi                   :
 Kecelakaan yangpernah dialami                      :
 Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit                 :
 Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil )     :
 Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas)             :
C.     Riwayat kesehatan keluarga
 Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang  :
 Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke,
anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan  emosional                 :
 Buat bagan dengan genogram   :

IV.  RIWAYAT PSIKOSOSIAL

- Identifikasi klien tentang  kehidupan sosialnya                   :
- Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri  :
- Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS      :
- Tanggapan klien tentang beban biaya RS     :
- Tanggapan klien tentang penyakitnya          :
V.  RIWAYAT SPIRITUAL
- Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya   :
- Support system dalam keluarga       :
- Ritual yang biasa dijalankan            :
VI. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum klien
 Tanda-tanda dari distress                 :
 Penampilan dihubungkan dengan usia       :
 Ekspresi wajah, bicara, mood          :
 Berpakaian dan kebersihan umum   :
 Tinggi badan, BB, gaya berjalan      :
B. Tanda-tanda vital
 Suhu          :
 Nadi          :
 Pernafasan :
 Tekanan darah  :
C.  Sistem pernafasan
 Hidung  :  kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya sekret/polip :
 Leher    :   Pembesaran kelenjar, tumor
 Dada
 Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest)            :
 Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi    :
 Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi)      :
 Keadaan proxsesus xipoideus   :
 Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular)     :
 Apakah ada suara nafas tambahan ?   :
 Apakah ada clubbing finger   :
D.    Sistem kardiovaskuler
 Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis)    :
 Arteri carotis   :
 Tekanan vena jugularis   :
 Ukuran jantung     :
 Ictus cordis/apex   :
 Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop)   :
 Capillary retilling time     :
E.     Sistem perncernaan
 Sklera (ikterus/tidak)    :
 Bibir  (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis)     :
 Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan,
gerakan lidah )         :
 Gaster  (kembung, gerakan peristaltik )     :
 Abdomen   (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran)    :
 Anus  (kondisi, spinkter ani, koordinasi)   :
F.  Sistem indra
1. Mata
- Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas
- telinga     :
- Visus (gunakan snellen card)   :
- Lapang pandang   :
2. Hidung
- Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan    :
- Sekret yang menghalangi penciuman                 :
3. Telinga
- Keadan daun telinga, operasi telinga      :
 - Kanal auditoris        :
- Membrana tympani     :
- Fungsi pendengaran     :
G. Sistem saraf
1.  Fungsi cerebral
 a.   Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa)    :
 b.   Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS    :
c.  Bicara  (ekspresive dan resiptive )
2.   Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII)    :
3.   Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)   :
4.   Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi  )  :
5.   Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan)   :
6.   Refleks  (ekstremitas atas, bawah dan superficial)    :
7.   Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign)  :
H.  Sistem muskuloskeletal
1.  Kepala ( bentuk kepala )     :
2.  Vertebrae  (bentuk, gerakan, ROM )     :
3.  Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM)    :
4.   Lutut  (Mc Murray Test, Ballotement, ROM)    :
5.  Kaki (keutuhan ligamen, ROM)        :
6.  Bahu          :
7.  Tangan       :
I. Sistem integumen
- Rambut  ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan )     :
- Kulit  (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam,
- texture )    :
- Kuku  ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan )  :
J.    Sistem endokrin
- Kelenjar tiroid    :
- Percepatan pertumbuhan   :
- Gejala kreatinisme  atau gigantisme     :
- Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi   :
- Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku  )    :
- Riwayat bekas air seni dikelilingi  semut   :
      K.  Sistem perkemihan
- Edema palpebra  :
- Moon face          :
- Edema anasarka :
- Keadaan kandung kemih   :
- Nocturia, dysuria, kencing batu    :
 - Penyakit hubungan sexual      :
      L.   Sistem reproduksi
            1.   Wanita
                  -  Payudara  (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan)   :
                  -  Labia mayora dan minora    :
                  -  Keadaan hymen     :
                  -  Haid pertama     :
                  -  Siklus haid      :
2.   Laki-laki
-  Keadaan gland penis   (urethra)   :
-  Testis  (sudah turun/belum)         :
-  Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak)   :
-  Pertumbuhan jakun       :
-  Perubahan suara            :
      M.  Sistem immun
-   Allergi  ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia )  :
-   Immunisasi    :
-   Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca    :
-   Riwayat transfusi dan reaksinya    :

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI
         A.  Nutrisi
- Selera makan  :
- Menu makan dalam 24 jam   :
- Frekuensi makan dalam 24 jam    :
- Makanan yang disukai dan makanan pantangan   :
- Pembatasan pola makanan      :
- Cara makan  ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan )    :
- Ritual sebelum makan    :
B.    Cairan
- Jenis minuman  yang dikonsumsi dalam 24 jam    :
- Frekuensi minum     :
- Kebutuhan cairan dalam 24 jam     :
C.  Eliminasi  ( BAB  & BAK )
- Tempat pembuangan   :
- Frekuensi ?   Kapan ?  Teratur  ?      :
- Konsistensi    :
- Kesulitan dan cara menanganinya    :
- Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK    :
      D.  Istirahat Tidur
- Apakah cepat  tertidur     :
- Jam tidur  (siang/malam) :
- Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan   :
- Apakah tidur secara rutin     :
E.     Olahraga 
- Program olahraga tertentu   :
- Berapa lama melakukan dan jenisnya  :
- Perasaan setelah melakukan olahraga  :
      F.   Rokok / alkohol dan obat-obatan
- Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ?
- Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ? apakah
banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ?     :
- Kecanduan kopi, alkohol, tea  atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ?   :
- Apakah mengkonsumsi obat dari dokter  (marihuana, pil tidur, obat bius)    :
      G.  Personal hygiene
            -   Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu)     :
            -   Cuci rambut   :
            -   Gunting kuku    :
            -   Gosok gigi      :
H.    Aktivitas / mobilitas fisik
-    Kegiatan sehari-hari        :
-    Pengaturan jadwal  harian     :
-    Penggunaan alat bantu untuk aktivitas       :
-    Kesulitan pergerakan tubuh        :
I.     Rekreasi
-    Bagaimana perasaan anda saat bekerja  ?        :
-    Berapa banyak waktu luang ?     :
-    Apakah puas setelah rekreasi  ?      :
-    Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang   ?      :
-    Bagaimana perbedaan hari libur  dan hari kerja   ?       :
VIII.   TEST DIAGNOSTIK
 Laboratorium  (tulis nilai normalnya)      :
 Ro foto      :
 CT Scan     :
 MRI, USG, EEG, ECG, dll.
IX.   Therapy saat ini  (tulis dengan rinci)   
     
DATA FOKUS
NAMA PASIEN        :  ……………….     
NO.REKAM MEDIK:                                
RUANG RAWAT         : ………………………….

DATA OBJEKTIF                           DATA SUBJEKTIF

ANALISA DATA
NAMA PASIEN         :  …………………           
NO.REKAM MEDIK   :                                       
RUANG RAWAT         :   ………………………….
 N
DATA ETIOLOGI MASALAH
O

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

RENCANA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN           :                                      
NO.REKAM MEDIK    :              
DIAGNOSA MEDIK   :             

TGL DIAGNOSA     NOC NIC PARAF

 IMPLEMENTASI

NAMA PASIEN            :                                      

NO.REKAM MEDIK     :              
RUANG RAWAT          :             

      TGL/JAM NDX IMPLEMENTASI

 CATATAN  PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN           :                                      
NO.REKAM MEDIK   :              
RUANG RAWAT        :              

TGL NDx JAM EVALUASI / SOAP PARAF

13. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ANTENATAL CARE (ANC)

Pengertian Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada ibu hamil selama kehamilannya
Tujuan 1. Menjaga agar ibu sehat selama masa kehamilan, persalinan, dan nifas serta
mengusahakan bayi yang dilahirkan sehat
2. Memantau kemungkinan adanya risiko – risiko kehamilan, dan
merencanakan penatalaksanaan yang optimal terhadap kehamilan risiko
tinggi
3. Menurunkan morbiditas dan mortalitas ibu dan perinatal
NO KEGIATAN
TAHAP PRE INTERAKSI

1 Membaca catatan keperawatan dan catatan medis klien

2 Menyiapkan alat :
- Alat tenun
- Bantal
- Mid line
- Fetoscope / pinard’s stethoscope
3 Mencuci tangan
TAHAP ORIENTASI

4 Memberikan salam, panggil klien dengan namanya

5 Menjelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien / kluarga
6 Memberikan kesempatan untuk bertanya
TAHAP KERJA

7 Menganjurkan klien untuk buang air kecil

8 Memberikan privacy pada klien
9 Menganjurkan kien untuk melepaskan pakaian luar dan dalam
10 Mempersilahkan klien untuk berbaring di tempat idur dengan satu bantal dibagian kepala,
kemudian tutupi dengan alat tenun pada bagian tubuh klien yang tidak termasuk area yang
akan diperiksa
MANUVER LEOPOLD I

11 Pemeriksa menghadap kearah kepala klien

12 Meletakkan kedua telapak tangan di bagian fundus uteri klien
13 Melakukan palpasi dengan menggunakan ujung jari untuk menentukan apa yang ada di
bagian fundus uteri
MANUVER LEOPOLD II

14 Pemeriksa menghadap kearah kepala klien

15 Meletakkan kedua telapak tangan di kedua sisi abdomen klien
16 Mempertahankan letak uterus dengan menggunakan tangan yang satu
7 Menggunakan tangan yang lain untuk melakukan palpasi uterus di sisi yang lain
18 Menentukan letak punggung janin
MANUVER LEOPOLD III

19 Pemeriksa menghadap kearah kepala klien

20 Meletakkan tiga ujung jari kedua tangan pada kedua sisi abdomen klien tepat diatas
simphisis
21 Menganjurkan klien untuk menarik nafas dalam dan menghembuskannya
22 Menekan jari tangan kebawah secara perlahan dan dalam disekitar bagian presentasi, pada
saat klien menghembuskan nafas
23 Menentukan bagian apa yang menjadi presentasi
MANUVER LEOPOLD IV
 24 Pemeriksa menghadap kearah kaki klien
25 Meletakkan kedua telapak tangan di kedua sisi abdomen
26 Menggerakkan jari tangan secara perlahan kesisi bawah abdomen kearah pelvis
27 Melakukan palpasi bagian presentasi
28 Menentukan letak dari bagian presentasi tersebut
PENGUKURAN TINGGI FUNDUS UTERI

29 Meletakkan ujung alat ukur (mid line) di batas atas simphisis pubis
30 Mengukur sepanjang garis tengah fundus uteri hingga batas atas mengikuti kurve fundus
(atau tanpa mengikuti kurve fundus bagian atas)
31 Menentukan tinggi fundus uteri
32 Menghitung perkiraan usia kehamilan dengan menggunakan rumus Mc. Donald’s
PENGHITUNGAN DJJ

33 Menentukan lokasi untuk mendengarkan DJJ dengan memastikan posisi punggung janin
atau pada area garis tengah fundus 2-3 diatas simphisis pubis terus kearah kuadran bawah
kiri
34 Meletakkan fetescope / pinard’s stethoscope di area yang telah ditentukan untuk
mendengarkan DJJ
35 Menghitung DJJ dan memastikan kesannya
TAHAP TERMINASI

36 Mengevaluasi perasaan klien

37 Meyimpulkan hasil tindakan dan melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
38 Mencuci tangan
39 Mendokumentasikan semua tindakan keperawatan

14. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMASANGAN NGT ( NASOGASTRIC

TUBE)

Pengertian Pemasngan selang plastik lunak melalui nasofaring klien kedalam lambung. Selang
mempunyai lumen berongga yang memungkinkan baik pembuangan secret gastric
dan pemasukan cairan kelambung
Tujuan Memberikan suplemen cairan nutrisi / makanan ke lambung untuk pasien yang tidak
dapat menelan, decompensasi mengeluarkan secret dangas-gas dari saluran
pencernaan, untuk mencegah terjadinya distensi, lavage mengirigasi lambung oleh
karena perdarahan lambng, keracunan, dan dilatasi lambung, mengambil cairan
 lambung untuk analsia laboratorium

NO KEGIATAN
TAHAP PRE INTERAKSI
1 Mengecek catatan medik
2 Mencuci tangan
3 Siapkan lingkungan : Jaga privacy klien dengan menutup pintu dan jendela/ korden, dan atur
penerangan
4 Menyiapkan alat :

5 TAHAP ORIENTASI
1. Memberi salam, dan memperkenalkan diri
2. Memperkenalkan diri pada klien / keluarga klien
3. Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
4. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
5. Mengeksplor perasaan klien / keluarga klien
6. Mempersiapkan alat :
a. Selang NGT dengan ukuran yang sesuai
b. Handskun (sarung tangan)
c. Spuit dengan ukuran 20-50 cc
d. Bengkok
e. Jelly
f. Stetoskop
g. Plester
h. Tissue
i. Handuk kecil
j. Normal salin/Nacl
6 TAHAP KERJA
1. Mendekatkan alat kesisi kien dan mudah untuk dijangkau oleh perawat
2. Menutup sampiran untuk menjaga privasi klien
3. Mencuci tangan dan memasang sarung tangan (handskun)
4. Posisikan klien dengan posisi semifowler
5. Periksa salah satu lubang hidung klien, dan pilih lubang hidung yang bebas secret dan
sirkulasi lancer
6. Memasang handuk diatas dada klien
7. Buka pembungkus selang NGT, kemudian lakukan pengukuran selang NGT, dengan
cara menempati ujung selang dari hidung klien ke ujung telinga atas, lalu lanjutkan
sampai prosesus xiphoideus
8. Beri tanda pada ujung selang hasil engukuran untuk memudahkan perawat,
mengingat panjang selang NGT yang harus dimasukkan
9. Masukkan selang NGT melalui lubang hidung klien secara perlahan-lahan, jika klien
batuk, bersin, hentikan dulu lalu ulangi kembali memasukkan selang NGT tersebut.
Anjurkan klien untuk menelan
10. Jika selang NGT tidak dapat masuk karena adanya tahanan, tarik selang NGT secara
perlahan – lahan, kemudian masukkan kembali selang NGT tersebut
11. Setelah selang NGT telah masuk, masukkan sesuai dengan ukuran panjang yang telah
 ditentukan, sambungkan selang NGT dengan dispo, lalu tempatkan stetoskop pada
kuadran kiri abdomen klien, masukkan 10-20 ml udara dengan cepat sambil
mendengar bunyi yang bising yang terdapat didalam lambung
12. Jika selang telah masuk ke dalam lambung, akan terdengar suara bising pada saat
dilakukan auskultasi
13. Lepas kembali dispo yang disambungkan pada selang NGT tadi
14. Fiksasi selang NGT pada salah satu bagian hidung klien, agar selang tidak mudah
tercabut / terlepas
15. Bantu klien untuk memberikan posisi yang nyaman, atau tempatkan kembali klien
pada posisi semula
7 TAHAP TERMINASI
a. Menanyakan perasaan klien
b. Merapikan alat/pasien
c. Mencuci tangan
d. Membuat kontrak waktu untuk tindakan selanjutnya
e. Mencuci tangan
f. Dokumentasikan semua tindakan

15. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR KETERAMPILAN HECTING/ AFF HECTING

Pengertian Menjahit luka adalah tindakan mendekatkan tepi-tepi luka dan

mempertahankan dengan benang atau jahitan sampai tensile strength luka
tersebut dapat tersambung.
Tujuan 1. Meningkatkan kualitas pelayanan perawatan luka agar tidak terjadi
infeksi lanjut.
2. Mempercepat proses penyembuhan

No Kegiatan

1. Fase Pra Interaksi

a. Mempersiapkan lingkungan klien
b. Membaca catatan medis klien
c. Mencuci tangan
2. Fase Orientasi
a. Memberikan salam pada klien
b. Memperkenalkan diri pada klien/keluarga kllien
c. Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
d. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
e. Mengeksplor perasaan klien/keluarga klien
 f. Mempersiapkan alat
1. Sarung tangan steril
2. Duk lubang
3. Set alat bedah minor
4. Benang jahit
5. Jarum jahit
6. Kassa steril
7. Cairan normal saline (Nacl 0.9%)
8. Cairan antiseptik
9. Korentang steril dan tempatnya
10. Perlak dan pengalasnya
11. Obat anastesi
12. Plester
13. Gunting plester
14. Kom steril
15. Tempat sampah medis
16. Disposible syringe
17. Larutan H2O2/perhidrol
18. Celemek
19. Masker
20. Trolly
3 Fase Kerja
a. Cuci tangan dan keringkan,kemudian pakai sarung tangan steril
b.  Bersihkan luka menggunakan cairan antiseptic
c. Ganti sarung tangan dengan sarung tangan steril yang lain
d. Jaringan disekitar luka dianastesi
e. Bila perlu bersihkan luka dengan cairan normal saline(Nacl 0.9%)
f. Bila luka kotor dan dalam gunakan larutan H2 O2/perl hidrol 10%
g. Pasang duk lobang
h. Gunakan jarum untuk menjahit kulit,masukan benang ke lubang jarum,pada
penggunaan jarum melengkung(curved needle) dari arah dalam keluar.
i. Pegang jarum dengan menggunakan klem,kemudian mulai menjahit luka
j. jika luka dalam sampai jaringan otot,maka jahit lapis demi lapis (jenis benang
disesuaikan dengan jaringan yang robek,contoh:catgut,chromic,side,dll)

k. Ikat benang dengan membentuk simpul.

 l. Potong benang,sisakan sepanjang 1mm(untuk jahitan dalam),0.65cm (jahitan
luar)

m.  Lanjutkan menjahit luka sampai luka tertutup.

n. Oleskan normal salin/desinfectan pada jahitan.
o. Tutup dengan kassa steril.
p. Pasang plester/hipafix
4 Fase Terminasi
a. Merapikan alat/pasien
b. Membuat kontrak waktu untuk tindakan selanjutnya
c. Mencuci tangan
d. Mendokumentasikan kegiatan

16. SOP PENYULUHAN KESEHATAN

METODE PENYULUHAN KESEHATAN

NO. DOK : NO. REVISI : HALAMAN :

TANGGAL TERBIT :
MENGETAHUI
DI BUAT OLEH KEPALA LABORATORIUM

TIM SOP

Kegiatan penyuluhan yang ditampilkan di Institusi bersangkutan seperti

Pengertian
Puskesmas ataupun Puskesmas Pembantu
Tujuan Tercapainya perubahan pengetahuan, sikap dan tindakan positif dari
Individu/Masyarakat dalam bidang kesehatan
ALAT :
1.       Leaflet
2.       Poster
3.       Lembar balik
Alat & Bahan 4.       Komputer
5.       LCD Proyektor

BAHAN :
- ATK
Instruksi Kerja 1. Persiapan
 Menentukan maksud dan tujuan penyuluhan
 Menentukan sasaran pendengar
 Mempersiapkan materi
 Topik yang dikemukakan hanya satu masalah sesuai dengan
 kebutuhan kelompok sasaran
 Mempersiapkan alat peraga
 Absensi peserta
 Mempersiapkan tempat dan waktu yang tepat
 Mempersiapkan bahan bacaan ( jika diperlukan )

2. Pelaksanaan
 Perkenalan diri
 Mengemukakan maksud dan tujuan
 Menjelaskan point-point isi penyuluhan
 Menyampaikan penyuluhan dengan suara jelas dan irama yang tidak
membosankan
 Tujukan tatapan mata pada setiap pendengar dan tidak tetap duduk
di tempat
 Selingi dengan humor segar
 Pergunakan bahasa sederhana
 Ciptakan suasana relax ( santai ), pancinglah pendengar agar turut
berpartisipasi
 Jawab setiap pertanyaan secara jujur dan meyakinkan
 Sediakan waktu untuk tanya jawab
 Menyimpulkan penyuluhan sebelum mengakhiri penyuluhan
 Tutuplah penyuluhan anda dengan mengucapkan terima kasih
 Bila ada bahan bacaan sebaiknya dibagikan setelah penyuluhan
selesai
          Rawat jalan
Unit terkait           Rawat inap
          UGD
 17. FORMAT PENGKAJIAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK

I.        Biodata

A.     Identitas Klien

1.       Nama/Nama panggilan : An. I

2.       Tempat tanggal lahir / Usia : Makassar, 15/ 03 / 1999
3.       Jenis Kelamin : Laki-laki
4.       A g a m a :Islam
5.       Pendidikan : Belum ada
6.       A l a m a t : Abd. Dg. Sirua
7.       Tanggal masuk : 11 Mei 2003
8.       Tanggal pengkajian : 19 Mei 2003
9.       Diagnosa Medik : Susp. Kp
10.   Rencana therapi :

B.      Identitas Orang Tua

1.        Ayah :
a.       Nama : Tn. M
b.       Usia : 31 Tahun
c.       Pendidikan : STM
d.       Pekerjaan / Sumber penghasilan : Wiraswasta
e.       Agama : Islam
f.        Alamat : Abd. Dg. Sirua
2.        Ibu
a.       Nama : Ny. N
b.       Usia : 26 Tahun
c.       Pendidikan : SMA
d.       Pekerjaan / Sumber penghasilan : Wirasawasta
e.       Agama : Islam
f.        Alamat : Abd. Dg. Sirua

C.     Identitas Saudara Kandung

N N A M A USIA HUBUNGAN KETERAN

O GAN
Klien Anak Per-1

II.      Keluhan Utama / Alasan Masuk RS.

Batuk-batuk disertai sesak nafas
III.    Riwayat Sekarang

A.     Riwayat Kesehatan sekarang

          Klien sebelumnya pernah dirawat dirumah sakit labuang baji ( 2 bulan yang lalu ) dan
pulang atas instruksi dokter – klien bisa berobat jalan ( dapat pengobatan selama 6 bulan ),
namun klien putus obat , pengobatan hanya dilakukan selama 2 bulan karena merasa
kondisi anaknya sudah bagus, setelah itu muncul keluhannya kembali seperti Batuk batuk
berdahak sejak 8 hari yang lalu ( 11 mei 2003 ) sekitar jam 23.00 , keluhan muncul
berangsur-angsur dari batuk –batuk , batuk berlendir disertai sesak nafas, tidak mau makan,
badan lemah, demam, klien sudah dibawa kedokter dan di berikan obat dari dokter ,
 namun keluhan bertambah parah/ tidak hilang sehingga orang tua membawa klien ke
rumah sakit labuang baji.
-          Kondisi saat dikaji :
         P : Batuk berlendir dan berbunyi sehingga membuat klien susah bernafas , hal yang
memperberat keadaan apabila cuaca dingin, posisi telentang.
         Q : Gejala dirasakan langsung oleh klien dan gejala tersebut membuat klien terhambat
aktivitasnya., dan lebih parah dari keadaan sebelumnya
         R: Gejala sangat dirasakan pada bagian pernafasan bawah ( pada paru sebelah kanan ),
terjadi penumpukan secret pada bronkus dan lobus paru.
         S: Skala keperahan , termasuk parah
         T: gejala muncul sejak 8 hari yang lalu , jenis : bertahap, frekuensi sering, durasi :
gejala dirasakan sudah 2 bulan yang lalu.

B.     Riwayat Kesehatan lalu

( Khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun )

1.       Pre Natal Care
a.       Mulai melakukan perawatan selama hamil, sejak usia 4 bln sebanyak 4 kali
b.       Keluhan ibu selama hamil : emesi, demam
c.       Tidak ada riwayat terkena sinar X
d.       Kenaikan BB selama hamil tidak diketahui
e.       Imunisasi : 2 X pemberian ( jenis ibu tidak tahu )
f.        Golongan darah ibu dan ayah ? tidak tahu
2.       Natal
a.       Tempat melahirkan di Rumah sakit
b.       Lama dan jenis persalinan, Tidak ada kesulitan melahirkan spontan
c.       Menolong persalinan adalah Dokter
d.       Cara untuk memudahkan persalinan tidak ada
3.       Post Natal
a.       Kondisi bayi ( BB : 3000 gr dan PB : 50 cm )
b.       Keadaan anak setelah 28 hari : batuk, pilek , demam
 c.       Tidak ada penyakit kuning, kebiruan, kemerahan, Ada problem menyusui karena
ibu bekerja, BB cenderung menurun )
( Untuk semua usia )
 Penyakit yang pernah dialami : adalah umur sejak kecil klien sudah sakit-
sakit dan tidak aktif seperti anak-anak lain,Penyaki yang pernah diderita :
batuk pilek berlendir, demam dan berobat ke Puskesmas.
 Tidak pernah mengalami Kecelakaan termasuk keracunan.
 Prosedur operasi dan perawatan RS : tidak pernah
 Alergi ( makanan, obat-obatan, zat/substansi, tekstil ) : tidak ada
 Pengobatan dini ( komsumsi obat-obatan bebas ) : tidak ada

C.     Riwayat Kesehatan keluarga

-          Penyakit anggota keluarga : TBC ( neneknya ) telah berobat jalan selama 6 bulan.

-          Genogram

Keterangan
IV.    Riwayat imunisasi
No Jenis Waktu Reaksi setelah
Imunisasi pemberaian pemberian
1. BCG 1X Panas
2. DPT 3X Panas
3. Polio 4X -
4 Campak 1X Panas
5. Hepatitis 1X -
Lain – lain

V.      Riwayat Tumbuh Kembang.

A.     Pertumbuhan Fisik

1.       Berat Badan : BB lahir : 3 Kg masuk RS : 10 kg.

2.       Tinggi Badan : PB : 60 cm, PB masuk RS : 97 Cm
3.       Waktu tumbuh : 7 bulan dan tanggalnya gigi : belum ada
 B.     Perkembangan Tiap tahap

Usia anak saat : ( 3 bulan )

1.       Berguling : 4 bulan
2.       Duduk : 8 bulan
3.       Merangkak : 11 bulan
4.       Berdiri : 13 bulan
5.       Berjalan : 24 bulan
6.       Senyum kepada orang lain : orang tuan tidak ingat
7.       Bicara pertama kali : 2 tahun
8.       Berpakaian tanpa bantuan : 3 tahun

VI.    Riwayat Nutrisi

A.     Pemberian ASI

1.       Pertama kali disusui : sekitar 2 jam setelah melahirkan

2.       Waktu dan cara pemberian : tidak teratur ( setiap kali menangis )
3.       Lama pemberian : sampai anak berhenti sendiri
4.       Asi diberikan sampai usia : 2 tahun

B.     Pemberian Susu tambahan

( diberikan susu botol sejak lahir , selang seling dengan ASI sampai umur 2 tahun ,
selanjutnya menggunakan gelas)

C.     Pemberian makanan tambahan

Sejak umur 4 bulan ( makanan cereal )

D.     Pola perubahan Nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis nutrisi Lama pemberian

0 – 3 bulan ASI + susu botol 2 tahun
4 – 12 bulan ASI + susu botol 2 tahun
24 bulan Susu , makan nasi sampai sekarang
 keatas ,lauk,sayur
VII.  Riwayat Psichososial
-          Anak tinggal di rumah sendiri , dan juga tinggal dengan neneknya
-          Lingkungan berada di setengah kota
-          Hubungan antar anggota keluarga : baik
-          Yang mengasuh anaknya adalah neneknya dan hari sabtu dan minggu oleh ibunya.
VIII.            Riwayat Spritual
Belum dapat dikaji

IX.    Reaksi Hospitalisasi

A.     Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

 Ibunya membawa anaknya ke RS karena telah berobat ke dokter dan diberi obat tapi
keadaan anaknya tidak ada perubahan malah keadaannya tambah berat.
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya
 Bagaimana perasaan orang tua saat ini : cemas, khawatir karena kondisi anaknya masih
lemah dan sesak
 Orang tua selalu mengunjungi anaknya (bapaknya), setiap pulang kerja.
 Siapa yang akan tinggal dengan anak : neneknya sedang ibu dan bapak (setelah pulang
kerja pada hari libur sabtu dan minggu dan kadang mengunjungi anaknya ke pangkep)

B.     Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

Belum dapat dikaji.

X.      Aktivitas sehari-hari

A.      Nutrisi :
Sebelum sakit : makan nasi , sayur dan lauk, Selera makan baik, frekwensi 3 X sehari dan
bila klien mau.
Saat sakit : makan nasi , sayur dan lauk, Selera makan sudah mulai membaik, frekwensi 3
X sehari dan bila klien mau.
B.      Cairan :
 Sebelum sakit : susu dan minum air biasa, frekusnsi bila klien mau, kalu susu pagi, siang
dan malam , cara pemberian di minum pakai gelas.
Saat Sakit : Susu , air hangat kebutuhan, frekuensi bila klien mau dan bila klien mulai
batu-batuk, Infus Dex 5 % dan Nacl 2,5 %, kebutuhan cairan klien :

C.     Eliminasi (bak/bab) :

 Tempat pembuangan : WC
 Frekwensi : tidak teratur
 Konsistensi : lembek
 Pada saat pengkajian klien sudah BAB, BAB sering.

D.     Istirahat tidur : tidak teratur : karena sesak dan batuk terutama malam hari

E.      Olah raga : belum ada

F.      Personal Hygine :

 Mandi : Frekuensi 2 x/ hari, dibantu oleh ibunya , semantara klien di seka

 Cuci rambut : frekwensi 2 – 3 x/mgg ( tergantung kebutuhan ) dibantu
 Gunting kuku : setiap kali panjang, dibantu oleh orang tua.

G.     Rekreasi

 Frekwensi tidak terjadwal dengan keluarga.

XI.    Pemeriksaan Fisik
a.       Keadaan Umum Klien : lemah
b.       Tanda – tanda vital :
         Suhu : 36,5°C
         Nadi : 88 kali / menit
         Respirasi : 52 X/ menit
         Tekanan Darah : 100/ 50 mmHg
c.       Antropometri :
         Panjang badan : 97 cm
         Berat Badan : 10 kg.
         Lingkar lengan atas : 11 cm
         Lingkar kepala : 48 cm
         Lingkar dada : 54 cm
          Lingkar perut : 53 cm
d.       Sistem Pernafasan
         Hidung : Simetris, pernafasan cuping hidung : tidak ada, secret : tidak ada
         Leher : Tidak ada pemebesaran kelenjar dan tumor
         D a d a :
  Bentuk dada : Pigion chest
  Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal : 1 : 1
  Gerakan dada : terdapat retraksi dada, tidak simetris ki/ka
  Suara nafas : Ronkhi basah
         Tida ada Dubbling finger
e.       Sistem kardiovaskuler :
 Conjungtiva : Tidak anemia, bibir : tidak pucat/cyanosis, arteri carotis : kuat, tekanan
vena jugularis : tidak meninggi
 Ukuran Jantung : tidak ada pembesaran
 Suara jantung : Tidak ada bunyi abnormal
 Capillary refilling time : 2 detik
f.        Sistem Pencernaan
 Skelera : tidak ikterus, Bibir : agak kering
 Mulut : Lidah agak kotor,berbau, stomatitis tidak ada, kemampuan menelan baik,
gerakan lidah bagus, jumlah gigi lengkap namun terdapat caries.
 Gaster : gerakan paristaltik normal, kembung tidakada
 Abdomen : pada pemeriksaan 4 kuadran tidak ada ditemukan adanya nyeri tekan,
ataupun pembesaran organ, permukaan perut halus dengan kontur melingkar , tidak
ikterik, kulit normal : tidak licin dan tidak keriput.
 Anus : tidak ada lecet, hemoroid : tidak ada, spingter Ani berfungsi baik, klien merasa
dan dapat menahan BAB.
g.       System indra
         Mata : kelopak mata tidak ada kemerahan ataupun ptosis, bulu mata ada posisi
agak lentik, alis tebal, lipatan epikatus sejaran dengan pina (10 0 ), Visus 6/6, Lapang
pandang : Normal
          Hidung : Penciuman baik dapat membedakan bau-bauan, perih dihidung
tidak ada, ada cairan hidung berupan secret, trauma hidung tidak pernah , mimisan
tidak pernah.
         Telinga: keadaan daun telingan baik, operasi telinga tidak pernah, membran
tympani baik, fungsi pendengran baik dapat mendengar bunyi gesekan rambut.
h.       Sistem syaraf
1.       Fungsi cerebral :
 status mental : Orientasi : tidak dapat orientai terhadap waktu, orientasi terhadap tempat
dan orang .
 Rescent memory baik : dapat menyebutkan benda yang sudah dikenal klien, Remote
memory : anak dapat menyebutkan makanan yang pernah dimakan tadi malam.
 Kesadaran : Alert, GCS : 15
 perhatian dan perhitungan : klien dapat mengikuti 3 nomor serial.
 Bahasa : klien dapat mengikuti perintah : meletakkan benda dan mengambil benda.
 Bicara : respon terhadap pertnayaan tepat, bicara lancar namun kurang jelas, ekspresi saat
bicara baik.
2.       Fungsi cranial :
a. Nervus 1 : dapat membedakan bau
b. Nervus II : Visus 15/30, lapang pandang baik
c. Nervus III : pupil mampu mengecil/ miosis dan membesar/ midriasis, IV : ketajaman
penglihatan baik ,VI : dapat menggerakkkan bola mata kekiri dan kenanan
d. Nervus V : sensasi baik : dapat merasakan sentuhan, motrorik : otot temporalis dan
masetter baik : gerakan jelas.
e. Nervus VII : dapat membedakan rasa
f. Nervus VIII : thoklear : dapat mendengar gesekan rambut, test garpu tala tidak dilakukan,
vestibular : tidak dilakukan anak lemah.
g. Nervus IX : tidak terkaji
h. Nervus X : Gerakan ovula baik, reflek menelan baik.
i. Nervus XI : terlihat otot sternomastoide pada saatdiberi tahanan, otot trapezues : klien
mampu melaqwan tahanan
j. Nervus XII : gerakan lidah: mampu menggerakakn ke arah ki-ka
 3.       Fungsi Motorik : massa otot : otropi, tonus otot : baik, Kekuatan : nilai 4
4.       Fungsi sensorik : suhu, nyeri, getaran : klien mampu merasakan, untuk posisi dapat
menunjukkan arah fleksi dan ekstensi ibu jarui kaki dan diskriminasi : streotipik : dapat
menyebutkan nama benda yang digenggam ( sudah dikenal ), graphestia : tidak dilakukan.
Two point stimulation : tiadka dilakukan.
5.       Fungsi cerebellum : koordinasi jari hidup baik, dengan permainan tepauk kepala dan
julurkanlidah denganmenarik leher : baik, keseimbangan sulit dinilai klien tampak lemah.
6.       Reflek : bisep ,trisep , (+), brachial (+), mentor (+), Patela (+) , Achiles (+), hamstring
(+)
7.       Iritasi minigen : kaku kuduk : (-), lesaque : 160 o,kernig : 90 0, bruzinski : (-), babinski :
(-), supervisal (+)

                                                                           Sistem Muskulo Skeletal

         Kepala : meshepalon, ubun – ubun berasar dan kecil tertutup
         Vertebrae : khyposis, gerakan baik, ROM : baik
         Pelvis : ka-ki sejajar
         Lutut : balotemen test (+), ROM : agak kaku
         Kaki : keutuhan ligamen baik, ROM : agak kaku
         Bahu : Pergerakan baik
         Tangan : pergerakan baik
j.         Sistem Integumen
         Rambut : warna : hitam, tidak mudah tercabut, cukup bersih
         Kulit : warna : Sawo matang, temperatur : normal , kelembaban : baik, sering
berkeringat.
         Kuku : warna : agak pucat, permukaan kuku datar, tidak mudah patah, bersih.
k.       Sistem Endokrine :
         Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesar
         Ekskresi urine : sering. ± 250 cc/ sekali berkemih
         Tidak ada riwayat urine dikelilingi semut
l.         Sistem perkemihan ( semua normal bak lancar )
m.     Sistem imun :
 ( ada riwayat alergi dingin ).

XII.  Test diagnostik

         Laboratorium Nilai Normal
WBC : + 28.1 X 10 m/m3 ( 5 – 10 m/m3 )
Lym : -13.9 % ( 20.0 – 40.0 % )
Mon : ( 2.0 – 8.0 % )
Gra : 4.04 X 106 ( 50 – 70 % )
Lym # : -13.900 m/mm3
Mon # : m/mm3
Gra # : m/mm3
RBC :- m/mm3 ( 4.5 – 5,5 M/mm3 )
MCV : - 77.5 fl ( 82,0 – 92,0 fl )
Hct :- % ( 40.0 – 48.0 % )
Mch : - 77.5 pg ( 27,0 – 31,0 pg )
McHc : - 31.39 g/dl ( 8,0 – 12,0 g/dl )
RDW :-
Hb :- g/dl ( 12,0 – 16,0 )
THR : m/mm3 ( 150 – 450 m/mm3 )
Mpv : fl ( 6,0 – 13,0 fl )
Pct : % ( 6,0 – 10 % )
PDW :
         Ro. Photo :
-          Bercak – bercak tipis derah paracardial kanan dan kiri
-          Kedua hili norm-l
-          Cor, sinus dan difragma normal
-          Bronchopneumoni duplex
 Asuhan Keperawatan pada Klien Anak dengan DIARE

A. Pengertian
Beberapa pengertian diare:
a. Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cairan atau setenga
cairan, dengan demikian kandungan air pada tinja lebih banyak dari keadaan normal
yakni 100-200 ml sekali defekasi (Hendarwanto, 1999).
b. Menurut WHO (1980) diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga kali
sehari.
c. Diare ialah keadaan frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali pada bayi dan lebih
dari 3 kali pada anak dengan konsistensi feses encer, dapat berwarna hijau atau dapat
bercampur lendir dan darah (Ngastiyah, 1997).
B. Penyebab
1. Faktor infeksi
a. Infeksi enteral; infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama
diare, meliputi infeksi bakteri (Vibrio, E. coli, Salmonella, Shigella,
Campylobacter, Yersinia, Aeromonas, dsb), infeksi virus (Enterovirus,
Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus, dll), infeksi parasit (E. hystolytica, G.lamblia,
T. hominis) dan jamur (C. albicans).
b. Infeksi parenteral; merupakan infeksi di luar sistem pencernaan yang dapat
menimbulkan diare seperti: otitis media akut, tonsilitis, bronkopneumonia,
ensefalitis dan sebagainya.

2. Faktor Malabsorbsi

Malabsorbsi karbohidrat: disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa),

monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Intoleransi laktosa merupakan
 penyebab diare yang terpenting pada bayi dan anak. Di samping itu dapat pula terjadi
malabsorbsi lemak dan protein.

3. Faktor Makanan:

Diare dapat terjadi karena mengkonsumsi makanan basi, beracun dan alergi terhadap
jenis makanan tertentu.

4. Faktor Psikologis
Diare dapat terjadi karena faktor psikologis (rasa takut dan cemas).

C. Patofisiologi

Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare ialah:

1. Gangguan osmotik
Adanya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam
lumen usus meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektroloit ke dalam lumen usus. Isi
rongga usus yang berlebihan akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul
diare.

2. Gangguan sekresi
Akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi,
air dan elektrolit ke dalam lumen usus dan selanjutnya timbul diare kerena peningkatan isi lumen
usus.

3. Gangguan motilitas usus

Hiperperistaltik akan menyebabkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan

sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri
tumbuh berlebihan, selanjutnya dapat timbul diare pula.

D. Manifestasi Klinis

Diare akut karena infeksi dapat disertai muntah-muntah, demam, tenesmus,

hematoschezia, nyeri perut dan atau kejang perut. Akibat paling fatal dari diare yang
berlangsung lama tanpa rehidrasi yang adekuat adalah kematian akibat dehidrasi yang
menimbulkan renjatan hipovolemik atau gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik
yang berlanjut. Seseoran yang kekurangan cairan akan merasa haus, berat badan
berkurang, mata cekung, lidah kering, tulang pipi tampak lebih menonjol, turgor kulit
menurun serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan oleh deplesi air
yang isotonik.
Karena kehilangan bikarbonat (HCO3) maka perbandingannya dengan asam karbonat
berkurang mengakibatkan penurunan pH darah yang merangsang pusat pernapasan
 sehingga frekuensi pernapasan meningkat dan lebih dalam (pernapasan Kussmaul)
Gangguan kardiovaskuler pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan
dengan tanda-tanda denyut nadi cepat (> 120 x/menit), tekanan darah menurun sampai
tidak terukur. Pasien mulai gelisah, muka pucat, akral dingin dan kadang-kadang
sianosis. Karena kekurangan kalium pada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung.
Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun sampai timbul
oliguria/anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatsi akan timbul penyulit nekrosis tubulus
ginjal akut yang berarti suatu keadaan gagal ginjal akut.

E. Penatalaksanaan
Prinsip Penatalaksanaan
Penatalaksanaan diare akut karena infeksi pada orang dewasa terdiri atas:
1. Rehidrasi sebagai prioritas utama terapi.
2. Tata kerja terarah untuk mengidentifkasi penyebab infeksi.
3. Memberikan terapi simtomatik
4. Memberikan terapi definitif.

G. Konsep Keperawatan

1. Pengkajian (Anak Usia 3 Tahun)

a. Keluhan Utama : Buang air berkali-kali dengan konsistensi encer

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada umumnya anak masuk Rumah Sakit dengan keluhan buang air cair berkali-kali baik disertai
atau tanpa dengan muntah, tinja dpat bercampur lendir dan atau darah, keluhan lain yang
mungkin didapatkan adalah napsu makan menurun, suhu badan meningkat, volume diuresis
menurun dan gejala penurunan kesadaran

c. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Meliputi pengkajian riwayat :

1) Prenatal : Kehamilan yang keberapa, tanggal lahir, gestasi (fulterm, prematur, post
matur), abortus atau lahir hidup, kesehatan selama sebelumnya/kehamilan, dan obat-
obat yang dimakan serta imunisasi.
2) Natal : Lamanya proses persalinan, tempat melahirkan, obat-obatan, orang yang
menolong persalinan, penyulit persalinan.
3) Post natal : Berat badan nomal 2,5 Kg – 4 Kg, Panjang Badan normal 49 -52 cm,
kondisi kesehatan baik, apgar score , ada atau tidak ada kelainan kongenital.
4) Feeding : Air susu ibu atau formula, umur disapih (2 tahun), jadwal
makan/jumlahnya, pengenalan makanan lunak pada usia 4-6 bulan, peubahan berat-
badan, masalah-masalah feeding (vomiting, colic, diare), dan penggunaan vitamin
dan mineral atau suplemen lain.
 5) Penyakit sebelumnya : Penyebabnya, gejala-gejalanya, perjalanan penyakit,
penyembuhan, kompliksi, insiden penyakit dalam keluarga atau masyarakat, respon
emosi terhadap rawat inap sebelumnya.
6) Alergi : Apakah pernah menderita hay fever, asthma, eksim. Obat-obatan, binatang,
tumbuh-tumbuhan, debu rumah
7) Obat-obat terakhir yang didapat : Nama, dosis, jadwal, lamanya, alasan
pemberian.
8) Imunisasi : Polio, hepatitis, BCG, DPT, campak, sudah lengkap pada usia 3 tahun,
reaksi yang terjadi adalah biasanya demam, pemberian serum-serum lain, gamma
globulin/transfusi, pemberian tubrkulin test dan reaksinya.
9) Tumbuh Kembang : Berat waktu lahir 2, 5 Kg – 4 Kg. Berat badan bertambah 150
– 200 gr/minggu, TB bertambah 2,5 cm / bulan, kenaikan ini terjadi sampai 6 bulan.
Gigi mulai tumbuh pada usia 6-7 bulan, mulai duduk sendiri pada usia 8-9 bulan, dan
bisa berdiri dan berjalan pada usia 10-12 bulan.

d. Riwayat Psikososial
Anak sangat menyukai mainannya, anak sangat bergantung kepada kedua orang tuanya dan
sangat histeris jika dipisahkan dengan orang tuanya. Usia 3 tahun (toddlers) sudah belajar
bermain dengan teman sebaya.

e. Riwayat Spiritual
Anak sudah mengenal beberapa hal yang bersifat ritual misalnya berdoa.

f. Reaksi Hospitalisasi
1. Kecemasan akan perpisahan : kehilangan interaksi dari keluarga dan lingkungan yang dikenal,
perasaan tidak aman, cemas dan sedih
2. Perubahan pola kegiatan rutin
3. Terbatasnya kemampuan untuk berkomunikasi
4. Kehilangan otonomi
5. Takut keutuhan tubuh
6. Penurunan mobilitas seperti kesempatan untuk mempelajari dunianya dan terbatasnya
kesempatan untuk melaksanakan kesenangannya

g. Aktivitas Sehari-Hari
1. Kebutuhan cairan pada usia 3 tahun adalah 110-120 ml/kg/hari
2. Output cairan :
(a) IWL (Insensible Water Loss)
(1) Anak : 30 cc / Kg BB / 24 jam
(2) Suhu tubuh meningkat : 10 cc / Kg BB + 200 cc (suhu tubuh – 36,8 oC)
(b) SWL (Sensible Water Loss) adalah hilangnya cairan yang dapat diamati, misalnya berupa
kencing dan faeces. Yaitu :
(1) Urine : 1 – 2 cc / Kg BB / 24 jam
(2) Faeces : 100 – 200 cc / 24 jam
3. Pada usia 3 tahun sudah diajarkan toilet training.
h. Pemeriksaan Fisik
a) Tanda-tanda vital
Suhu badan : mengalami peningkatan
Nadi : cepat dan lemah
Pernafasan : frekuensi nafas meningkat
Tekanan darah : menurun
b) Antropometri
Pemeriksaan antropometri meliputi berat badan, Tinggi badan, Lingkaran kepala, lingkar lengan,
dan lingkar perut. Pada anak dengan diare mengalami penurunan berat badan.
c) Pernafasan
Biasanya pernapasan agak cepat, bentuk dada normal, dan tidak ditemukan bunyi nafas
tambahan.
d) Cardiovasculer
Biasanya tidak ditemukan adanya kelainan, denyut nadi cepat dan lemah.
e) Pencernaan
Ditemukan gejala mual dan muntah, mukosa bibir dan mulut kering, peristaltik usus meningkat,
anoreksia, BAB lebih 3 x dengan konsistensi encer
f) Perkemihan
Volume diuresis menurun.

g) Muskuloskeletal
Kelemahan fisik akibat output yang berlebihan.

h) Integumen
lecet pada sekitar anus, kulit teraba hangat, turgor kulit jelek

i) Endokrin
Tidak ditemukan adanya kelaianan.

J) Penginderaan
Mata cekung, Hidung, telinga tidak ada kelainan

k) Reproduksi
Tidak mengalami kelainan.

l) Neorologis
Dapat terjadi penurunan kesadaran.

2. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

1) Motorik Kasar
Sudah bisa naik/turun tangga tanpa dibantu, mamakai baju dengan bantuan, mulai bisa bersepeda
roda tiga.

2) Motorik Halus
Menggambat lingkaran, mencuci tangan sendiri dan menggosok gigi
3) Personal Sosial
Sudah belajar bermain dengan teman sebayanya.

4. Diagnosa Keperawatan

a. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan berlebihan melalui feses dan muntah serta intake
terbatas (mual).
b. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan absorbsi nutrien dan peningkatan
peristaltik usus.
c. Nyeri (akut) b.d hiperperistaltik, iritasi fisura perirektal.
d. Kecemasan keluarga b.d perubahan status kesehatan anaknya
e. Kurang pengetahuan keluarga tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan terapi b.d pemaparan
informasi terbatas, salah interpretasi informasi dan atau keterbatasan kognitif.
f. Kecemasan anak b.d perpisahan dengan orang tua, lingkungan yang baru

5. Rencana Keperawatan

Dx.1  Kekurangan volume cairan b/d kehilangan berlebihan melalui feses dan muntah
serta intake terbatas (mual)

Tujuan   :    Kebutuhan cairan akan terpenuhi dengan kriteria tidak ada tanda-tanda dehidrasi    

Intervensi
Berikan cairan oral dan parenteral
sesuai dengan program
rehidrasiPantau intake dan output.
 Kaji tanda vital, tanda/gejala
dehidrasi dan hasil pemeriksaan
laboratorium
Kolaborasi pelaksanaan terapi
definitif
Rasional
Sebagai upaya rehidrasi untuk mengganti cairan yang
keluar bersama feses.Memberikan informasi status
keseimbangan cairan untuk menetapkan kebutuhan
cairan pengganti.
Menilai status hidrasi, elektrolit dan keseimbangan
asam basa
Pemberian obat-obatan secara kausal penting setelah
penyebab diare diketahui

Dx.2 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrien dan
peningkatan peristaltik usus.

Tujuan   :  Kebutuhan nutrisi  terpenuhi dengan kriteria terjadi peningkatan bera badan

Intervensi
Pertahankan tirah baring dan
pembatasan aktivitas selama fase
akut.
Pertahankan status puasa selama fase
akut (sesuai program terapi) dan
segera mulai pemberian makanan per
Rasional
Menurunkan kebutuhan metabolic
Pembatasan diet per oral mungkin ditetapkan selama
fase akut untuk menurunkan peristaltik sehingga
terjadi kekurangan nutrisi. Pemberian makanan
oral setelah kondisi klien
mengizinkan
Bantu pelaksanaan pemberian
makanan sesuai dengan program diet
Kolaborasi pemberian nutrisi
parenteral sesuai indikasi
sesegera mungkin penting setelah keadaan klinis klien
memungkinkan.
Memenuhi kebutuhan nutrisi klien
Mengistirahatkan kerja gastrointestinal dan
mengatasi/mencegah kekurangan nutrisi lebih lanjut

Dx.3  : Nyeri (akut) b/d hiperperistaltik, iritasi fisura perirektal.

Tujuan :     Nyeri berkurang dengan kriteria tidak terdapat lecet pada perirektal

Intervensi Rasional
Atur posisi yang nyaman bagi klien, Menurunkan tegangan permukaan abdomen dan
misalnya dengan lutut fleksi. mengurangi nyeri
Lakukan aktivitas pengalihan untuk Meningkatkan relaksasi, mengalihkan fokus perhatian
memberikan rasa nyaman seperti kliendan meningkatkan kemampuan koping
masase punggung dan kompres
hangat abdomen
Bersihkan area anorektal dengan Melindungi kulit dari keasaman feses, mencegah
sabun ringan dan airsetelah defekasi iritasi
dan berikan perawatan kulit
Kolaborasi pemberian obat analgetika Analgetik sebagai agen anti nyeri dan antikolinergik
dan atau antikolinergik sesuai untuk menurunkan spasme traktus GI dapat diberikan
indikasi sesuai indikasi klinis
Kaji keluhan nyeri dengan Visual Mengevaluasi perkembangan nyeri untuk menetapkan
Analog Scale (skala 1-5), perubahan intervensi selanjutnya
karakteristik nyeri, petunjuk verbal
dan non verbal

Dx.4 : Kecemasan keluarga b/d perubahan status kesehatan anaknya.

Tujuan   :  Keluarga mengungkapkan kecemasan berkurang.

Intervensi
Dorong keluarga klien untuk
membicarakan kecemasan dan
berikan umpan balik tentang
mekanisme koping yang tepat.
Tekankan bahwa kecemasan adalah
masalah yang umum terjadi pada
orang tua klien yang anaknya
mengalami masalah yang sama
Ciptakan lingkungan yang tenang,
tunjukkan sikap ramah tamah dan
tulus dalam membantu klien.
Rasional
Membantu mengidentifikasi penyebab kecemasan dan
alternatif pemecahan masalah
Membantu menurunkan stres dengan mengetahui
bahwa klien bukan satu-satunya orang yang
mengalami masalah yang demikian
Mengurangi rangsang eksternal yang dapat memicu
peningkatan kecemasan
 18. ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA Tn .A

PADA Ny. S  DENGAN KASUS HIPERTENSI

Pengkajian keluarga tanggal ...........

DATA UMUM
1.   BIODATA
            Nama KK        : Tn A
            Umur              : 65 tahun
            Agama            : Islam
                              Alamat           : Sumberporong Lawang
                  Pekerjaan     : PNS (Pensiun)
                  Pendidikan   : SMP Tamat
                  Penghasilan : ± Rp 1.500.000,-/ bulan
2.    KOMPOSISI KELUARGA

3. GENOGRAM
4. TIPE KELUARGA
Tipe keluarga Tn.A adalah keluarga inti yaitu dalam satu keluarga terdiri dari ayah,
ibu dan anak

5. SUKU BANGSA
Keluarga klien berasal dari suku jawa atau Indonesia, kebudayaan yang dianut
tidak bertentangan degan masalah kesehatan sedangkan bahasa sehari-hari yang
digunakan adalah bahasa jawa.

6.    AGAMA
Seluruh anggota Tn A adalah beragama islam dan taat beribadah, sering mengikuti
pengajian yang ada di RT serta berdoa agar Ny. S dapat sembuh dari penyakit
yang dideritanya.

7.   STATUS EKONOMI KELUARGA

(1)   Sumber pendapatan keluarga diperoleh dari KK  ± Rp 1.500.000/bulan.

Kebutuhan yang diperlukan keluarga :
         Makan                              Rp 750.000
         Bayar Listrik/PDAM       Rp 200.000
         Pendidikan                     Rp 150.000
         Lain-lain                          Rp 150.000
         Rp 1.200.000
Sisanya ditabungkan untuk kebutuhan yang mendadak.
(2)   Barang-barang yang dimiliki
2 buah TV, 4 kipas angin dan 2 sepeda angin, 1 motor. Pada ruang tamu terdapat 1
set kursi dan lemari, pada ruang tengah terdapat 2 lemari pakaian dan 1
kulkas.             

8.    AKTIVITAS REKREASI KELUARGA

Rekreasi digunakan untuk mengisi kekosongan waktu dengan menonton TV
bersama dirumah, sedangkan rekreasi diluar rumah kadang-kadang ikut
rombongan pengajian yang ada (ziarah wali songo ) yang diadakan 2-3 tahun
sekali.

2. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA SAAT INI

a. TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA SAAT INI
 Keluarga Tn. A dalam tahap perkembangan yaitu pada tahap IV yaitu keluarga
dengan anak usia sekolah
Tahap ini dimulai dari sejak anak berusia 6 tahun dan berakhir pada usia 12 tahun.
Pada fase ini pada umumnya keluarga mencapai fase jumlah anggota keluarga
yang maksimal. Tugas perkembangan sebagai berikut :
  Membantu sosialisasi anak, tetangga, sekolah dan lingkungan
  Mempertahankan keintiman pasangan
  Memenuhi kebutuhan biaya hidup
b. TAHAP PERKEMBANGAN SAAT INI
Dari semua tugas perkemabangan yang diatas belum ada yang terpenuhi .
c. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA
Tn. A sebagai KK jarang sakit, tidak mempunyai masalah dengan istirahat, makan,
maupun kebutuhan dasar yang lain. Tidak mempunyai penyakit menurun
(Hipertensi) dan penyakit menular (TBC, Kusta). Pada saat pengkajian TD 130/90
mmHg.
Ny.S menderita Hipertensi sejak 15 tahun yang lalu, mengeluh pusing. Tekanan
darah naik bila klien dalam hari tersebut terlalu banyak mengkonsumsi jenis daging-
daging. TD 150/110 mmHg, selama ini berobat ke RS secara teratur yaitu 1 bulan
sekali.

3. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
A. KARAKTERISTIK RUMAH
1) Luas                : 8 X 20 M2
2) Jenis               : Permanen
3) Sirkulasi udara: : cukup baik
4) Pemanfaatan ruangan rumah                   : perabot tertata rapi
5) Kebersihan ruangan                                    : bersih
6) lantai                                                           : keramik
7) jarak septic tank dengan sumur       : > 10 meter
8) Sumber air minum               : tandon air hujan
9) Pembuangan limbah                                   : melalui selokan
10) Halaman dimanfaatkan dengan tanaman hias
a. keadaan pekatangan bersih
11) Pembuangan sampah dibakar

B. DENAH RUMAH
           
1.    KARAKTERISTIK TETANGGA DAN KOMUNITAS
Hubungan antar tetangga Tn. A baik, saling membantu, bila ada tetangga yang
membangun rumah dikerjakan saling gotong-royong.
2.  MOBILITAS GEOGRAFIS KELUARGA
Keluarga  Tn. A  selama ini sebagai penduduk asli Dsn. Sumberporong dan tidak
pernah pindah rumah.

3. .PERKUMPULAN KELUARGA DAN INTERAKSI DENGAN MASYARAKAT

       Ny. S mengatakan mulai bekerja pukul 06.00 – 18.00 WIB yaitu membuka toko
pracangan di rumah dan pada malam hari digunakan untuk berkumpul bersama
seluruh keluarganya, Ny S mengikuti pengajian tiap hari minggu.

4. SISTEM PENDUKUNG KELUARGA

Jumlah anggota keluarga 3 orang , yaitu istri dan 2 anak.

4. STRUKTUR KELUARGA
1.      POLA KOMUNIKASI
Anggota keluarga berkomunikasi langsung dengan bahasa jawa, dan mendapat
informasi kesehatan dari petugas kesehatan dan informasi lainnya didapat dari
televisi dan radio.

2.      STRUKTUR KESEHATN KELUARGA

Menurut Tn A, hanya Ny S  yang sakit dan anggota kelurga lainnya dalam keadaan
sehat.

3.      STRUKTUR PERAN

(1)       Formal
            Tn  A sebagai KK, Ny S sebagai istri, dan 2 anak.
(2)   informal
Tn A sebagai pencari nafkah dengan menerima pensiunan dengan dibantu Ny S
dengan membuka toko pracangan di rumah.

4.      NILAI DAN NORMA KELUARGA

Keluarga percaya bahwa hidup ini sudah ada yang mengatur yaitu Allah SWT.
Demikian pula dengan sehat dan sakit. Keluarga juga percaya bahwa tiap sakit ada
obatnya, bila ada keluarga yang sakit, dibawa ke Rumah Sakit atau petugas
kesehatan.
5. FUNGSI KELUARGA
1. FUNGSI AFEKTIF
            Hubungan antara keluarga baik, saling mendukung, bila ada yang sakit
langsung dibawa ke Rumah sakit atau petugas kesehatan.
2.FUNGSI SOSIALISASI
            Setiap hari keluarga selalu berkumpul di rumah, hubungan dalam keluarga
baik dan selalu mentaati norma yang ada.
3.FUNGSI PERAWATAN KESEHATAN
 Penyediaan makanan selalu dimasak sendiri, komposisi nasi, lauk pauk, dan
sayur dengan frekuensi 3 kali sehari. Dan bila ada anggota kelaurga yang
sakit, keluarga merawat dan memeriksakanny ke Rumah Sakit atau petugas
kesehatan.
 Kemampuan mengenal masalah kesehatan
 Keluarga mengatakan Ny. S sering mengeluh pusing karena penyakit darah
tinggi dan takut tensinya naik.
 Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan
 Bila Ny. S sakit langsung dibawa ke Puskesmas atau petugas kesehatan ke
rumah
 Merawat anggota keluarga yang sakit
 Dalam merawat Ny. S, masih memberikan makanan yang sama dengan
anggota keluarga yang lainnya, pola tidur juga masih belum sesuai dan
waktunya kurang lama, namun selalu melakukan kontrol secara teratur ke
pelayanan kesehatan.

 Kemampuan keluarga memelihara lingkungan yang sehat

 Keluarga membersihkan rumahnya setiap hari, mengepel 1 minggu sekali
dan lantai kamar mandinya tidak licin, bersih dan terawat.
 Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas atau pelayanan kesehatan di
masyarakat
 Keluarga selalu memeriksakan diri ke Puskesmas atau petugas kesehatan
bila sakit dan Ny.S melakukan periksa sejak menderiat Hipertensi.
5.      FUNGSI REPRODUKSI
Jumlah anak 2 orang, anak pertama masih Sekolah Dasar kelas IV dan anak kedua
masih TK.
6.      FUNGSI EKONOMI
Keluarga dapat memenuhi kebutuhan makan 3 kali sehari, pakaian untuk anak dan
biaya untuk berobat.

6.   STRESS DAN KOPPING KELUARGA

1.               STRESS JANGKA PENDEK DAN JANGKA PANJANG
                  (1) Stressor jangka pendek
                        Ny. S mengatakan sering mengeluh pusing
                  (2) Stressor jangka panjang
                         Ny. S khawatir tensinya bertambah tinggi 
2.               KEMAMPUAN KELUARGA BERRESPON TERHADAP STRESSOR
                  Keluarga selalu memeriksakan anggota keluarga yang sakit ke
Puskesmas atau petugas kesehatan
3.               STRATEGI KOPPING YANG DIGUNAKAN
                  Anggota keluarga selalu bermusyawarah untuk menyelesaikan masalah
yang ada
4.               STRATEGI ADAPTASI DISFUNGSIONAL
            Ny. S bila sedang sakit pusing maka dibuat tidur atau istirahat.

7. PEMERIKSAAN FISIK 
Ny.  S
Keadaan umum: cukup, TD: 180/140 mmHg, N: 88 x/mnt, RR: 20 X/mnt,
BB:58 kg dan TB: 154 cm.
 Kepala           : Rambut bersih, warna hitam beruban, rontok, wajah
pucat
 Mata      :Conjungtiva merah muda, sklera putih, terdapat gambaran
tipis pembululuh darah
 Hidung: Pernafasan spontan
 Mulut  : bibir lembab, tidak ada stomatitis, terdapat caries bibir,
 Leher  : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe dan bendungan
vena jugularis
 Dada   : tidak ada tarikan intercostae, vokal fremitus dada kanan dan
kiri sama.  Suara paru sonor pada semua lapang paru, suara jantung
pekak, suara nafas vesikuler, S1 S2 tunggal.
 Perut  : bulat datar, bising usus 12 x/ menit, hepar dan lien tak teraba.,
suara perut timpani.
 Ekstrimitas   :   tidak ada odema pada ekstrimitas baik ekstrimitas
bagian atas maupun ekstrimitas bagian bawah.

8. HARAPAN KELUARGA
keluarga berharap pada petugas kesehatan agar selalu meningkatkan mutu
pelayanan dan membantu masalah Ny. “S”

ANALISA DATA
N DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF MASALAH TTD
O
1 2 3 4 5
1. -         Ny. “S”  -      Ny.n “ S” terlihat Nyeri
 mengatakan sering sering memegangi
mengeluh sakit kepala bagian
kepala belakang
-        Ny. “S” -       Wajah Ny.”S”
mengatakan nyeri kadang-kadang
skala 2 terlihat
-        Keluarga menyeringai 
mengatakan kurang -       TD : 180/140
memahami cara mmHg
merawat -       N : 88x/mnt
-        Makanan Ny.”S” -       RR: 20 x/mnt
sama dengan
2. keluarga yang lain Cemas
-        Pola tidur Ny.”S”
tidak sesuai dan
kurang dari
kebutuhan -       Ny. “S” terlihat
-        Kontrol secara bingung
teratur -       Wajah Ny. “:S”
-          Ny “S” kadangf –kadang
mengatakan terlihat pucat
khawatir tensinya -       TD : 180/140
semakin tinggi mmHg
-          Keluarga kurang -       N : 88x/mnt
memahami cara -       RR: 20 x/mnt
mengenal masalah 
Ny “S” yang
khawatir tensinya
akan bertambah
tinggi
-          Keluarga
 mengatakan kurang
memahami cara
merawat Ny.”S”
-          Makanan Ny.”S”
sama dengan
keluarga yang lain
-          Pola tidur Ny.”S”
tidak sesuai dan
kurang dari
kebutuhan
-          Kontrol secara
teratur

SKALA PRIORITAS
MASALAH ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa keperawatan keluarga I

Gangguan rasa nyaman ( nyeri) berhubungan dengan ketidak mampuan keluarga
merawat anggota keluarga dengan hipertensi.
N KRITERIA PERITUNGAN SCORE PEMBENARAN
O
1 Sifat masalah  3     x 1 1 Nyeri kepala yang
 3
tidak dirasa karena
/ancaman peningkatan tekanan
kesehatan vaskuler serebral
2    
2 Kemungkina   x2 1 Dengan kontrol yang
 2
n masalah teratur dapat
dapat diubah menurunkan tekanan
sebagian  darah
3 Potensial  2     x 1 Rasa nyeri dapat dikurangi
 2
masalah untuk 2 melalui pengobatan dan
dicegah cukup 3 perawatan yang tepat
 4 Menonjolnya  2     x1 1 Keluarga menyadari
 2
masalah- Ny“S”:   hipertensi
masalah berat mempunyai masalah
harus segera dampak sehingga keluarga
ditangani segera mengatasi masalah
tersebut
Jumlah 3   2    
       3

Diagnosa keperawatan keluarga II

Gangguan rasa aman ( cemas ) terhadap kompliksi berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat
dam mengenal masalah anggota keluarga dengan hipertensi
N KRITERIA PERHITUNNGAN SCORE PEMBENARAN
O
   2        2    
1 Sifat masalah x1 Rasa cemas
   3
keadaan masalah    3 menyebabkan
peningkatan TD yang
dapat memperburuk
keadaan
   1    
2 Kemungkinan x2 1 Pemberian penjelasan
   2
masalah dapat yang tepat dapat
diubah sebagian membantu menurunkan
rasa cemas
   2        2    
3 Potensial x1 Penjelasan dapat
   3
masalah untuk    3 membantu mengurangi
dicegah cukup rasa cemas
4 Menonjolnya    1        1    Keluarga menyadari
x1

   2
masalah-    2 dengan mematuhi diet
masalah tidak yang dianjurkan dapat
perlu ditangani mengrangi rasa cemas
Ny”S”
 Jumlah 2   5    
       6

RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

1)      ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubugan dengan ketidakmampuan merawt anggota keluarga dengan
hipertensi yang ditandai dengan
DS:
o   Ny “S”  mengatakan sering mengeluh sakit kepala
o   Ny“S” mengatakan nyeri skala 2
o   Keluarga mengatakan kurang memahami cara merawat
-          Makanan Ny”S” sama dengan keluarga yang lain
-          Pola tidur Ny”S” tidak sesuai dan kurang dari kebutuhan
-          Kontrol secara teratur
DO :
o   Ny“ S” terlihat sering memegangi kepala bagiab belakang
o   Wajah Ny”S” kadang-kadang terlihat menyeringai 
o   TD : 180/140 mmHg
o   N : 88x/mnt
o   RR: 20 x/mnt

2)      Gangguan rasa aman (cemas ) terhadap kompliksi berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat
dam mengenal masalah anggota keluarga dengan hipertensi yang ditandai dengan :
DS :
-          Ny“S” mengatakan khawatir tensinya semakin tinggi dan stroke semakin parah
-          Keluarga kurang memahami cara mengenal masalah Ny “S” yang khawatir tensinya akan bertambah tinggi
-          Keluarga mengatakan kurang memahami cara merawat Tn”S”
  Makanan Ny”S” sama dengan keluarga yang lain
  Pola tidur Ny”S” tidak sesuai dan kurang dari kebutuhan
  Kontrol secara teratur
DO :
-          Ny“S” terlihat bingung
-          Wajah Ny “:S” kadangf –kadang terlihat pucat
-          TD : 180/140 mmHg
-          N : 88x/mnt
-          RR: 20 x/mnt
INTERVENSI KEPERAWATAN KELUARGA

DX. TUJUAN KRITERIA EVALUASI

N KEP INTERVEN
KHUS KRITE
O KELU UMUM STANDART SI
US RIA
ARGA
1 I Setelah Setela Demo Keluarga 1.        Berikan
dilakuk h nstrasi dapat penjelasan
an dilakuk mendemon pada
tindaka an strasikan keluarga
n kunjun cara tentang
kepera gan mengurangi cara
watan rumah dan menguran
rasa 3x mencegah gi/menceg
nyeri dihara trerjadinya ah
teratasi pakan nyeri terjadinya
/hilang keluar dengan nyeri
ga benar 2.      Demonstra
mamp dengan sikan pada
u teknik keluarga
memb relaksasi, tentang
erikan kompres cara
kepera dingin pada menguran
watan kepala gi nyeri
pada bagian 3.      Berikan
Ny S belakang penjelasan
denga dan pada
n nyeri menghindar keluarga
sekun i perubahan tentang
der posisi diet yang
hiperte secara sesuai
nsi mendadak dengan
dan penderita
pengobatan hipertensi
 secara yaitu diet
teratur rendah
garam,
rendah
lemak dan
kolesterol
4.      Anjurkan
pada
keluarga
untuk
mengkons
umsi
makanan
sesuai
dengan
diet
hipertensi
5.      Anjurkan
pada
keluarga
untuk
jadwal
tidur Ny. S
6.         Anjurkan
pada
keluarga
memeriksa
kan Ny. S 
secara
teratur 

II Setelah Setelah Demon -    Adanya 1.       Berikan

dilakuka dilakuk strasi usaha untuk penjelasan
n an tidur sesuai pada
tindakan kunjun kebutuhan keluarga
keperaw ngan -    Periksa tentang diet
atan rumah secara teratur yang sesuai
diharapk 3x ke pelayanan untuk
an rasa diharap kesehatan penderita
takut akn -    Ungkapan hipertensi
teratasi/ keluarg Ny S tidak yaitu diet
hilang a takut rendah
mampu -    Wajah Ny S garam,
membe tamapak rendah
rikan relaks lemak dan
perawat kolesterol
an pada 2.       Anjurkan
Ny. S pada
keluarga
untuk
mengkonsu
msi
makanan
sesuai
dengan diet
hipertensi

3.       Anjurkan
pada
keluarga
untuk
jadwal tidur
Ny. S

4.       Anjurkan
kepada
keluarga
memeriksak
an Ny S
 secara
teratur

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA

N Tangg Dx Tujuan Implementasi TT
o al Keperawat Khusus D
an
1 I,  II Setelah 1.      Memberikan
dilakukan penjelasan
kunjungan pada keluarga
rumah 3x tentang cara
diharapkan mengurangi
keluarga dan
mampu mencegah
memberikan terjadinya
perawatan nyeri dengan
bagaimana benar, dengan
cara teknik
mengurangi relaksasi,
rasa nyeri kompres
dingin pada
kepala bagian
belakang dan
menghindari
perubahan
posisi secara
Setelah mendadak
dilakukan 2.     
kunjungan Mendemonstr
rumah 3x asikan pada
diharapkan keluarga
keluarga tentang cara
mampu mengurangi
memberikan nyeri dengan
perawatan cara : pada
pada Ny. S saat ada nyeri
dengan menarik nafas
hipertensi panjang
dengan ditahan
memperhatik sebentar
an diet, pola kemudian
tidur dan dikeluarkan
control secara
secara perlahan-
teratur lahan
3.     
Menganjurkan
pada keluarga
memerikasaka
n Ny. S secara
teratur setiap
minggu dan
minum obat
secara teratur.
4.    Memberikan
penjelasan
pada keluarga
tentang diet
yang sesuai
dengan
hipertensi 
pada
makanan yang
 diberikan Ny.
S harus
benar-benar
rendah garam,
mengurangi
makanan
berlemak
5.     
Menganjurkan
CATATAN PERKEMBANGAN

Dx T
N Tang
Kepera Catatan Perkembangan T
o gal
watan D
1 I S :Keluarga mengatakan sudah
. memahami tentang cara
mengurangi/mencegah terjadinya
nyeri kepala
O :  Keluarga dapat mengungkapkan
kembali cara mengurangi/mencegah
terjadinya nyeri kepala
A :  Tujuan tercapai sebagian
P  :  Lanjutkan Intervensi
-          Anjurkan NY. S dan keluarga
melakukan teknik relaksasi
-          Anjurkan Ny. S dan keluarga
menghindari  perubahan posisi
secara mendadak
-          Anjurkan Ny. S dan keluarga
untuk mengkonsumsi makanan
sesuai diet hipertensi
-          Anjurkan pada Ny. S dan
keluarga untuk mengatur jadwal tidur
-          Anjurkan pada keluarga
mengontrol secara teratur
I   :  Melaksanakan tindakan sesuai
intervensi
E  :  Masalah teratasi sebagian
R  :   -
2 II S  :  Keluarga mengatakan sudah memahami
. tentang cara merawat keluarga
 dengan hipertensi dengan
memperhatikan diet, pola tidur dan
control secata teratur
O  : -  Keluarga dapat mengungkapkan
kembali cara merawat keluarga
hipertensi dengan
memperhatikandiet, pola tidur dan
control teratur
 -  Makanan yang disajikan untuk Ny. S
sama dengan anggota keluarga yang
lain
A  :  Tujuan tercapai sebagian
P   :  Lanjutkan Intervensi
-          Anjurkan Ny. S dan keluarga
untuk mengkonsumsi sesuai diet
hipertensi
-          Anjukan pada Ny. S dan keluarga
untuk mengatur jadwal tidur Ny. S
-          Anjurkan pada keluarga
mengontrol secara teratur
I   :  Melaksanakan tindakan sesuai
intervensi
E  :  Masalah teratasi sebagian
R  :   -
I S  :  Keluarga mengatakan Ny. S sering
melakukan teknik relaksasi
O : - Ny. S dapat menjawab,
mendemonstrasikan teknik relaksasi
- T  : 160/100 mmHg
- N : 88x/menit
- Wajah Ny. S tampak lebih relaks
 A : Tujuan Tercapai sebagaian
P  : Lanjutkan Intervensi
Anjurkan pada keluarga untuk
mengontrolkan Ny. S secara teratur
I   :  Melaksanakan tindakan sesuai
intervensi
E  :  Masalah teratasi sebagian
R  :   -
II S  : -  Keluarga mengatakan sudah
menyendirikan makanan Ny. S
dengan anggota keluarga
-    Ny. S  mengatakan sudah tidak takut
lagi dengan tensinya
O : -  Makanan yangdisajikan untuk Ny. S
nasi, sayur asam, lauk tahu, tempe
garing
-    Makanan untuk Ny. S dan anggota
keluarga yang lain tersendiri
-    Wajah Ny. S tamapak lebih relaks
A  :  Tujuan tercapai
P   :  Lanjutkan Intervensi
-          Anjurkan Ny. S dan keluarga
mengkonsumsi diet hipertensi
-          Anjurkan pada Ny. S dan
keluarga mengatur pola tidut Ny. S
I   :  Melaksanakan tindakan sesuai
intervensi
E  : Masalah teratasi
R  : -

19. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PENGAMBILAN DARAH ARTERI / VENA

Pengertian Suatu pemeriksaan gas darah yang dilakukan melalui darah arteri. Lokasi
pengambilan darah yang umum dilakukan yaitu Arteri radialis, Arteri
brachialis dan Arteri Femoralis
Tujuan Untuk mengkaji status oksigenasi klien (tekanan oksigen arterial [PaO2]),
ventilasi alveolar (tekanan karbondioksida arterial [PaCO2]), dan juga untuk
menilai keseimbangan asam basa.

NO TINDAKAN
TAHAP PRE INTERAKSI
1 Mengecek catatan medik
2 Mencuci tangan
3 Menyiapkan alat :
a. Spuit 1cc
b. Gabus / karet / torniquet
c. Alkohol 70%
d. Bethadine
e. Heparin 0,1cc
f. Lidi kapas steril
g. Formulir laboratorium untuk pemeriksaan AGD
h. Thermometer
i. Sarung tangan
j. Bengkok (Nierbekken)
TAHAP ORIENTASI
4 Memberi salam,panggil nama klien dan memperkenalkan diri
5 Menjelaskan tujuan prosedur
6 Memberi kesempatan untuk bertanya
TAHAP KERJA
7 Mengukur suhu tubuh
8 Mencuci tangan
9 Memakai sarung tangan
10 Mengisi spuit dengan heparin 0,1cc
11 Prioritas pemilihan lokasi
12 Palpasi arteri yang akan dipungsi
13 Mendisinfeksi lokasi pungsi dengan bethadine dan alcohol
14 Menusuk jarum tepat arteri dengan sudut 90 derajat untuk arteri femoralis, 45 – 90
derajat untuk arteri radialis dan brakialis
15 Mengambil darah arteri ½ - 1 cc
16 Mencabut jarum dan keluarkan udara yang ada di dalam spuit, posisi jarum diatas
tegak lurus
17 Menekan tempat tusukan dengan kapas alcohol selama 5- 10 menit sampai darh tidak
keluar lagi
 18 Observasi adanya hematom
19 Memberikan etiket pada spuit
20 Menulis jam pengambilan, lokasi, suhu badan, Hb terakhir, penggunaan O2 dalam
formulir
TAHAP TERMINASI
21 Mengevaluasi respon klien
22 Mencuci tangan
23 Mendokumentasikan semua tindakan keperawatan

20. INTERPRETASI ASAM BASA

Gangguan Kesetimbangan Asam Basa (Pendekatan Henderson-Hasselbalch)

author: ruly rahadianto

Kesetimbangan Asam-Basa

Perhatikan persamaan berikut

CO2 + H2O  H2CO3  H+ + HCO3-

Persamaan ini akan membantu anda mengingat konsep dasar kesetimbangan asam basa.

Nilai normal

Nilai Analisis Gas Darah (AGD) biasa disebutkan dalam pH, pO 2, pCO2, HCO3-, BE, dan
SaO2. Nilai-nilai ini memberikan gambaran homeostasis dari kesetimbangan asam basa,
perbedaan basa, dan oksigenasi darah. AGD bisa didapatkan dari arteri, vena, maupun kapiler.
Namun yang umum digunakan adalah darah arteri.

Tabel 1. Nilai AGD normal

Pengukuran Nilai normal

(arteri)
pH (rentang) 7.4 (7.36-7.44)
pO2 (mmHg) (turun 80-100
sesuai usia)
 pCO2 (mmHg) 36-44
SaO2 (turun sesuai usia) >95
HCO3 (mEq/L) 22-26
BE -2 s.d +2

Interpretasi

Interpretasi AGD secara praktis mutlak diperlukan terutama di ruang emergensi. Berikut
pendekatan praktis langkah demi langkah menggunakan metode Henderson-Hasselbach.

Langkah 1: uji kelayakan

Gunakan persamaan

[H+] = 24 x pCO2/ [HCO3-]

Bagian kanan dari persamaan tidak boleh berbeda lebih dari 10% dengan persamaan sebelah kiri.
Jika angkanya tidak sesuai maka AGD ini tidak layak baca dan sebaiknya AGD diulang.

Contoh: pH 7.3, pCO2 46, dan [HCO3-] 29 mmol/L

Cara praktis:

(i) untuk pH 7.25-7.48, [H+]= (7.80-pH) x 100

(ii) untuk pH normal 7.4 maka [H+] = 40,

(iii) tiap perbedaan naik atau turun 0.3 dari pH 7.40 maka [H+] menjadi dua kali atau
setengahnya. Dengan demikian pH 7.1; [H+]=80, sementara pH 7.7; [H+]=20.

Untuk contoh di atas, pH 7.3 maka [H+] = (7.8-7.3) x 100  50

Dengan persamaan langkah 1:

50 = 24 x 46/29  50 = 38  persamaan berbeda lebih dari 10% (AGD tidak layak)

Langkah 2 : tentukan kelainan utama, asidosis atau alkalosis, atau pH normal.

Perhatikan apakah terjadi asidosis (pH <> 7.44) ataukah justru pH normal (pH normal tidak
berarti tidak ada gangguan asam basa).

Langkah 3: tentukan komponen kelainan yg utama apakah respiratorik atau metabolic

Setelah kita menentukan kelainan utamanya maka tugas berikutnya adalah menentukan kelainan
tersebut diakibatkan komponen respiratorik atau metabolic. Bandingkan penyimpangan terbesar
diantara dua komponen pCO2 atau HCO3- yang sejalan dengan pH.

Contoh: pH 7.3; pCO2 56; HCO3- 18

Contoh ini menunjukkan adanya asidosis dengan komponen utamanya respiratorik. Dimana
peningkatan pCO2 jauh lebih besar dibandingkan penurunan HCO3-.

Langkah 4: tentukan derajat kompensasinya apakah sesuai dengan yang diharapkan atau
ada kelainan campuran

Untuk mengetahui apakah kompensasi sudah sesuai atau belum, anda perlu mengingat tabel
berikut.

Tabel 2. Kompensasi yang diharapkan

Kelainan primer Kompensasi yang

diharapkan
Asidosis metabolic pCO2 = 1.25 x ∆HCO3

Alkalosis metabolic pCO2 = 0.75 x ∆HCO3

Asidosis respiratorik akut HCO3= 0.1 x ∆ pCO2

Asidosis respiratorik HCO3= 0.4 x ∆ pCO2
kronik
Alkalosis respiratorik akut HCO3= 0.2 x ∆ pCO2
Alkalosis respiratorik HCO3= 0.4 x ∆ pCO2
kronik

Contoh: pH 7.3; pCO2 56; HCO3- 18

Pada kasus ini terdapat asidosis respiratorik akut, untuk menentukan kompensasi metabolic yang
diharapkan, gunakan:

HCO3 = 0.1 x ∆ pCO2

HCO3 = 0.1 x ∆ (56-40) = 1.6

Seharusnya perubahan HCO3- yang terjadi adalah 24+1.6 = 25.6

Namun pada kasus ini justru HCO3 18. Hal ini menunjukkan kompensasi tidak sesuai.
Kompensasi yang tidak sesuai diakibatkan oleh kelainan asam basa campuran selain kelainan
utama. Pada kasus ini ditemukan kelainan utama yaitu asidosis respiratorik dengan kemungkinan
kelainan campuran asidosis metabolic.

Secara ringkas kemungkinan kelainan campuran ditampilkan dalam kesimpulan berikut

1. jika kompensasi kurang atau melebihi secara signifikan dari yang diharapkan maka
kemungkinan ada dua kelainan

a. pCO2 terlalu rendah  alkalosis respiratorik konkomitan

b. pCO2 terlalu tinggi  asidosis respiratorik konkomitan

c. HCO3 terlalu rendah  asidosis metabolic konkomitan

d. HCO3 terlalu tinggi  alkalosis metabolic konkomitan

2. pH normal tapi

a. pCO2 + HCO3  asidosis respiratorik + alkalosis metabolic

b. pCO2 +HCO3  alkalosis respiratorik + asidosis metabolic

c. pCO2, HCO3 normal tapi AG  asid metab + alkalosis metab

d. pCO2, HCO3, dan AG normal  memang tidak ada gangguan, atau bisa saja asid
metab non AG + alkalosis metab

3. jelas tidak mungkin terjadi asidosis respiratorik (hipoventilasi) dengan alkalosis respiratorik
(hiperventilasi) bersamaan

jika kelainannya berupa asidosis metabolic lanjutkan ke langkah 5

Langkah 5: hitung anion gap (AG). Jika terdapat peningkatan lanjut langkah 6

Anion Gap dihitung dengan rumus berikut

AGhitung = Na+-(Cl-+HCO3-) normal = 8-12 mmol

Langkah 6: bandingkan perubahan AG dengan perubahan HCO3

∆AG = AGhitung-AGdiharapkan

= {Na+-(Cl-+HCO3-)} – {[Albumin] x 2.5}

∆HCO3 = 24 - HCO3

Jika ∆AG - ∆HCO3

a. 1-2 => asidosis metabolic AG murni

b. <1=> asidosis metabolic AG + asidosis metabolic non AG

c. >2 => asidosis metabolic AG + alkalosis metabolic

Langkah terakhir, selalu bandingkan dengan kondisi klinis pasien.

Untuk tatalaksana dan diferensial akan menyusul di tulisan berikutnya.

Cara Mudah Membaca Analisa Gas Darah

Posted on Januari 12, 2012 by drdjebrut

Petugas kesehatan seringkali  kesulitan dalam membaca hasil analisa gas darah (BGA).
Kesalahan dalam menginterpretasinya seringkali menyebabkan kesalahan diagnosis. Berikut
terdapat beberapa cara mudah dalam membaca hasil BGA:

1.       Lihat pH

Langkah pertama adalah lihat pH. pH normal dari darah antara 7,35 – 7,45. Jika pH darah di
bawah 7,35 berarti asidosis, dan jika di atas 7,45 berarti alkalosis.
2.       Lihat CO2

Langkah kedua adalah lihat kadar pCO2. Kadar pCO2 normal adalah 35-45 mmHg. Di bawah 35
adalah alkalosis, di atas 45 asidosis.

3.       Lihat HCO3

Langkah ketiga adalah lihat kadar HCO3. Kadar normal HCO3 adalah 22-26 mEq/L. Di bawah
22 adalah asidosis, dan di atas 26 alkalosis.

4.       Bandingkan CO2 atau HCO3 dengan pH

Langkah selanjutnya adalah bandingkan kadar pCO2 atau HCO3 dengan pH untuk menentukan
jenis kelainan asam basanya. Contohnya, jika pH asidosis dan CO2 asidosis, maka kelainannya
disebabkan oleh sistem pernapasan, sehingga disebut asidosis respiratorik. Contoh lain jika pH
alkalosis dan HCO3 alkalosis, maka kelainan asam basanya disebabkan oleh sistem metabolik
sehingga disebut metabolik alkalosis.

5.       Apakah CO2 atau HCO3 berlawanan dengan pH

Langkah kelima adalah melihat apakah kadar pCO2 atau HCO3 berlawanan arah dengan pH.
Apabila ada yang berlawanan, maka terdapat kompensasi dari salah satu sistem pernapasan atau
metabolik. Contohnya jika pH asidosis, CO2 asidosis dan HCO3 alkalosis, CO2 cocok dengan
pH sehingga kelainan primernya asidosis respiratorik. Sedangkan HCO3 berlawanan dengan pH
menunjukkan adanya kompensasi dari sistem metabolik.

6.        Lihat pO2 dan saturasi O2

Langkah terakhir adalah lihat kadar PaO2 dan O2 sat. Jika di bawah normal maka menunjukkan
terjadinya hipoksemia.
Untuk memudahkan mengingat mana yang searah dengan pH dan mana yang berlawanan, maka
kita bisa menggunakan akronim ROME.

Respiratory Opposite : pCO2 di atas normal berarti pH semakin rendah (asidosis) dan
sebaliknya.

Metabolic Equal : HCO3 di atas normal berarti pH semakin tinggi (alkalosis) dan sebaliknya.
 21.ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
1. Pengkajian
 Data biografi
 Riwayat keluarga
 Riwayat pekerjaan
 Riwayat lingkungan hidup
 Riwayat rekreasi
 System pendukung
 Deskripsi kekhususan
 Status kesehatan
 Aktivitas hidup sehari-hari
 Pemeriksaan fisik (head to toe/tinjauan system
 Pemeriksaan status kognitif/afektif/social
 Pemeriksaan penunjang
2. Diagnose keperawatan
 Fisik / biologis
 Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat
 Psikologis
 Isolasi social
 Harga diri rendah
 Spiritual
 Reaksi berkabung atau berduka sehubungan dengan ditinggal pasangan
3. Intervensi keperawatan
 Melibatkan klien
 Bekerja sama dengan profesi kesehatan lain
 Tentukan prioritas
 Cegah timbulnya masalah
 Sediakan cukup waktu untuk memahami masukan
 Tulis semua rencana dan jadwal
 Tujuan intervensi keperawatan, lebih diarahkan pada pemenuhan kebutuhan dasar,
antara lain :

 Pemenuhan kebutuhan nutrisi

 Peningkatan keamanan dan keselamatan
 Memelihara kebersihan diri
 Memelihara keseimbangan istrahat / tidur
 Meningkatkan hubungan interpersonal
4. Implementasi keperawatan
 Bina trust
 Sediakan cukup penerangan
 Hindarkan cahaya yang menyilaukan
 Tingkatkan rangsangan panca indra, melalui
 Buku-buku yang dicetak besar
 Berikan warna-warna yang dapat dilihat klien
 Pertahankan dan latih daya orientasi nyata
 Kalender, jam, atau saling mengunjungi
 Berikan perawatan sirkulasi
 Hindarkan pakaian yang menekan , mengikat, sempit
 Ubah posisi, dll
 Berikan perawatan pernafasan
 Bersihkan kotoran hidung
 Tingkatkan aktivitas pernafasan dengan nafas dalam, latihan batuk
efektif,dll
 Berikan perawatan pada alat pencernaan
 Rangsang nafsu makan
 Cegah terjadinya gangguan pencernaan
 Cegah gangguan konstipasi
 Berikan perawatan genitourinaria
 Cukup intake cairan
 Cegah inkontinensia
  Berikan perawatan pada kulit
 Mandi, potong kuku,dll
 Berikan perawatan musculoskeletal
 Bergerak dengan keterbatasan
 Ganti posisi tiap dua jam, hati-hati dalam bergerak,dll
 Berikan peraawatan psikososial
 Bantu dalam memilih dan melakukan aktivitas
 Fasilitasi pembicaraan
 Berikan penghargaan,dll
 Pelihara keselamatan
 Usahakan agar pengamanan tempat tidur sudah terpasang
 Tempat tidur dalam posisi lebih rendah
 Pegangan di kamar mandi/ ruangan
 Cukup penerangan,dll.
5. Evaluasi


Kunci menuju lansia yang bahagia

B BB berlebihan harus dihindarkan
A atur makanan
H hindarkan factor resiko penyakit jantung
A agar terus merasa berguna denagan mempunyai aktivitas yang bermanfaat
G gerak badan teratur wajib dilakukan
I ikuti nasihat dokter dan hindari situasi tegang
A awasi kesehatan dengan memeriksakan kessehatan secara berkala
 22. ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

A.Keperawatan jiwa adalah area khusus dalam praktek keperawatan yang menggunakan ilmu
tingkah laku manusia sebagai dasar dan menggunakan diri sendiri secara teraupetik dalam
meningkatkan, mempertahankan, memulihkan kesehatan mental klien dan kesehatan mental
masyarakat dimana klien berada (American Nurses Associations)`
B.Proses keperawatan bertujuan untuk memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan
kebutuhan dan masalah klien sehingga mutu pelayanan keperawatan menjadi optimal.
Kebutuhan dan masalah klien dapat diidentifikasi, diprioritaskan untuk dipenuhi, serta
diselesaikan. Dengan menggunakan proses keperawatan, perawat dapat terhindar dari
tindakan keperawatan yang bersifat rutin, intuisis, dan tidak unik bagi individu klien. Proses
keperawatan mempunyai ciri dinamis, siklik, saling bergantung, luwes, dan terbuka.

 TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM:

Setelah Melaksanakan Praktek Klinik Keperawatan Jiwa, Peserta didik Akan Mampu
Melaksanakan Asuhan Keperawatan Pada Klien Yang Mengalami Gangguan Kesehatan
Jiwa Melalui Pendekatan Proses Keperawatan Menentukan Tujuan Jangka Panjang dan
Jangka Pendek.
 Tujuan Instruksional Khusus:
Setelah Mengikuti Program Profesi,Mahasiswa Mampu:
1. Menciptakan Hubungan Antar Pribadi antara Perawat Dengan Klien,Keluarga ,Tim
Kesehatan dan anggota tim kesehatan yang lain.
2. Mengidentifikasi perasaan dan reaksi diri sendiri sehingga memungkinkan
menggunakan diri secara terapeutik ketika berhubungan dengan klien.
3. Menerapkan proses keperawatan dengan memberikan asuhan keperawatan kepada
individu dan keluarga yang mengalami masalah adaptasi bio-psiko-sosial dan
spritual,meliputi:
 Mengkaji Kebutuhan dan masalah kesehatan klien
 Merumuskan diagnosa Keperawatan
 Menyusun Rencana Keperawatan Untuk Meningkatkan Kesehatan Jiwa
Individu dan Keluarga
 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Serta Berbagai Terapi Modalitas dalam
Tindakan Keperawatan.
 Mendokumentasikan tindakan yang di berikan dalam bentuk analisa proses
Interaksi.
 4. Mengupayakan Usaha Preventif dan Promotif dalam Tindakan Keperawatan.
5. Memberdayakan Berbagai Sumber Daya Dalam Kerja Sama Inter disiplin,Kemampuan
Keluarga dan Fasilitas di Masyarakat dalam Melaksanakan Tindakan Keperawatan.
6. Mengevaluasi Proses dan hasil pelaksanaan Keperawatan Serta Melakukan tindak
Lanjut.
7. Mencatat dan Melaporkan Asuhan Keperawatan Yang Di lakukan.

C. KOMPETENSI

1.Komunikasi terapeutik

a. Menjalin Hubungan Interpesonal Sesuai Tugas-tugas Pada Tahap Hubungan Perawat

Klien.
b. Menerapkan Tehnik Komunikasi Terapeutik
c. Mengamati reaksi Verbal Dan Nonverbal

2. Menerapkan Proses Keperawatan Pada Kasus-Kasus gangguan Jiwa

anak,remaja,dewasa,Usia Lanjut dan masyarakat.

3. Melaksanakan Terapi Modalitas Keperawatan

 Samatoterapi:psikofarmka,ETC
 Psikoterapi suppotrif;Bimbingan penyuluhan,TAK.
 FORMAT PENGKAJIAN JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

1. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tanggal Pengkajian:
Umur : No RM :
Informan:

2. Alasan Masuk Rumah Sakit:

3. Faktor Predisposisi:
1.pernah Mengalami Gangguan Jiwa di Masa Lalu? YA / TIDAK
2.Pengobatan Sebelumnya:
 Berhasil
 kurang Berhasil
 Tidak Berhasil

4.Pelaku/Usia Korban/Usia

Tidak berhasil Aniaya Fisik:

Aniaya Seksual :

Kekerasan dalam Keluarga:

Tindakan Kriminal :

Masalah Keperawatan :

Adakah Anggota Keluarga yang Mengalami gangguan Jiwa?

Ya Tidak

Hubungan Keluarga :

Gejala :
Masalah Keperawatan :

4. Pengalaman Masa Lalu Yang Tidak Menyenangkan ?

Masalah Keperawatan :

IV. FISIK

1. Tanda Vital TD:......... N:............ S:........... P:...........

2. Keluhan Fisik Ya Tidak

Jelaskan :

Masalah Keperawatan:

V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

2. Konsep diri
a.Citra Tubuh :

b.Identitas :
 c.Peran :

d.Ideal Diri :

e.Harga diri :
Masalah Keperawatan :
3. Hubungan Sosial:
a. Orang Terdekat :
b. Peran Serta dalam Kegiatan Kelompok :
c. Hambatan dalam Berhubungan dengan Orang Lain:
4. Spritual:
a.Nilai dan Keyakinan :
b.Kegiatan Ibadah:

VI.STATUS MENTAL

1.Penampilan

Tidak Penggunaan Pakaian Cara Berpakaian

2.Pembicaraan

Cepat Keras Gagap

Inkoheren Apatis Lambu

Membisu

Tdk Mampu Memulai Pembicaraan

Jelaskan :
 Masalah Keperawatan :

3. Aktivitas Motorik :

Lesu Tegang

Gelisah Agitas

Tik Grimasen

Tremor Kompulsif

4.Alam Perasaan:

Sedih Ketakutan

Putus Asa Khawatir

Gembira Berlebihan

Masalah Keperawatan :

5.Afek

Datar Tumpul Labil

Tidak Sesuai

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
 6.Istirahat dan Tidur :

Tidur Siang Lama :.................s.d................

Tidur Malam :..........................sd................

Aktivitas Sebelum Tidur/Setelah Tidur..........................sd...............

7. Penggunaan Obat :

Bantuan Minimal

Bantuan Total

8.Pemeliharaan Kesehatan : Ya / Tidak

 Mempersiapkan Makanan

 Menjaga Kerapian Rumah

 Mencuci Pakaian

 Mengatur Keuangan

9. Aktivitas di Luar Rumah : Ya / Tidak

Belanja

Transportasi

Lain-Lain

Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

VII. MEKANISME KOPING

Adaftif

Maladaptif

Bicara Dengan Orang Lain

Minum Alkohol

Mampu Menyelesaikan Masalah

Reaksi Lambat/ berlebih

Teknik Relokasi

Bekerja Berlebihan

Aktifitas Konstruktif

Menghindar

Olahraga

Mencederai Diri

Lainnya

Masalah Keperawatan;

VIII.MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok,Uraikan

 Masalah dengan pendidikan,Uraikan

Masalah dengan perumahan,Uraikan

Masalah dengan Ekonomi,Uraikan

Masalah dengan pelayanan Kesehatan,Uraikan

Masalah Lainnya,Uraikan

IX. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit Jiwa Sistem Pendukung

Faktor Predisposisi Penyakit Fisik

Koping Obat-obatan

Masalah Keperawatan ;

X.ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik:

Terapi Medik:

XI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN:

XII.DIAGNOSA KEPERAWATAN :
 23. ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

SKENARIO KASUS

Ny. P Post partum normal hari pertama, Ny.P Masih mengeluh nyeri jahitan di perineum. Pasien
mengatakan ASI belum keluar, pasien belum pernah mempunyai pengalaman menyusui
sebelumnya. Didalam keluarga pasien masih ada budaya nganyeb atau mutih setelah
melahirkan.

PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Pengkaji :

Tanggal Pengkajian :

Ruangan / RS :

DATA IDENTITAS

1. Identitas Klien

- Nama :

- Umur :

- Jenis kelamin :

- Alamat :

- Status :

- Agama :

- Suku :

- Pendidikan :

- Pekerjaan :

- Tanggal masuk RS :

- No RM :
- Diagnosa Medik :

2. Identitas Penanggung jawab

- Nama :

- Umur :

- Jenis kelamin :

- Alamat :

- Status :

- Agama :

- Suku :

- Pendidian :

- Pekerjaan :

3. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama :

2. Riwayat kesehatan sekarang :

3. Riwayat kesehatan dahulu :

4. Riwayat kesehatan keluarga :

A. GENOGRAM

Keterangan:

: Laki laki
 : perempuan

: pasien

------- : Garis pernikahan

: Tinggal serumah

B. RIWAYAT GINEKOLOGI

C. RIWAYAT KB

D.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

No Tahun Jenis JK Penolong Keadaan Masalah

persalinan bayi baru kehamilan
lahir

1
2
3
4

E. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

F.RIWAYAT PERSALINAN

 Jenis persalinan :

 Jenis kelamin :.........BB = ...........kg, PB= ............cm

 Perdarahan : ........................................
  Masalah dalam persalinan :.............................

G. POLA FUNGSIONAL MENURUT GORDON

1. Pola persepsi-managemen kesehatan :

2. Pola nutrisi-metabolik :

3. Pola eliminasi :

4. Pola latihan-aktivitas:

5. Pola kognitif perseptual :

6. Pola istirahat-tidur :

7. Pola konsep diri-persepsi diri :

8.Pola peran dan hubungan :.

9.Pola reproduksi seksual :

10. Pola pertahanan diri (coping-toleransi stres) :

11.Pola keyakinan dan nilai :

H. PEMERIKSAAN FISIK

 status obstertik :
 Keadaan umum :
 Kesadaran :
 BB :
 TB :
 TTV :

N: RR:

S : TD:

1.Kepala Leher
- Kepala :

- Mata :

pupil isokor, reflek cahaya (+)

- Hidung :

- Telinga :

- Leher :

- Masalah khusus :

2. Dada

 ü Jantung

- I :............... /..................

- P :

- P :

- A :

 ü Paru

- I :

- P :

- P :

- A :

 ü Payudara

- I :

- P :

ü Puting susu :
ü Pengeluaran ASI :

ü Masalah khusus :

3.Abdomen

 ü Involusi Uterus

- TFU =

 ü Kandung kemih :

 ü Diastatis rektus abdominus :

 ü Fungsi pencernaan :

 ü Masalah khusus :

4. Perineum dan Genital

 Vagina :

 Integritas kulit :

 Perineum :

R : Kemerahan ( )

E : Bengkak ( )

E : Echimosis / memar / bercak kebiruan ( )

D : Discharge/ sekresi dari luka jahitan ( )

A : Aproximate ( )

- Lokea diameter noda < 4 inci,

- Hemorrhoid : (-)

5. Ekstremitas

- Ekstremitas atas : lesi ( ) dan udema ( )

- Ekstemitas bawah : udema ( ), varises ( )Tanda Homan : ( )

- Masalah khusus :

I. KEADAAN MENTAL

- Adaptasi psikologis :

- Penerimaan terhadap bayi :

- Masalah khusus :

J .KEMAMPUAN MENYUSUI

K. OBAT – OBATAN

L. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Hasil Normal

Hemoglobin

Hemotoklit

Trombosit

Lekosit

Eritrosit

M. PROGRAM TERAPI

N.ANALISA DATA

Data Fokus Problem Etiologi

  RIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik

2. Anxietas b.d perubahan status biologis

K.INTERVENSI KEPERAWATAN

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Manajemen Nyeri/ Paint

management

24. PERTOLONGAN PERSALINAN

60 Langkah Asuhan Persalinan Normal

1.MELIHAT TANDA DAN GEJALA KALA DUA

1. Mengamati tanda dan gejala persalinan kala dua.
- Ibu mempunyai keinginan untuk meneran.
- Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan/atau vaginanya.
- Perineum menonjol.
- Vulva-vagina dan sfingter anal membuka.

II. MENYIAPKAN PERTOLONGAN PERSALINAN

2. Memastikan perlengkapan, bahan dan obat-obatan esensial siap digunakan. Mematahkan
ampul oksitosin 10 unit dan menempatkan tabung suntik steril sekali pakai di dalam partus set.
3. Mengenakan baju penutup atau celemek plastik yang bersih.
4. Melepaskan semua perhiasan yang dipakai di bawah siku, mencuci kedua tangan dengan
sabun dan air bersih yang mengalir dan mengeringkan tangan dengan handuk satu kali
pakai/pribadi yang bersih.
5. Memakai satu sarung dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam.
6. Mengisap oksitosin 10 unit ke dalam tabung suntik (dengan memakai sarung tangan
disinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakkan kembali di partus set/wadah disinfeksi
tingkat tinggi atau steril tanpa mengkontaminasi tabung suntik).

III. MEMASTIKAN PEMBUKAAN LENGKAP DENGAN JANIN BAIK

7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang
dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air disinfeksi tingkat tinggi. Jika
mulut vagina, perineum atau anus terkontaminasi oleh kotoran ibu, membersihkannya dengan
seksama dengan cara menyeka dari depan ke belakang. Membuang kapas atau kasa yang
terkontaminasi dalam wadah yang benar. Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi
(meletakkan kedua sarung tangan tersebut dengan benar di dalam larutan dekontaminasi,
langkah # 9).
8. Dengan menggunakan teknik aseptik, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan
bahwa pembukaan serviks sudah lengkap.
- Bila selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap, lakukan
amniotomi.
9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai
sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5% dan kemudian melepaskannya dalam eadaan
terbalik serta merendamnya di dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Mencuci kedua
tangan (seperti di atas).
10. Memeriksa Denyut Jantung Janin (DJJ) setelah kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa
DJJ dalam batas normal ( 100 – 180 kali / menit ).
- Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal.
- Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil penilaian
serta asuhan lainnya pada partograf.

IV. MENYIAPKAN IBU & KELUARGA UNTUK MEMBANTU PROSES PIMPINAN MENERAN.
11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu berada
dalam posisi yang nyaman sesuai keinginannya.
- Menunggu hingga ibu mempunyai keinginan untuk meneran. Melanjutkan pemantauan
kesehatan dan kenyamanan ibu serta janin sesuai dengan pedoman persalinan aktif dan
mendokumentasikan temuan-temuan.
- Menjelaskan kepada anggota keluarga bagaimana mereka dapat mendukung dan memberi
semangat kepada ibu saat ibu mulai meneran.
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu utuk meneran. (Pada saat ada his,
bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman).
13. Melakukan pimpinan meneran saat Ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran :
- Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinganan untuk meneran
- Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran.
- Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (tidak meminta ibu berbaring
terlentang).
- Menganjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi.
- Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu.
- Menganjurkan asupan cairan per oral.
- Menilai DJJ setiap lima menit.
- Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera dalam waktu 120 menit (2
jam) meneran untuk ibu primipara atau 60/menit (1 jam) untuk ibu multipara, merujuk segera.
Jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran
- Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang aman. Jika
ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, menganjurkan ibu untuk mulai meneran pada
puncak kontraksi-kontraksi tersebut dan beristirahat di antara kontraksi.
- Jika bayi belum lahir atau kelahiran bayi belum akan terjadi segera setalah 60 menit
meneran, merujuk ibu dengan segera.

V. PERSIAPAN PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI.

14. Jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, meletakkan handuk bersih
di atas perut ibu untuk mengeringkan bayi.
15. Meletakkan kain yang bersih dilipat 1/3 bagian, di bawah bokong ibu.
16. Membuka partus set.
17. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan.

VI. MENOLONG KELAHIRAN BAYI

Lahirnya kelapa
18. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu
tangan yang dilapisi kain tadi, letakkan tangan yang lain di kelapa bayi dan lakukan tekanan
yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi, membiarkan kepala keluar perlahan-
lahan. Menganjurkan ibu untuk meneran perlahan-lahan atau bernapas cepat saat kepala lahir.
- Jika ada mekonium dalam cairan ketuban, segera hisap mulut dan hidung setelah kepala lahir
menggunakan penghisap lendir DeLee disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau bola karet
penghisap yang baru dan bersih.
19. Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau kasa yang bersih.
20. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan
kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi :
- Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi.
- Jika tali pusat melilit leher bayi dengan erat, mengklemnya di dua tempat dan memotongnya.
21. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan. Lahir bahu
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tangan di masing-masing
sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya. Dengan lembut
menariknya ke arah bawah dan kearah keluar hingga bahu anterior muncul di bawah arkus
pubis dan kemudian dengan lembut menarik ke arah atas dan ke arah luar untuk melahirkan
bahu posterior.
Lahir badan dan tungkai
23. Setelah kedua bahu dilahirkan, menelusurkan tangan mulai kepala bayi yang berada di
bagian bawah ke arah perineum tangan, membiarkan bahu dan lengan posterior lahir ke tangan
tersebut. Mengendalikan kelahiran siku dan tangan bayi saat melewati perineum, gunakan
lengan bagian bawah untuk menyangga tubuh bayi saat dilahirkan. Menggunakan tangan
anterior (bagian atas) untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir.
24. Setelah tubuh dari lengan lahir, menelusurkan tangan yang ada di atas (anterior) dari
punggung ke arah kaki bayi untuk menyangganya saat panggung dari kaki lahir. Memegang
kedua mata kaki bayi dengan hati-hati membantu kelahiran kaki.
 VII. PENANGANAN BAYI BARU LAHIR
25. Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakkan bayi di atas perut ibu dengan posisi
kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya (bila tali pusat terlalu pendek, meletakkan bayi di
tempat yang memungkinkan).
26. Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian pusat.
27. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Melakukan urutan
pada tali pusat mulai dari klem ke arah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem pertama
(ke arah ibu).
28. Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan memotong tali
pusat di antara dua klem tersebut.
29. Mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut yang bersih
dan kering, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat terbuka. Jika bayi mengalami
kesulitan bernapas, mengambil tindakan yang sesuai.
30. Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan
memulai pemberian ASI jika ibu menghendakinya.

VIII. PENANGANAN BAYI BARU LAHIR

Oksitosin
31. Meletakkan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi abdomen untuk menghilangkan
kemungkinan adanya bayi kedua.
32. Memberi tahu kepada ibu bahwa ia akan disuntik.
33. Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, memberikan suntikan oksitosin 10 unit IM di
1/3 paha kanan atas ibu bagian luar, setelah mengaspirasinya terlebih dahulu.
Penegangan tali pusat terkendali
34. Memindahkan klem pada tali pusat
35. Meletakkan satu tangan diatas kain yang ada di perut ibu, tepat di atas tulang pubis, dan
menggunakan tangan ini untuk melakukan palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus.
Memegang tali pusat dan klem dengan tangan yang lain.
36. Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan ke arah bawah pada
tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus
dengan cara menekan uterus ke arah atas dan belakang (dorso kranial) dengan hati-hati untuk
membantu mencegah terjadinya inversio uteri. Jika plasenta tidak lahir setelah 30 – 40 detik,
menghentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga kontraksi berikut mulai.
- Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota keluarga untuk melakukan
ransangan puting susu.
Mengluarkan plasenta.
37. Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat ke arah
bawah dan kemudian ke arah atas, mengikuti kurve jalan lahir sambil meneruskan tekanan
berlawanan arah pada uterus.
- Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5 – 10 cm
dari vulva.
- Jika plasenta tidak lepas setelah melakukan penegangan tali pusat selama 15 menit :
Mengulangi pemberian oksitosin 10 unit IM.
Menilai kandung kemih dan mengkateterisasi kandung kemih dengan
menggunakan teknik aseptik jika perlu.
Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan.
Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya.
Merujuk ibu jika plasenta tidak lahir dalam waktu 30 menit sejak kelahiran bayi.
KEGIATAN
38. Jika plasenta terlihat di introitus vagina, melanjutkan kelahiran plasenta dengan
menggunakan kedua tangan. Memegang plasenta dengan dua tangan dan dengan hati-
hati memutar plasenta hingga selaput ketuban terpilin. Dengan lembut perlahan melahirkan
selaput ketuban tersebut.
- Jika selaput ketuban robek, memakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril
dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama. Menggunakan jari-jari tangan
atau klem atau forseps disinfeksi tingkat tinggi atau steril untuk melepaskan bagian
selapuk yang tertinggal.
Pemijatan Uterus
39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan masase uterus, meletakkan
telapak tangan di fundus dan melakukan masase dengan gerakan melingkar dengan
lembut hingga uterus berkontraksi (fundus menjadi keras).

VIII. MENILAI PERDARAHAN

40. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan selaput
ketuban untuk memastikan bahwa selaput ketuban lengkap dan utuh. Meletakkan plasenta
di dalam kantung plastik atau tempat khusus.
- Jika uterus tidak berkontraksi setelah melakukan masase selam 15 detik mengambil
tindakan yang sesuai.
41. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit laserasi
yang mengalami perdarahan aktif.

IX. MELAKUKAN PROSEDUR PASCA PERSALINAN

42. Menilai ulang uterus dan memastikannya berkontraksi dengan baik.
Mengevaluasi perdarahan persalinan vagina.
43. Mencelupkan kedua tangan yang memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 %,
membilas kedua tangan yang masih bersarung tangan tersebut dengan air disinfeksi
tingkat tinggi dan mengeringkannya dengan kain yang bersih dan kering.
44. Menempatkan klem tali pusat disinfeksi tingkat tinggi atau steril atau mengikatkan tali
disinfeksi tingkat tinggi dengan simpul mati sekeliling tali pusat sekitar 1 cm dari pusat.
45. Mengikat satu lagi simpul mati dibagian pusat yang berseberangan dengan simpul mati
yang pertama.
46. Melepaskan klem bedah dan meletakkannya ke dalam larutan klorin 0,5 %.
47. Menyelimuti kembali bayi dan menutupi bagian kepalanya. Memastikan handuk atau
kainnya bersih atau kering.
48. Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI.

EVALUASI
49. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam :
2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan.
Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pasca persalinan.
Setiap 20-30 menit pada jam kedua pasca persalinan.
Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melaksanakan perawatan yang sesuai untuk
menatalaksanaan atonia uteri.
Jika ditemukan laserasi yang memerlukan penjahitan, lakukan penjahitan dengan anestesia
lokal dan menggunakan teknik yang sesuai.
50. Mengajarkan pada ibu/keluarga bagaimana melakukan masase uterus dan memeriksa
kontraksi uterus.
51. Mengevaluasi kehilangan darah.
52. Memeriksa tekanan darah, nadi dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama satu
jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan.
- Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama dua jam pertama pasca persalinan.
- Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.
Kebersihan dan keamanan
53. Menempatkan semua peralatan di dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10
menit). Mencuci dan membilas peralatan setelah dekontaminasi
54. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke dalam tempat sampah yang sesuai.
55. Membersihkan ibu dengan menggunakan air disinfeksi tingkat tinggi. Membersihkan cairan
ketuban, lendir dan darah. Membantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.
56. Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan ASI. Menganjurkan keluarga
untuk memberikan ibu minuman dan makanan yang diinginkan.
57. Mendekontaminasi daerah yang digunakan untuk melahirkan dengan larutan klorin 0,5%
dan membilas dengan air bersih.
58. Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, membalikkan bagian dalam
ke luar dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
59. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir.
Dokumentasi
60. Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang)

1. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PERSONAL HYGIENE

A. MERAPIKAN RANJANG KOSONG TANPA PASIEN

Pengertian ; Merapikan ranjang agar sesuai untuk pasien rawat inap

Tujuan : 1. Memberikan kenyamanan istrahat
2. Mempertahankan lingkungan unit yang bersih dan rapi
3. Mengurangi transmisi mikro-organisme
 4. Efisiensi waktu, materi, dan usaha
5. Membudayakan kebersihan
6. Mengobservasi pasien dan mencegah komplikasi
7. Memobilisasi pasien
8. Menyediakan ranjang yang rapi dan tidak kusut sehingga mengurangi
sumber iritasi kulit.

N
Kegiatan
o
1. Fase Pra Interaksi
a. Mempersiapkan lingkungan klien
b. Membaca catatan medis klien
c. Mencuci tangan
2. Fase Orientasi
b. Memberikan salam pada klien
c. Memperkenalkan diri pada klien/keluarga kllien
d. Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
e. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
f. Mengeksplor perasaan klien/keluarga klien
g. Mempersiapkan alat
Satu buah manpan berisi
- Kain lap 2 buah
- Satu buah mangkuk atau baskom dengan larutan desinfeksi
- Nampan ginjal.
Kursi atau bangku untuk meletakkan kain linen
Keranjang untuk kain linen kotor
Kain linen, seprei pengangkut, sarung bantal, seprei bersih (opsional)
Perlak
Kantung /ember linen untuk kain linen kotor
3 Fase Kerja
A. Nilai kondisi umum pasien
B. Jelaskan pada pasien perlunya dan tujuan merapikan ranjang dan apa yang
harus dilakukan pasien

C. Periksa apakah perlu mengganti kain linen dan ambil kain linen bersih sesuai
keperluan

D. Berikan privasi
E. Geser perabotan menjauhi tempat tidur
F. Tempatkan nampan pada lemari di samping ranjang. Letakkan keranjang linen
di samping ranjang.
G. Tempatkan kursi di bagian ujung kaki ranjang dan letakkan kain linen bersih
diatasnya dengan urutan yang terbalik
H. Bantu pasien untuk keluar dari tempat tidur (bila tidak ada kontraindikasi) dan
duduk nyaman pada kursi atau bangku di dekat ranjang
I. Turunkan bagian kepala ranjang. Posisikan ranjang dalam posisi datar dan
turunkan jeruji di bagian pinggir ranjang
J. Lepaskan jam tangan dan cuci tangan

K. Matikan kipas angin

L. Pindahkan bantal dan letakkan di atas kursi atau bangku dengan ujung yang
terbuka berlawanan dengan arah pintu masuk kamar.
M. Pindahkan barang-barang pasien dari atas ranjang, dari dalam sarung bantal,
dari bawah ranjang, dll
N. Berdiri di samping ranjang

O. Lepas seprei dari semua sisi ranjang dimulai dari bagian kepala sampai kaki
ranjang. Bergeraklah ke sekeliling ranjang secara sistematis
P. Bungkus kain linen satu persatu dan letakkan ke dalam keranjang linen kotor
bila tidak akan digunakan kembali
Q. Bila kain linen akan digunakan kembali
- Lepaskan selimut mulai dari bagian kaki ranjang, kibaskan, lipat dan
letakkan diatas kursi
- Angkat handuk, kibaskan, dan letakkan dengan rapi di atas kursi.
- Ambil bantal, pegang dengan bagian ujung yang terbuka menghadap ke
bawah, kibaskan dan letakkan diatas kursi. Bila sarung bantal kotor,
lepaskan dan letakkan kedalam keranjang kotor.
- Lipat seprei atas di atas ranjang menjadi empat lipatan. Pegang kedua
ujung suprei, kibaskan secara perlahan ke dalam keranjang kotor kemudian
letakkan di atas kursi.
- Lepaskan sprei pengangkut, kibaskan dan lipat menjadi empat bagian dan
letakkan di atas kursi
- Bersihkan perlak dengan kain lap dari bagian atas sampai bawah, gulung
dan letakkan diatas kursi
- Lipat seprei bawah secara memanjang dengan kedua ujung bagian kepala
saling menyentuh dan kedua ujung kaki saling menyentuh sehingga
menjadi 4 bagian.
R. Bersihkan permukaan atas matras dengan kain lap kering dari bagian kepala
sampai bagian kaki dan buang kotorannya ke dalam nampan ginjal
S. Lipat matras dari atas ke bawah dan bersihkan permukaan dasar matras
dengan kain lap kering
T. Bersihkan bagian kepala dan setengah badan dipan dengan kain basah

U. Sekarang lipat matras dari bawah keatas bersihkan permukaan dasar matras
dan badan dipan dari bagian tengah kebagian kaki seperti yang sudah
disebutkan di atas
V. Simpan lap dan posisikan matras kembali ke posisi datar

W. Letakkan sprei bawah di tengah-tengah ranjang

X. Buka sprei bawah dan buat sematan pada setiap ujungnya mulai dari bagian
ujung-ujung kepala sampai kebagian ujung-ujung kaki lalu selipkan pada sisi
tersebut dari bagian kepala sampai kaki. Lebarkan kaki sedikit dan tekuk lutut
anda ketimbang membungkukkan badan ketika menyelipkan sprei ke bawah
ranjang.
Y. Buka perlak dan letakkan seprei pengangkut diatasnya. Selipkan keduanya
pada sisi tempat anda berdiri. Selipkan bagian tengah terlebih dahulu lalu
bagian ujung kepala dan terakhir bagian ujung kaki
Z. Pindah kesisi lain ranjang, kencangkan sprei bawah dan buat sematan pada
ujung-ujung kepala dan kaki (jika sprei tidak cukup panjang, sematan hanya
dibuat pada ujung kepala. Biarkan ujung kaki sprei sejajar dengan ujung kaki
ranjang ) ketika menyelipkan sprei dengan kedua tangan
AA.Selipkan perlak dan sprei pengangkut bersamaan pada pinggir ranjang

BB.Letakkan sprei atas dalaam bentuk empat lipatan di atas ranjang, dengan
bagian ujung kepala sprei berada sejajar dengan ujung kepala ranjang. Buka
sprei tersebut.
CC. Letakkan selimut di atas sprei atas, 15-20 cm di bawah ujung atas matras.
Tutupi selimut dengan bagian sprei
DD. Buatlah lipatan untuk jari kaki sekitar 15 cm dari bagian bawah matras

EE.Selipkan sprei atas dan selimut secara bersamaan pada bagian kaki ranjang
dan buat sematan dan dimodifikasi yang memungkinkan bagian pinggirnya
untuk menggantung bebas
FF. Ganti sarung bantal dan posisikan bantal dengan bagian ujung yang terbuka
berlawanan arah dengan posisi pintu masuk kamar
GG. Letakkan atau ikatkan handuk pada bagian ujung kepala ranjang ( handuk
mandi, waslap, dan handuk muka)
 HH. Bersihkan bagian dalam dan luar lemari dan rapikan barang-barang

II. Simpan kembali alat

JJ. Cuci tangan.

4 Fase Terminasi
a. Menanyakan perasaan klien
b. Merapikan alat/pasien
c. Membuat kontrak waktu untuk tindakan selanjutnya
d. Mencuci tangan
e. Mendokumentasikan kegiatan

E. ORAL HYGIENE PASIEN SADAR

Pengertian ; Membantu pasien yang lemah membersihkan rongga mulutnya dengan

menyikat gigi dan membilas mulut.
Tujuan ; 1. Menjaga kesehatan mulut, gigi, gusi, dan bibir
2. Membersihkan mulut dari sisa-sisa makanan, plak, dan bakteri
3. Mengilangkan rasa tidak nyaman akibat bau dan rasa tidak sedap
4. Menigkatkan kondisi kesehatan rasa nyaman serta merangsang nafsu
makan
5. Mencegah tertinggalnya sisa-sisa makanan, terjadinya karies, dan infeksi
pada jaringan oral.

N
Kegiatan
o
1. Fase Pra Interaksi
a. Mempersiapkan lingkungan klien
b. Membaca catatan medis klien
c. Mencuci tangan
2. Fase Orientasi
a. Memberikan salam pada klien
b. Memperkenalkan diri pada klien/keluarga kllien
c. Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
d. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
e. Mengeksplor perasaan klien/keluarga klien
 f. Mempersiapkan alat
Satu buah nampan pembasuh mulut yang berisi
Handuk muka
Gelas minum yang berisi air
Sikat gigi dengan bulu sikat halus
Pasta gigi/serbuk gigi/bahan lainnya yang tersedia
Larutan pembersih mulut (mulut kesukaan dan kemampuan pasien)
- Sodium klorida
- Timol
- Larutan potasium permanganate yang diencerkan 1 : 1000
- Listerin
- klorheksidin
kapas uap/bola-bola kapas
pelembab dalam wadah-Gliserin, paraffin cair, Vaselin, minyak kelapa
Baskom-K / baskom muntahan – 2
Perlak kecil
Sarung tangan bersih
3 Fase Kerja
a. Periksa kondisi pasien, mulutnya dan tingkat kesadaran.
b. Inspeksi keutuhan bibir, gigi, mukosa bukal, gusi, palatum, dan lidah.

c. Periksa kemampuan pasien untuk menggenggam dan menggerakkan sikat gigi

d. Jelaskan prosedurnya pada pasien dan anjurkan ia untuk turut berpartisipasi

e. Tutup tirai

f. Cuci tangan dan pakai sarung tangan

g. Giring pasien ketepi ranjang yang paling dekat dengan perawat

h. Posisikan pasien dalam posisi fowler tinggi/ semi fowler sesuai toleransi pasien

i. Letakkan perlak kecil dan handuk muka pada dada

j. Dekatkan baskom-K ke dagu pasien

k. Oleskan pasta gigi pada sikat gigi. Sambil memegang sikat gigi di atas baskom-
K, tuangkan sedikit air diatas pasta gigi

l. Instruksikan pasien untuk memegang sikat gigi pada sudut 45 derajat terhadap
garis gusi. Sikat permukaan dalam dan luar gigi atas dan bawah dengan
 menyikat dari arah gusi kea rah gigi

m. Bersihkan permukaan koronal gigi dengan gerakan maju dan mundur dengan
terlebih dahulu menyikat gigi yang lebih jauh baru kemudian gigi yang lebih
dekat serta gigi rahang atas terlebih dahulu baru kemudian gigi rahang bawah.

n. Instruksikan pasien untuk memegang sikat gigi pada sudut yang sama (45
derajat) pada lidah, kemudian sikat secara lembut pada permukaanya secara
horizontal dan jangan sampai merangsang reflex muntah

o. Instruksikan pasien untuk membilas mulutnya dengan cara berkumur dan

kemudian airnya dibuang kedalam baskom-K

p. Izinkan pasien untuk membilas mulutnya dengan cairan pembasuh mulut sesuai
keinginannya.

q. Bantu mengelap mulut dengan handuk muka

r. Oleskan pelembab pada bibir

s. Bantu pasien kembali keposisi nyaman
t. Buang semua sampah, bersihkan alat yang sudah digunakan, dan simpan
kembali sebagaimana seharusnya
u. Cuci tangan
v. Catat prosedurnya termasuk waktu, larutan yang digunakan dan kondisi mulut.
4 Fase Terminasi
a. Menanyakan perasaan klien
b. Merapikan alat/pasien
c. Membuat kontrak waktu untuk tindakan selanjutnya
d. Mencuci tangan
e. Mendokumentasikan kegiatan
F. ORAL HYGIENE UNTUK PASIEN TIDAK SADAR

Pengertian ; Melakukan pembersihan mulut pada pasien tidak sadar

Tujuan ; 1. Menjaga keutuhan bibir, lidah, dan membrane mukosa mulut
2. Mencegah dan merawat infeksi oral
3. Membersihkan dan melembabkan membrane mukosa oral
4. Merangsang pengeluaran air liur
5. Mencegah terjadinya karies gigi dan gigi yang busuk
6. Mencegah bau mulut tidak sedap

N
Kegiatan
o
1. Fase Pra Interaksi
a. Mempersiapkan lingkungan klien
b. Membaca catatan medis klien
c. Mencuci tangan
2. Fase Orientasi
a. Memberikan salam pada klien
b. Memperkenalkan diri pada klien/keluarga kllien
c. Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
d. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
e. Mengeksplor perasaan klien/keluarga klien
f. Mempersiapkan alat
Perlak kecil dan handuk wajah
Forcep arteri
Pinset
Mengkuk kecil dengan larutan pembersih mulut NaCL 0,9%
Nampan ginjal
Pelembab
Spatula
Sarung tangan bersih
Kapas usap
Jar kecil berisi air
 Alat penahan mulut
Perangkat alat pengisap
Potongan kasa berbentuk bujur sangkar ( 5 x 5cm)
3 Fase Kerja
a. Periksa hygiene oral pasien
b. Lakukan penilaian terhadap ada tidaknya refleks muntah dengan meletakkan
spatula pada setengah belakang lidah.

c. Periksa instruksi dokter terkait kewaspadaan terhadap pergerakn dan posisi

pasien.

d. Jelaskan prosedurnya pada pasien dan / atau keluarganya

e. Tutup tirai
f. Naikkan ketinggian ranjang untuk kenyamanan bekerja. Siapkan alat disamping
ranjang.
g. Posisikan pasien ketepi ranjang dan wajahnya diarahkan ke anda
h. Letakkan handuk dan perlak di bawah kepala pasien dan letakkan satu handuk
di atas dada serta baskom muntahan di bawah dagu
i. Naikkan jeruji ranjang pada kedua sisi
j. Cuci tangan dan pakai sarung tangan
k. Turunkan jeruji ranjang pada sisi tempat anda bekerja
l. Jangan pernah menuangkan air ke dalam mulut pasien yang tidak sadar
m. Pisahkan gigi atas dari gigi bawah dengan cara memasukkan spatula berlapis
secara cepat dan perlahan bila diperlukan
n. Ambil potongan kasa dan pinset
o. Bongkus ujung forceps arteri dengan kasa. Basahi kasa dengan NaCl 0,9%
atau celup ke dalam larutan pembersih
p. Gosok setiap gigi secara perlahan tetapi tegas dan gosok pula semua bagian
samping gigi. Gosok permukaan korona terlebih dahulu kemudian permukaan
dalam dan luar dari arah gusi kea rah korona gigi.
q. Gosok gigi bawah pada kedua sisi kemudian diikuti gigi atas pada kedua sisi
pula.
r. Gosok secara perlahan atap mulut, gusi, dan bagian dalam pipi.
s. Bersihkan lidah dari bagian belakang ke depan dengan menggunakan forceps
arteri yang dibungkus kasa
t. Bersihkan gigi dan lidah dengancara yang sama menggunakan air
u. Oleskan pelembab pada bibir dengan menggunakan kapas usap.

v. Posisikan pasien kembali pada posisi yang nyaman. Naikkan jeruji, turunkan
ranjang.
w. Rapikan kembali alat-alat setelah membuang sampah melepas sarung tangan,
membuangnya serta cuci tangan.
x. Catat tanggal, waktu, larutan yang digunakan, kondisi mulut, dan kelainan
 apapun, seperti perdarahan / inflamasi.
4 Fase Terminasi
a. Menanyakan perasaan klien
b. Merapikan alat/pasien
c. Membuat kontrak waktu untuk tindakan selanjutnya
d. Mencuci tangan
e. Mendokumentasikan kegiatan

G. MEMANDIKAN PASIEN DI RANJANG

Pengertian ; Membersihkan seluruh tubuh pasien yang tidak dapat turun dari ranjang
Tujuan ; 1. Menyingkirkan mikro-organisme, produk sekresi, ekskresi tubuh, serta
sel-sel kulit mati
2. Merangsang sirkulasi
3. Memberikana perasaan segar pada pasien
4. Memberikan rasa relaks dan nyaman
5. Meningkatkan harga diri
6. Mencegah atau menghilangkan bau tidak sedap
N
Kegiatan
o
1. Fase Pra Interaksi
a. Mempersiapkan lingkungan klien
b. Membaca catatan medis klien
c. Mencuci tangan
2. Fase Orientasi
a. Memberikan salam pada klien
b. Memperkenalkan diri pada klien/keluarga kllien
c. Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
d. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
e. Mengeksplor perasaan klien/keluarga klien
f. Mempersiapkan alat
Pispot/ urinoir
Baskom
Jar berisi air hangat dan dingin ( air bersuhu 43-45 derajat celcius untuk orang
dewasa 38-41 derajat Celsius untuk anak-anak)
Meja atau troli
Handuk basar
Sarung tangan
Waslap (2)
Sabun
Handuk (2)
Losion bedak, deodorant (opsional)
Sprei pengganti (1 set)
Baju pengganti ( 1 set)
3 Fase Kerja
1. Persiapan pasien dan lingkungan sekitar

a. Jelaskan prosedurnya pada pasien dan keluarganya serta dorong pasien atau
keluarganya untuk ikut berpartisipasi.
b. Tutup jendela dan pintu untuk memastikan bahwa kamar terbebas dari aliran
udara serta matika kipas angin/AC.
c. Berikan privasi dengan menutup tirai dan pintu.
d. Berikan pispot atau urinoir bila pasien memerlukannya.
2. Rapikan ranjang dan posisikan pasien dengan benar

a. Naikkan posisi ranjang.

 b. Posisikan pasien dekat pada tepi kanan ranjang atau dekat denga perawat.
c. Naikkan jeruji ranjang pada kedua sisi
3. Cuci tangan dan pakai sarung tangan bersih
4. Turunkan jeruji ranjang pada sisi kanan
5. Siapkan alat dalam jangkauan anda.
6. Jadikan waslap sebagai sarung tangan.
7. Periksa suhu air yang dicampur dalam baskom dengan cara menuangkan air
pada bagian dalam telapak tangan pasien.
8. Lepaskan pakaian pasien dan tutupi tubuh pasien dengan handuk besar.
9. Cuci wajah

a. Letakkan satu buah handuk di bawah kepala pasien.

b. Basahi waslap, peras air nya sehingga tidak menetes.
c. Bersihkan mata pasien dengan menggunakan ujung-ujung waslap yang
berbeda untuk setiap mata dan usap dari bagian kantus dalam ke bagian
kantus luar
d. Tanyakan pada pasien apakah ia mau wajahnya disabuni (hindari
penyabunan wajah pada psien tidak sadar).
e. Jika menggunaka sabun, gosokkan sabun dengan waslap yang lain dan
kemudian dibilas dengan waslap pertama sampai sabunnya hilang semua.
f. Cuci, bilas, dan keringkan wajah, leher, dan telinga pasien.
10. Bersihkan lengan dan tangan.

a. Letakkan handuk secara memanjang di bawah lengan yang jauh dari anda
b. Cuci, gosokkan sabun, bilas dan keringkan lengan dengan menggunakan
pijatan memanjang dari daerah distal kearah proksimal.
c. Keringkan dengan cara menepuk-nepuk dengan menggunakan handuk
kedua. Jangan digosok.
d. Bilas aksila. Lakukan dengan hati-hati bila terdapat jalu infuse pada lengan.
e. Letakkan handuk yang dilipat di atas ranjang di bawah tangan, dan letakkan
baskom di atasnya. Perhatikan ruang anta jari. Rendam tangan diatas
baskom dan bantu pasien mencuci tangan
f. Ulangi keseluruhan prosedur pada lengan yang lain
11. Bersihkan dada dan perut

a. Lipat handuk besar sampai kedaerah pubis. Letakkan handuk di atas dada
dan perut
 b. Cuci, bilas, dan keringkan dada serta perut dan jangan lupa lipatan-lipatan
kulit di bawah payudara.
c. Tutupi dada dan perut dan gunakan pijatan memanjang dalam
membersihkan daerah tersebut. Pada wanita, bersihkan dada dan perut
secara terpisah.
12. Ganti air bila dingin, kotor, atau bersabun
13. Bersihkan punggung pasien

a. Posisikan pasien berbaring miring atau tengkurap dan paparkan punggung.

b. Letakkan handuk secara memanjang di sepanjang punggung pasien.
c. Cuci, bilas, dan keringkan dengan usapan memanjang dari leher kea rah
bokong.
d. Berikan pijatan pada punggung.
14. Ganti air mandi
15. Kembalikan pasien posisi terlentang
16. Bersihkan tungkai

a. Letakkan handuk secara memanjang di bawah tungkai yang jauh dari anda
b. Tekuk lutut, sambil menahan tungkai, instruksikan pasien untuk bertahan
dalam posisi tersebut. Jika pasien tidak mampu melakukannya, mintalah
bantuan perawat lain atau anggota keluarga untuk menahan tungkai pasien.
c. Pijat secara memanjang untuk membersihkan mulai dari bagian distal ke
proksimal / dari pergelangan kaki ke lutut dan dari lutut ke paha. Jangan
menggunakan pijatan memanjang pada pasien yang mempunyai bekuan
darah pada ekstremitas bawah. Sebagai contoh : pada pasien DVT karena
dapat melepaskan bekuan darah tersebut.
d. Cuci, bilas, dan keringkan ekstremitas.
e. Lipat handuk dan letakkan dibawah kaki pasien. Letakkan baskom berisi air
di bawah kaki dan bersihkan dengan waslap.
f. Pindahkan kaki dan keringka ekstremitas.
g. Buang air.
h. Ulangi keseluruhan prosedur pada tungkai yang lain.
17. Dorong pasien untuk membersihkan daerah perineum dangan waslap. Buang
waslap kedalam nampan ginjal.
18. Posisikan pasien pada posisi yang aman
19. Oleskan pelembab atau losion badan jika pasien menyukainya atau jika kulit
 kering.
20. Bantu pasien memakai baju.
21. Sisir rambut.

22. Ganti sprei

23. Cuci tangan

24. Catat prosedurnya

25. Simpan kembali alat.

4 Fase Terminasi
a. Menanyakan perasaan klien
b. Merapikan alat/pasien
c. Membuat kontrak waktu untuk tindakan selanjutnya
d. Mencuci tangan
e. Mendokumentasikan kegiatan
H. PERAWATAN KUKU DAN KAKI

Tujuan ; 1. Menjaga agar kaki tetap kering dan bersih

2. Mengajarkan pasien cara yang benar dalam melakukan inspeksi semua
permukaan kaki dan tangan untuk melihat apakah ada lesi,kekeringan, atau
tanda infeksi.
3. Memotong kuku agar tetap pendek untuk mencegah terjadinya cedera.
4. Mencegah akumulasi kotoran dan mikro-organisme di bawah kuku.

N
Kegiatan
o
1. Fase Pra Interaksi
a. Mempersiapkan lingkungan klien
b. Membaca catatan medis klien
c. Mencuci tangan
2. Fase Orientasi
a. Memberikan salam pada klien
b. Memperkenalkan diri pada klien/keluarga kllien
c. Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
d. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
e. Mengeksplor perasaan klien/keluarga klien
f. Mempersiapkan alat
Baskom pencuci
Waslap
Handuk wajah
Pemotong kuku dengan gerinda kuku
Air hangat
 Sabun di dalam wadah sabun
Losion badan
Sarung tangan bersih sekali pakai
Kantung kertas/nampan ginjal
Satu buah mangkuk berisi kapas usap
Mangkuk berisi larutan antiseptic
Mangkuk dengan kapas usap yang direndam dalam larutan antiseptic.
3 Fase Kerja
1. Lakukan pengamatan pada semua permukaan jari-jari tangan, jari kaki, kaki,
dan kuku. Perhartikan lebih apakah ada daerah kering, inflamasi, dan kulit
yang pecah. Amati pula di area di antara jari-jari kaki, tumit, dan telapak kaki.
2. Periksa warna dan suhu jari-jari kaki, kaki dan jari-jari tangan. Periksa waktu
pengisian kapiler kuku, palpasi denyut nadi radialis dan ulnaris dari setiap
tangan dan denyut nadi dorsalis pedis, perhatikan karakteristik denyut
nadinya.
3. Perhatikan cara berjalan pasien. Instruksikan pasien untuk berjalan di lorong
rumah sakit atau berjalan lurus (bila mampu)
4. Tanyakan pasien wanita apakah mereka sering memakai kutex dan pembersih
kutex atau tidak.
5. Periksa jenis alas kaki yang digunakan pasien
6. Identifikasi pasien yang mempunyai risiko mengalami gangguan pada kaki dan
kuku.
a. Dewasa tua
b. Pasien diabetes
c. Pasien gagal jantung dan penyakit ginjal
d. Pasen penyakit serebrovaskular atau stroke.
7. Periksa jenis obat rumahan yang digunakan pasien untuk mengobati
gangguan pada kakinya.
a. Obat cair yang dibeli bebas untuk mengobati kalus
b. Memotong kalus dengan pisau pencukur atau gunting.
c. Pemakain plester
8. Periksa kemampuan pasien untuk merawat kuku atau kaki, adanya gangguan
penglihatan, kelelahan, kelemahan musculoskeletal. Dll.
9. Nilailah pengetahuan pasien terkait cara melakukan perawatan kaki dan kuku.
10. Jelaskan prosedurnya pada pasien termasuk proses perendaman yang
memerlukan waktu beberapa menit. Pada pasien yang tidak sadar, rendam
kuku dengan kapas basah. Pada pasien diabetes, perendaman hanya
 dilakukan hanya beberapa menit.
11. Cuci tangan dan atur alat pada meja di atas ranjang
12. Tutup tirai disekitar ranjang atau tutup pintu kamar.
13. Bantu pasien yang dapat bermobilisasi untuk duduk dikursi di samping
ranjang.
14. Isi baskom dengan air hangat. Ukur suhu air dan buat suhunya menjadi sekitar
43-44 derajat celcius.
15. Letakkan baskom di atas handuk dan bantu pasien meletakkan kaki nya dalam
baskom untuk merendam kuku-kuku jari kaki. Letakkan bel pemanggil di
dalam jangkauan pasien.
16. Turunkan posisi meja di atas ranjang dan posisikan di atas pangkuan pasien
( pasien dapat duduk dikursi atau berbaring diranjang )
17. Isi baskom dengan air hangat dan letakkan baskom diatas handuk pada meja
di atas ranjang untuk merendam kuku-kuku jari tangan.
18. Instruksikan pasien untuk meletakkan jari-jari tangannya di dalam baskom
dan letakkan lengan pada posisi yang nyaman.
19. Biar kan kaki dan kuku-kuku jari tangan direndam selama 10-20 menit dan
hangatkan kembali air setelah 10 menit bila perlu.
20. Kringkan tangan dengan handuk.
21. Gunting kuku-kuku jari tangan secara lurus dan simetris dengan menggunakan
gunting kuku. Rapikan kuku dengan gurinda kuku. Lap setiap ujung kuku
kapas yang sudah dicelup kedalam larutan antiseptic.
22. Pindahkan meja dari hadapan pasien.
23. Pakai sarung tangan sekali pakai dan gosok area berkalus pada kaki dengan
waslap.
24. Angkat kaki dari baskom dan keringkan seluruh kaki.
25. Bersihkan dan potong dan kuku-kuku jari kaki. Jangan menghaluskan sudut-
sudut kuku-kuku jari kaki.
26. Oleskan losion pada kaki dan tangan serta bantu pasien kembali ke ranjang
dan posisi yang nyaman.

27. Buang sarung tangan sekali pakai ke dalam wadahnya. Bersihkan dan rapikan
peralatan serta perlengkapan kembali ke tempatnya. Buang sprei yang kotor
ke dalam keranjang. Cuci tangan.

28. Inspeksi kuku-kuku dan permukaan kulit di sekitarnya setelah merendam dan
menggunting kuku. Letakkan gunting kuku dalam sebuah mangkuk berisi
larutan antiseptic selama 20-30 menit kemudian cuci, keringkan, dan rapikan.
29. Catat prosedurnya dan observasi (mis : luka pada kulit, inflamasi, ulserasi, dll
serta respon pasien).

30. Laporkan setiap luka pada kulit atau ulserasi kepada perawat penaggung
 jawab atau dokter.
4 Fase Terminasi
a. Menanyakan perasaan klien
b. Merapikan alat/pasien
c. Membuat kontrak waktu untuk tindakan selanjutnya
d. Mencuci tangan
e. Mendokumentasikan kegiatan

I. PERAWATAN GENITAL

Pengertian ; Pembersihan Genitalia eksterna dan kulit sekitarnya secra menyeluruh.

Tujuan ; 1. Memberikan kenyamanan dan kebersihan pada pasien
2. Mencegah terjadinya infeksi pada pasien risiko tinggi.
N
Kegiatan
o
1. Fase Pra Interaksi
a. Mempersiapkan lingkungan klien
b. Membaca catatan medis klien
c. Mencuci tangan
2. Fase Orientasi
a. Memberikan salam pada klien
b. Memperkenalkan diri pada klien/keluarga kllien
c. Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
d. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
e. Mengeksplor perasaan klien/keluarga klien
f. Mempersiapkan alat
Baskom untuk mencuci
Tempat sabun dengan sabunnya
Waslap (2)
Handuk mandi
Handuk besar
Pispot
Sarung tangan sekali pakai
Kapas usap
Nampan ginjal
Tissue toilet atau kain pembersih
3 Fase Kerja
1. Jelaskan prosedur dan tujuannya pada pasien
2. Cuci tangan dan pakai sarung tangan.

3. Posisikan pasien mengangkang

4. Periksa alat kelamin apakah ada tanda inflamasi, luka pada kulit, infeksi atau
kontaminasi dengan bahan feses.
5. Bila ada feses, bungkus di dalam kertas atau tissue toilet lalu buang. Bersihkan
bokong dan anus dengan menggunakan kain pembersih atau tissue sekali
pakai, cebok dari depan ke belakang. Bersihkan, bilas, dan keringkan area
secara menyeluruh. Angkat dan buang perlak, ganti dengan yang baru.

6. Ganti sarung tangan bila kotor

7. Bantu pasien menekuk lututnya dan lebarkan tungkainya.

8. Lipat seprei atas ke bawah ke arah kaki ranjang dan lipat pakaian pasien di atas
area genital.
9. Tutupi pasien dengan metode bentuk berlian dengan cara meletakkan handuk
besar/sprei atas dengan salah satu sudutnya di antara tungkai pasien dan di
bawah pinggul.

10. Naikkan jeruji ranjang, isi baskom dengan air hangat.

11. Letakkan baskom pencuci dan tissue toilet pada meja di atas ranjang, letakkan
waslap di dalam baskom.

12. A. Perawatan Genitalia Wanita.

a. Turunkan jeruji ranjang dan instruksikan pasien untuk terlentang dengan
kedua lutut di tekuk dan kedua tungkai di lebarkan.
b. Lipat sudut bawah handuk besar di antara kedua tungkai pasien ke atas ke
arah perut. Cuci dan keringkan kedua pahga atas pasien
c. Cuci labiya mayora sambil menjauhkan labia dari paha dengan
menggunakan tangan yang tidak dominan. Dengan tangan yang dominan,
bersihkan secara hati-hati lipatan kulit dan laboratorium dari arah perineum
ke rectum. Ulangi pada sisi yang lain dengan menggunakan bagian terpisah
dari waslap. Bilas dan keringkan area tersebut secara menyeluruh.
d. Pisahkan labia dengan tangan yang tidak dominan untuk memaparkan
meatus uretra dan orifisium vagina. Dengan tangan yang dominan, cuci kea
rah bawah dari area pubis menuju rektumdengan menggunakan
seperempat bagian terpisah dari kain lap untuk setiap usapan. Bersihkan
vulva dan labia minora pada kedua sisi dan di dalam labia mayora pada
kedua sisi.
e. Bila pasien dapat menggunakan pispot, letakkan pispot dan tuangkan air
pada area perineum. Keringkan daerah perineum secara menyeluruh
dengan handuk dari depan ke belakang.
f. Lipat kembali dari sudut bawah handuk besar di antara kedua tungkai
pasien dan di atas perineum. Instruksikan pasien untuk menurunkan
tungkainya dan kembali ke posisi yang nyaman.

B. Perawatan Genitalia Pria

a. Turunkan jeruji ranjang dan bantu pasien untuk terlentang. Perhatiakan bila
ada keterbatasan gerak.

b. Lipat bagian setengah atas handuk besar ke bawah di bawah penis.

Posisikan pakaian pasien untuk menutupi dadanya. Cuci dan keringkan paha
atas pasien.

c. Angkat penis secara perlahan dan letakkan handuk di bawahnya. Genggam

batang penis, bila pasien tidak di sunat, tarik kulitnya. Jika pasien mengalami
ereksi, tunda dulu prosedurnya.

d. Cuci bagian atas penis pada bagian meatus uretra terlebih dahulu dengan
gerakan memutar. Bersihkan dari bagian meatus kemudian mengarah keluar.
Buang waslap dan ulangi dengan kain lap baru yang bersih sampai penis
menjadi bersih. Bilas dan keringkan secara perlahan.
 e. Kembaliakan kulit khitan ke posisi awal.

f. Cuci batang penis secara perlahan tetapi mantap dengan usapan ke arah
bawah. Perhatikan daerah permukaan bawah penis secara menyeluruh.
Instruksikan pasien untuk sedikit melebarkan tungkainya.

g. Bersihkan skrotum secara perlahan. Angkat skrotum dan cuci lipatan kulit
bawah. Bilas dan keringkan.
13. Lipat handuk besar diatas perineum pasien dan bantu pasien berputar ke posisi
miring.

14. Jika pasien mengalami inkontinesia urine atau usus, oleskan tipis gel minyak
pada kulit sebagai sawar kulit.

15. Pasang perlak bila perlu.

16. Lepas sarung tangan dan buang ke dalam tempat sampah yang sesuai.

17. Bantu pasien kembali ke posisi yang nyaman dan selimuti dengan sprei atas.

18. Lepas handuk besar, buang semua sprei kotor dan simpan kembali alat yang
tidak di gunakan ke tempat penyimpanan.

19. Catat prosedur dan kelainan apapun yang ditemukan. Mis : ciri dan jumlah
secret serta kondisi genitalia.

20. Laporkan kelainan yang ditemukan pada perawat penanggung jawab dan
dokter.
4 Fase Terminasi
a. Menanyakan perasaan klien
b. Merapikan alat/pasien
d. Membuat kontrak waktu untuk tindakan selanjutnya
e. Mencuci tangan
f. Mendokumentasikan kegiatan
TOTAL

KETERANGAN :
1. 25% Jika tindakan tidak dilakukan / bahan tidak disiapkan
2. 50% Jika dilakukan tapi salah / bahan atau alat tidak lengkap
3. 75% Jika dilakukan tapi tidak berurutan
4. 100% Jika dilakukan dengan sempurna

R = Total Penilaian
, Nilai A : 3.25 – 4.00
 Jumlah Kegiatan B : 2.75 – 3.24
C : 2.51 – 2.74
D : < 2.50 / tidak lulus

J. MENCUCI RAMBUT PASIEN DI RANJANG.

Pengertian ; Membersihkan rambut dengan menggunakan shampoo atau sabut untuk

menghilangkan kotoran, minyak, dan bau tidak sedap pada kulit kepala dan
rambut pada pasien tidak berdaya di atas ranjang.
Tujuan ; 1. Menjaga agar rambut tetap bersih dan sehat
2. Merangsang pertumbuhan rambut
3. Mencegah kerontokkan rambut
4. Mencegah rasa gatal dan infeksi
5. Mencegah penumpukan kotoran, ketombe dan minyak.
6. Mencegah rambut kusut.
7. Merangsang sirkulasi
8. Membersihkan rambut setelah terapi pedikulosis
9. Memperbaiki penampian dan rasa percaya diri
10. Mengamati kulit kepala
 11. Memberika rasa segar.

N
Kegiatan
o
1. Fase Pra Interaksi
a. Mempersiapkan lingkungan klien
b. Membaca catatan medis klien
c. Mencuci tangan
2. Fase Orientasi
a. Memberikan salam pada klien
b. Memperkenalkan diri pada klien/keluarga kllien
c. Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
d. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
e. Mengeksplor perasaan klien/keluarga klien
f. Mempersiapkan alat
Handuk mandi 2 buah
Waslap dan handuk wajah
Perlak 2 buah
Bola-bola kapan yang tidak menyerap air
Handuk besar
Minyak (opsional)
Shampo atau sabun cair
Sisir rambut
Nampan ginjal
Baskom
Ember
Mug
Jar 2 buah
Bangku pendek
Kain linen bersih
Koran.
3 Fase Kerja
1. Periksa instruksi dokter apakah ada perhatian khusus terkait pergerakan dan
memposisikan pasien.
2. Periksa kondisi umum pasien, kulit kepala, rambut, dan butuh tidaknya
shampo.
3. Tanyakan shampoo atau sabun kesukaan pasien
4. Jelaskan prosedurnya pada pasien.
5. Atur ketinggian ranjang yang memberikan kenyamanan kerja.
6. Tutup jendela dan matikan kipas angin.
7. Tutup tirai
8. Lipat sprei atas sampai ke kaki ranjang dan biarkan handuk besar menyelimuti
tubuh pasien..
9. Buat cekungan dengan menggunakan perlak atau gunakan alas Kelly jika ada.
10. Kecuali bila ada kontraindikasi, posisikan kepala pasien di ujung ranjang dan
posisikan pasien secara diagonal dengan kepala di dalam cekungan.
11. Letakkan bantal di bawah bahu pasien sehingga kepala sedikit di tekuk ke
belakang.
12. Lindungi bantal dengan perlak dan handuk.
13. Letakkan ember di atas bangku pendek di dekat tepi ranjang.
14. Tutup telinga de bola-bola kapas yang tidak menyerap air, mencegah
shampoo masuk ke dalam telinga.
15. Letakkan waslap atau handuk di atas mata
16. Cuci tangan
17. Lepaskan rambut yang kusut
18. Campurkan air dingin dan air panas serta periksa suhunya dengan punggung
tangan.
19. Mulai pembersihan dari garis rambut dan di lanjutkan ke arah belakang kepala
secara simetris dengan menggunakan shampoo.
20. Gosokkan shampoo dan pijat kulit kepala dengan baik.
21. Bilas secara menyeluruh dengan menggunaka air.
22. Ulangi pencucian dan pembilasan sampai rambut menjadi bersih. Peras
kelebihan air yang ada di rambut.
23. Instruksikan pasien untuk memberitahukan pada perawat bila merasakan
ketidaknyamanan atau nyeri.
24. Keringkan rambut dengan handuk kedua.
25. Angkat cekungan dan letakkan ke dalam ember. Buang penyumbat telinga ke
dalam baskom-K.
26. Posisikan kembali pasien ke posisi lurus.
27. Tebarkan rambut di atas perlak dan handuk yang di letakkan di atas bantal
serta biarkan mengering.
28. Ganti sprei bila basah

29. Tawarkan minuman hangat pada pasien.

30. Bawah semua alat ke kamar peralatan dan bersihkan. Desinfeksi handuk,
perlak, baskom, dan ember. Kirimkan sprei yang kotor ke laundry. Cuci
tangan.
31. Kembali ke tepi ranjang bila rambut sudah kering. Sisir dan rapika rambut.
Angkat perlak dan handuk dari atas ranjang. Buatlah agar pasien merasa
 nyaman.

32. Catat prosedurnya dan laporkan kelainan apapun bila ada.

4 Fase Terminasi
a. Menanyakan perasaan klien
b. Merapikan alat/pasien
c. Membuat kontrak waktu untuk tindakan selanjutnya
d. Mencuci tangan
e. Mendokumentasikan kegiatan

26. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMBERIAN OBAT

Cara penggunaan obat

Obat dapat digunakan melalui berbagai macam cara.cara yang dipakai didasarkan pada
bentuk obat,efek yang diinginkan baik fisik maupun mental.
1. Oral
a. Oral
Pemberian obat melalui mulut merupakan cara paling mudah dan paling sering
digunakan.obat yang digunakan biasanya memiliki onset yang lama dan efek
lebih lama.
b. Sublingual
Obat yang diberikan melalui sublingual,dirancang untuk segera diabsorpsi
setelah diletakan dibawah lidah.obat ini tidak boleh ditelan,karena jika ditelan,
efek yang diharapkan tidak dapat dicapai. Selain itu klien tidak diperkenankan
minumsebelum obat menjadi larut. Obat yang biasa diberikan antara lain
Nitrogliseri.
c. Buccal
Obat sol;id diberikan pada mukosa pipi hingga obat terlarut.bila obat diberikan
beberapa kali, klien diminta untuk menggunakan sisi pipi bergantian untuk
mencegah terjadinya iritasi. Klien tidak boleh mengunyah dan menelan obat.obat
ini hanya bekerja pada mukosa atau jika telah tertelan akan bekerja secara
sistemik.

Meskipun pemberian obat melului mulut, serta disukai oleh klien akan tetapi ada
beberapa klien tidak diperkenankan melakukanya. Pemberian obat melalui oral
tidak diperbolehkan pada klien yang memiliki gangguan fungsi gastrointestinal,
mutilitas menurun ( misalnya setelah anastesi general ), serta pasca operasi
system gastrointestinal. Selain itu medikasi oral juga tidak diperkenankan pada
klien dengan gastricsuction.
 Kerugian yang terdapat pada medikasi oral adalah klien yang tidak sadar
sepenuhnya, tidak dapat menelan atau meletakan obat dibawah lidah. Medikasi
oral dapat menimbulkan rasa tidak enak dan dapat merusak lintasan
gastrointestinal perubahan warna gigi.
2. Parenteral
Pemberian obat melalui parenteral merupakan pemberian melalui jaringan tubuh.ada
beberapa cara pemberian obat parenteral :
a. Subkutan ( SC ), obat disuntikan melalui jaringan antara dermis dan kulit.
b. Intrdermal ( ID ) obat disuntikan melalui dermis, dibawah epidermis.
c. Intra muscular ( IM ), obat disuntukan kejaringan otot
d. Intravena obat disuntikan melalui vena

Pemberian obat melalui parenteral, merupakan pilihan jika pemberian obat

melalui mulut merupakan kontra indilkasi. Obat yang diberikan akan lebih cepat
dan absopsi dibandingkan dengan oral atau topical.
Beberapa kerugian ditimbulkan oleh pemberian melalui parenteral, antara lain :
adanya resiko terjadinya infeksi,obat lebih mahal,klien mengalami tusukan jarum.
Selain itu adanya resiko terjadinya kerusakan jaringan dengan cara SC.
Pemberian obat dengan IM atau IV lebih beresiko karena cepat terabsorpsi.
Pada banyak klien, terutama anak-anak cara ini menimbulkan ketakutan.
3. Topical
Obat diberikan pada kulit atau mukosa. Obat-obatan yang diberikan biasanya
memiliki efek local. Obat dapat dioleskan diarea yang diobati, atau medicated bath.
Efek sistemik dapat timbul jika kulit klien tipis atau konsentrasi obat tinggi atau ada
kontak lama dengan kulit.
Pemberian obat dengan cara ini kurang menimbulkan rasa sakit dan efek samping
yang timbul sedikit. Bila obat diberikan pada kulit yang mengalami abrasi, maka
dapat terabsorpsi dan menimbulkan efek sistemik.
Obat dapat pula diberikan melalui mukosa.obat yang diberikan biasanya dapat
diabsorpsi dengan cepat. Beberapa cara digunakan untuk memberikan melalui
mukosa :
a. Memberikan cairan secara langsung
b. Memasukan obat melalui bodycafity, misalnya dengan memasukan obat
supositoria melalui rectum atau vagina.
c. Instilasi yaitu memasukan obat melalui bodycafity sehingga obat tersebut dapat
terabsopsi secara perlahan. Misalnya tetes mata, tetes hidung.
d. Irigasi yaitu mencuci bodycafity misalnya,menyemprot
mata,telinga,vagina,kandung kemih,atau rectum dengan cairan obat.
e. Spray,yaitu instilling obat kehidung dan tenggorakan.
4. Inhalasi
Jalan nafas memberikan tempat yang luas untuk absorpsi obat. Obat dapat
diinhalasi melalui mulut ataupun hidung. Obat yang diberikan dapat menimbulkan
efek local, namun oksigen dan obat anestesi memberikan efek sistemik.
 a. Inhalasi nasal, obat diberikan melalui hidung menggunakan suatu alat. Local
anastesi, steroid dan oksigen biasanya diberikan dengan cara ini.
b. Inhalasi oral, target penggunaan cara ini adalah sel atau organisme pada
parenchyma paru. Obat akan diberikan dengan alat yang dapat dipegang klien.
Pada pemberian inhalasi penting bagi perawat untuk memonitor teknik yang klien
gunakan, terutama pada klien anak – anak atau lansia.
Pada keadaan darurat, saat cara IV tidak dapat digunakan, beberapa obat
emergency dapat diberikan melalui trachea.
5. Intraocular
Bentuk obat mirip dengan lensa kontak yang kemudian dimasukan dimata klien.
Kedua sisi dari obat ini lunak. Obat dapat diberikan selama satu minggu. Obat yang
diberikan dengan cara ini antara lain Pilocarpine, yang merupakan obat glaucoma,
dan obat lain untuk mengobati infeksi jamur pada mata.

10 tahap pemberian obat dengan aman

1. Mengetahui pasien
2. Mengetahui obat
3. Komunikasi dengan jelas
4. Hati – hati dengan obat yang mempunyai nama mirip atau memiliki bentuk mirip
5. Ketat dan lakukan standarisasi terhadap penyimpanan, persediaan dan distribusi
obat.
6. Periksa alat – alat yang digunakan
7. Jangan menyabotase diri sendiri
8. Lakukan pendidikana terhadap petugas
9. Dorong klien untuk menjadi bagian dari pengamanan obat
10. Tetapkan target pada proses, bukan pelaku.
A. PEMBERIAN OBAT INTRAMUSKULAR

N
Kegiatan
o
1. Fase Pra Interaksi
a. Mempersiapkan lingkungan klien
b. Membaca catatan medis klien
c. Mencuci tangan
2. Fase Orientasi
a. Memberikan salam pada klien
b. Memperkenalkan diri pada klien/keluarga kllien
c. Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
d. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
e. Mengeksplor perasaan klien/keluarga klien
1. Persiapan alat
- Spuit dengan ukuran yang sesuai
- Obat yang diperlukan
- Kapas alcohol
- Bengkok
- Alas
- Baki tempat obat
- Menyiapkan obat yang sesuia, mencocokan aturan pengobatan
dengan label obat
- Menghitung volume obat yang akan diberikan
 - Membuka bungkus spuit tanpa mengkontaminasi jarumnya
- Mengambil obat dari placon
 Mengambil tutup dari metal (flacon)
 Membersihkan diagfragma karet denga kapas alcohol
 Mengambil tutup jarum dan meletakan ditempat yang aman dan
bersih
 Memegang spuit sejajar mata dengan tangan kiri dan tarik
udara sesuai dengan volume obat yang diinginkan
 Mengambil jarum dari flacon, jika dalam spuit ada udara
berlebihan, pegang spuit vertical tegak lurus dan keluarkan
udara dengan hati-hati.
 Mencocokkan keamanan dan label obat dengan aturan
pengobatan
 Simpan obat dibaki obat

3 Fase Kerja
- Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan pada klien dan mencari
daerah penyuntikan
- Menutup pintu untuk privasi klien
- Menyiapkan daerah penyuntikan
- Memasang pengalas dibawah area penyuntikan
- Memegang kulit area penyuntikan dengan tangan kiri
- Membersihkan area penyuntikan dengan kapas alcohol dan biarkan
kering, gerakan melingkar dari pusat ke tepi, pegang kapas dengan jari
lain atau letakkan pada kulit pasien
- Melepaskan tutup jarum, letakkan ditempat yang aman
- Memasukkan jarum dalam muskulo dengan sudut 90°
- Melakukan aspirasi dan observasi darah dalam spuit
- Memasukkan obat perlahan-lahan
- Mencabut jarum sambil menekan tempat tusukan dengan kapas
alcohol, massage bagian tersebut.
- Mengobservasi perdarahan suvervisial
- Menutup jarum dan membuangnya kedalam bengkok, mengambil
pengalas
 - Mengembalikan klien pada posisi yang nyaman
- Membereskan alat
- Mencatat implementasi yang telah dilakukan dengan lengkap
- Mencuci tangan.
4 Fase Terminasi
a. Menanyakan perasaan klien
b. Merapikan alat/pasien
c. Membuat kontrak waktu untuk tindakan selanjutnya
d. Mencuci tangan
e. Mendokumentasikan kegiatan

B. PEMBERIAN OBAT INTRAVENA

N
Kegiatan
o
1. Fase Pra Interaksi
a. Mempersiapkan lingkungan klien
b. Membaca catatan medis klien
c. Mencuci tangan
2. Fase Orientasi
a. Memberikan salam pada klien
b. Memperkenalkan diri pada klien/keluarga kllien
c. Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
d. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
e. Mengeksplor perasaan klien/keluarga klien
1. Persiapan alat
- Spuit dengan ukuran yang sesuai
- Obat yang diperlukan
- Kapas alcohol
- Bengkok tourniquet
- Perlak kecil
- Plester
- Gunting
- Baki tempat obat
- Alat dokumentasi

3 Fase Kerja
- Menyiapkan obat yang sesuai, mencocokan aturan pengobatan dengan
 label obat.
- Menghitung volume obat yang akan diberikan
- Memilih ukuran spoit yang sesuai untuk obat yang akan diberikan
- Membuka bungkus spoit tanpa mengkontaminasi jarumnya
- Mengambil obat dari flacon :
 Mengambil tutup dari metal ( flacon )
 Membersihkan diafragma karet dengan kapas alcohol
 Mengambil tutup jarum dan meletakan ditempat yang aman dan
bersih
 Memegang spoit sejajar mata dengan tangan kiri dan tarik udara
sesuai dengan volume obat yang diinginkan
 Mengambil jarum dari flacon, jika dalam spoit ada udara
berlebihan, pegang spoit vertical tegak lurus dan mengeluarkan
udara dengan hati – hati
 Mengembalikan tutup jarum dang anti jarum dengan yang baru
 Mencocokan keamanan dan label obat dan aturan pengobatan
 Simpan obat dibaki obat
- Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan pada klien dan mencari
daerah penyuntikan
- Menutup pintu untuk privasi klien
- Memasang perlak dibawah area penyuntikan
- Memasang tornikuet dan menganjurkan klien untuk mengepal tangan
- Melakukan palpasi didaerah penyuntikan
- Membersihkan area penyuntikan dengan kap[as alcohol dan biarkan
kering, gerakan melingkar dari pusat ke tepi, pegang kapas dengan jari
lain atau letakan pada kulit pasien
- Melepaskan tutup jarum, letakan jarum ditempat yang aman
- Memasukan jarum kedalam vena dengan posisi 45°
- Melakukan aspirasi dan observasi darah dalam spoit
- Buka kepalan tangan pasien dan tornikuet, masukan suntikan obat 3-4ml
/dt
- Mencabut jarum sambil menekan tempat tusukan dengan kassa steril
kurang lebih 2-5 menit ( hindarkan melengkungkan siku bila area
 penusukan diantekubital
- Memasang band-aid atau plester pada tempat tusukan sesudah
pendarahan berhenti
- Menutup jarum dan membuangnya kedalam bengkok, mengambil perlak
dan tornikuet
- Mengembalikan klien pada posisi yang nyaman
- Membereskan alat
- Mencatat implementasi yang telah dilakukan dengan lengkap
4 Fase Terminasi
a. Menanyakan perasaan klien
b. Merapikan alat/pasien
c. Membuat kontrak waktu untuk tindakan selanjutnya
d. Mencuci tangan
e. Mendokumentasikan kegiatan

C. PEMBERIAN OBAT SUBCUTAN

N
Kegiatan
o
1. Fase Pra Interaksi
a. Mempersiapkan lingkungan klien
b. Membaca catatan medis klien
c. Mencuci tangan
2. Fase Orientasi
a. Memberikan salam pada klien
b. Memperkenalkan diri pada klien/keluarga kllien
c. Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
d. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
e. Mengeksplor perasaan klien/keluarga klien
1. Persiapan alat
- Spuit dengan ukuran yang sesuai
- Obat yang diperlukan
- Kapas alcohol
- Bengkok
- Alas
3 Fase Kerja
- Menyiapkan obat yang sesuai, mencocokan aturan pengobatan dengan
label obat.
- Menghitung volume obat yang akan diberikan
- Memilih ukuran spoit yang sesuai untuk obat yang akan diberikan
- Membuka bungkus spoit tanpa mengkontaminasi jarumnya
- Mengambil obat dari flacon :
 Mengambil tutup dari metal ( flacon )
 Membersihkan diafragma karet dengan kapas alcohol
 Mengambil tutup jarum dan meletakan ditempat yang aman dan
bersih
 Memegang spoit sejajar mata dengan tangan kiri dan tarik udara
sesuai dengan volume obat yang diinginkan
 Mengambil jarum dari flacon, jika dalam spoit ada udara
berlebihan, pegang spoit vertical tegak lurus dan mengeluarkan
udara dengan hati – hati
 Mengembalikan tutup jarum dang anti jarum dengan yang baru
 Mencocokan keamanan dan label obat dan aturan pengobatan
 Simpan obat dibaki obat
- Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan pada klien dan mencari
daerah penyuntikan
- Menutup pintu untuk privasi klien
- Memasang perlak dibawah area penyuntikan
- Memegang kulit area prnyuntikan dengan tangan kiri
- Membersihkan area penyuntikan dengan kapas alcohol dan biarkan
kering, gerakan melingkar dari pusat ke tepi, pegang kapas dengan jari
lain atau letakan pada kulit pasien
- Melepaskan tutup jarum, letakan jarum ditempat yang aman
- Memasukan jarum kedalam kulit sampai daerah subcutan dengan sudut
45°
- Melakukan aspirasi dan observasi darah dalam spoit
- Masukkan obat pelan-pelan.
- Mencabut jarum sambil menekan tempat tusukan dengan kapas alcohol,
tidak boleh melakukan massage pada bagian tersebut.
- Mengobservasi perdarahan superficial
- Menutup jarum dan membuangnya kedalam bengkok, mengambil
 pengalas
- Mengembalikan klien pada posisi yang nyaman
- Membereskan alat
- Mencatat implementasi yang telah dilakukan dengan lengkap
4 Fase Terminasi
a. Menanyakan perasaan klien
b. Merapikan alat/pasien
c. Membuat kontrak waktu untuk tindakan selanjutnya
d. Mencuci tangan
e. Mendokumentasikan kegiatan

KETERANGAN :
1. 25% Jika tindakan tidak dilakukan / bahan tidak disiapkan
2. 50% Jika dilakukan tapi salah / bahan atau alat tidak lengkap
3. 75% Jika dilakukan tapi tidak berurutan
4. 100% Jika dilakukan dengan sempurna

R = Total Penilaian
, Nilai A : 3.25 – 4.00
Jumlah Kegiatan B : 2.75 – 3.24
C : 2.51 – 2.74
D : < 2.50 / tidak lulus

D. SKIN TEST
Pengertian ; Memberikan obat melalui suntikan intracutan/ intradermal adalah suatu
tindakan membantu proses penyembuhan melalui suntikan ke dalam
jaringan kulit atau intra dermis.

Tujuan 1. Pasien mendapatkan pengobatan  sesuai program pengobatan dokter.

2. Memperlancar proses pengobatan dan menghindari kesalahan dalam
pemberian obat.
3. Membantu menentukan diagnosa terhadap penyakit tertentu (misalnya
tuberculin tes).
4. Menghindarkan pasien dari efek alergi obat ( dengan skin test)

N
Kegiatan
o
1. Fase Pra Interaksi
a. Mempersiapkan lingkungan klien
b. Membaca catatan medis klien
c. Mencuci tangan
2. Fase Orientasi
a. Memberikan salam pada klien
b. Memperkenalkan diri pada klien/keluarga kllien
c. Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan
d. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan
e. Mengeksplor perasaan klien/keluarga klien
E. Perangkat Alat
a. Obat-obatan yang sesuai program pengobatan dokter.
b. Daftar obat pasien.
c. Spuit 1 cc atau 0,5 cc disposible.
d. Jarum sesuai kebutuhan, gergaji ampul bila perlu.
e. Perlak dan alas.
f. Kapas alkohol atau kapas yang sudah dibasahi NaCl 0,9% dalam
tempatnya.
g. Handschoen.
h. Nierbeken.
3 Fase Kerja
a. Berdiri di sebelah kanan/kiri  pasien sesuai kebutuhan.
b. Cek daftar obat pasien untuk memberikan obat
c. Membawa obat dan daftar obat ke hadapan pasien sambil mencocokkan nama
pada tempat tidur dengan nama pada daftar obat.
d. Meenginjeksi pasien sesuai dengan nama pada daftar obat

e. Jaga privasi pasien

f. Injeksi intrakutan dilakukan dengan cara spuit diisi oleh obat sesuai dosisnya.

g. Menentukan lokasi injeksi yaitu 1/3 atas lengan bawah bagian dalam.

h. Membersihkan  lokasi tusukan dengan kapas normal saline atau kapas alcohol
bila diperlukan, kulit diregangkan tunggu sampai kering.
i. Lubang jarum menghadap keatas dan membuat sudut antara 5-15 0 dari
permukaan kulit.
j. Memasukan obat perlahan-lahan sampai berbentuk gelembung kecil, dosis
yang diberikan 0,1 cc atau sesuai jenis obat.
k. Setelah penyuntikan area penyuntikan tidak boleh didesinfeksi.

l. Bila injeksi intrakutan dilakukan untuk test antibiotik, lakukan penandaan pada
area penyutikan dengan melingkari  area penyuntikan dengan diameter kira kira
1inchi atau diameter 2,5 cm. Penilaian reaksi dilakukan 15 menit setelah
penyuntikan. Nilai positif jika terdapat tanda tanda rubor, dolor, kalor melebihi
daerah yang sudah ditandai, artinya pasien alergi dengan antibiotik tersebut.
m. Bila injeksi ditujukan untuk mantoux test tuberkulin test, dapat dinilai hasilnya 
dalam 2 sampai 3 kali 24 jam, positif bila terdapat rubor dolor kalor melebihi
diameter 1 cm pada area penyuntikan.
n. Beri penjelasan pada pasien atau keluarga untuk tentang penilaian pada daerah
penyuntikan dan anjurkan untuk tidak menggaruk, memasage atau memberi
apapun pada daerah penyutikan. Menyimpan obat obat sisa dan daftar obat
pasien ketempatnya.
o. Mengobservasi keadaan umum pasien.
p. Melepaskan handschoen, mencuci tangan.
 q. Membuat pendokumentasian mencakup: Tindakan dan respon pasien, Nama
jelas perawat yang melakukan tindakan, waktu penyuntikan dan waktu
penilaian, dan lokasi penyuntikan.

4 Fase Terminasi
a. Menanyakan perasaan klien
b. Merapikan alat/pasien
c. Membuat kontrak waktu untuk tindakan selanjutnya
d. Mencuci tangan
e. Mendokumentasikan kegiatan

27. SOP PERAWATAN LUKA

A. Persiapan

1.      Persiapan Alat

a.        Alat-alat steril
       Pinset anatomis 1 buah
       Pinset sirugis 1 buah
        Gunting bedah/jaringan 1 buah
       Kassa kering dalam kom tertutup secukupnya
       Kassa desinfektan dalam kom tertutup
       Handsoon 1 pasang
       Korentang/forcep
b.      Alat-alat tidak steril
  Gunting verban 1
  buah
  Plester
  Pengalas
  Kom kecil 2 buah (bila dibutuhkan)\
  Kapas alcohol
  ·Sabun cair anti septik
  Aceton/bensin
    NaCl 9 %
  Cairan antiseptic (bila dibutuhkan)
  Handsoon 1 pasang
  Masker
  Bengkok
  Air hangat (bila dibutuhkan)
  Kantong plastic/baskom untuk tempat sampah
 c.        Persiapan Lingkungan
      Menutup sampiran
        Membuat pasien merasa nyaman
      Menjaga privasi pasien
d.      Persiapan pasien
      Memberi salam
      Memperkenalkan diri
      Menjelaskan maksud dan tujuan serta meminta ijin pada pasien

B. Tahap Pelaksanaan

1.      Perawat cuci tangan

2.      Pasang masker dan sarung tangan yang tidak steril
3.      Atur posisi pasien sesuai dengan kebutuhan
4.      Letakkan pengalas dibawah area luka
5.      Buka balutan lama (hati-hati jangan sampai menyentuh luka) dengan menggunakan
pinset anatomi, buang balutan bekas kedalam bengkok. Jika menggunakan plester
lepaskan plester dengan cara melepaskan ujungnya dan menahan kulit dibawahnya,
setelah itu tarik secara perlahan sejajar dengan kulit dan kearah balutan. (Bila masih
terdapat sisa perekat dikulit, dapat dihilangkan dengan aceton/ bensin )
6.      Bila balutan melekat pada jaringan dibawah, jangan dibasahi, tapi angkat balutan dengan
berlahan
7.      Letakkan balutan kotor ke bengkok lalu buang kekantong plastic, hindari kontaminasi
dengan permukaan luar wadah
8.      Kaji lokasi, tipe, jumlah jahitan atau bau dari luka
9.      Membuka set balutan steril dan menyiapkan larutan pencuci luka dan obat luka dengan
memperhatikan tehnik aseptic
10.  Buka sarung tangan ganti dengan sarung tangan steril
11.  Membersihkan luka dengan sabun anti septic atau NaCl 9 %
12.  Memberikan obat atau antikbiotik pada area luka (disesuaikan dengan terapi)
13.  Menutup luka dengan cara:
a.        Balutan kering
       Lapisan pertama kassa kering steril u/ menutupi daerah insisi dan bagian sekeliling
kulit
      Lapisan kedua adalah kassa kering steril yang dapat menyerap
      Lapisan ketiga kassa steril yang tebal pada bagian luar
b.      Balutan basah – kering
      Lapisan pertama kassa steril yang telah diberi cairan steril atau untuk menutupi area
luka
      Lapisan kedua kasa steril yang lebab yang sifatnya menyerap
      Lapisan ketiga kassa steril yang tebal pada bagian luar
c.       Balutan basah – basah
      Lapisan pertama kassa steril yang telah diberi dengan cairan fisiologik u/ menutupi
luka
      Lapisa kedua kassa kering steril yang bersifat menyerap
      Lapisan ketiga (paling luar) kassa steril yang sudah dilembabkan dengan cairan
fisiologik
14.  Plester dengan rapi
15.  Buka sarung tangan dan masukan kedalam kantong plastic tempat sampah
16.  Lepaskan masker
17.  Atur dan rapikan posisi pasien
18.  Buka sampiran
19.  Rapikan peralatan dan kembalikan ketempatnya dalam keadaan bersih, kering dan rapi
20.  Perawat cuci tangan

C. Tahap Evaluasi

Evaluasi keadaan umum pasien

D. Dokumentasi

Dokumentasikan tindakan dalam catatan keperawatan

 28. FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama KK : Pekerjaan :
Umur : Pendidikan :
Suku : Alamat/ Dusun :
Agama : Desa/ Kelurahan :

I. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA ( Kepala Keluarga Tidak Temasuk )

Hubungan Pendidi
Nama Umur L/P Agama Suku Pekerjaan Ket
Dgn KK Kan

II. LINGKUNGAN FISIK

A. PERUMAHAN
1. Status kepemilikan rumah
( ) Milik pribadi ( ) Asrama ( ) Lain-lain
( ) Kontrak ( ) Menumpang
2. Batas tiap- tiap ruangan yang memiliki fungsi berbeda dalam rumah jelas :
( ) Ya ( ) Tidak
3. Jumlah kamar ? Uraikan …………………………………………………………………………….
 4. Luas rumah ? ………m x ………m
5. Jenis rumah :
( ) Permanen ( ) Semi permanen ( ) Panggung/kayu ( ) Lain-lain
6. Jenis lantai :
( ) Tanah ( ) Tegel/keramik ( ) Plester ( ) Papan ( ) Lain-lain
7. Dinding rumah terbuat dari :
( ) Tembok penuh ( ) Papan kayu ( ) Bilik ( ) ½ tembok ( ) Lain-lain
8. Apakah terdapat ventilasi ? ( ) Ya ( ) Tidak
9. Apakah di rumah terdapat jendela ? ( ) Ya ( ) Tidak
10. Kalau jawaban no .9 adalah YA,apakah dibuka setiap hari ?
( ) Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak pernah,Alasan……………………………..
11. Cahaya matahari masuk kedalam rumah : ( ) Ya ( ) Tidak
12. Kenersihan dalam rumah : ( ) Bersih ( ) Tidak bersih
Bila tidak bersih disebabkan oleh :
( ) Banyak sisa makanan ( ) Sampah ( )pasir ( ) Debu
13. Kebersihan halaman : ( ) Bersih ( ) Tidak bersih ( ) tidak ada halaman

14. Pemanfaatan halaman :

( ) Tidak dimanfaatkan ( ) Untuk kandang ternak
( ) Untuk perkebunan ( ) Untuk perikanan

15. Vector penular penyakit yang banyak disekitar rumah dan dapat membahayakan
kesehatan :
( ) Lalat ( ) Nyamuk ( ) Kucing ( ) Anjing
( ) Burung ( ) Kecoa ( ) Ayam ( ) Lain-lain

B. SUMBER AIR
1. Sumber air minum :
( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Lain-lain
2. Apakah air untuk minum dimasak terlebih dahulu ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawabannya TIDAK,Alasan ………………………………………………………………….
3. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran/WC :
( )< 10 m ( ) > 10 m
4. Keadaan fisik air untuk minum : ( tandai boleh > 1 )
( ) Jernih ( ) Keruh ( ) Berwarna ( ) Berasa ( ) Berbau
5. Sumber air untuk mandi dan mencuci :
( ) Sumur pompa ( ) Sumur gali ( ) Sungai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Laut
6. Tempat penampungan air : ( ) Tertutup ( ) Terbuka

7. Keadaan gentong / bak mandi :

( ) Berlumut ( ) Tidak berlumut
( ) ada jentik nyamuk ( ) Tidak ada jentik nyamuk
8. Frekuensi membersihkan penampungan air :
( ) 1 minggu ( ) 2 minggu ( ) 3 minggu ( ) 1 bulan ( )lain2,sebutkan……
 C. CARA PEMBUANGAN SAMPAH
1. Bagaimana sampah dari rumah dibuang ?
( ) Dikumpulkan dan dibakar ( ) Di sungai ( ) Ditimbun dalam tanah
( ) Sembarangan ( ) Di laut ( ) Di selokan
2. Tempat penampungan sampah : ( ) Ada ( ) Tidak ada
Bila ADA,keadaan tempat penampungan sampah :
( ) Banyak lalat ( ) Bau busuk ( ) Banyak kecoa ( ) Terpelihara
3. Apakah ada polusi udara dan buangan limbah yang menggangu kesehatan ?
( ) Ya ( ) Tidak
Bila YA,sumber dari : ( ) Keluarga ( ) Tetangga ( ) Pabrik ( ) Lain2
4. Kebiasaan membuang barang bekas ( botol,ban bekas, kaleng,dll )yang dapat menampung
air :
( ) Ditutup
( ) Dibuang di tempat penampungan sampah
( ) Sampah Ditimbun
D. PEMBUANGAN TINJA
Apakah keluarga mempunyai jamban/WC : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika YA,
Jenis jamban : ( ) Cemplung ( ) Leher angsa
Kondisi jamban : ( ) Terpelihara ( ) Tidak terpelihara
Kepemilikan jamban : ( ) Milik sendiri ( ) Milik bersama ( ) Menumpang
Jika TIDAK,BAB di mana ?
( ) Selokan ( ) sembarang tempat ( ) Aliran bak penampungan
( ) Sawah ( ) Lain-lain : …………………
E. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
Air limbah di buang di mana ?
( ) Selokan ( ) sawah ( ) Sembarang tempat
( ) Aliran bak penampungam ( ) Lain-lain……………….

III. EKONOMI
1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan ?
( ) <Rp.200.000 ( )Rp.200.000-Rp.300.000 ( ) Rp.300.000-Rp.500.000
( ) >Rp.500.000 ( ) Lain-lain …………………..
2. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika TIDAK,alasan : ……………………………………………………………………………….
3. Sarana ekonomi apa yang ada di wilayah saudara ?
( ) Pasar ( ) Bank ( ) KUD ( ) Perusahaan ( ) Lain-lain
4. Industry apa yang ada di wilayah saudara ?
( ) Pertanian ( ) Makanan ( ) Perikanan ( ) Perusahaan RT
( ) Lain-lain,Sebutkan …………………………………………………………………………………………

IV. TRANSPORTASI
1. Sarana transportasi umum yang sering anda gunakan untuk bepergian :
( ) Mobil/motor pribadi ( ) Pete2 ( ) Sepeda
( ) ojek/becak ( ) Lain-lain :……………….
 2. Bagaimana keadaan jalan di wilayah saudara ?
( ) Dapat dilewati mobil sepanjang musim ( ) Dapat dilewati hanya sepeda motor
( ) Dapat dilewati mobil hanya musm kemarau ( ) Hanya bisa dengan jalan kaki
( ) Lain-lain ,sebutkan ……………………………………..
3. Apakah saudara merasa aman di lingkunga saudara ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika TIDAK, Alasan : ………………………………………………………………………………………

V. PENDIDIKAN
1. Apakah ada sarana pendidikan/sekolah alam radius 10 km dari rumah saudara ?
( ) Ada ( ) Tidak
Jika jawaban no.1 ADA, sebutkan ………………………………………………………………………
2. Adakah program kesehatan yang diajarkan di sekolah tersebut ? ( ) Ya ( ) Tidak
3. Bila YA,program apa yang sudah berjalan :
( ) UKS ( ) UKGS ( ) Dokter kecil ( ) PMR
( ) Pemeriksaan kesehatan ( ) Lain-lain :…………………………..

VI. PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL

1. Berapa jarak puskesmas tedekat dari tempat tinggal anda ?
2. Di mana keluarga sering melakukan pemerksaan kesehatan ?
( ) Puskesmas ( ) Rumah Sakit ( ) Dokter Praktek ( ) Dukun
( ) Perawat/mantri ( ) Bidan ( ) Posyandu/Pustu ( ) Lain-lain………….
3. Saudara menjangkau tempat pelayanan kesehatan terdekat menggunakan :
( ) Jalan kaki ( )Naik sepeda ( ) Pete2
( ) Naik mobil/motor pribadi ( )Ojek/becak ( ) Lain2,sebutkan……………………….
4. Apakah keluarga pernah/sering mendapat informasi tentang kesehatan ?
( ) Ya ( ) Tidak
5. Jika jawaban no.4 adalah YA,dari mana keluarga mendapat informasi tentang kesehtan?
( ) Radio ( ) Televisi ( ) Koran/Majalah ( ) Papan pengumuman RW/desa
( ) Penyuluhan puskesmas/posyandu ( ) Mahasiswa KKN/PBL ( ) Lain2:……….
6. Bagaimana anggapan saudara mengenai petugas kesehatan puskesmas ?
( ) Baik ( ) Kurang baik, Alasan…………………………………………….
7. Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan dari puskesmas ?
( ) Ya,<1 bulan sekali ( )Ya,1 bulan sekali ( ) Ya,jika dipanggil ( ) Tidak pernah
8. Apakah saudara merasa perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dari petugas kesehatan ?
( ) Ya : ( ) ya secara individu ( ) Ya secara kelompok
( ) Tidak
9. Jika jawaban no.8 adalah YA,kira-kira topik seperti apa yang anda butuhkan dan apa alasannya ?
………………………………………………………………………………………………………………………

VII. KOMUNIKASI
Sarana komunikasi yang umum saudara gunakan : ( boleh ditandai >1)
( ) Telepon/Hp ( ) Koran / majalah ( ) Radio/TV ( ) Papan pengumuman dusun/desa

VIII. KESEHATAN BAYI DAN BALITA ( diisi jika keluarga mempunyai bayi/balita):
A. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA ( jika jumlah balita >2 dlm keluarga maka masng2 dibuatkan
data secra terpsah )
1. Anak keberapa dan umur ?................................
 2. Berapa TB dan BB bayi/balita saat lahir ? TB:…………cm BB:……………Kg
3. Berapa TB dan BB bayi/balita saat sekarang ? TB:…………cm BB:……………Kg
4. Apakah ibu rutin menimbang bayi/balita setiap bulan ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawaban no.4 adalah TIDAK,alasannya ………………………………………………………
5. Apakah bayi/balita mempunyai KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika TIDAK,apa alasannya ……………………………
Jika YA,bagaimana grafik KMSnya dalam 3 bulan terakhir ?
( ) Meningkat setiap bulan ( )Datar setiap bulan ( ) Tidak menentu (naik-turun)
( ) Menurun setiap bulan ( ) Tidak tahu ( ) Lain2,sebutkan…………………
6. Apakah bayi ibu diberi ASI : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika TIDAK,alasannya :
( ) Produksi ASI kurang ( ) IBu bekerja ( ) Ibu sakit ( ) Estetika
( ) Bayi tidak mau makan ( ) Putting tidak normal ( ) Lain2,sebutkan,…………….
7. Hingga umur berapa ibu berencana mamberika ASI kepada bayinya ?
( ) 3bulan ( ) 6 bulan ( ) >6 bulan ( ) Lain-lain,……………………….
8. Apakah ibu memberikan makanan pandamping ASI pada bayi ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawaban no.8 adalah YA,sejak bayi umur berapa ?
Jika jawaban no.8 adalah TIDAK,Alasannya…………………………………………………….
9. Berapa kali bayi/balita ibu makan dalam sehari ?
( ) 1X ( )2X ( ) 3X ( ) >3X ( ) Lain-lain,………..
10. Jenis makanan yang dimakan bayi/balita setiap hari :
( ) Makanan pokok saja ( ASI/bubur/nasi)
( ) Makanan pokok + protein hewani/nabati + sayur/buah
( ) Lengkap semua sumber gizi + susu
( ) Lain-lain,SEbutkan………………………………………..
11. Apakah bayi / balita ibu pantang/alergi pada makanan/minuman tertentu ?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika jawaban no.11 adalah YA,jenis makanan dan minumannya adalah…………………….
12. Bagaimana pengolahan bahan makanan bayi/balita ibu ?
( ) Makanan siap saji seperti bubur sereal,susu,dll
( ) Masak sendiri ( ) Lain-lain,Sebutkan…………………………………………
13. Apakah bayi/balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan sekali: ( ) Ya ( ) Tidak
14. Jika jawaban no .13 adalah YA,vitamin jenis apa yang diberikn dan siapa yang memberikan?
Sebutkan,…………………………………………………………………………………………
15. Penyakit apa yang sering diderita oleh bayi /balita ibu dalam kurun waktu 6 bulan terakhir?
( ) batuk-batuk ( ) Demam ( ) Penyakit kulit,eg.kudis,kurap,gatal,bisul
( ) Pilek ( ) Kejang-kejang karena panas tinggi
( ) Diare ( ) Lain2,Sebutkan,…………………………………………………………..

B. IMUNISASI
1. Apakah bayi / balita ibu sudah di imunisasi dasar ? ( ) Ya ( ) Tidak
Bila YA,jenis imunisasi yang sudah di dapatkan adalah :
( ) BCG ( )Campak ( ) DPT I-Polio I ( ) DPT II – Polio II
( ) DPT III – Polio III ( ) Polio IV ( ) Hepatitis I – II
Bila TIDAK,alasannya?
( ) Takut ( )Sedang sakit ( ) Tidak sempat
( ) Tidak tahu manfaat imunisasi ( ) Lain2,Sebutkan……………………………….
IX. MASALAH ANAK DAN REMAJA ( jika dalam keluarga ada anak umur >6tahun – 17 Tahun )
A. KESEHATAN ANAK
1. Apakah anak saudara mengalami kesulitan makan? ( ) Ya ( ) Tidak
Jika YA,Alasannya,……………………………………………………………………………………..
2. Apakah anak saudara mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari
( belajar,bermain,tidur/istirahat ) ? ( ) Ya ( ) Tidak
3. Penyakit apa yang sering diderita oleh anak anda dalam kurun waktu 6 bulan terakhir
( ) Batuk/pilek ( ) Demam ( ) Penyakit kulit,eg.kudis,kurap,gatal,bisul
( ) Diare ( ) Lain2,Sebutkan,……………………………
B. KESEHATAN REMAJA
1. Apa masalah umum yang sering anak remaja saudara alami ?
( ) Kesulitan belajar ( ) Begadang ( ) Kurang percaya diri
( ) Kurang bisa bergaul ( ) Lain2,Sebutkan,…………………………………….
2. Jika memiliki masalah pribadi ,apa yang biasa dilakukan oleh anak / remaja saudara?
( ) Bercerita pada teman ( ) Marah/mengamuk
( ) Bercerita pada orang tua ( ) Mengurung diri

( ) Bercerita pada saudara ( ) Lari dari rumah

( ) Lain2,SEbutkan,……………………………………………………

3. Pada waktu luang ,kebiasaan /kegiatan anak remaja saudara :

( ) Karang taruna ( ) membantu orang tua
( ) masjid’/majelis ta’lim ( ) Berolah raga
( ) Lain2,Sebutkan…………………………………………………….

X. MASALAH MATERNAL DAN KB (jika dalam keluarg ada ibu hamil)

A. KESEHATAN IBU HAMIL

1. Apakah dalam keluarga ada ibu hamil ?
( ) Ya,usia <25 tahun ( ) Ya,usia 25-35 thun ( )>35 tahun ( ) Tidak ada
Jika YA,(lakukan pemeriksaan berikut)
( ) TB :………………cm
( ) BB :………………Kg
( ) TD :……………….mmHg
2. Ini adalah kehamilan yang ke :
3. Jarak kehamilan sebelumnya dengan kehamilan sekarang ( ) > 3 tahun ( ) <3 tahun
4. Berapa umur kehamilan ibu sekarang : ( ) 1-3 bulan ( ) 4-6 bulan ( ) 7-9 bulan
5. Apakah ibu hamil telah mendapatkan imunisasi TT :
( ) Ya ( ) Tidak,jelaskan alasannya……………………………………
6. Apakah ada penyakit yng menyertai kehamilan saat ini : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika YA, penyakit apa ?
( ) jantung ( ) anemia ( ) Hipertensi ( ) DM ( ) Lain2,Sebutkan………….
7. Apakah selama haml ibu pernah mendapatkan tambahan zat besi :
( ) Ya ( ) Tidak
Jika YA,berapa kali ?
 Jika TIDAK,alasannya ?
8. Apakah ibu rutin memeriksa kehamilan : ( ) ya ( )Tidak
Jika YA,dimana : ( ) Dukun ( ) Bidan desa ( ) Puskesmas ( ) RB/praktik swasta
Dan sudah berapa kali ? ( ) 1 kali ( ) 2 kali ( ) 3 kali ( ) 4 kali
9. Pernahkah ibu mendapatkan pendidikan,penyulhan kesehatan seputar kehamilan?
( ) Ya ( ) Tidak
Jika YA,oleh siapa ?
( ) Bidan ( ) Perawat puskesmas ( ) Kader kesehatan
( ) Mahasiswa KKN/PBL ( ) Lain2,Sebutkan,………………………………….

Materi penyuluhan yang pernah diterima ?( boleh tandai >1)

( ) Perawatan payudara ( ) perawatan tali pusat/bayi bru lahir
( ) Gizi ibu hamil dan menyusui ( ) SEnam hamil/nifas
( ) ASI/Gizi bayi ( ) Persiapan persalinan
( ) Lain-lain,Sebutkan,………………………………………………………….

B. KELUARGA BERENCANA (diisi jika terdapat pasangan usia subur /PUS dalam keluarga)

1. Apakah PUS menjadi akseptor KB?

( ) Ya ( ) Tidak sama sekali ( ) Pernah,tapi saat ini tidak lagi
Bila YA,alat kontrasepsi pa yang digunakan?
( ) PIL ( ) AKDR ( )Kondom ( ) Suntik ( ) Susuk ( )Lain2
Bila TIDAK/BELUM menjadi akseptor KB,alasannya :
( ) Takut efek samping ( ) Alasan agama ( ) di larang pasangan
( ) sakit ( ) Tidak tahu guna KB ( ) ingin punya anak
Bila PUS PERNAH menjadi akseptor KB dan SAAT ini TIDAK lagi menjadi aksepor
KB,alasannya :
( ) Tidak cocok ( ) Lain2,sebutkan,…………………………
2. Darimanakah anda mendapat informasi tentang KB ?
( ) petugas kesehatan ( ) Radio /TV ( ) Radio
( ) Toma/toga/kader kes ( ) mahasiswa KKN/ PBL ( ) Lain2,sebutkan,……………..

XI. MASALAH PENYAKIT DALAM 6 BULAN TERAKHIR YANG DIDERITA ANGGOTA KELUARGA
1. Apakah di dalam keluarga saat ini ada yang menderita sakit ? kalau Ya,uraikan !
Usaha yg dilakukan Klrg utk
Nama
No L/P Umur Keluhan yg Di Rasakan mengurangi penyakit
Anggota Klrg
(Modern/ Tradisional)
XII. MASALAH LANSIA (Di isi jika terdapat dalam keluarga terdapat lansia)
1. Berapa usia lansia : ( ) 55-59 tahun ( ) 60-70 tahun ( ) > 70 tahun
2. Apakah lansia masih aktif dan mampu memenuhi kebutuhannya sendiri?
( )Ya ( )tidak
Jika Ya, Apa kegiatan sehari-hari lansia?
Jika Tidak, Alasannya. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Apakah lansia memiliki penyakit (akut/ kronik) yang diderita saat ini?
( )Ya ( )Tidak
Jika Ya, Sebutkan penyakitnya, dan berapa lama menderita penyakit tsb:
4. Apa yang telah dilakukan lansia ataupun keluarga untuk mengobati/ mengurangi penyakit
tersebut
( ) Berobat kesarana Yankes ( ) Berobat ke Praktik tenaga kesehatan
( ) Berobat ke dukun ( ) Diobati/ diatasi sendri
( ) Lain-lain. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Berapa kali lansiamemeriksa kesehatan kepelayanan kesehatan terdekat dalam setahun
terakhir :
( ) 1X ( ) 2X ( ) 3X
( ) Kalau sakit saja ( ) Tidak pernah ( ) Lain-lain
6. Bentuk bantuan/ layanan apa yang dibutuhkan lansia dimasyarakat :
( ) Dana sehat ( )Pelayanan keseshatan gratis ( ) Kelompok lansia
( ) Panti jompo ( )Penyuluhan kesehatan ( ) Lain-lain, Sebutkan. . . .

Yang melakukan pengkajian

(……………………………………….)
NIM.
A. Analisa Data Komunitas
Data yang yang telah terkumpul selanjutnya dianalisa dengan langkah-langkah sebagai
berikut:
1. Klasifikasi Data
Proses klasifikasi data dimaksudkan untuk mengelompokkan data secara keseluruhan
sehingga dapat memberikan informasi yang bermanfaat tentang gambaran yang ada di
komunitas.
Pengklasifikasian data mengacu kepada:
a. Tujuan yang ingin dicapai
b. Merujuk kepada program nasional
c. Isu yang akan dimunculkan
Penyajian data hasil pengklasifikasian ini dapat berupa tabel atau diagram yang
menginformasikan tentang distribusi dan frekuensi.
2. Interpretasi data
Data yang telah diklasifikasikan akan menghasilkan informasi tentang gambaran nyata
yang terjadi dikomunitas. Dengan mengaitkan antara beberapa data akan didapatkan
suatu kesimpulan masalah yang ada dimasyarakat baik aktual maupun potensial.
Analisa interpretasi data akan lebih mudah dilakukan dengan membuat matrik.
3. Prioritas masalah
Setelah ditemukan masalah kesehatan, maka langkah selanjtnya adalah menyusun
prioritas masalah. Ha; ini dapat dilakukan dengan menggunakan berbagai pendekatan.
Hal lain yang terpenting dalam memprioritaskan masalah kesehatan ini adalah
rasioanalitas/ justifikasi dari pembobolan dari setiap item masalah.

B. Diagnosa Keperawatan Komunitas

Diagnosa keperawatan komunitas merupakan gambaran kebutuhan atau respon komunitas
terhadap maslah kesehatan yang dihadapinya. Dengan mengacu kepada upaya pelayanan
kesehatan promotif dan prefentif, maka dengan rumusan diagnosa keperawatan komunitas
dan merefleksikan pendekatan promotif dan prefentif.
1. Rumuskan diagnosa kesehatan komunitas berdasarkan dignosa keperawatan
komunitas problem, karakteristik komunitas, etiologi, manifestasi)
2. Identifikasi kriteria yang saudara pakai dalam memprioritaskan diagnosa kesehatan
komunitas untuk intervensi keperawatan komunitas, susun urutannya sesuia dengan
prioritas. Kriteria urutan termasuk: kemungkinan dilaksanakan, hubungan dengan
biaya, sumber-sumber, minat dari komunitas, tingkat ancaman bahaya pada kesehatan,
resiko atau kemungkinan beresiko apa yang dapat dikurangi.
3. Identifikasi 1 diagnosa keperawatan komunitas yang nmenjadi fokus masalah utama
komunitas.
 Daftar Diagnosis Keperawatan Kelompok/Komunitas

Sasaran Domain Kelas Kode Rumusan diagnosis keperawatan

Komunitas Domain 1: Kelas 1: 00168 Gaya hidup monoton
Promosi Kesadaran
Kesehatan kesehatan

Kelas 2: 00257 - Sindrom kelemahan lansia

Manajemen 00231 - Risiko sindrom kelemahan lansia
Kesehatan 00215 - Defisiensi kesehatan komunitas
00188 - Perilaku kesehatan cenderung
berisiko
00099 - Ketidakefektifan pemeliharaan
kesehatan
00078 - Ketidakefektifan manajemen
kesehatan diri
00162 - Kesiapan meningkatkan manajemen
kesehatan diri
00080 - Ketidakefektifan manajemen regimen
terapeutik keluarga

Manajemen 10029684 Krisis kesehatan akut

perawatan

Promosi 10023452 - Kemampuan performa

kesehatan mempertahankan kesehatan
10022234 - Penyalahgunaan alkohol
10022425 - Penyalahgunaan obat-obatan
10028187 - Perilaku seksual efektif
10022592 - Ketidakmampuan memanajemen
regimen diet
10022603 - Ketidakmampuan memanajemen
regimen latihan
10000918 - Ketidakmampuan mempertahankan
kesehatan
10022585 - Deficit pengetahuan tentang latihan
10021939 - Kurang pengetahuan tentang
regimen diet
10029991 - Kurang pengetahuan tentang
perilaku seksual
10022140 - Ketidaksiapan meningkatkan
keamanan
10001274 - Masalah perilaku seksual
10032386 - Risiko terjadinya penyakit
10032355 - Risiko cidera lingkungan
10022247 - Penyalahgunaan rokok

Manajemen 10029286 Kurang pengetahuan tentang penyakit

perawatan
jangka
panjang
 Manajemen 10029744 - Kekerasan pada anak
risiko 10029825 - Kekerasan lansia
10029856 - Keamanan lingkungan yang efektif
10032289 - Risiko kekerasan
10032301 - Risiko kekerasan anak
10033489 - Risiko pengabaian anak
10032340 - Risiko kekerasan lansia
10033489 - Risiko pengabaian lansia
10015122 - Risiko jatuh
10033436 - Risiko pengabaian

C. Rencana Asuhan Keperawatan Komunitas

Sebagai tenaga profesioanl, maka perencanaan dalam memberikan asuhan keperawatan

komunitas merupakan hal yang teramat penting disusun oleh perawat. Rencana
keperawatan komunitas disusun dengan memperhatikan banyak faktor, terutama sekali
faktor masyarakat itu sendiri, karena pada hakikatnya masyarakatlah yang memiliki
rencana tersebut, sebaliknya perawat hanyalah sebagai fasilatator dan motivator dalam
menggerakkan dinamika masyarakat untuk dapat menolong dirinya sendiri.
Sebagai tenaga keperawatan profesional, tentunya ners dituntut tidak hanya sekedar
menyusun rencana asuhan keperawatan saja, tetapi harus mampu pula memastikan bahwa
rencana tersebut merupakan upaya yang paling maksimal, artinya ners tidak saja dituntut
untuk berperan dilevel pengambil keputusan, dengan aktif melakukan lobi, negoisasi, serta
advokasi terhadap apa yang telah direncanakan untuk dapat diwujudkan. Hal ini akan
memaksa ners untuk bekerja sama dengan berbagai pihak baik dari kalangan birokrat
pemerintahan, lembaga swadaya masyarakat maupun kalangan bisnis. Oleh karenaya
penting dilakukan pendekatan strategi yan mantap dengan memanfaatkan berbagai data
primer, sekunder, dan tersier sebagai bukti.
1. Identifikasi “ recipent community” (komuniti yang menerima) dan “ target
community” ( komuniti yang menjadi target) intervensi berikan alasan/ rasioanl.
2. Tuliskan tujuan umum (goal) dan tujuan khusus (objektive)
3. Uraikan metode-metode yang diajukan dalam mengukur tujuan umum dan khusus
4. Uraikan pendekatan teoritis untuk berubah yang dipakai bersama target komunitas,
misalnya social planning, social action, locality development, berikan alasan dalam
pemilihan atau kombinasi dari berbagai pilihan.

D. Implementasi Asuhan Keperawatan Komunitas

Implementasi sering dikatakan sebagai fase aksi dari proses keperawatan. Didalam asuhan
keperawatan komunitas, implementasi bukan hanya merupakan tindakan keperawatan,
 tetapi merupakan tindakan kolaborasi bersama klien maupun frofesi lain. Hal lain yang
harus diingat dalam implementasi asuhan keperawatan komunitas adalah tujuan utama,
yaitu menolong masyarakat untuk dapat menolong dirinya sendiri mencapai level sehat
optimum. Dalam melaksanakan implementasi ini dapat dibagi dalam 2 kegiatan yaitu
persiapan dan fase tindakan.
Ketika dalam fase persiapan, ners harus yakin terhadap what, who, why, when, where dan
how. Pada fase ini dapat digunakan ners untuk mengklarifikasi rencana asuhan
keperawatan dan berbagai fasilitas yang diperlukannya. Hal yang penting untuk diingat
bahwa implementasi asuhan keperawatan komunitas ini meminta fleksibilitas dan
penyusaian terhadap yang diantisipasi sebelumnya. Fase tindakan merupakan serangkaian
tindakan yang dilakukan ners untuk
1. Mengaplikasikan teori yang tepat kedalam tindaakan yang dilaksanakan.
2. Menolong memfasilitasi dalam menciptakan lingkungan yang kondusif untuk
mengimplementasikan rencana asuhan keperawatan
3. Mempersiapkan masyarakat untuk menerima pelayanan kesehatan
4. Memonitor dan mendokumentasikan perkembangan dari implementasi.

E. Evaluasi Asuhan Keperawatan Komunitas

Evaluasi merujik kepada pengukuran dan penetapan dari efektifitas dalam pencapaian
tujuan yang ditetapkan. Evaluasi merupakan tindakan penyelidikan yang mengaitkan nya
dengan standar dan kriteria keberhasilan. Dalam asuhan keperawatan komunitas, evaluasi
juga dilakukan untuk mengukur mutu pelayanan, program dan penampilan ners
1. Evaluasi hasil kelompok kerja kesehatan komunitas dengan mengukur pencapaian
tujuan kriteria
2. Bagaimana kriteria evaluasi ini dapat mengevaluasi dampak program lebih efektif
3. Apakah hasil lain yang diobservasi yang secara langsung berhubungan dengan
intervensi saudara.
4. Bagaimana kelompok akan merumuskan kembali urutan prioritas dari diagnosa
komuniti.
5. Rekomendasi apa yang kelompok sarankan untuk berkelanjutan dari program ini
F. Pembahasan
Melakukan analisa kekuatan, kelemahan, kesempatan, dan ancaman (SWOT) dan proses
keperawatan dan kaitkan analisa tersebut dengan teori dari BAB II
G. Kesimpulan dan Saran
Perhatian:
 Proses pembuatan buku laporan hendaknya dikonsultasikan dengan pembimbing yang
menjadi penanggung jawab yaitu lurah
 Apabila laporan dikumpulkan lampirkan: minimal 3 lampiran kegiatan komunitas,
renpra, POA Awal dan akhir, skoring dan evaluasi.